第五章 結論
本研究結果顯示25 株XDRAB中有 23 株所帶的Integron均為class I，且其所帶 的Gene cassette大小皆為 2300kb。而所有XDRAB菌株都不 有class II Integron。在 OXA typing 的 分 型 部 份 ， 可 以 看 到 大 部 分 都 帶 有 OXA 23 (84%) 和 OXA 51 (100%)，顯示在OXA型別區分上為亞洲型別。此外所有XDRAB菌株經過PFGE分 型鑑定後，並無單一顯著分子型別，雖然可以解釋為研究期間歸因為醫療工作人 員未確實執行感染控制措施而造成的院內感染之相對可能性較低，但是仍無法百 分之百排除XDRAB透過醫療檢查設備而傳播的群聚事件。而將臨床病歷資料進行 multiple logistic regression分析統計結果顯示則可以看到使用病例對照研究結果 為：在單變項分析中，長期臥床、血液透析、氣切、使用glycopeptide、使用imipenem or meropenem、使用 anti-Pseudomonal penicillins、使用第四代 cephalosporins 等 均 為 發 生 XDRAB 院內感染之顯著危險因子；以多變項 conditional logistic regression 調整干擾作用後，「長期臥床（adjusted odds ratio 5.2, 95% CI: 1.1–24.4）」
及 使 用 「imipenem 或 meropenem 、 或 anti- Pseudomonal penicillins 、 或 第 四 代 cephalosporins（adjusted odds ratio 4.3, 95% CI: 1.4–12.7）」兩變項均為發生 XDRAB 院內感染之獨立危險因子。
本研究結論為：適當管制後線抗革蘭氏陰性菌抗生素的使用，為防治 XDRAB 院內感染不可或缺的一環。在院內感染風險因子經過分析明朗後，建議提供病例 來源的實習單位除小心謹慎使用具危險因子的抗生素以外，還應對長期臥床的病 人、有進行氣切的病人、放置廔管進行血液透析的病人更小心防範，以免這些病 人感染XDRAB。
表一: Oligonucleotide Primer Sequences Used for Amplification of Class 1 and
Class 2 Integrase and Variable Regions
PCR Primer 序列 大小(bp) 參考資料來源
Integrase Int1 F CAG TGG ACA TAA GCC TGT TC 160 [49]
Int1 R CCC GAG GCA TAG ACT GTA
Int2 F TTG CGA GTA TCC ATA ACC TG 288 Int2 R TTA CCT GCA CTG GAT TAA GC
Integron 5’CS GGC ATC CAA GCA GCA AG [36, 50]
3’CS AAG CAG ACT TGA CCT GA
OXA typing OXA-23 F GAT CGG ATT GGA GAA CCA GA 501 [51, 52]
OXA-23 R ATT TCT GAC CGC ATT TCC AT
OXA-24 F GGT TAG TTG GCC CCC TTA AA 246 OXA-24 R AGT TGA GCG AAA AGG GGA TT
OXA-51 F TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG 353 OXA-51 R TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG
OXA-58 F AAG TAT TGG GGC TTG TGC TG 599
OXA-58 R CCC CTCTGCGCTCTACATAC
註：膠體電泳使用100 bp marker (Bio-100 Ladder Cat # M1-100T, PRO TECH)
編號 收案
註：ampicillin (AM)、cefazolin (CZ)、gentamicin (GM)、amikacin (AN)、
trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT)、ceftazidime (CAZ)、ceftriaxone (CRO)、
imipenem (IPM)、ciprofloxacin (CIP)、cefepime (FEP)、ampicillin/sulbactam (AMS) 、 piperacillin/tazobactam (TZP)、tigecycline (TG)、colistin(CL)、resistant(R)、
sensitive(S)、minimal inhibit concentration(MIC)
integron gene cassette
OXA-24 OXA-51 OXA-23 OXA-58 246 bp 353 bp 501 bp 599 bp
class 1 class 2 2300bp 菌株
編號 收案 編號
表三：醫療照護相關感染 XDRAB Integron 檢測及 OXA typing 分型統計結果
