自付醫療費用

第二節 自付醫療費用

一、自付費用定義

廣義的「自付費用(Out-of-Pocket) 」即是不被健康保險所給付或涵蓋而支付的醫療 費用，換句話說，當被保險人因為疾病接受醫療照護，所有費用扣除健保給付之費用後 所支付的費用。狹義來說，我國健保法第 51 條定義的 12 項不給付之醫療項目其費用即 為自付費用。

根據衛生福利部中央健康保險署網站說明，現行的民眾自付醫療費用可分為屬於健 保給付的「自行負擔」與「差額負擔」，以及非屬於健保給付的「自費醫療項目」。以下 將分別敘述：

(一) 屬於健保部分給付的自費

1. 自行負擔(部分負擔)：

為避免保險對象濫用健保醫療資源，健保法第四十三條、四十七條明訂保險對象至 健保特約醫療院所就醫時，必須自行負擔部分醫療費用(財團法人國家政策研究基金 會，2002)，例如：門診基本部分負擔、門診藥品部分負擔、門診復健部分負擔、住院 部分負擔等。目的在促進醫療資源合理使用，建立投保人「使用者付費」的觀念，同時 提高民眾的成本意識，避免不必要的醫療浪費，進一步促進分級醫療服務，將資源留給 最需要照顧的病人。

2. 差額負擔：

提供民眾基本的醫療保障，給付一定範圍內的項目範圍外的項目允許病人額外付費 以補保險給付的不足(國政基金會，2002)，例如：病房費(雙人或單人病房)、塗藥支架、

特殊功能水晶體等，也就是超出健保給付金額的部分，改由民眾自費。自付差額給予新

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藥、新器材列入健保的機會，民眾只要多花一點錢，就可以享受到醫療進步的成果，健 保也不致於受限於醫療費用總額而將醫療科技進步拒於健保之外。

(二) 非屬於健保給付的自費

1. 自費醫療項目：

因特定需求而至醫療院所花錢購買自費醫療項目，例如：醫學美容、牙齒美白、自 費健檢、掛號費、病歷調閱費，以及其他不符合健保給付之項目費用。

由於全民健保之給付項目與範圍畢竟有限，即使台灣健保屬強制性的全面保險，但 現行體制下，具被保險身分之民眾以自費方式選擇接受非健保醫療服務項目之情形已非 罕見。本研究之自費醫療服務利用包含上述之屬於健保給付之自費(自行負擔與差額負 擔)與非屬健保給付之自費(自費醫療項目)。

二、各國醫療費用支出比較

表 2-2-1 與表 2-2-2 為經濟合作發展組織(OECD)國家與台灣之醫療占健保總支出占 GDP 百分比、自費醫療占健保總支出比。可得知台灣 2011 年自費占醫療保健總支出約 36.2％，在社會保險型國家中比率為最高，與韓國的 32.9％相近，然而韓國自費占健保 總支比較高之原因，為該國以高部分負擔為主，反觀台灣則有必要進一步了解其造成之 原因。

表 2-2-3 為彙整平均家戶家庭收支按區域別分與台灣地區家庭收支調查資料分析之 結果，可知台灣地區醫療保健占家戶總支出比逐年增加，從 1994 年的 6.81%增至 2013 年的 11.60%。以各項年增率來看，台灣 1994 至 2013 年非消費性支出之平均成長率為 2.16％，消費性支出之平均成長率 1.61％，醫療保健支出之平均成長率 4.61％，造成醫 療保健占家庭總支出之平均成長率為 2.79％。

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a1970-1971，^b1970-2007，^c1970-2006，^d1970-2008，^e1991-2011，^f無資料。

資料來源：建構民眾自費對全民健康保險就醫利用影響之評估模式(2012)。行政院衛生署 101 年度委託科

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(一) 民眾自費情形

葉淑娟(2002)針對南部住院病人之研究指出，約有 6 成的病人不了解健保署住院自 費之費用規定。平均支付之自費額為 12,679 元。自費金額不會因為年齡、性別、或使用 的語言而有所差別。然而，病人如果是屬於較低之教育水準，其負擔的差額也相較的多，

但若是低收入家庭和無業患者則自費金額較少。針對醫師的調查則發現，醫療服務提供 者確實會考量病人的家庭收入，來決定差額負擔的策略。此外，低收入家庭和無業患者 所負擔的差額較高之原因，可能是在醫療資訊不對等的情形下而有所影響。

紀駿輝與李卓倫(2003)研究中發現家戶所得與民眾自費成反比，結果推論低所得者 之支付費用負擔較重，而有購買醫療險的民眾期自付醫療費用金額較低。

張育嘉等人(2006)對衛生福利部統計室國民醫療保健支出中，牙醫及西醫診所的費 用支配置資料進行分析。結果顯示牙醫家庭自付費用部分，除 2000 年有些許下跌外，

而從 1996 年的 157.68 億元上升至 2003 年的 296.77 億元；西醫家庭自付費用的部分，

則是從 1996 年的 261.79 億元上升至 2003 年的 400.66 億元(張育嘉、黎伊帆、汪方國、

鄭守夏，2006)。

謝武吉(2012)的研究中使用 2012 行政院主計處之資料(彙整平均每戶家庭收支－按 區域別分)進行分析，結果發現台灣地區醫療保健支出占家庭總支出比(醫療保健支出/

總消費支出)從 1994 年的 8.49％成長至 2009 年的 14.45％，而 2010 即 2011 年則較為趨 緩，分別為 14.39％與 14.62％。

(二) 特殊族群

1992 年國民醫療保健支出調查之初步發現（石曜堂、葉金川、楊漢泉、羅紀瓊、張 明正、吳正儀，1994），中低收入家庭對醫藥支出有較大的經濟壓力，而約 42％的受訪 戶認為，全年醫藥費占全家總收入 5%~10%時會影響近半數家庭之經濟狀況。

