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摘要
CDA 明 確 宣 稱 CDA is not deterministic for document creation。因此我們需要一組醫學文件的本土 標準樣板，遵循 CDA 的標準，同時因應本土化的需 求，發展可攜式電子健康記錄。
本研究提出一稱之為「Taiwan electronic Medical record Template」，簡稱 TMT 標準，以建構一個電子 病歷基本格式參考架構來供台灣本土使用。經由規範 應用範圍、透過資料收集、草稿擬定、專家審查、標 準訂定、系統實作，參考國際相關標準，考量標準的 轉換。最後結果架構出 Form、Components、 Sections、
Elements、Data Type、Code Set、Narrative Block 基礎，
完成了以單張為單位的 TMT 電子病歷 Schema，同時 也提出供參考之檔案結構、文件檔案交換路徑、測試 系統評估指標與結果以及可攜式電子病歷文件簽章模 式等研究結果。
本 TMT 標準格式有儲存資料位置明確清楚、技 術實務可快速應用等特點，介面應用的可能發展包含 Flash、PDF 等各式主流界面，並能達到：(1)能與國際 醫學資訊標準接軌；(2)對現有之醫療環境制度衝擊最 小；(3)容易實作與執行；(4)符合臺灣現行法令與常規 要求。未來後續的挑戰將面臨標準持續維護、使用者 習慣的改變等各方面。
關鍵字：TMT、CDA、EMR、EHR、Template、Schema、
Standard
Abstract
Traditional electronic health record (EHR) data are produced from various hospital information systems.
They could not have independently existed without an
information system until the XML technology had matured. The interoperability of a healthcare system can be divided into two dimensions: functional interoperability and semantic interoperability. Currently, no single EHR standard exists that provides complete EHR interoperability. In an attempt to establish a national EHR standard, we developed a set of local EHR templates. The Taiwan Electronic Medical Record Template (TMT) is a standard that aims to achieve semantic interoperability in EHR exchanges nationally.
The TMT architecture is basically composed of forms, components, sections, and elements. Data stored in the elements can be referenced by the code set, data type, and narrative block. The TMT was established with the following requirements in mind: (1) being compatible with international medical information standards, such as HL7 CDA; (2) having minimal impact on the existing medical system; (3) being easy to implement and deploy, and (4) being compliant with Taiwan’s existing laws and regulations. The TMT provides a basis for building a portable, interoperable information infrastructure for EHR exchanges in Taiwan.
Keywords: TMT, CDA, EMR, EHR, Template, Schema, Standard.
Keywords: TMT、CDA、EMR、EHR、Template、Schema、
Standard
1、前言
傳 統 的 電 子 健 康 紀 錄 Electronic Healthcare Record ( EHR ) 是經由許多不同的資訊系統來建立，在
eXtensible Markup Language ( XML ) 技術尚未成熟之 織，例如 Health Level Seven (HL7)[1]、Integrating the Healthcare Enterprise (IHE)[2]……機構，都發展他們各 自的標準以達到上述的目的。如同世界上所有已存在
