針對周圍神經的斷傷,目前主要有五種不同的治療方式;至於應選 用何種接合方式,神經斷裂的間距大小是最重要的決定因素。
2.4.1 斷端縫合術(End-to-end suture technique)
斷端縫合術是將神經受損的兩斷端拉近、對齊並以縫線縫合之。依 縫合位置不同可分為兩大類:神經外膜縫合法與圍神經膜縫合法。另 外,在進行神經接合時,除了神經兩斷端需對齊外,還需注意縫合後的 神經接合面不能有太大的張力以避免神經再生受影響。
神經外膜縫合法[55-60],就是將神經的斷面清創後,將平整的兩斷端 對齊,再於神經外膜處縫合。由於術後數日內吻合處會水腫,故縫合時,
縫線張力不宜過緊。這是目前最簡單的神經修復方法,但不能保證神經 幹內的神經束能完全吻合[61],因此預後較差。
圍神經膜縫合法,就是用縫線逐一縫合相對應的神經束或神經束 群,縫合的位置則是在圍神經膜上。與神經外膜縫合法相比,神經束較 能吻合,因此預後應較佳;但因手術所需時間較長,且常造成較嚴重的 周圍組織傷害,因此術後水腫的問題仍有待克服。目前最精細的縫合法 是以單一神經束為單位而實行的圍神經膜縫合法,相當耗時且易於產生 疤痕組織,大多只應用在單獨並具有特殊功能的神經束接合上[62]。
2.4.2 組織黏著劑黏合法(Tissue adhesives)
此法是先將神經斷端清創,藉著暫時縫合離斷面較遠的神經外膜,
以固定接合處。接著在接合面的外部包以纖維蛋白膠,希望能減少縫線 所可能造成的異物反應。但有學者發現其結果並沒有優於神經外膜縫合 法[63,64]。
2.4.3 雷射神經縫合法(Laser neurorrhaphy)
此法是以雷射來接合神經斷傷的地方,希望能免除因縫線所造成的 異物反應。依能量高低可分為兩種可分為低能量雷射與高能量雷射兩 種。低能量雷射神經縫合法適用於單一神經束或較細的神經,它以血液 當作黏著物,以雷射加熱後黏合受損神經兩斷端。高能量雷射神經縫合
法則是直接在神經斷傷處的神經外膜上進行燒灼吻合,較常用於較大的 神經。根據學者的研究指出,因雷射所產生的能量會對受損的神經纖維 造成進一步的熱傷害;且其結果並沒有優於神經外膜縫合法,所以使用 上仍優先選擇神經外膜縫合法[65,66]。
2.4.4 神經移植手術(Nerve grafting)
前述三種方法在神經斷傷處間隙較大的時候,常因接合處的張力過 大,使手術後的預後更差。Balance 在 1932 年時嘗試以自體神經移植的 方式來修補斷傷的神經,克服了間隙過大便無法直接縫合的問題。術後 神經再生的情況相對而言相當良好,目前此法已經成為臨床上修復神經 缺損的一種標準作法。但缺點是所需的移植神經取得相當困難,而且取 下神經移植段後會導致其他部位功能的缺損。目前最常被用來提供神經 移植段的是小腿的 sural nerve,因為它能取得較大的長度。再加上分支 少、厚度適合;且內含的神經束,從單一神經束至多重神經束均有,故 最常用於神經移植。也有相當多的學者曾嘗試以其他的自體組織,如靜 脈、動脈、肌肉或翻轉的靜脈等,作為橋接斷傷的神經的方法[4,5]。
目前的標準作法如下:移植前,先移除局部已形成的疤痕組織或神 經瘤,再將兩斷端附近之神經外膜移除,並分離兩斷端之神經束群。在 盡可能避免錯接的前提下,逐一為植入段與兩斷端的神經束群做圍神經 膜縫合術(interfascicular nerve grafting)。手術時,只需以非常細之線,如 10-0 nylon,縫 1-2 針,使斷端保持接合狀態即可。若術後仍出現疤痕組 織形成,且阻礙了神經的再生,則此處最好再手術重新接合一次。
2.4.5 神經導管接合術
此方法亦可用於較長的神經間隙缺損。先用生物或非生物的材料製 成適當大小的導管,再將神經的兩斷端分別放入管內,並將神經外膜固 定在管壁上[67],讓神經軸突沿著管腔從近端長入遠端。
神經軸突的再生能力並不強,遇到障礙就會停止,而神經導管使再
生軸突的微環境從周圍環境中完全獨立出來。它能提供並維持軸突生長 所需的環境,保留內源性和外源性的神經營養因子、生長因子等刺激物 質,以促進軸突生長。此外,還可防止周圍結締組織侵入,提供保證神 經再生的通道,進一步避免神經瘤的形成[68]。同樣的,將神經導管應用 在自體神經移植段的提供處(donor site),也可避免創傷性神經瘤的形 成。值得注意的是,神經導管中的微環境可藉人為方式加以控制或改 變,這為神經營養因子的研究者提供了一個可靠的研究工具[69,70]。