義守大學醫務管理學系碩士班
Master Program
Department of Healthcare Administration
I-Shou University
碩士論文
民眾自費醫療服務利用之影響因素探討
The study on factors influencing people using
out-of-poket medical services
指導教授：
馬震中 博士
研 究 生：
黃鍾惠
I
誌 謝
一轉眼，就將要告別碩班生活了，過程中的歡笑與淚水歷歷在目…。撰寫論文的過 程中，總是有像百米障礙般的一個接著一個的瓶頸逼著我突破，而最為感謝的是我的指 導教授 馬震中教授，不吝其煩的指導我，除此之外也感謝郭光明教授、高月慈教授、 鍾蝶起副教授在口試時給予寶貴的建議與指教，在統計方面也非常感謝郭教授、蔡尚學 教授及鄰居吳榮男老師的教導與協助，另外，也感謝社區醫院協會願意讓我參與實習並 提供資料讓我得以完成這份論文。 這份研究的完成，要感謝的人太多了，除了感謝指導老師、口試委員、給予我協助 與鼓勵的師長們以外，還要特別感謝碩班的學長姐、同學、學弟妹們、已為人母的郁淳， 以及已在職場打滾的珊岑，謝謝你們的義氣相挺與幫助。 最後，由衷感謝我的父母和家兄，在我一度徬徨停滯時給予我支持和鼓勵，並督促 我向前邁進，謝謝你們的包容與陪伴。 黃鍾惠 謹致 2015 年 8 月II
摘 要
研究目的：我國總額預算支付制度之實施，使醫院財務受到明顯限制，多數醫療院所相 繼發展自費醫療服務市場，開闢另外財源管道來增加醫院收益。若政府未對民眾自費之 成長加以監督，即使有效控制健保醫療支出，對民眾財務負擔將更加沉重。故本研究目 的在探討影響民眾自費醫療服務利用之影響因素並提出相關建議。 研究材料與方法：本研究為橫斷式研究設計，資料來源為台灣社區醫院協會「101 年民 眾自付醫療費用問卷調查」之問卷結果，問卷發放期間為 2013 年 4 月至 5 月，研究對 象為十六歲以上之全國民眾，問卷數共計 3,000 份，問卷回收數共 2,243 份。本研究將 其問卷統計數據作為資料庫，從中擷取與本研究架構與目的相關之問卷內容作為本研究 變項，並且剔除填寫不完整或內容明顯矛盾或錯誤之問卷後，最後總計之問卷樣本數為 1,804 份，有效問卷回收率為 60.13%。次級資料分析以卡方撿定、t 檢定、ANOVA、相 關分析進行單變量分析，多變量分析則以複迴歸與二元 Logistic 迴歸進行分析自費服務 醫療利用之影響因子。 研究結果：樣本性別以女性居多(占 78.7%)，年齡多分布在 31 至 40 歲(占 34%)，教育程 度有 70.3%是大學(含專科)。近八成的民眾有固定就醫之醫療院所，九成的民眾大多了 解部分負擔、差額負擔、分級醫療與轉診制度之概念，七成民眾無慢性疾病，近六成民 眾有定期檢查之習慣，自覺健康狀況之評分大多介於 6 至 9 分之間(滿分為 10 分)，近八 成民眾身體不舒服會依病情之嚴重度而決定是否立刻就醫，半數民眾皆有過差額負擔與 使用自費醫療項目之經驗，其滿意度多落在 4 分(滿分為 5 分)。家庭成員總年收、家庭 扶養人口數、差額負擔之施行原則、自覺健康狀況、身體不舒服會立刻就醫，對差額負 擔之滿意度有顯著性的影響(p<0.05)，此迴歸模式調整後的解釋力為 7.1%(Adjusted R2=0.071)。教育程度、家庭扶養人口數、月繳健保保費(含眷屬)、慢性疾病、定期健康 檢查之習慣、自覺健康狀況，對自費醫療項目之滿意度有顯著性的影響(p<0.05)，此迴 歸模式調整後的解釋力為 7.6%(Adjusted R2=0.076)。影響差額負擔之經驗之顯著預測因III 子為：性別、教育程度、個人年收入、月繳健保保費(含眷屬)、差額負擔之施行原則、 慢性疾病、身體不舒服會立刻就醫(p<0.05)，整體預測模式解釋力 R2 =0.156。影響自費 醫療項目之經驗之顯著預測因子為：性別、教育程度、月繳健保保費(含眷屬)、差額負 擔之施行原則、定期健康檢查之習慣，整體預測模式解釋力 R2 =0.118。 研究結論：民眾在自費醫療之偏好與利用上，與其個人特質、就醫利用等因素有顯著相 關性，因此醫療院所應提供完整之自費醫療資訊於院所網站，並可設立自費醫療諮詢管 道，以利有興趣之民眾涉取與利用。另外，政府也應監督醫療院所自費就醫之資訊是否 完整、公開化，以及自費醫療項目之合理的調整支付標準，並加強民眾分級醫療制度之 觀念。 關鍵字：民眾自費、自費醫療、醫療服務利用
IV
Abstract
Objectives: Implementation of global budget payment system in Taiwan caused a lot of
limitations related to financing and cost control of hospitals. Hence a lot of health care
organizations have started to open out-of-pocket (private) health services to generate
additional income. Even though the government has measures to control the national health
insurance expenditures, if it doesn’t regulate out-of-pocket health services, financial burden for citizens will only become worse. Thus, this research aims to examine the factors
influencing out-of-pocket medical services utilization and to formulate relevant
recommendations for improvement.
Materials and Methods: This research employs a cross-sectional study design using data
from the Taiwan Community Hospital Association’s 2012 survey results on citizens’ out-of-pocket medical expenditures. Survey population includes Taiwan citizens at least 16
years old during the duration of the survey which is April to May 2013. There were a total of
3000 questionnaires given out, and 2243 were collected back. Incomplete, invalid and/or
conflicting responses were eliminated from the data pool, leading to a final amount of 1804
valid responses (effective response rate of 60.13%). Data analysis was done using Chi-square
analysis, t-test, and ANOVA for univariate analysis; and multiple regression and second order
logistic regression for multivariate analysis of factors influencing out-of-pocket medical
services utilization.
Results: Majority of the sample were female (78.7%), 31-40 years old (34%), and with
highest educational attainment being university (70.3%). Approximately 80% had a fixed
health care facility they go to for their medical services. Around 90% understood the general
concepts of co-insurance, partial payment, hierarchy of medical services and referral system.