HL7 clinical document architecture (CDA)明白地 宣稱它的設計目的，不是以文件產生為目的，而是以 訊交換研究案正在執行，例如日本 Medical Record, Image, Text-Information Exchange (MERIT-IX or MERIT-9)[3]以及 Medical Markup Language (MML)標 準的發展，HL7 與 ASTM Continuity of Care Record (CCR) 共 同 合 作 的 Continuity of Care Document (CCD) ， 另 外 還 有 德 國 Standardization of Communication between Information Systems in Physician Offices and Hospitals using XML (SCIPHOX)[4]。 Development Organization (SDO)中的 HL7 就發展了一 個臨床文件架構 Clinical Document Architecture (CDA) 的 標 準 [5,6] ， 使 用 XML 作 為 一 個 中 介 語 言 (meta language) [7]，同時也採用了 RIM 架構提供了一個延續 性分享病人紀錄的介質，國際化以及架構彈性化的論 便性考量，最後決定使用 Transform 轉換方法，自行設 計 Schema 檔案來建立台灣本土化的電子病歷內容基
Element 也可以參考外部所定義的 code set 及 data type。TMT code set 是一個編碼系統用來定義儲存 資料的內容，它可以是一些國際通用的編碼系統例如 LOINC、SNOMED 或者是 TMT 自行定義的一些本土 化的編碼系統；而 data type 則是用來描述及確保儲存
Components 與 sections：
電子健康紀錄的文件結構通常是使用許多相同 到各單張資料格式的一致性。components 及 sections 則是 schema 定義的一個特殊資料結構，在 section 中 包含了 section information、narrative block、entries 及 components 等四個部份，如圖 1 所顯示。Section 是一 個獨立定義的模組，而 component 又可以參照到下一 個獨立的 Section。經由 Section 可包含 component 而 component 又可參照 Section，如此的循環結構就可以 發展出一個完整的文件樹狀結構，來符合滿足電子健 張予以電子化，將其內容格式利用 XML Schema 來規範，每一個空白單張皆有其相對應的單一 XML Schema，來負責定義它的資料結構與內容。
z TMT sheet：TMT 電子病歷單張是指符合 TMT components、sections 及 elements。TMT forms 就是醫 療人員最熟悉使用的醫療單張為單位，作為資料儲存 的檔案單位。
TMT Form Structure
Header
Body
User definition Signature
Sheet information Patient basic data
Author
Medical organization data
Section 1
Section 2
Section 3
Component 1 Section 4
Component 2 Section 5
Component 3 Section 6
Section Section
TMT Form Structure
Header
Body
User definition Signature
Sheet information Patient basic data
Author
Medical organization data
Section 1
Section 2
Section 3
Component 1 Section 4
Component 2 Section 5
Component 3 Section 6
Section store field data (machine–readable text)
Component (Reference to other
sections)
Section 1
Component 1 Section 2 Component 2 Section 3
Component 3 Section 4
Component reference to section Section
Narrative block (human-readable text)
Section information
Entry store field data (machine–readable text)
Component (Reference to other
sections)
Section 1
Component 1 Section 2 Component 2 Section 3
Component 3 Section 4
Component reference to section
圖 2 TMT 表單架構 圖 1 TMT component section 之架構
Entry (machine-readable)：
Entry 呈現的是一種經由 section 定義的電腦可處 理 之 元 件 資 料 結 構 ， 每 一 個 entry 可 以 包 含 數 個 elements 來儲存電腦可處理的資料，清楚的定義每一個 被儲存資料所放置的位置，經由電腦的處理將方便我 們將電子病歷的資料予以統計與分析。
Narrative block (human-readable)：
除了支援電腦機器可閱讀的資料格式外，TMT 也支援人類可閱讀的資料格式，使得內容的呈現更方 便讓人類來閱讀，透過 XML 格式的註記可以做到粗 體、斜體、上標及下標等格式的訂定，Narrative block 的使用是遵循 HL7 CDA 標準，但是他也支援某些本土 化的定義。
Code set：
電子病歷的資料欄位內容包含了許多的國際編 碼系統與國內通用的編碼格式，例如 ICD9-CM、LOINC 及 SNOMED 等，或者是台灣最常用的健保碼，這些編 碼系統都有助於非常清楚的定義電子病歷資料欄位的 內容。但是也有些資料的編碼需要被清楚的定義，可 是卻又找不到任何標準的編碼，例如以台灣常用的語 言來說，就包含了國語、台語、客家話以及各式各種 不同的原住民語言，另外以宗教來說台灣常見的宗教 就有佛教、道教、天主教、基督教、回教以及一些非 主流的宗教等，雖然沒有任何官方的正式定義，TMT 也嘗試提供某些標準編碼內容。