表四：醫療照護相關感染XDRAB Integron檢測及OXA typing分型統計表
No. OXA-51 (+) OXA-51, 23 (+) OXA-24, 51 (+)
class 1 + class 2 - 23 23 19 1
class 1 - class 2 - 2 2 2 0
Integrase distribution
表五：病例組對照組單變項統計資料分析
Yes No Yes No Odds Ratio (95% CI) P value
Age≧65 21 4 84 16 0.8(0.7-1.0) 0.09
Sex: Male/Female 18 7 51 49 2.4(1.0-6.0) 0.07
Underlying disease
Solid tumor 8 17 24 76 1.5 (0.6-4.0) 0.41
Hematologic Malignance 0 25 1 99 －
CVA 3 22 29 71 0.4 (0.1-1.2) 0.10
DM 6 19 35 65 0.6 (0.2-1.6) 0.29
Uremia 3 22 3 97 4.0 (0.8-19.8) 0.09
cirrhosis of liver 2 23 4 96 2.0 (0.4-10.9) 0.42
SLE 1 24 2 98 2.5 (0.1-42.6) 0.54
Implant 1 24 9 91 0.4 (0.1-3.5) 0.43
Long term bed rest 8 17 6 94 7.0(2.1-23.5)*
steroid 2 23 6 94 1.4 (0.3-7.2) 0.72
Chemotherapy/Radiotherapy 0 25 4 96 － －
Coma 0 25 1 99 － －
Invasive procedure
Peripheral IV 17 8 81 19 0.4 (0.2-1.3) 0.13
CVP 10 15 34 66 1.4 (0.5-3.6) 0.55
Long term IV 0 25 2 98 － －
CPN 5 20 10 90 2.4(0.7-8.2) 0.17
Arterial line 5 20 27 73 0.5 (0.1-2.0) 0.31
Swan-Ganz 1 24 4 96 1.0 (0.1-10.1) 1.00
HD(A-V fistula/graft) 2 23 3 97 2.7(0.5-16.0) 0.28
HD(Perm/Double lumen) 5 20 6 94 3.7(1.01-12.8)*
Foley catheter 14 11 45 55 1.9(0.7-5.3) 0.25
Endotracheal 5 20 25 75 0.7(0.3-2.2) 0.60
Tracheostomy 13 12 27 73 3.2 (1.2-8.2)*
Respirator 11 14 38 62 1.3 (0.5-3.1) 0.58
Drainage catheter 1 24 22 78 0.2(0.0-1.2) 0.07
Antibiotics
Glycopeptide 7 18 11 89 3.6(1.1-11.9)*
Aminoglycoside 3 22 15 85 0.7(0.2-3.2) 0.67
Carbapenem 7 18 12 88 3.1(1.0-9.59) 0.05
imipenem or meropenem 5 20 7 93 4.5 (1.01-19.7)*
anti-Pseudomonal Penicillin 13 12 19 81 5.1(1.9-14.0)*
3rd Cephalosporin 8 17 23 77 1.5(0.6-3.9) 0.37
4th Cephalosporin 10 15 18 82 2.7(1.1-6.8)*
antipseudomonal cephalosporins 10 15 28 72 1.7(0.7-4.3) 0.25
Quinolone 10 15 39 61 1.0(0.4-2.6) 0.93
imipenem or meropenem+anti-Pseudomonal Penicillin+4th Cephalosporin
10 15 42 58 5.3(2.0-14.0)*
＊ p<0.05
Univariate Logistic regression Case Numbers Control Numbers
Variables
表六：病例組與對照組資料多變項統計分析
Yes No Yes No
Long term bed rest 8 17 6 94 7.0(2.1-23.5) <.01
<.01 0.01
5.8(1.0-26.2) 0.05
HD(Perm/Double lumen) 5 20 6 94 3.7(1.0-12.8) 0.04 2.0(0.4-9.6) 0.39
Tracheostomy 13 12 27 73 3.2(1.2-8.2) 0.02 1.9(0.6-6.4) 0.31
Glycopeptide usage 7 18 11 89 3.6(1.1-11.9) 0.03 1.4(0.3-7.8) 0.71
