如何完成目標與目的：
透過在三軍總醫院感染管制室的實務實習從了解醫療照護相關感染定義到收 集符合XDRAB 感染的病人和菌株，共計 25 個病人(25 株 XDRAB)，病例收案的 時間為2008 年 11 月至 2010 年 12 月。將所收集到的 25 個病例進一步與該單位的 人員討論及查閱收案病人的相關資料與統計結果，並依照指導教授所指導及建議，
以病例對照(Case control)的研究方法，透過三軍總醫院資訊管理室調閱實驗進行所 需對照組的病人資料，共計100 人(病例組: 對照組為 1:4 配對)。然後，再將所收集 的菌株以PCR 的方式進行偵測 Integron 的分布與 OXA typing 基因型的區別，以及 脈衝式電泳分析判定此25 株細菌之間的關係。在統計分析方面，以 SAS 軟體進行 conditional logistic regression 的分析。而且在實習過程中，對本研究進行所遇到的 問題和資料收集方式，不斷的與院內指導教授王志堅主任以及校內指導老師方啟泰 副教授針進行討論，所以對於研究方向能更加明確及清晰。
獲得的成果：
一、病例分析：
此次研究病例得到醫療照護相關感染XDRAB的病人中有 10 位來自加護病 房，15 位來自一般病房。病例組病人基本資料分布情形為：年齡大於 65 歲(含)以 上者佔21 位，65 歲以下者有 4 位。以性別做區分時，男性為 18 位，女性為 7 位。
從感染部位分布情形而言，血流感染佔8 位，泌尿道感染為 12 位，下呼吸道感染 3 位，手術部位感染及心臟血管系統感染各1 位。
二、抗生素藥物感受性試驗之結果
將所收集的病例菌株分別以 ampicillin (AM)、cefazolin (CZ)、gentamicin (GM)、amikacin (AN)、trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT)、ceftazidime (CAZ)、
ceftriaxone (CRO) 、 imipenem (IPM) 、 ciprofloxacin (CIP) 、 cefepime (FEP) 、 ampicillin/sulbactam (AMS) 、 piperacillin/tazobactam (TZP) 、 tigecycline(TG) 及 colistin(CL)等 14 種抗生素紙錠進行抗生素藥物感受性試驗後，證明 25 個病例菌株 對以上測試的所有抗生素除colistin 以外均呈抗藥性。再進一步以 agar dilution 方 式進行對目前新發展的tigecycline 抗生素進行最低抑菌濃度(MIC)濃度檢測，得到 結果為MIC 濃度在 4ug/ml 以上者共有 20 株。MIC 濃度為 2ug/ml 者有 4 株，另外 有一株MIC 濃度為 0.5 ug/ml，詳見表二。
三、XDRAB integrase、intregron gene cassette以及OXA typing PCR偵測結果 第一次實驗完畢但未發現有PCR產物或不清楚的樣本會重複進行PCR實驗以 確認結果。圖一為XDRAB Integrase PCR 產物進行電泳的結果照片，可以看到共 23 株菌株帶有class I integrase，沒有任何菌株帶有class II integase。圖二為XDRAB Integron gene cassette PCR產物的電泳結果照片，可看到有 23 株細菌帶有 2300bp的
四、 DRAB菌株經PFGE分型之鑑定結果
GE分型鑑定的原始圖檔。圖五(a)及圖 (b)
、危險因子之單一變項分析結果
以看到，透過 SAS 軟體以 conditional logistic Integron gene cassette。圖三為XDRAB OXA-typing PCR產物的電泳結果照片，可以 看到OXA-24 (246bp)、OXA-51 (353 bp)、OXA-23 (501 bp)的PCR產物，但並沒有發 現任何菌株帶有OXA-58 的PCR產物。
將以上PCR產物電泳圖結果整理為表三和表四，經由XDRAB Integron檢測及 OXA typing分型統計分析結果可以看出 23 株XDRAB所帶的Integron均為class I，且 其所帶的Gene cassette大小皆為 2300kb。另，全部 25 株XDRAB都不帶有class II Integron，也都不具有OXA 58。至於在OXA typing分型的部份，可以看到大部分都 帶有OXA 23 (21 株，84%)和OXA 51 (25 株，100%)。在帶有Integron class I的 23 株 XDRAB中，全部都帶有OXA 51，此 23 株中只有 1 株具Tigecycline感受性(MIC濃 度為0.5ug/ml)；同時帶有OXA 23 和OXA 51 的有 19 株，同時具有OXA 24 和OXA 51 的有 1 株。不帶有Integron class I或class II的 2 株則都帶有 OXA 51 和OXA 23。
