(一)糖尿病流行病學
隨著醫藥的發達，傳染性疾病的控制，世人生活型態的靜態化，肥胖之高度 盛行，糖尿病已成為二十一世紀全世界最重要的公共衛生課題之一。在開發中以 及新興工業化國家，它的發生率 (incidence) 及盛行率 (prevalence) 正在快速的增 加中。預測至 2025 年世界衛生組織有三億三千萬名病患，其中絕大多數為第 2 型糖尿病。用以治療糖尿病及其併發症的社會和經濟成本也越來越高，可能會使 國家的健康照護預算陷入潛藏性的癱瘓。目前，根據衛生署統計 (圖2-1) ，台灣 2012 年十大主要死因中，原排名第 4 的糖尿病與排名第 5 的肺炎對調，死於糖 尿病的人口達 9281 人，平均每天有 25 人死於糖尿病。雖然這個快速的增加可 能和疾病本身的增加以及和國內的 ICD 編碼方式造成的高估都有關係，不可忽 視的是糖尿病所造成的社會負擔相當可觀。以美國為例，1992 年有 700 萬名診 斷確立的糖尿病人，他們雖然只佔總人口的 2.8 %，但卻耗掉所有保健經費的 5.8
%。另外，估計當年花在糖尿病的總費用約為 920 億美元，其中直接的醫藥支出 為 452 億美元，而間接的費用則為 466 億美元。再以加拿大為例，1998 年一年 間糖尿病及其併發症的花費分別為 48 % 和 52 %；其中，已確診糖尿病的直接 花費約為 57 億，和糖尿病相關的併發症以及心臟血管疾病的花費反而高達 64 億。國內的研究顯示糖尿病患者的洗腎花費 (每年美金兩萬七千元) 較之非糖尿 病患的花費高 12 %。主要是由於有糖尿病的洗腎病人的住院花費較高。
圖2-1、101年主要死因死亡率 (行政院衛生署，2013) Figure 2-1. The top 10 causes of death in 2012.
(二)糖尿病簡介
糖尿病是一種因體內胰島素絕對或者相對不足所導致的一系列倂發症，與遺 傳基因有著非常密切的關聯。糖尿病的主要臨床表現為多飲、多尿、多食和體重 下降 (三多一少) ，以及血糖高、尿液中含有葡萄糖 (正常的尿液中不應含有葡萄 糖) 等。正常人進食後，食物在腸胃道被消化分解後，產生葡萄糖，葡萄糖經由 血液運送至全身，會刺激胰臟釋出胰島素，胰島素可幫助葡萄糖進入身體各組織 細胞，轉變成能量，或貯存在肝、肌肉以及脂肪細胞中。如果沒有胰島素，或者 身體各組織對胰島素不發生反應，則葡萄糖就不能被利用，於是血液中葡萄糖含 量便會上升。當血糖升高到某一程度，超過腎臟所能回收的極限時，葡萄糖便會 從尿液中 "漏" 出，所以稱之為糖尿病。其實血糖超過訂定的標準便算是糖尿病，
不一定要有尿糖存在才算糖尿病，由於血糖要高到某程度才會有尿糖出現，所以 測定血糖較尿糖準確。因此診斷糖尿病是以測定血糖為主。
胰臟是一個位於胃後下方的橫置扁長型器官，重量不到 1/4 公斤，較大的一 端稱為頭部 (內側) ，較細長的一端稱為尾部室 (外側) 。主要的功能包括外分泌 和內分泌兩部分。胰臟外分泌部分的主要功能是直接將消化酵素分泌到腸道中，
協助消化食物。在胰臟的尾部中有許多細胞聚集而成的小島，稱為胰島，主要的
功能是分泌賀爾蒙到血液中，屬於內分泌系統，也就是與糖尿病有關的部分。在 胰島中有一種細胞叫做貝他細胞，主要分泌的賀爾蒙是胰島素。它可感應血中葡 萄糖濃度的變化，並適時適量地分泌出胰島素到血液中，循環全身，協助血糖進 入身體各細胞，維持血中葡萄糖濃度在正常範圍之內。胰島素的主要功能是幫助 我們的養分進入身體組織細胞，提供細胞正常運作所需要的能量。它的作用就像 一根門匙，打開葡萄糖進入細胞的通道，讓葡萄糖能夠順利進入細胞。當我們身 體不能分泌胰島素時 (如胰島素依賴型糖尿病) ；或體內細胞對胰島素反應不好 時 (如非胰島素依賴型糖尿病) ，除了因葡萄糖不能進入細胞所產生之血糖上升 外，體內的脂肪、蛋白質和碳水化合物的代謝都會發生異常現象。
(三)糖尿病分類
糖尿病的分類包括：第 1 型糖尿病、第 2 型糖尿病、其它型糖尿病及妊娠 型。
表2-1、糖尿病的分類
Table 2-1. Etiologic classification of diabetes mellitus
第 1 型糖尿病 (β 細胞破壞，通常會造成胰島素絕對缺乏) 內分泌疾病：Cushing’s syndrome，acromegaly，pheochromocytoma，
hyperthyroidism 等 藥物或化學試劑所誘發 感染
罕見的免疫性疾病
其它遺傳性症候群相關的糖尿病 妊娠型糖尿病
(American Diabetes, 2012)
目前診斷糖尿病，主要依據血糖質高低來判斷。通用的有世界衛生組織標準
3. 空腹靜脈血糖 < 140mg/dl，但給予口服 75 公克葡萄糖 (葡萄糖耐量試驗) ， 2 小時的靜脈血糖是 200 mg/dl或以上，加上試驗過程中有一次血糖是 200 mg/dl 或以上。
表2-2、糖尿病診斷標準
Table 2-2. Criteria for the diagnosis of diabetes A1C ≧ 6.5 %.