5 20 7 93 4.5(1.0-19.7) 0.05 3.2(0.5-20.7) 0.24
Penicillin(anti-pseudomonas) usage 14 11 18 82 5.1(1.9-14.0) 4.6(1.5-14.0)*
4th Cephalosporine usage 10 15 18 82 2.8(1.1-6.8) 0.03 1.8(0.6-5.3) 0.32
＊ p<0.05
Odds Ratio (95% CI)
imipenem or meropenem usage
Variables
Univariate Logistic regression Multivariate Logistic regression
Case (N=25) Controls (N=100)
Odds Ratio (95% CI) P value P value
表七：病例組與對照組資料多變項統計分析
Yes No Yes No
Long term bed rest 8 17 6 94 7.0(2.1-23.5)
<.01<.01 <.01
5.2(1.1-24.4)* 0.04 HD(Perm/Double lumen) 5 20 6 94 3.7(1.0-12.8) 0.04 1.6(0.4-7.3) 0.54
Tracheostomy 13 12 27 73 3.2(1.2-8.2) 0.02 1.8(0.6-5.8) 0.32
Glycopeptide usage 7 18 11 89 3.6(1.1-11.9) 0.03 2.2(0.5-9.5) 0.29 10 15 42 58 5.3(2.0-14.0) 4.3(1.4-12.7)*
＊ p<0.05
Odds Ratio (95% CI) P value
imipenem or
meropenem+Penicillin(anti-pseudomonas)+4th Cephalosporin
Variables
Univariate Logistic regression Multivariate Logistic regression
Case (N=25) Controls (N=100)
Odds Ratio (95% CI) P value
圖一：XDRAB Integrase PCR result
96 179 210 213 250 269
90 92 96 98 129 158 169 173 M 179 182 201 205 210 213 250 269 90 92 98 129 158 169 173 M 179 182 201 205 210 213 250 269
90 92 98 129 158 169 173 M 182 201 205
272 299 315 340 M 342 343 353 357
272 299 315 340 M 342 343 353 357 96 96 134 134 364 98 364 98 269 B 269 B M M
圖二：XDRAB Integron Gene Cassette PCR result
90 92 96 98 129 158 169 173 M 179 182 201 205 210 213 250 B 90 92 96 98 129 158 169 173 M 179 182 201 205 210 213 250 B
353 272 299 315 340 M 342 343 357 269 272 299 315 340 M 342 343 353 357 B 269 272 299 315 340 M 342 343 357 B
269 B M M 96 96 90 98 134 269 364 B 90 98 134 269 364 B
圖三：XDRAB OXA-typing PCR result
90 92 96 98 134 158 169 179 M 173 182 201 205 210 213 250 B 90 92 96 98 134 158 169 179 M 173 182 201 205 210 213 250 B
272 299 315 340 M 342 343 353 357
269 272 299 315 340 M 342 343 353 357 364 B
269 364 B MMM 909090 92 9692 9692 96 205205205 272272272 357357357 364364
圖四：XDRAB菌株脈衝式電泳分析圖
M M 90 92 96 98 134 158 169 173 179 182 201 205 210 213 Ab39 ab90 984 948 M M M M 90 92 96 98 134 158 169 173 179 182 201 205 210 213 Ab39 ab90 984 948 M M
M M 250 269 272 297 315 340 342 343 353 357 364 M M M M 250 269 272 297 315 340 342 343 353 357 364 M M
圖五(a)：XDRAB菌株脈衝式電泳分析圖