X
圖四為25 位病人之XDRAB菌株經過PF
五 為脈衝場電泳法產出之電泳帶模式(圖四)數位化後利用Bionumerics software (Applied Math, Kortrijk, Belgium) 進 行 菌 株 間 相 似 度 之 分 析 與 比 對 ， 以 Jaccard-complete linkage法將分析菌株群組化(clustering)，並以樹狀圖(dendrogram) 呈現。由圖五可以初步看出此次收集 25 位病人之XDRAB菌株經過PFGE分型鑑定 後，若以相似度為80%做一切點可以分成 14 大類，並無單一顯著分子型別。
五
在病例對照統計方面，由表五可
regression 分析的結果顯示，得到 XDRAB 醫療照護相關感染的危險因子為長期臥 床(Long term bed rest)、進行血液透析且放置廔管的病人(HD:Perm/Double lumen) 、
心血管疾病、糖尿病、尿毒症、肝硬
、危險因子之多變項分析結果
由多變項分析後並整理結果為表六與表七。由表 有進行氣切的病人(Tracheostomy)、抗生素使用等等均為造成病人得到 XDRAB 之 相關危險因素。長期臥床的病人其危險因子增加7.0 倍(95% CI: 2.1~23.5)，進行血 液透析且放置廔管的病人其危險因子增加3.7 倍(95% CI: 1.04~12.8)，進行氣切的病 人其危險因子增加3.2 倍(95% CI: 1.2~8.2)，使用抗生素 Glycopeptide 的病人之危險 因子增加3.6 倍(95% CI: 1.1~11.9)，使用抗生素 imipenem 或 meropenem 的病人之 危險因子增加4.5 倍(95% CI: 1.01~19.7)，使用抗生素 anti-pseudomonal penicillin 類 的 病 人 之 危 險 因 子 增 加 5.1 倍 (95% CI: 1.9~14.0) ， 使 用 抗 生 素 第 四 代 Cephalosporin(4th Cephalosporin)的病人之危險因子增加 2.8 倍(95% CI: 1.1~6.8)，若 有 使 用 下 列 任 何 一 種 抗 生 素 imipenem 或 meropenem 、 或 anti-pseudomonal penicillin、或 4th Cephalosporin 的病人之危險因子則增加 5.3 倍(95% CI: 2.0~14.00)。
上述的八個危險因子都具有統計上的意義。
其它的因素，如：腫瘤、惡性血液疾病、
化、紅斑性狼瘡、體內有植入物、使用類固醇、化療/放射線治療、昏迷、周邊靜 脈注射、中心靜脈導管、長期靜脈注射、中心靜脈營養給與、動脈導管、肺動脈導 管、HD(A-V fistula/graft)、導尿管、氣管內管、氣管切開、呼吸器使用, 引流管, Aminoglycoside, Carbapenem, 3rd Cephalosporin, antipseudomonal cephalosporins, Quinolone 則沒有差異。
六
將以上有統計意義的因子再經
六可看到七個變項為長期臥床、血液透析且放置廔管、進行氣切、使用抗生素 Glycopeptide，使用抗生素 imipenem 或 meropenem、使用抗生素 anti-pseudomonas penicillin 類 、 使 用 抗 生 素 4th Cephalosporin 時 ， 分 析 後 可 看 到 ： 病 人 使 用 anti-pseudomonas penicillin 類抗生素時，對於感染 XDRAB 有更明確的關連性，其
管 、 進 行 氣 切 、 使 用 抗 生 素 危險因子會增加4.6 倍，95% CI 為 1.5~14.0。
表 七 為 將 長 期 臥 床 、 血 液 透 析 且 放 置 廔
Glycopeptide 、 若 有 使 用 任 何 imipenem 或 meropenem 、 或 anti-pseudomonas penicillin、或 4th Cephalosporin 的五個變項進行多變項分析後，可以看到長期臥床 的病人其危險因子增加 5.2 倍(95% CI: 1.1~24.4)，若有使用任何 imipenem 或 meropenem、或 anti-pseudomonal penicillin、或 4th Cephalosporin 的病人之危險因 子則增加4.3 倍(95% CI: 1.4~12.7)，上述的兩個危險因子都具有統計上的意義。
第四章 討論
一、國內醫院與實習單位之抗藥性A. baumannii院內感染率之比較
近年來 A. baumannii 感染已廣泛增加，尤其對於住院病患所造成的威脅日益嚴 重，多篇文獻報告 A. baumannii 易造成加護中心病患伺機性的感染及群突發。依據 台灣TNIS 統計資料顯示：2010 年第三季國內醫學中心及區域醫院加護病房 CRAB 的比率已達約70%。而實習單位三軍總醫院之 CRAB 比率也是將近 70%。因此， A.