The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.*
FPG ≧ 126 mg/dl (7.0 mmol/l).
Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*
2 hrs plasma glucose ≧ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT.
The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*
In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≧ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
* In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1–3 should be confirmed by repeat testing.
(American Diabetes, 2012)
至於一些病人給予口服75公克葡萄糖 (葡萄糖耐受試驗)後，2 小時的靜脈血
100 公克葡萄糖耐量試驗。此時，孕婦在空腹及喝糖水後每隔一小時抽血一次，
前後共三小時，如果四項血糖值中有二項超過判定標準確 (0、1、2 及 3 小時值 分別是：105, 190, 165, 145 mg/dl)，就可診斷為妊娠性糖尿病。妊娠性糖尿病病人 產後六週至三個月內，應該重新驗血 (75 公克葡萄糖耐量試驗)，確定自己的耐 biguanide, metformin) ，主要作用是減少肝臟葡萄糖的輸出和降低空腹血糖，
但不會刺激胰島素的分泌。它不會增加體重。大約 20 % 的病人服用 metformin
chlorpropamide) ，如果必須使用這類藥物，則應減少其劑量、經常檢測血糖以
3. 葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors) ：主要作用是在近端小腸抑制澱粉 和雙醣類的分解，進而延緩其吸收。此藥不被腸胃道吸收，可降低餐後血糖和 胰島素濃度，但降血糖的效果不如磺醯脲素和 metformin，單獨使用並不會發 生低血糖。使用本藥後，醣類大都在遠側端腸道吸收，因此會產生脹氣和其它 腸胃道的副作用。葡萄糖苷酶抑制劑可預防葡萄糖失耐的病人發生糖尿病 (Chiasson et al., 2003)，但其對心血管疾病的預防則有待更進一步的研究。病人 服用阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑如果出現低血糖，治療時必須使用單醣 (例如：
葡萄糖或牛奶) ，而不能使用雙醣或多醣，例如：蔗糖 (因乳糖酶 (lactase) 不 受本藥抑制，但蔗糖酶 (sucrase) 則會受到抑制) 。
4. 胰島素增敏劑 (insulin sensitizers) ：現有 pioglitazone 和 rosiglitazone 二種，
作用機轉為活化PPAR-γ (peroxisome proliferative-activated receptor-γ) ，增加肌 肉、脂肪和肝臟對內生性或是外源性胰島素的敏感度，降低空腹血糖和血中胰 島素濃度 (Yki-Järvinen, 2004)。常見的副作用有體重增加、體液滯留、周邊水 腫和心臟衰竭等。過去的研究顯示，胰島素增敏劑相較於磺醯脲素與雙胍類藥 物可維持較長期血糖的穩定效果 (Kahn et al., 2006)，對糖尿病前期的病人則可 降低其疾病進展至第 2 型糖尿病的比例 (Yusuf Set al., 2006)。胰島素增敏劑 可和雙胍類、促胰島素分泌劑和胰島素合併使用。但在某些國家如加拿大，則 不建議胰島素和胰島素增敏劑合併使用。
5. 二肽基酶-4 抑制劑 (dipeptidyl peptidase 4 inhibitors, DPP 4 inhibitors) ：腸促胰 液素 (incretins) 可調節體內葡萄糖代謝，包括類升糖素肽-1 (glucagon-like peptide-1，GLP-1) 和葡萄糖依賴性胰島素刺激多肽 (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide，GIP) 二種。在生理情況下，GLP-1 和 GIP 會快速 的被 DPP 4 水解成不具活性的產物。DPP 4 是位於細胞膜上的蛋白質，能夠 在很多的組織中表現，包括免疫細胞 (Richter et al., 2008)。DPP 4 抑制劑是一
小分子，和其藉由提高活性腸泌素的濃度，可促進胰島素的釋出和抑制升糖素 的分泌，達到降低血糖的作用。