圖五(b)：XDRAB菌株脈衝式電泳分析圖
附件一：醫療照護相關感染監測定義
1.醫療照護相關泌尿道感染收案標準
醫療照護相關泌尿道感染可細分為：(1)有症狀的泌尿道感染(symptomatic)。(2) 無症狀菌尿症(asymptomatic)。於2009年新改版收案定義中，不論病人是否放置導 尿管，病人沒有任何症狀或徵象，但尿液培養陽性，且血液培養出至少一套相同 的尿道致病原，才能符合收案定義。(3)其他之泌尿系統感染(other infections of the urinary tract)。包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、後腹膜周圍組織或腎周圍組織之 感染(tissues surrounding the retroperitoneal or perinephric spaces)。
1.1 有症狀的泌尿道感染(Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 收案標準
有症狀的泌尿道感染之收案標準至少須符合下列標準其中之一者：
標準一：病人在留取尿液培養時有留存導尿管；且沒有其他確認的原因下，
必須符合至少下列一項徵象或症狀：發燒(>38℃)#、恥骨上壓痛、或 肋脊角疼痛/壓痛(costovertebral angle pain or tenderness)；且尿液培養 出菌落數≧105/ml，且微生物不超過2種。
或者；
標準一：病人在留取尿液培養檢體前48小時內移除導尿管；且沒有其他確認 的原因下，必須符合至少下列一項徵象或症狀：發燒(>38℃)#、急尿、
頻尿、解尿困難、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛/壓痛；且尿液培養出菌 落數≧105/ml，且微生物不超過2種。
或者；
標準一：病人在留取尿液培養時或採檢前48小時內沒有留存導尿管；且沒有 其他確認的原因下，必須符合至少下列一項徵象或症狀：發燒 (>38℃，此項僅適用≦65歲病人)、急尿、頻尿、解尿困難、恥骨上
壓痛或肋脊角疼痛/壓痛；且尿液培養出菌落數≧105/ml，且微生物 不超過2種。
標準二：病人在留取尿液培養時有留存導尿管；且沒有其他確認的原因下，
至少有下述任一項徵象或症狀：發燒(>38℃)、恥骨上壓痛或肋脊角 疼痛/壓痛，且尿液檢驗至少有下列任一項：
1. 對白血球酯酶(leukocyte esterase)或亞硝酸鹽(nitrite)呈陽性反 應。
2. 膿尿(未離心尿液常規檢查之WBC≧10/mm3或≧3/HPF)。
3. 未經離心之新鮮尿液，經革蘭氏染色檢查，在油鏡下發現有微 生物。
且尿液培養出菌落數介於≧103/ml及<105/ml，且微生物不超過2種。
或者；
標準二：病人在留取尿液培養前48小時內移除導尿管； 且沒有其他確認的原 因下，至少有下述任一項徵象或症狀：發燒(>38℃)、急尿、頻尿、
解尿困難、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛/壓痛，且尿液檢驗至少有下列 任一項：
1. 對白血球酯酶(leukocyte esterase)或亞硝酸鹽(nitrite)呈陽性反 應。
2. 膿尿(未離心尿液常規檢查之WBC≧10/mm3或≧3/HPF)。
3. 未經離心之新鮮尿液，經革蘭氏染色檢查，在油鏡下發現有微 生物。
且尿液培養出菌落數介於≧103/ml及<105/ml，且微生物不超過2種。
或者；
標準二：病人在留取尿液培養時或採檢前48小時內沒有留存導尿管；且沒有 其他確認的原因下，至少有下述任一項徵象或症狀：發燒(>38℃，此 項僅適用≦65歲病人)、急尿、頻尿、解尿困難、恥骨上壓痛或肋脊 角疼痛/壓痛，且尿液檢驗至少有下列任一項：
1. 對白血球酯酶(leukocyte esterase)或亞硝酸鹽(nitrite)呈陽性反 應。
2. 膿尿(未離心尿液常規檢查之WBC≧10/mm3或≧3/HPF)。
3. 未經離心之新鮮尿液，經革蘭氏染色檢查，在油鏡下發現有微 生物。
且尿液培養出菌落數介於≧103/ml及<105/ml，且微生物不超過2種。
標準三：≦1歲之嬰兒，不論有無留置尿管，在沒有其他確認的原因下，至少 有下述任一項症狀或徵象：發燒(肛溫＞38℃)、低體溫(肛溫＜36℃)、
呼吸暫停、心跳徐緩、解尿困難、嗜睡、嘔吐，且尿液培養出菌落 數≧105/ml，且微生物不超過2種。
標準四：≦1歲之嬰兒，不論有無留置尿管，在沒有其他確認的原因下，至少 有下述任一項症狀或徵象：發燒(肛溫＞38℃)、低體溫(肛溫＜36℃)、
呼吸暫停、心跳徐緩、解尿困難、嗜睡、嘔吐，且至少有下述任一 項：
1. 尿液常規檢查以dipstick試紙檢測尿液，其白血球酯酶(leukocyte esterase)或亞硝酸鹽(nitrite)呈陽性反應。
2. 膿尿(未離心尿液常規檢查之WBC≧10/mm3或≧3/HPF)。
3. 未經離心之新鮮尿液，經革蘭氏染色檢查，在油鏡下發現有微 生物。
且尿液培養出菌落數介於≧103/ml及<105/ml，且微生物不超過2種。
＃本文中所指的體溫是以「口溫」測得之數值表示之。