V
Majority of their self-rated health scores were between 6 and 9 (out of 10). Nearly 80% would
decide whether to go seek medical advice based on the severity of their illness. Half of the
respondents had experiences with partial payment and out-of-pocket health services; majority
of the satisfaction scores with the said services at 4 (out of 5). Total family income, household
number, partial payment regulations, self-rated health scores, and immediate health-seeking
behavior with illness had significant correlation with satisfaction scores with partial payment
(p<0.05, adjusted R2=0.071). Highest educational attainment, household number, monthly
premium amount (including subsidiaries), chronic diseases, habits of regular health check,
and self-rated health scores had significant correlation with satisfaction scores with
out-of-pocket health services (p<0.05, adjusted R2=0.076). Significant predictive factors for
satisfaction scores with partial payment include sex, highest educational attainment, personal
annual income, monthly premium amount (including subsidiaries), partial payment
regulations, chronic diseases, and immediate health-seeking behavior with illness (p<0.05,
R2=0.156). Significant predictive factors for satisfaction scores with out-of-pocket health
services include sex, highest educational attainment, monthly premium amount (including
subsidiaries), partial payment regulations, and habits of regular health check (p<0.05,
R2=0.118).
Conclusion: Personal attributes and health seeking behavior have significant correlation with
out-of-pocket health service utilization. Hence, health care organizations should provide
comprehensive online information on their websites and create an out-of-pocket health service
consultation service for interested citizens. Moreover, the government should monitor the
completeness and transparency of said information, regulate the cost of out-of-pocket health
services, and strengthen the citizens’ knowledge on the concept of hierarchy of medical services.
VI
目 錄
第一章 緒論 第一節 研究背景……….………1 第二節 研究動機與目的……….……2 第二章 文獻探討 第一節 健康照護體系……….3 第二節 自付醫療費用……….5 第三章 研究方法 第一節 研究設計與架構………...…22 第二節 研究假設………...24 第三節 資料來源與資料處理……….………..26 第四節 研究變項與統計分析………...29 第五節 研究流程………...…34 第四章 研究結果與討論 第一節 描述性統計………...…36 第二節 推論性統計………...…45 第三節 討論………...…………85 第五章 結論與建議 第一節 結論………...…90 第二節 建議………...…91 參考文獻 中文部分……….…………..93 英文部分……….…………..94 網路資源……….………..95VII 附錄 附錄一 101 年民眾自付醫療費用問卷調查………..97 附錄二 資料和資料使用切結書………...103 附錄三 專家內容效度指標 CVI………. ……….104 附錄四 人體試驗同意免審證明書………...105
VIII
表 目 錄
表 2-1-1 健康照護體系之優缺比較………..4 表 2-2-1 2001-2013 年 OECD 國家與台灣醫療總支出占 GDP 比率之比較………7 表 2-2-2 2010/2011 年 OECD 國家與台灣自費醫療保健總支出之比較………..……...……8 表 2-2-3 1994-2013 台灣地區醫療保健支出占家戶總支出比………...…..9 表 3-3-1 「101 年民眾自付醫療費用問卷調查」之抽樣分配……….26 表 3-3-2 CVI 評分說明……….27 表 3-4-1 自變項之操作型定義………30 表 3-4-2 依變項之操作型定義………32 表 4-1-1 樣本之人口學特性分布情形(n=1804) ………37 表 4-1-2 樣本之健保就醫認知分布情形(n=1804) ………...……….……40 表 4-1-3 樣本之健康狀態行為分布情形(n=1804) ………...……….……42 表 4-1-4 樣本之自費醫療服務利用分布情形(n=1804) ………...…….………44 表 4-2-1 差額負擔之經驗在人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為的差異檢定……48 表 4-2-2 差額負擔之滿意度在人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為的差異檢 定………...52 表 4-2-2-1 差額負擔之滿意度在自覺健康狀況的相關分析……….