TMT code set 可以分為兩個主要部份，一部份是 由 TMT 所定義的內部編碼系統，它是由 TMT 來蒐集 及參考目前的台灣醫療現況，來提供一個大家參考的 編碼系統，例如說台灣通用的宗教及台灣通用的語言 等。另一個部分稱之為 TMT 外部編碼系統，就是目前 各醫院現行常用的醫療編碼系統，由各個標準組織所 發展，由 TMT 提供參照表格建議大家使用，例如說 ICD9、LOINC、台灣健保藥品碼、檢驗碼等等。
Data type：
我們可以利用 code set 來定義儲存資料欄位的有 限列舉內容，但是有些資料欄位並無法一一來列舉 時，例如身分證字號、日期及時間等，我們就必須要 利用 data type 來規範格式，TMT data type 標準是來自 於 W3C 以及 HL7 V3.0 的資料型態定義，少數的資料
型態由 TMT 自行定義。
TMT Form Schema:
Schema 在電子健康紀錄格式的定義是一個很重 要的部分，透過 Schema 技術的使用，可以很快速的驗 證使用者所產生的 XML 檔案是否合乎的規定，它是一 個機器可以閱讀的語言格式，並不適合與方便人類來 閱讀，但是透過一些圖形介面工具可以將它轉換成方 便人類閱讀的格式，例如使用相當有名的 Altova＇s xmlspy 軟體。
圖 3 以 schemas 來顯示的 TMT 表單結構 Header
在每一個單張的 Header 中都包含了四個部份，
包括 document information、basic patient information、
author 及 healthcare organization information 等四大項。
document information 儲存了每一個單張的資訊，例如 文件編號、submission ID、群組 ID 等。basic patient information 則是記錄了病人的一些個人基本資料，例 如身分證字號、性別、出生年月日等資訊。Author 則 是記載著製作此份文件的作者的資料，可以是自然人 或者資料來源機器的辨識資料。healthcare organization information 記錄了負責維護此份文件的醫療機構相關 資訊。
Body
每一個單張的 body 是記載整個單張的主要資料
儲存的位置，由原先定義之 section 及 component 來組 成，每一個不同的單張會有不同的 layout 排列組合，
建構起一個完整的單張資料樹狀結構。
User-defined section
雖然經過細密的規劃與設計，有可能因為各種不 同的使用狀況下而有某些疏漏沒有被考量到，或者是 因為使用者可能僅是做內部溝通的特殊格式需求等因 素，因此 EHR 允許使用者來設定自我定義的資料內容 格式與結構，這些資料就是存放在 user-defined section 中。 Extensible Stylesheet Language Transformation (XSLT) 技術, TMT 的 XML 檔案能夠轉換成為符合 HL7 CDA schema 格式的定義、XSLT、XQuery 以及 XPath 等相 關的語言與技術，對於研究的進行影響很大，但相關 技術仍然持續發展當中，必須特別注意其最新發展，
以促進研究的進步。透過研究更了解國際上的醫療資 訊交換標準，例如 HL7 CDA、OpenEHR Archetype、
ASTM CCR、IHE 等國際性的標準，同樣地本地化之 標準也需配合國際標準發展趨勢，以免無法與國際接 軌。當建置與完成測試醫院之間資料交換的雛形系統
之後，亦實證發現許多無法達到語意透通的技術障礙 與困難點，例如醫院資訊系統轉換成符合 TMT Schema 規定格式的 XML 檔案，標準的訂定應考量實務技術等
TMT Document Transform TMT Schema TMT Schema TMT XML Files TMT XML Files Mapping
Editor Adobe PDF
Editor
signature Security, signature Security,
signature Security Security Security, Signature Security, Signature
xslt Save as xslt xfdf
Xml (Need library and tools)
TMT Document Transform TMT Schema TMT Schema TMT XML Files TMT XML Files Mapping
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signature Security, signature Security,
signature Security Security Security, Signature Security, Signature
xslt Save as xslt xfdf
Xml TMT XML Files TMT XML Files Mapping
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signature Security, signature Security,
signature Security Security Security, Signature Security, Signature
xslt Save as xslt xfdf
Xml (Need library and tools)
圖 4 TMT 文件轉換架構
料載具，並且藉由 XML 相關工具與標準蓬勃發展的趨 勢，例如 XSLT、XPath 和 XQuery……的技術已漸趨 成熟，可以很方便地在使用者熟悉的各種文件格式當 中例如 Word、PDF、Excel 或者是 Flash-based……，
利用這些文件格式當作使用者介面互相轉換資訊。在 任何的地方與時間，資料只要符合 TMT 格式標準，使 用者就能夠選擇自己所喜歡的閱覽方式與介面來存取 自己的醫療資料與資訊，因此病人可以擁有自己電子
利用這些文件格式當作使用者介面互相轉換資訊。在 任何的地方與時間，資料只要符合 TMT 格式標準，使 用者就能夠選擇自己所喜歡的閱覽方式與介面來存取 自己的醫療資料與資訊，因此病人可以擁有自己電子