1.2 無症狀的菌尿症(Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 之收案標準須 符合下列標準：
1. 不論病人在留取尿液培養時是否有留置導尿管，病人無任何症狀或徵象 (如任何年齡的病人，沒有發燒(＞38℃)、急尿、頻尿、解尿困難、恥骨上 壓痛或肋脊角疼痛/壓痛，或≦1歲之嬰兒，沒有發燒(肛溫＞38℃)、低體 溫(肛溫＜36℃)、呼吸暫停、心跳徐緩、解尿困難、嗜睡、嘔吐)；且
2. 1套尿液培養之微生物菌落數≧105/ml，且泌尿道致病原(uropathogen)不超 過2種(泌尿道致病原包括：Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive))；且
1. 血液培養陽性，且培養出的微生物至少有一種與尿液培養出的泌尿道致病 原相同。
1.3 其他之泌尿系統感染(Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 其他之泌尿系統感染，感染部位如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、後腹膜周圍 組織或腎周圍組織，其收案標準至少須符合下列標準其中之一者：
標準一：從病人患處的體液(尿液除外)或組織培養出微生物。
標準二：經由直接檢視、手術過程或病理切片檢查發現有膿瘍或其他感染之 證據者。
標準三：在沒有其他確認的原因下，至少有下述任二項症狀或徵象：發燒(＞
38℃)、局部疼痛、局部壓痛之症狀；且至少有下述任一項：
1. 病灶處有膿性引流物。
2. 血液培養出微生物，且與疑似感染之病灶處所培養出之微生物 吻合。
3. 放射線學檢查(如超音波、電腦斷層、核磁共振、核醫掃描等) 發現有感染之證據者。
標準四：≦1歲之嬰兒，在沒有其他確認的原因下，至少有下述任一項症狀或 徵象：發燒(肛溫＞38℃)、低體溫(肛溫＜36℃)、呼吸暫停、心跳徐 緩、嗜睡、嘔吐；且至少有下述任一項：
1. 病灶處有膿性引流物。
2. 血液培養出微生物，且與疑似感染之病灶處所培養出之微生物 吻合。
3. 放射線學檢查(如超音波、電腦斷層、核磁共振、核醫掃描等) 發現有感染之證據者。
2. 血流感染收案標準
2.1 檢驗證實之血流感染(Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE:
BSI-LCBI)
檢驗證實之血流感染之收案標準至少須符合下列標準其中之一者：
標準一：至少1套的血液培養出確認之致病原，且此致病原與其他感染部位無 關。
標準二：
1. 在與其他感染部位無關的條件下，須有下列任ㄧ項症狀或徵 象：發燒(＞38℃)、寒顫、低血壓(收縮壓≦90mmHg)；且
2. 至少2套不同時段之血液培養分離出皮膚上常見的微生物(如
diphtheroids 【Corynebacterium spp】, Bacillus 【not B. anthracis】
spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci
【including S. epidermidis】, viridians group streptococci, Aerococcus spp或Micrococcus spp)。
標準三：
1. 在與其他感染部位無關的條件下，≦1歲之嬰兒具有下列任一項 症狀或徵象：發燒(肛溫＞38℃)、低體溫(肛溫＜36℃)、呼吸暫 停、心跳徐緩；且
2. 至少2套不同時段之血液培養分離出皮膚上常見的微生物(如 diphtheroids 【Corynebacterium spp】, Bacillus【not B. anthracis】
spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci
【including S. epidermidis】, viridians group streptococci, Aerococcus spp或Micrococcus spp)。
2.2 臨床敗血症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 臨床敗血症之收案標準須符合下列標準：
≦1歲之嬰兒，沒有其他確認的原因下，至少有下列任一項症狀或徵象：發燒 (＞38℃)、低體溫(<36℃)、呼吸暫停、心跳徐緩。且沒有做血液培養或血液 培養陰性或血液微生物檢驗陰性；且其他部位未有明顯之感染；且醫生針對 此敗血症給予抗生素治療。
3.下呼吸道感染收案標準
3.1 依據臨床表現確認之肺炎(Clinically defined pneumonia) (CODE：PNU1) 標準一：依據臨床表現確認之肺炎必須同時符合下列放射線學檢查、症狀/徵
象之條件：
1. 放射線學檢查：至少2次的胸部放射線影像有下列任一變化：
(1) 新產生或漸進性且持續的浸潤(infiltration)。
(2) 實質化(consolidation)。
(3) 形成空洞(cavitation)。
附註：如果病人沒有潛在的心肺疾病，僅有ㄧ張確定性的胸部X 光亦可作為收案之依據。
2. 症狀/徵象：且至少有(1)的一項加上(2)的兩項：
2. 症狀/徵象：且至少有(1)的一項加上(2)的兩項：