……...54 表 4-2-3 自費醫療項目之經驗在人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為的差異檢 定………...58 表 4-2-4 自費醫療項目之滿意度在人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為的差異檢 定………...62 表 4-2-4-1 自費醫療項目之滿意度在自覺健康狀況的相關分析………….………...63 表 4-2-5 人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為對差額負擔之滿意度的複迴歸分IX 析………...65 表 4-2-6 人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為對自費醫療項目之滿意度的複迴歸 分析………...……70 表 4-2-7 依變項之虛擬變項列表……….………74 表 4-2-8 差額負擔之經驗的預測正確率……….………76 表 4-2-9 人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為對差額負擔之經驗的二元羅吉斯迴 歸………...76 表 4-2-10 自費醫療項目之經驗的預測正確率………...…81 表 4-2-11 人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為對自費醫療項目之經驗二元羅吉斯 迴歸………...…81 表 5-1-1 研究假設檢定結果……….89
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圖 目 錄
圖 2-2-1 第一階段醫療服務利用行為模式………...………...…………..…15 圖 2-2-2 第二階段醫療服務利用行為模式………...………...…………..…16 圖 2-2-3 第三階段醫療服務利用行為模式………...………...…………..…17 圖 2-2-4 第四階段醫療服務利用行為模式………...………...…………..…18 圖 2-2-5 健康信念模式架構關係圖………...………...…………..…………19 圖 3-1-1 研究架構………23 圖 3-5-1 研究流程………351
第一章 緒論
本章分為兩節，第一節說明本研究背景，第二節說明研究動機與目的。第一節 研究背景
台灣於 1995 年起實施全民健保，目標是以量能負擔原則的方式下，集合大眾力量 來減少民眾就醫的財務障礙，達到就醫可近性的提升，使國民得到合適的醫療服務。但 隨著醫療支出日益增加而保費收入卻受限的情況下，健保財務於 1998 年出現入不敷出 之情形，以致於行政院衛生署中央健康保險局(民國 102 年 7 月更名為衛生福利部中央 健康保險署)動用安全準備金以彌補財務缺口，也迫使政府開始正視此一健保制度之隱 憂。1998 年起，健保署分部門實施總額預算制度，進行總量管制來抑制醫療費用的逐年 上升，減緩健保財務持續惡化之問題。 然而，在總額預算固定下，醫療機構在財務上便會受到限制，為舒緩此一問題，便 發展自費醫療項目來平衡，同時隨著當今科技與醫療技術的持續進步，相關藥品、器材 日新月異，加上民眾就醫資訊的提升，部分民眾對於自身健康需求亦有所增加，而為追 求更高的醫療品質，便開始選擇自費醫療項目，也使得許多醫療院所相繼發展民眾自費 醫療服務市場。而我國政府為保障民眾就醫選擇之權利，近年開始推行差額負擔制度， 以提供民眾在基礎健保保障權益下，有更多元的醫療選擇。 總額制度實施之後，各界對於全民健保醫療服務機構衍生將部分醫療費用以各種方 式轉由民眾負擔之問題頗有疑慮。依據民國 100 年衛生福利部統計資料，國際醫療支出 統計之家庭自付費用占醫療保健支出比，顯示在健保開辦前四年平均比為 37.625%，健 保實施後 84 年為 27.8%，100 年已增至 36.3%；台灣地區醫療保健支出占家戶總支出比， 則從 83 年的 6.81%至 100 年的 11.52%，平均成長率為 3.06%。另有研究指出，慢性疾 病盛行率在中老年人都是上升的，而患有多重慢性疾病的族群，自費醫療支出上升則最2 多(Monika Merkes, 2010)。101 年年底的資料顯示，台灣 65 歲以上老人人口占率為 11.2%，據經建會人口推計，於 114 年前之人口仍持續成長，人口結構亦呈快速高齡化， 顯示未來國民醫療保健支出仍續呈增加趨勢(衛生福利部統計處，2013)，由此可知民眾 自付醫療費用是目前必須正視之重要議題之一。
第二節 研究動機與目的
我國總額預算支付制度之實施對醫療院所產生極大衝擊，在總體醫療費用固定下， 營運上必須更加謹慎。在公部門的健保財務費用有限之條件下，自然會尋求私人財務投 入來增加收入，也因此許多營利或非營利醫院均開始發展民眾自費醫療服務市場，也就 是開闢另一個財源管道來增加醫院之收益(Evans, 1998)。因此，若政府未對民眾自費之 成長加以監督，則即使全民健保醫療支出可以有效控制，但民眾財務負擔卻會更加沉重。 根據中央健康保險署統計，2003 年至 2009 年間，共接獲將近 1 萬件民眾申訴醫院 的額外收費，部分是民眾誤解，另一些確實有問題的政府則依法開罰。也因此，為確保 民眾權益，健保署近年要求醫院依照健保署制定之自費格式，將自費品項公開於醫院網 站，方便民眾瞭解。由於現行並無完整及持續性調查可供我們了解民眾選擇自費之原 因，因此無法實際得知民眾自費就醫之趨勢與影響，目前僅能從健保署從民眾的各種申 訴案件中，來了解其自費原因。 故本研究主要為透過文獻蒐集，以及「101 年民眾自付醫療費用問卷調查」之 數據做為次級資料並加以分析整理，目的為瞭解影響民眾選擇自費醫療利用之因素，探 討影響民眾自費醫療行為之因素，並提出民眾自費對醫療利用之評估模式與相關建議。3
第二章 文獻探討
本章共分兩節，第一節主要先了解健康照護體系之分類，與其醫療保險制度財務來 源，第二節為釐清自付醫療費用之定義，並比較不同保險制度下各國醫療費用的支出情 形，再進一步了解目前台灣民眾自費狀況、選擇自費之因素，以及民眾自費所帶來之影 響。第一節 健康照護體系
一、各國健康照護體系分類及其醫療財務來源
目前世界各國所採用之健康照護體系主要分類如下：(一) 國民保健服務型（The National Health Service）。
財務來自一般稅收，政府擁有醫療服務所有權以及控制權。此體系以英國為代表， 其餘國家有澳洲、丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、紐西蘭、愛爾蘭、希臘、義大利、 西班牙、葡萄牙…等。
(二) 社會保險型（The Social Insurance）
財務由僱主和員工共同負擔，醫療機構由政府或私人擁有。保險主要財源以保費為 主，民眾大多數都加入不同的保險計畫，醫療服務提供者是以私立醫療機構為主，是為 強制性的全面保險。此體系以德國為首創，目前使用此類型的國家最多，例如：法國、 德國、加拿大、比利時、瑞士、荷蘭、盧森堡、奧地利、韓國、日本、台灣(全民健保)… 等，此外美國之老人健康保險和貧民醫療補助也屬此類。
