糖尿病與糖尿病腎病變

用，導致葡萄糖代謝恆定發生障礙或異常之病徵(American Diabetes Association，

2013)。糖尿病的急性併發症包括糖尿病酮酸血症、高血糖高滲透壓狀態以及低 血糖，而慢性併發症包括視網膜病變、腎病變、神經病變、心血管併發症以及腦 血管併發症等。

（二）糖尿病的分類

目前廣泛被接受的臨床分類與命名是由美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）於 1979 年時所提出，其分類如下：

1. 第一型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus）

又稱為胰島素依賴型糖尿病，第一型糖尿病常見於兒童期發病，屬於先天性 的糖尿病症，由於天生自體免疫作用使得胰島素分泌不足，甚至失去分泌能力，

因此，需要依賴定時注射胰島素，否則會有死亡的危險（廖倩誼、陳正誠，2004；

謝昌勳、洪乙仁，2000）。在台灣的糖尿病患者中有 1%至 2%的患者是屬於第一 型糖尿病，在 15 歲以下發病的糖尿病患者大多屬於此類型的糖尿病患者。

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2. 第二型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus）

全世界的糖尿病患者中有 90%是屬於第二型糖尿病（WHO，2015），這類型 的糖尿病多發生在成年人，一般較常見於 40 歲以後發病，但也有可能發生於任 何年齡。由於胰島素作用器官對胰島素作用出現阻抗，人體自身無法有效的利用 胰島素，主要發生原因有很多種，大多是體重過重和缺乏身體活動所導致，症狀 往往不明顯，所以可能在罹患多年後才被發現，但此時多半已出現併發症（林信 成，2005）。

3. 妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）

妊娠期糖尿病是婦女於懷孕期間首次被診斷出葡萄糖耐受異常者（林文元、

劉文俊，2000），通常是婦女在懷孕期間由於賀爾蒙的變化所造成的，其症狀多 半會隨著生產結束而消失，屬於短期性的糖尿病，另一種原因是孕婦對胰島素敏 感性降低而觸發其遺傳體質得到妊娠期糖尿病。

（三）糖尿病的成本

糖尿病屬於種類繁雜的慢性疾病，當病患罹患了糖尿病後大多需要終生仰賴 醫療服務，且糖尿病容易產生多種併發症，如果沒有接受良好的醫療照護、適當 的控制病情，很容易使病情加重，產生龐大的醫療費用，造成個人、家庭和社會 的醫療負擔。以美國為例，1992 年約有 700 萬名糖尿病患者，佔總人口的 2.8%，

但花費卻是所有健保經費的 5.8%(Bhattacharyya, & Else, 1999)。

台灣健保中糖尿病治療費用的支出於 1999 年佔總支出的 13.0%，而糖尿病 病人平均的醫療花費是非糖尿病病人的 4.3 倍(Lin, Chou, Tsai, Lee, & Tai, 2004)，

健保花費在糖尿病與其相關併發症上的費用，每年超過 350 億台幣，佔健保全部 醫療費用的八分之一(林宏達，1999)。

7 腎絲球過濾率（Glomerular Filtration Rate, GFR）低於 60ml/min/1.73m2 達三個月 以上者，具有上述徵狀者即為慢性腎臟疾病（陳苓怡、郭美娟、黃尚志、蔡哲嘉、

陳鴻鈞，2012）。

8 membrane thickening)、基質膨脹(mesangial expansion)以及腎絲球硬化(glomerular sclerosis)，而常見的臨床徵狀是檢驗出蛋白尿、高血壓以及腎功能下降(孫于珊、 Gammelgaard, Tronier, Svendsen, & Parving, 1982；陳建銘與陳建良，2005；莊書 碩等，2003)

第二期：靜止期(寧靜期)（Silent phase）

靜止期通常會於病患發病後的 2-3 年後發生，此時期的徵狀較不明顯，病患 的腎絲球過濾率仍偏高，臨床上，病患的腎絲球體基底膜增厚，腎絲球開始出現 細微的損傷，若良好的控制病情，有些患者會停留在此階段數十年而未進展至微 白蛋白尿期，研究指出，若超過 25 年以上仍無產生尿蛋白的患者，則其發生腎 臟病的機會則會大幅降低(陳建銘與陳建良，2005；莊書碩等，2003)。