baumannii 的抗藥性問題以及所引起的治療困境，不容小覷。
二、感染病例感染部位分布之討論
本研究所收集到的 25 位感染病例，從感染部位分布情形進行分析時，泌尿道 感染為12 位，佔 48%；血流感染佔 8 位(32%)，下呼吸道感染 3 位(12%)，手術部 位感染及心臟血管系統感染各 1 位(4%)。不過，根據文獻的結果，在大部分醫療 院所，絕大多數的A. baumannii都是由住院病人的呼吸道所分離出來，也是引起呼 吸器相關肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)的原因[13]，不過在本研究期 間，只有 3 個病例是患有下呼吸道感染(肺炎)，這可能是因為本研究乃針對院內感 染的XDRAB病例去收案分析所致。
三、感染病例抗藥性基因Integron及OXA typing與國內其他資料之比較
對於抗藥性基因Integron及OXA typing的研究結果(圖一、圖二、圖三、表三、
表四)可以看到，此次研究果發現在收集 25 位醫療照護相關感染XDRAB的菌株 中，有23 株帶有class I Integron (佔 92%)，有 2 株並未帶有class I Integron，所有菌 株均無class II Integron，23 株帶class I Integron菌株的gene casette均為 2300bp，國 內也有Hung和Chiu等人的研究都指出：Integron和A. baumannii的多重抗藥性有關
四、 FGE電泳分型結果之意義
種分子型態之 A. baumannii，都有可能造成院內 [36, 37]。2010 年發表，於台灣北部某區域教學醫院[38]所執行的研究則發現，在 所分離的134 株carbapenem susceptibility A. baumannii菌株中，54.5%(73 株)帶有 class I Integrons，並且這 73 株只攜帶有 2 種基因卡匣，分別是aacA4-catB8-aadA1 和 aacC1-orfP- orfP-orfQ-aadA1。且在susceptibility data中顯示出，這些帶有Integrons
的菌株除了ampicillan/sulbactam, imipenem以外，對其他所有的測試抗生素都明顯 具有抗性，而從OXA typing的結果可看見所有菌株都帶有OXA-51，這與先前的文 獻報導OXA-51 屬於A. baumannii天生就存在於其染色體上水解酵素抗藥性基因的 結果相同[13, 30]，所以都有偵測到其存在。25 株中 1 株帶有OXA-24 (4%)；而有 21 株帶有OXA-23 (84%)，此也與在中國A. baumannii的抗藥性OXA typing分布為 OXA-23 的文獻報告結果相符合[25]；此外，在韓國Park的研究[44]中也顯示：30 株中 23 株帶有OXA 23(77%)，且這 23 株都帶有ISAba1/OXA-23(77%)，帶有 ISAba1/OXA-51 的則有 7 株(23%)。所以本研究的結果亦支持該文獻[25, 44]所提在 亞洲地區鮑氏不動桿菌存有OXA 23 的水解酵素之抗藥性機轉。
P
文獻報導醫院中常同時存在多
感染，目前最常使用於鑑定是否為群突發之黃金標準為PFGE，PFGE 分型法的優 點為其單一基因的變異具有解釋的標準，PFGE 分型法具有四種單一的基因變異，
會分別造成PFGE 型別的微小(1-3 個 band)差異，分別為：1.產生限制酶切割位(gain of restriction site)；2.失去限制酶切割位(loss of restriction site)；3.插入一段 DNA 片 段(insertion of a DNA fragment)；與 4.刪除一段 DNA 片段(Deletion of a DNA fragment)。此外，PFGE 分型法亦有與流行病學資料結合的四種判定準則(The criteria for interpreting PFGE patterns)：1.當此菌株之 PFGE 型別與群突發菌株 (outbreak strain)之 PFGE 型別完全相同時，則判定為無差異(indistinguishable)，而 應將此菌株歸為群突發菌株(isolate is part of the outbreak)；2.當此菌株之 PFGE 型