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表 2-1-1 健康照護體系之優缺點比較 (三) 私人保險型（The Private Insurance）
財務由個人或雇主共同分擔，是以個人或雇主為單位來購買私人保險，醫療服務機 構為民間擁有。本體系以美國為代表，美國除 聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助 (Medicaid)外，還有商業保險公司的提供者，也多屬此類 ，此外還有健康維護組織 (HMO)，集團串連各地醫療機構，提供加入該保險的被保人醫療服務。前述三類體系之 優缺點比較如表 2-1-1。 健康照護體系 優點 缺點 國民保健服務型 1.照護範圍普及 2.納保率高 3.費用控制效果佳 1.有較長的等候期 2.就醫選擇權較少 3.醫療機構效率較差 4.民眾滿意度較低 社會保險型 1.強制性全面納保 2.權利與義務對等 3.具社會適當性 4.費率負擔適中 5.整合各保險福利 6.民眾滿意度較高 1.制度設計較複雜 2.民眾繳費意願低 3.有公平性爭議 4.面臨供給及消費過量 私人保險型 1.具選擇自由 2.醫療科技較高 3.政府負擔較低 1.費用增長快速 2.醫療保障之覆蓋面較窄 Robinson-Smith(2002)指出，健康照護系統引進使用者付費機制之目的，是因如果缺 乏使用者付費則會鼓勵民眾過量的健康照護需求，進一步造成醫療費用不斷上升，因此 認為若引進或增加使用者付費，將使消費者對於健康照護服務有成本意識，並且抑制民 眾使用不必要的服務，另外一個理由為在政府資源有限的前提下可增加額外的財源收 入。然而，上述三類之保險制度，雖然財源是由政府負擔(一般稅收或特別稅收)、社會 保險貢獻(薪資、其他稅收)、為私有保險貢獻(使用者付費)，但其中以私人保險(商業保 險)對政府負擔較輕，次之為包含私人保險之混合型，而社會保險型及國民保健服務型(福 利型)則對政府財務之負擔較重。雖然各國皆有醫療保險制度，然而保險給付範圍難以 涵蓋各種健康照護服務，所以存在需由民眾負擔之部分。
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第二節 自付醫療費用
一、自付費用定義
廣義的「自付費用(Out-of-Pocket) 」即是不被健康保險所給付或涵蓋而支付的醫療 費用，換句話說，當被保險人因為疾病接受醫療照護，所有費用扣除健保給付之費用後 所支付的費用。狹義來說，我國健保法第 51 條定義的 12 項不給付之醫療項目其費用即 為自付費用。 根據衛生福利部中央健康保險署網站說明，現行的民眾自付醫療費用可分為屬於健 保給付的「自行負擔」與「差額負擔」，以及非屬於健保給付的「自費醫療項目」。以下 將分別敘述： (一) 屬於健保部分給付的自費 1. 自行負擔(部分負擔)： 為避免保險對象濫用健保醫療資源，健保法第四十三條、四十七條明訂保險對象至 健保特約醫療院所就醫時，必須自行負擔部分醫療費用(財團法人國家政策研究基金 會，2002)，例如：門診基本部分負擔、門診藥品部分負擔、門診復健部分負擔、住院 部分負擔等。目的在促進醫療資源合理使用，建立投保人「使用者付費」的觀念，同時 提高民眾的成本意識，避免不必要的醫療浪費，進一步促進分級醫療服務，將資源留給 最需要照顧的病人。 2. 差額負擔： 提供民眾基本的醫療保障，給付一定範圍內的項目範圍外的項目允許病人額外付費 以補保險給付的不足(國政基金會，2002)，例如：病房費(雙人或單人病房)、塗藥支架、 特殊功能水晶體等，也就是超出健保給付金額的部分，改由民眾自費。自付差額給予新6 藥、新器材列入健保的機會，民眾只要多花一點錢，就可以享受到醫療進步的成果，健 保也不致於受限於醫療費用總額而將醫療科技進步拒於健保之外。 (二) 非屬於健保給付的自費 1. 自費醫療項目： 因特定需求而至醫療院所花錢購買自費醫療項目，例如：醫學美容、牙齒美白、自 費健檢、掛號費、病歷調閱費，以及其他不符合健保給付之項目費用。 由於全民健保之給付項目與範圍畢竟有限，即使台灣健保屬強制性的全面保險，但 現行體制下，具被保險身分之民眾以自費方式選擇接受非健保醫療服務項目之情形已非 罕見。本研究之自費醫療服務利用包含上述之屬於健保給付之自費(自行負擔與差額負 擔)與非屬健保給付之自費(自費醫療項目)。
二、各國醫療費用支出比較
表 2-2-1 與表 2-2-2 為經濟合作發展組織(OECD)國家與台灣之醫療占健保總支出占 GDP 百分比、自費醫療占健保總支出比。可得知台灣 2011 年自費占醫療保健總支出約 36.2％，在社會保險型國家中比率為最高，與韓國的 32.9％相近，然而韓國自費占健保 總支比較高之原因，為該國以高部分負擔為主，反觀台灣則有必要進一步了解其造成之 原因。 表 2-2-3 為彙整平均家戶家庭收支按區域別分與台灣地區家庭收支調查資料分析之 結果，可知台灣地區醫療保健占家戶總支出比逐年增加，從 1994 年的 6.81%增至 2013 年的 11.60%。以各項年增率來看，台灣 1994 至 2013 年非消費性支出之平均成長率為 2.16％，消費性支出之平均成長率 1.61％，醫療保健支出之平均成長率 4.61％，造成醫 療保健占家庭總支出之平均成長率為 2.79％。7 表 2-2-1 2001-2013 年 OECD 國家與台灣醫療總支出占 GDP 比率之比較 年度 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2010 年 GDP (單位：十億美元) 國民保健服務型 澳大利亞 8.1 8.4 8.3 8.5 8.4 8.5 8.5 8.7 9.1 8.9 9.1 - - 1,271.9 丹麥 9.1 9.3 9.5 9.7 9.8 9.9 10.0 10.2 11.5 11.1 10.9 11.0 - 312.0 芬蘭 7.4 7.8 8.2 8.2 8.4 8.3 8.0 8.3 9.2 9.0 8.9 9.1 9.4 238.0 希臘 8.9 9.2 9.0 8.8 9.7 9.7 9.8 10.1 10.2 9.5 9.8 9.3 - 301.1 愛爾蘭 6.7 7.0 7.3 7.5 7.6 7.6 7.8 8.9 9.9 9.2 8.7 8.9 - 206.6 義大利 8.2 8.3 8.3 8.6 8.9 9.0 8.6 8.9 9.3 9.3 9.2 9.2 9.1 2,057.1 葡萄牙 9.3 9.3 9.7 10.0 10.4 10.0 10.0 10.2 10.8 10.8 10.2 - - 228.7 西班牙 7.2 7.3 8.