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白淑芬(2001)以問卷進行癌症病人就醫自付費用資料之收集，樣本數 204 人，研究 結果顯示癌症病人於 2001 年年平均自付醫療費用為 308,744。就自付醫療費用分布來 看，以西醫住院費用為最高，平均 18,466.67 元，牙醫門診次之，平均 2,142.86；西醫門 診平均 425.56 元；至西藥局購藥平均花費 674.87 元；至中藥局則平均花費 674.87 元；

其他傳統民俗、宗教或非主流醫療措施平均為 900 元。

吳汶娟(2008)研究原住民與非原住民家庭自付醫療費用結果發現，自付醫療費用顯 著因族群而異，而醫療自付費用，除中、西醫之門診、住院外，家戶自付醫療費用皆顯 著因族群而異。

(三) 對自費選擇之因素

民眾對於自費醫療服務項目選擇之考量，在醫院結構面因素的考慮主要為「醫師的 專業技術與資歷」；臨床面因素主要為「院內感染率」；醫院績效面因素則考慮「自費醫 療項目的醫療成果」。另外，與健保服務相比較，在選擇自費醫療服務時最優先考慮之 因素為「醫療服務的成果」，其次是「醫師的專業能力」，其它則有「新的儀器設備」、「病 快好」與「等候時間短」等，同時也會受到醫療品質、就醫可近性、顧客滿意度之影響。

而民眾在選擇醫療服務仍以有經驗之親友為意見來源，醫療服務提供者也認為自費醫療 服務的「口碑」十分重要(劉怡君，2008)。2012 年之研究則發現醫院結構面、臨床面、

績效面之三構面因素，其中以「醫院臨床面」做為首要考慮因素最高，其次為結構面再 來才是績效面。但三構面差異甚小，也就是說受訪者在選擇自費醫療服務時，會因為不 同的臨床治療或保健美容需求而有不同的考慮因素(劉怡君，2012)。

此外，台灣各級醫院網路上的公開自費項目說明，在 2011 年時仍有多數是不完整 的，民眾就醫時若有自費需求，恐怕在網路上公開資料得到的幫助並不大，而找到的資 料也可能是亂碼或非最新資訊。

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四、民眾自費造成之影響

(一) 對民眾財務之負擔

Lewis(2004)指出住院費用可能超過一年的家庭收入，這會使得家庭因此而強制出售 資產或造成債務上的累積；Himmelstein 等人(2005)利用聽證會的方式調查家戶破產經 驗，大約有一半的樣本指出自費支出為可能導致其破產的原因，顯示自付醫療費用是極 沉重之負擔(謝武吉，2012)。然而 Dranove 和 Millenson(2006)指出，自費醫療費用並非 最主要之障礙，許多家庭每年花費更多的費用在保險費上，不過估計至少有 17％的破產 可歸因於額外的自付醫療費用。

(二) 對特殊族群之影響

在醫療保健支出逐年上升之下可能會對部分族群造成財務上的負擔，例如慢性疾病 病人以及低收入戶和弱勢族群。文獻指出，家庭自付醫療費用過高時，對中低收入戶有 較大的經濟壓力，又原住民家庭在社會中經濟弱勢問題較其他族群為重(吳汶娟，2008)。

而低收入戶和弱勢族群，可能會傾向於減少或放棄消費民生物資來支付自費額，或較不 傾向尋求醫療照顧。

Luczak 等人(2009)在波蘭自費藥品對財務負擔研究中，發現自費藥品增加了貧困 率，在過去十年中使得窮人越來越窮，其情形更顯著於老人和慢性病人(謝武吉，2012)。

另一研究指出慢性疾病盛行率在中老年人都是上升的，而患有多重慢性疾病的族群，自 費醫療支出上升最多的，該研究也認為政策決策者必須知道成本分攤對於有慢性疾病的 人會造成不成比例之負擔，並且阻止他們對於預防疾病惡化藥品的順從性(Paez 等，

2009)。

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五、醫療利用行為理論

許多學者提出醫療利用行為的相關理論，而最常為人所引用的是 Anderson（1968）

的醫療服務利用行為模式（stages of illness and medical care）與 Rosenstock（1974）的健 康信念模式（health belief model），以下就以這兩種常用模式來探討。

(一) Anderson 的醫療服務利用行為模式

Anderson 於 1968 年提出第一個醫療服務利用行為模式，直至 1995 年整合 Evan, Scoddart ＆ Patrick 等人之研究後，提出第四段醫療服務利用行為模式，陸陸續續共作 了三次修正，擺脫了由個人觀點去考量的求醫行為，而以整體的健康照護體系來分析；

並強調整個醫療服務利用行為受複雜因素的影響，環境因素會影響人特性，並間接影響 醫療服務利用行為，此外再加入利用醫療服務後的因素。

1. 第一階段醫療服務利用行為模式

以 傾 向 因 素 、 能 用 因 素 、 需 求 因 素 探 討 個 人 之 醫 療 服 務 利 用 之 影 響 因 素 (Anderson ,1968)。

(1) 傾向因素（predisposing factors）：指發病前之個體使用醫療服務傾向，該因素可分為 三類：(1)人口學變項，例如性別、年齡、家庭人口數及婚姻狀況等；(2)社會結構，如 教育程度、職業類別及宗教信仰；(3)健康信念，則是對醫療健康之認知與價值觀，如是 否相信醫療效果等。

(2) 能用因素（enabling factors）：指外在環境中，促進或阻礙個人使用醫療服務資源之

(2) 能用因素（enabling factors）：指外在環境中，促進或阻礙個人使用醫療服務資源之