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第三期：微白蛋白尿期（Microalbuminuria）

通常於糖尿病患發病後的 7-15 年會進展至此階段，當病患進入微白蛋白尿 期表示患者的腎臟器官已經受到損傷，同時也是心血管疾病的危險指標，此階段 的患者正式進入了糖尿病腎病變期（林信成，2005）。此階段的患者會產生高血 壓進而對腎絲球的損傷加重，造成硬化之現象，患者的腎臟也會逐漸失去正常功 能，明顯的臨床徵狀是尿液白蛋白每天排出量介於 30-300 毫克之間。處於微白 蛋白尿期的患者若加強控制血糖、血壓、飲食以及抽菸習慣，可以使白蛋白排出 量減少，甚至可使腎臟功能恢復正常(Caramori, Fioretto, & Mauer, 2000；陳建銘 與陳建良，2005；莊書碩等，2003；聞傑等，2005）。

第四期：明顯白蛋白尿期（Proteinuria）

此階段又稱為進階性臨床腎病變，研究指出，當糖尿病患者從第一期進展至 第四期時，有 75%的患者同時患有高血壓，通常會於發病後的 15-18 年間進展至 此階段。臨床上，相較於前幾期，此時期的患者腎絲球過濾率開始減少，腎絲球 體硬化的現象加重，而患者的尿液白蛋白排泄量每天超過 300 毫克。此時期若嚴 格的控制血糖、血壓、飲食以及抽菸習慣雖然可以減緩病情的惡化，但目前還未 有研究顯示能使腎臟功能恢復(陳建銘與陳建良，2005；莊書碩等，2003)。

第五期：腎衰竭期（End Stage Renal Disease, ESRD）

患者從第一期至第五期平均需約 23-25 年的時間，在臨床上，當病人進入此 階段，腎絲球過濾率會比前幾期更為緩慢，腎絲球體硬化的情況也更加嚴重，這 時期的患者幾乎都需接受血液透析治療。各個病患的身體狀況與病情都不相同，

若病情控制不佳則從第一期至第五期的時間可能會縮短至 5-10 年(陳建銘與陳建 良，2005；莊書碩等，2003)。

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（三）糖尿病腎病變的成本

在國內，洗腎病患中有 43.2%的病患是由糖尿病所引發的腎病變，而腎臟病 患者的透析治療每年耗費健保資源高達 150 億元以上，是台灣健保支出中的一大 負擔(Hwang, et al., 2010)。由於末期腎臟疾病之盛行率與發生率不斷的攀升，造 成龐大的醫療支出與社會成本，如何管理、控制腎臟疾病之盛行率、發生率以及 醫療花費是重大且迫切需要解決的課題 (邱美清，2004)。

基於疾病管理(Disease Management)之預防原則，對於還未產生糖尿病腎病 變以及還未進入腎臟疾病透析治療階段的患者，先前的醫療健康服務與疾病治療 方案是管理及控制糖尿病腎病變患者往後所花費醫療支出之重點。研究指出，當 糖尿病腎病變的病患在進入透析治療前六個月，若接受專科醫師的專業照護、貧 血治療及預先建立血管通路等，則該病患在進入透析治療時所花費的醫療健保支 出會顯著低於未接受上述預先治療之患者 (邱美清，2004)。

除了對已產生的疾病加以管理及控制外，若能預防疾病的發生就能減少醫療 花費及減輕病患的不適。糖尿病腎病變是可預防之疾病，嚴謹的控制血糖及血 壓，避免接觸腎毒性的物質，如顯影劑、非類固醇止痛藥、氨基糖等，並配合定 期尿液白蛋白的檢測，才能有效的預防腎病變的發生，事前疾病預防的效果遠高 於事後的治療與控制（李文慶、林堯賓，2002；曾淑鈺，2000）。美國腎臟醫學 會和美國糖尿病學會建議第一型糖尿病患者有五年以上病史者及所有第二型糖 尿病患者每年都需要定期檢測尿液白蛋白，以防止糖尿病腎病變的產生，過去的 研究證實嚴格的控制血糖、血壓、飲食及藥物可以降低糖尿病視網膜病變及微血 管合併症的發生率，定期檢測也可防止腎病變的發生。

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