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.9 9.6 9.6 9.4 9.3 - 1,392.4 瑞典 8.9 9.2 9.3 9.1 9.1 8.9 8.9 9.2 10.8 9.6 9.5 9.6 - 462.1 英國 7.3 7.6 7.8 8.0 8.2 8.5 8.5 8.8 9.6 9.6 9.2 9.3 - 2,261.7 冰島 9.3 10.2 10.4 9.9 9.4 9.1 9.1 9.1 9.9 9.3 9.0 9.0 9.1 12.6 挪威 8.8 9.8 10.0 9.6 9.0 8.6 8.7 8.6 9.8 9.4 9.3 9.3 9.6 417.5 社會保險型 奧地利 10.1 10.1 10.3 10.4 10.4 10.2 10.3 10.5 11.2 11.0 10.9 11.1 - 379.0 比利時 8.3 8.5 10.0 10.1 10.1 9.6 9.6 10.0 10.7 10.5 10.6 10.9 - 469.3 法國 10.2 10.6 10.9 11.0 11.2 11.1 11.1 11.0 11.7 11.6 11.5 11.6 - 2,559.8 德國 10.5 10.7 10.9 10.7 10.8 10.6 10.5 10.7 11.7 11.6 11.2 11.3 - 3,280.3 加拿大 9.3 9.6 9.8 9.8 9.8 10.0 10.0 10.3 11.4 11.1 10.9 10.9 - 1,577.0 紐西蘭 7.7 80. 7.9 8.0 8.4 8.8 8.5 9.3 10.0 10.1 10.0 - - 142.1 日本 7.8 7.9 8.0 8.0 8.2 8.2 8.2 8.6 9.5 9.6 10.1 10.3 - 5,488.4 韓國 5.1 4.9 5.2 5.3 5.7 6.0 6.3 6.5 6.9 7.1 7.2 7.6 7.8 1,014.5 盧森堡 7.4 8.3 7.7 8.2 7.9 7.7 7.1 6.8 7.9 7.6 7.3 7.1 - 53.3 荷蘭 8.3 8.9 9.8 10.0 9.8 9.7 10.8 11.0 11.9 12.1 12.1 - - 779.3 瑞士 10.6 10.9 11.3 11.3 11.2 10.8 10.6 10.7 11.4 11.4 11.1 11.4 - 527.9 台灣 5.9 6.0 6.1 6.2 6.2 6.3 6.2 6.5 6.9 6.5 6.6 6.6 6.6 430.1 私人保險型 美國 14.3 15.1 15.7 15.8 15.8 15.9 16.2 16.6 17.7 17.6 17.0 16.9 - 14,447.1 其他 墨西哥 5.5 5.6 5.8 6.0 5.9 5.7 5.8 5.8 6.4 6.2 5.9 6.2 - 1,032.2 匈牙利 7.2 7.6 8.6 8.2 8.4 8.3 7.7 7.5 7.7 7.8 8.0 8.0 - 128.6 波蘭 5.9 6.3 6.2 6.2 6.2 6.2 6.3 6.9 7.2 7.0 6.9 6.8 - 469.4 斯洛伐克共 和國 5.5 5.6 5.8 7.2 7.0 7.3 7.8 8.0 9.2 9.0 8.0 8.1 - 87.1
8 捷克共和國 6.4 6.8 7.1 6.9 6.9 6.7 6.5 6.8 8.0 7.5 7.5 7.5 - 197.7 土耳其 5.2 5.4 5.3 5.4 5.4 5.8 6.0 6.1 6.1 5.6 5.3 5.4 - 734.4 資要來源：建構民眾自費對全民健康保險就醫利用影響之評估模式(2012)。行政院衛生署 101 年度委託 科技研究計畫。 表 2-2-2 2010/2011 年 OECD 國家與台灣自費醫療保健總支出之比較 每人醫療保 健總支出 (US$PPP) 醫療保健總 支出占國內 生產毛額 (%) 年平均成長 率 1970-2011 年 公部門支出 占醫療保健 總支出(%) 私部門支出 占醫療保健 總支出(%) 自費占醫療保 健總支出 (%,2010/2011) 國民保健服務型 (2010/2011) 澳大利亞 - - 3.3a - - - 丹麥 4464/- 11.1/- 2.4a 85.1/- 14.9/- 13.2/- 芬蘭 3251/3306 8.9/8.8 3.6d 74.5/74.8 25.5/25.2 19.2/19.2 希臘 2914/- 10.2/- 3.7b 59.4/- 40.6/- 38.4/- 愛爾蘭 3718/- 9.2/- 5.3d 69.5/- 30.5/- 17.4/- 義大利 2964/- 9.3/9.1 f 79.6/79.0 20.4/21.0 17.8/18.3 葡萄牙 2728/- 10.7/- 6.4c 65.8/- 34.2/- 26.0/- 西班牙 2428/- 9.6/- 4.8d 74.2/- 25.8/- 19.7/- 瑞典 3056/- 9.6/- 2.6d 81.0/- 19.0/- 16.8/- 英國 3433/- 9.6/- 3.8d 83.2/- 16.8/- 8.9/- 冰島 3309/3407 9.3/8.8 4.4d 80.4/80.0 19.6/20.0 18.2/18.6 挪威 5388/5236 9.4/9.2 4.5d 85.5/85.6 14.5/14.4 - 社會保險型 (2010/2011) 奧地利 4395/- 11.0/- 4.2d 76.2/- 23.8 - 比利時 3969/- 10.5/- 4.9d 75.6/- 24.4 19.4/- 法國 3974/- 11.6/- 3.8d 77.0/- 23.0 7.3/- 德國 4338/- 11.6/- 3.0d 76.8/- 23.2 13.2/- 加拿大 4445/4608 11.4/11.2 3.0d 71.1/70.4 28.9/29.6 14.2/14.4 紐西蘭 3022/- 10.1/- 2.9d 83.2/- 16.8/- 10.5/- 日本 - - 3.8b - - - 韓國 2035/2177 7.1/7.2 f 58.2/- 41.8/42.7 32.1/32.9 盧森堡 - - f - - - 荷蘭 5056/- 12.0/- 3.0a - - - 瑞士 3758/- 11.4/11.5 2.8d 65.2/- 34.8/- 25.1-/ 台灣 2321/2499 6.5/6.6 2.0e 57.0/57.0 43.0/43.0 36.2/36.3 私人保險型 (2010/2011)