五、增加感染風險之危險因子探討
結果(表五)，可以看見長期臥床、有進行氣切 的
別與群突發菌株(outbreak strain)之 PFGE 型別相差 2-3 個 bands 時，則判定為與群 突發菌株極相似(closely related)，而應視此菌株極可能為群突發菌株(isolate is probably part of the outbreak)；3.當此菌株之 PFGE 型別與群突發菌株(outbreak strain) 之 PFGE 型別相差 4-6 個 bands 時，則判定為與群突發菌株可能相似(possibly related) ， 而 應 視 此 菌 株 為 可 能 是 群 突 發 菌 株 (isolate is possibly part of the outbreak)；4.當此菌株之 PFGE 型別與爆發流行菌株(outbreak strain)之 PFGE 型別 相差 6 個 bands 以上時，則判定為與群突發菌株不同(different)，而應視此菌株不 是群突發菌株(isolate is not part of the outbreak)。因此，基因變異的解釋標準與流行 病學結合的判讀準則構成了PFGE 分型法被廣泛使用的重要因素。此次收集 25 位 病人之XDRAB 菌株經過 PFGE 分型鑑定後(圖五)，若以相似度為 80%做一切點可 以分成14 大類，而這 14 大類中，其中有 E1、F1、K1 及 M1 等 4 類菌株間相似度 達100%，進一歩分析 E1 代表之兩株菌株來源病房分別為 RCC-002 及 SICU-01(收 集時間分別為97 年 11 月 14 日及 98 年 3 月 9 日)，F1 代表之兩株菌株來源病房分 別為31-052 及 32-181(收集時間分別為 97 年 11 月 20 日及 98 年 6 月 15 日)，K1 代表之兩株菌株來源病房分別為51-122 及 CICU-04(收集時間分別為 99 年 9 月 24
別與群突發菌株(outbreak strain)之 PFGE 型別相差 2-3 個 bands 時，則判定為與群 突發菌株極相似(closely related)，而應視此菌株極可能為群突發菌株(isolate is probably part of the outbreak)；3.當此菌株之 PFGE 型別與群突發菌株(outbreak strain) 之 PFGE 型別相差 4-6 個 bands 時，則判定為與群突發菌株可能相似(possibly related) ， 而 應 視 此 菌 株 為 可 能 是 群 突 發 菌 株 (isolate is possibly part of the outbreak)；4.當此菌株之 PFGE 型別與爆發流行菌株(outbreak strain)之 PFGE 型別 相差 6 個 bands 以上時，則判定為與群突發菌株不同(different)，而應視此菌株不 是群突發菌株(isolate is not part of the outbreak)。因此，基因變異的解釋標準與流行 病學結合的判讀準則構成了PFGE 分型法被廣泛使用的重要因素。此次收集 25 位 病人之XDRAB 菌株經過 PFGE 分型鑑定後(圖五)，若以相似度為 80%做一切點可 以分成14 大類，而這 14 大類中，其中有 E1、F1、K1 及 M1 等 4 類菌株間相似度 達100%，進一歩分析 E1 代表之兩株菌株來源病房分別為 RCC-002 及 SICU-01(收 集時間分別為97 年 11 月 14 日及 98 年 3 月 9 日)，F1 代表之兩株菌株來源病房分 別為31-052 及 32-181(收集時間分別為 97 年 11 月 20 日及 98 年 6 月 15 日)，K1 代表之兩株菌株來源病房分別為51-122 及 CICU-04(收集時間分別為 99 年 9 月 24