9 美國 8233/- 17.6/- 4.1d 48.2/- 51.8/- 11.8/- 其他 (2010/2011) 墨西哥 916/- 6.2/- f 47.3/- 52.7/- 49.0/- 匈牙利 1601/- 7.8/- f 64.8/- 35.2/- 26.2/- 波蘭 1389/- 7.0/- f 71.7/- 27.8/- 22.1/- 斯洛伐克共 和國 2095/- 9.0/- f 64.5/- 35.5/- 25.9/- 捷克共和國 1884/- 7.5/- f 83.8/- 16.2/- 14.9/- 土耳其 - - f - - - a1970-1971，b1970-2007，c1970-2006，d1970-2008，e1991-2011，f無資料。 資料來源：建構民眾自費對全民健康保險就醫利用影響之評估模式(2012)。行政院衛生署 101 年度委託科 技研究計畫。 表 2-2-3 1994-2013 台灣地區醫療保健支出占家戶總支出比 （單位：元） 年度 非消費支出 消費支出 醫療保健 醫 療 保 健 占 家 戶總支出 1994 134,380 545,987 46,365 6.81％ 1995 174,591 591,035 61,271 8.00％ 1996 181,989 614,435 60,479 7.59％ 1997 190,622 634,477 63,348 7.68％ 1998 197,093 646,343 66,680 7.91％ 1999 200,522 655,282 71,852 8.40％ 2000 200,033 662,722 73,464 8.52％ 2001 195,485 657,872 75,853 8.89％ 2002 188,234 672,619 82,627 9.60％ 2003 183,163 666,372 84,651 9.96％ 2004 183,416 692,648 89,447 10.21％ 2005 187,594 701,076 93,982 10.58％ 2006 186,647 713,024 99,292 11.04％ 2007 184,800 716,094 102,407 11.37％
10 2008 186,308 705,413 103,285 11.58％ 2009 186,575 705,680 101,969 11.43％ 2010 182,585 702,292 101,089 11.42％ 2011 196,278 729,010 106,607 11.52％ 2012 199,000 727,693 105,869 11.42% 2013 198,000 747,922 109,711 11.60% 1994-2013 平均成長率 2.16％ 1.61％ 4.61％ 2.79％ 資料來源：行政院主計總處(2013)，家庭收支調查報告。
三、台灣民眾自費醫療之情形與其選擇因素
隨著醫療支出日益增加而保費收入卻受限的情況下，健保署建立總額預算支付制度 來控制預算支出，以控制及減緩醫療費用的成長。而在總額預算固定下，醫療機構在財 務上將受到限制，使得許多醫療院所相繼發展民眾自費醫療服務市場。此外另有研究指 出市場競爭程度越高的醫療區域其醫院的自費醫療服務項目也會越多，醫院會以提供自 費醫療服務的方式來因應市場競爭(王敏容、王如萱、王佳惠、郭乃文，2005)。 台灣醫院自費項目發展方向，一般而言分為特別門診與高級住院中心。特別門診之 費用至少包含：自費門診(如：VIP 門診)、美容門診(如：美容、整型、SPA…)、健檢門 診(如：CT、MRI、PET、綜合性健檢)、心理諮商門診、營養門診(如：減重、營養諮詢)、 檢驗檢查(如：超音波、骨密、癌篩…)、雷射近視矯正、自費住院。高級住院中心之費 用則包含：自費膳食、自費設備、自費手術及處置費、指定醫師費、自費高級藥品衛材 (陳國團，2001；楊哲銘，2001)。 過去台灣針對民眾自費醫療費用研究多屬橫斷性研究，或是針對特殊族群，如：民 眾自費情形、老人、慢性病人與癌症病人等做研究。近年我國相關之研究結果將在下面 做簡單整理：11 (一) 民眾自費情形 葉淑娟(2002)針對南部住院病人之研究指出，約有 6 成的病人不了解健保署住院自 費之費用規定。平均支付之自費額為 12,679 元。自費金額不會因為年齡、性別、或使用 的語言而有所差別。然而，病人如果是屬於較低之教育水準，其負擔的差額也相較的多， 但若是低收入家庭和無業患者則自費金額較少。針對醫師的調查則發現，醫療服務提供 者確實會考量病人的家庭收入，來決定差額負擔的策略。此外，低收入家庭和無業患者 所負擔的差額較高之原因，可能是在醫療資訊不對等的情形下而有所影響。 紀駿輝與李卓倫(2003)研究中發現家戶所得與民眾自費成反比，結果推論低所得者 之支付費用負擔較重，而有購買醫療險的民眾期自付醫療費用金額較低。 張育嘉等人(2006)對衛生福利部統計室國民醫療保健支出中，牙醫及西醫診所的費 用支配置資料進行分析。結果顯示牙醫家庭自付費用部分，除 2000 年有些許下跌外， 而從 1996 年的 157.68 億元上升至 2003 年的 296.77 億元；西醫家庭自付費用的部分， 則是從 1996 年的 261.79 億元上升至 2003 年的 400.66 億元(張育嘉、黎伊帆、汪方國、 鄭守夏，2006)。 謝武吉(2012)的研究中使用 2012 行政院主計處之資料(彙整平均每戶家庭收支－按 區域別分)進行分析，結果發現台灣地區醫療保健支出占家庭總支出比(醫療保健支出/ 總消費支出)從 1994 年的 8.49％成長至 2009 年的 14.45％，而 2010 即 2011 年則較為趨 緩，分別為 14.39％與 14.62％。 (二) 特殊族群 1992 年國民醫療保健支出調查之初步發現（石曜堂、葉金川、楊漢泉、羅紀瓊、張 明正、吳正儀，1994），中低收入家庭對醫藥支出有較大的經濟壓力，而約 42％的受訪 戶認為，全年醫藥費占全家總收入 5%~10%時會影響近半數家庭之經濟狀況。
12 白淑芬(2001)以問卷進行癌症病人就醫自付費用資料之收集，樣本數 204 人，研究 結果顯示癌症病人於 2001 年年平均自付醫療費用為 308,744。就自付醫療費用分布來 看，以西醫住院費用為最高，平均 18,466.67 元，牙醫門診次之，平均 2,142.86；西醫門 診平均 425.56 元；至西藥局購藥平均花費 674.87 元；至中藥局則平均花費 674.87 元； 其他傳統民俗、宗教或非主流醫療措施平均為 900 元。 吳汶娟(2008)研究原住民與非原住民家庭自付醫療費用結果發現，自付醫療費用顯 著因族群而異，而醫療自付費用，除中、西醫之門診、住院外，家戶自付醫療費用皆顯 著因族群而異。 (三) 對自費選擇之因素 民眾對於自費醫療服務項目選擇之考量，在醫院結構面因素的考慮主要為「醫師的 專業技術與資歷」；臨床面因素主要為「院內感染率」；醫院績效面因素則考慮「自費醫 療項目的醫療成果」。另外，與健保服務相比較，在選擇自費醫療服務時最優先考慮之 因素為「醫療服務的成果」，其次是「醫師的專業能力」，其它則有「新的儀器設備」、「病 快好」與「等候時間短」等，同時也會受到醫療品質、就醫可近性、顧客滿意度之影響。 而民眾在選擇醫療服務仍以有經驗之親友為意見來源，醫療服務提供者也認為自費醫療 服務的「口碑」十分重要(劉怡君，2008)。2012 年之研究則發現醫院結構面、臨床面、 績效面之三構面因素，其中以「醫院臨床面」做為首要考慮因素最高，其次為結構面再 來才是績效面。但三構面差異甚小，也就是說受訪者在選擇自費醫療服務時，會因為不 同的臨床治療或保健美容需求而有不同的考慮因素(劉怡君，2012)。 此外，台灣各級醫院網路上的公開自費項目說明，在 2011 年時仍有多數是不完整 的，民眾就醫時若有自費需求，恐怕在網路上公開資料得到的幫助並不大，而找到的資 料也可能是亂碼或非最新資訊。
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四、民眾自費造成之影響
(一) 對民眾財務之負擔 Lewis(2004)指出住院費用可能超過一年的家庭收入，這會使得家庭因此而強制出售 資產或造成債務上的累積；Himmelstein 等人(2005)利用聽證會的方式調查家戶破產經 驗，大約有一半的樣本指出自費支出為可能導致其破產的原因，顯示自付醫療費用是極 沉重之負擔(謝武吉，2012)。然而 Dranove 和 Millenson(2006)指出，自費醫療費用並非 最主要之障礙，許多家庭每年花費更多的費用在保險費上，不過估計至少有 17％的破產 可歸因於額外的自付醫療費用。 (二) 對特殊族群之影響 在醫療保健支出逐年上升之下可能會對部分族群造成財務上的負擔，例如慢性疾病 病人以及低收入戶和弱勢族群。文獻指出，家庭自付醫療費用過高時，對中低收入戶有 較大的經濟壓力，又原住民家庭在社會中經濟弱勢問題較其他族群為重(吳汶娟，2008)。 而低收入戶和弱勢族群，可能會傾向於減少或放棄消費民生物資來支付自費額，或較不 傾向尋求醫療照顧。 Luczak 等人(2009)在波蘭自費藥品對財務負擔研究中，發現自費藥品增加了貧困 率，在過去十年中使得窮人越來越窮，其情形更顯著於老人和慢性病人(謝武吉，2012)。 另一研究指出慢性疾病盛行率在中老年人都是上升的，而患有多重慢性疾病的族群，自 費醫療支出上升最多的，該研究也認為政策決策者必須知道成本分攤對於有慢性疾病的 人會造成不成比例之負擔，並且阻止他們對於預防疾病惡化藥品的順從性(Paez 等， 2009)。14
五、醫療利用行為理論
許多學者提出醫療利用行為的相關理論，而最常為人所引用的是 Anderson（1968） 的醫療服務利用行為模式（stages of illness and medical care）與 Rosenstock（1974）的健 康信念模式（health belief model），以下就以這兩種常用模式來探討。
(一) Anderson 的醫療服務利用行為模式 Anderson 於 1968 年提出第一個醫療服務利用行為模式，直至 1995 年整合 Evan, Scoddart ＆ Patrick 等人之研究後，提出第四段醫療服務利用行為模式，陸陸續續共作 了三次修正，擺脫了由個人觀點去考量的求醫行為，而以整體的健康照護體系來分析； 並強調整個醫療服務利用行為受複雜因素的影響，環境因素會影響人特性，並間接影響 醫療服務利用行為，此外再加入利用醫療服務後的因素。 1. 第一階段醫療服務利用行為模式 以 傾 向 因 素 、 能 用 因 素 、 需 求 因 素 探 討 個 人 之 醫 療 服 務 利 用 之 影 響 因 素 (Anderson ,1968)。 (1) 傾向因素（predisposing factors）：指發病前之個體使用醫療服務傾向，該因素可分為 三類：(1)人口學變項，例如性別、年齡、家庭人口數及婚姻狀況等；(2)社會結構，如 教育程度、職業類別及宗教信仰；(3)健康信念，則是對醫療健康之認知與價值觀，如是 否相信醫療效果等。 (2) 能用因素（enabling factors）：指外在環境中，促進或阻礙個人使用醫療服務資源之 因素，即協助個人使用醫療照護之資源，可分為兩類：(1)個人或家庭資源，例如財務收 入、固定資產、所有權，以及有無健康醫療保險者；(2)社區資源，如社區醫療資源的多 寡及醫療資源的可近性等。
15 (3) 需求因素（need factors）：依各人的健康需要，可分為兩大類：(1)個人主觀感受：個 人對醫療保健需求之評估，視其對疾病的忍受程度或健康異常狀態而定，例如自覺無法 工作天數以及自我描述一般健康狀況等；(2)疾病臨床評估：醫療人員運用標準化的測量 工具及診斷指標來評估個人醫療保健需求。 圖 2-2-1 第一階段醫療服務利用行為模式(Anderson ,1968)
16 2. 第二階段醫療服務利用行為模式 由 Aday 與 Anderson 於 1974 年提出第二階段醫療服務利用行為模式，又稱健康系 統模式。此階段與第一階段之模式相較，擴充加入健康服務系統之評估（如政策、資源、 組織）、健康服務利用狀況（如服務型態、場所、利用目的、時間間隔）及消費者滿意 度（方便性、可用性、服務費用、服務提供者特質、服務品質）。
17 3. 第三階段醫療服務利用行為模式 Anderson 於 1995 年提出第三階段醫療服務利用行為模式，本階段模式認為醫療服 務利用可維持並改善人們健康情形，並且進一步提出兩大變項來修正模式：(1)外在環 境：強調外在環境的變化會影響人們對醫療服務的利用，例如政治和經濟等因素；(2) 個人健康行為：健康行為會影響健康結果，例如運動、飲食和自我照護等。 圖 2-2-3 第三階段醫療服務利用行為模式(Anderson ,1980-1995)
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4. 第四階段醫療服務利用行為模式
本模式由 Anderson(1995)整合了 Evan, Scoddart ＆Patrick 等學者之研究觀念後提 出，模式將醫療利用行為視為動態及循環的觀念，強調模式中各項因素的動態均衡與交 互作用，例如：利用醫療服務後之健康狀況結果將會再影響個人的健康行為。
圖 2-2-4 第四階段醫療服務利用行為模式(Anderson ,1995)
(二) 健康信念模式
健康信念模式(Health Belief Model；HBM)是由 Hochbaum 與 Rosenstock 等心理學家 於 1958 年在研究了人的健康行為與其健康信念之間的關係後，由 Rosenstock 首先提出， 其後至 1974 年經 Becker 等社會心理學家的修訂逐步完善而成為健康信念模式。最初用 來解釋個人之預防性健康行為之影響因素，而經修訂後用以探討民眾之疾病行為、病人 角色行為等健康行為，最後演變成用於解釋及預測人們信念及其健康相關行為之關係 (陳曉悌、李怡娟、李汝禮，2003)。
19 健康信念模式是為一種價值期待理論，用動機及認知的因素來預測及說明與健康有 關的行為;是一個社會心理因素導向的病人決策模式，主用來解釋人們如何在不確定的環 境條件之下，進行健康行為選擇的表現。其模式之架構關係圖，如圖 2-2-5 圖 2-2-5 健康信念模式架構關係圖(Rosenstock, I. M., 1974) 健康信念模式的構成要素包含： 自覺罹患性(Perceived susceptibility)、自覺嚴重性 (Perceived severity)、自覺行動利益性(Perceived benefits of action)、自覺行動障礙性
(Perceived barriers of action)、行動誘因(Cues to action)、自我效能(Self-Efficacy)。此基本
20 1. 個人認知 個人認知會形成所謂的自覺威脅性，包含自覺罹患性及自覺嚴重性。自覺罹患性越 高，採取行動以預防疾病的機率也越高。自覺嚴重性，個人若覺疾病將造成身體不舒服、 殘障、甚至死亡，對工作、家庭及人際關係的影響，當嚴重性越高，採取行動以預防疾 病的機率也越高。 2. 修正因素 指可能會影響到個人對疾病罹患性、嚴重性，也會影響個人採取健康行為利益性、 障礙性認知的各項因素，包括「人口學變項」，例如：年齡、性別、籍貫、種族…等；「社 會心理學變項」，例如人格、社經地位、同儕壓力…等；「結構變項」，如對疾病的相關 知識、罹病經驗、疾病史…等。 3. 採取健康行為的可能性 若個人採行健康行為的利益減去個人採行健康行為的障礙的結果是正的，及個人覺 得因採取此一健康行為所造成的好處，大於無法採取此一健康行為的阻礙，則便傾向採 取健康行動。 Rosenstock（1974）提到，健康信念模式假設個人採取某健康行為和其自覺罹患性 （自覺可能罹患某病），及自覺嚴重性（自覺罹患該病後的可能嚴重後果）有關，也就 是若感覺自己可能罹患該病，且後果將十分嚴重，而採取某種行為以預防此種疾病之自 覺行動利益性 (行動之有效性)與自我效能(行動能否成功的信心)超過自覺行動障礙性 (行動的困難程度)時，此時若有適當的行動誘因(影響行動的外在因素)刺激，則個人真 正採取健康行為的可能性將會增大。隨著老年人口的增加與慢性病罹患率的上升，健康 照護體系所強調的重點以轉移至強調生活品質，而健康行為就是個體採取的一種主動參 與的行動策略(胡月娟、林豐裕，2005)。影響健康的因素包含生物因素、環境因素、生 活型態、醫療保健服務體系等，但在目前的社會中，生活型態與健康行為已是諸多健康
21 決定因子中最具決定性之重要因素（許志成、徐祥明、徐稹淳、石曜堂、戴東原，2003）。 從上述的健康信念模式對於健康行為的改變做了說明，運用個體的態度和信念來解釋和 預測各種健康行為，以上各項均會造成個體健康行為的改變，而健康行為可分為健康促 進行為及健康危害行為，健康促進行為包含有規律運動、預防注射、良好飲食及睡眠習 慣等，而健康危害行為指的是抽煙、喝酒等有害健康的行為（曾月霞，2004），對於罹 患慢性病的病人來說，雖然健康行為無法改變罹病的病程，但可以影響個體對身處慢性 病情境的反應，緩衝對生活品質有影響的變數效應，例如：規律運動可讓患者保持最佳 身體功能，而改變個體對罹病的反應(胡、林，2005)，對於一般人來說，實行健康促進 行為可將身體機能維持在良好的狀態，並能降低罹病機率。 Anderson 的醫療服務利用行為模式多被廣泛使用在醫療服務利用與滿意度的相關 研究，而健康信念模式則是從動機及認知的因素來預測及說明與健康有關的行為。本研 究探討民眾自費醫療服務利用之影響因素，故而參考 Anderson（1995）年發展的第三階 段健康照護服務模式，包括人口特徵、個人健康行為、利用醫療服務、認知健康狀況、 消費者滿意度等，並加入健康信念模式後作為本研究之理論基礎。
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第三章 研究方法
本章共分為五節，第一節為研究之資料庫來源與本研究架構之說明，第二節依本研 究架構提出假設，第三節為資料來源與處理方式之說明，第四節為研究變項之操作型定 義以及本研究選擇之統計分析方法，第五節說明本論文所採用的研究流程。第一節 研究設計與架構
一、研究設計
本研究旨在了解影響民眾自費醫療利用之因素。採橫斷式研究設計，使用行政院衛 生福利部委託台灣社區醫院協會辦理之「101 年民眾自付醫療費用問卷調查」(附錄一) 之問卷為量性研究工具，以次級資料分析方式將其問卷統計數據作為資料庫，從中擷取 與本研究架構與目的相關之問卷內容作為本研究變項，並進行量性分析，探討民眾自費 醫療利用之影響因素。 故依本研究之目的，將從此問卷調查結果建立之資料庫中選取分析所需之變項，進 而擬出研究架構。二、研究架構
本研究，經文獻探討後，參考健康信念模式(Rosenstock, 1974)以及 Anderson(1995) 第三階段醫療服務利用行為模式之理論基礎，由於第三階段醫療服務利用行為模式中認 為個人健康行為會影響健康結果，從文獻中，人口特徵(如教育、經濟)也會影響自費利 用結果，而健康信念模式用來解釋或預測認知與健康相關行為之關係，故本研究欲以人 口學特性、個人認知、健康狀態與行為，來預測或解釋自費醫療利用之結果，進而從問 卷內容選取變項來做為本研究架構(如圖 3-3-1 所示)。23 本研究自變項分三大類，分別為人口學特性；健保就醫認知；健康狀態行為。依變 項為民眾自費醫療服務利用之結果，包含近期自費醫療服務之經驗、自費醫療服務之滿 意度等。整體架構如下圖 3-1-1 所示。 人口學特性 1. 性別 2. 年齡 3. 教育程度 4. 個人年收入 5. 家庭成員總年收 6. 家庭扶養人口數 7. 月繳健保保費(含眷屬) 圖 3-1-1 研究架構 健保就醫認知 1. 固定就診之醫療院所 2. 西醫門診基本部分負擔規定 3. 分級醫療與轉診制度之概念 4. 差額負擔之施行原則 自費醫療利用之結果 1. 差額負擔之經驗 2. 差額負擔之滿意度 3. 自費醫療項目之經驗 4. 自費醫療項目之滿意度 健康狀態行為 1. 慢性疾病 2. 定期健康檢查之習慣 3. 自覺健康狀況 4. 身體不舒服會立刻就醫
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第二節 研究假設
本研究主要探討國民之健保就醫利用、健康狀態行為對自費醫療利用之結果之相 關，依研究架構提出以下之假設： 假設一：民眾之人口學特性對自費醫療利用之結果有顯著影響。 假設 1-1 民眾之人口學特性對差額負擔之經驗有顯著影響 假設 1-2 民眾之人口學特性對差額負擔之滿意度有顯著影響 假設 1-3 民眾之人口學特性對自費醫療項目之經驗有顯著影響 假設 1-4 民眾之人口學特性對自費醫療項目之滿意度有顯著影響 假設二：民眾之健保就醫認知對自費醫療利用之結果有顯著影響。 假設 2-1 民眾之健保就醫認知對差額負擔之經驗有顯著影響 假設 2-2 民眾之健保就醫認知對差額負擔之滿意度有顯著影響 假設 2-3 民眾之健保就醫認知對自費醫療項目之經驗有顯著影響 假設 2-4 民眾之健保就醫認知對自費醫療項目之滿意度有顯著影響 假設三：民眾之健康狀態行為對自費醫療利用之結果有顯著影響。 假設 3-1 民眾之健康狀態行為對差額負擔之經驗有顯著影響 假設 3-2 民眾之健康狀態行為對差額負擔之滿意度有顯著影響 假設 3-3 民眾之健康狀態行為對自費醫療項目之經驗有顯著影響25
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第三節 資料來源與資料處理
一、 資料來源與處理
本研究以「101 年民眾自付醫療費用問卷調查」為量性研究工具，問卷資料乃經台 灣社區醫院協會授權同意後使用(見附錄二)。問卷調查期間從民國 102 年 4 月 1 日至同 年 5 月 31 日為止，調查區域範圍為全國各縣市，調查對象為十六歲以上之全國民眾， 調查方式為紙本發放，問卷數共計 3,000 份，抽樣分配依據醫療院所層級做分層抽樣， 分別為醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所，共四層級平均分配 750 份(抽樣分配詳 見下表 3-3-1)，再由醫院各別安排訪員對民眾進行方便取樣，且於填答過程中輔以必要 之說明。最後將問卷回收後，以 Microsoft Excel 2007 進行資料建檔，最後統計問卷數共 2,243 份，再從中擷取本研究架構之題項(共 19 項)，並且剔除填寫不完整(漏答超過一題 以上)或內容明顯矛盾或錯誤之問卷後，最後總計之問卷樣本數為 1,804 份，有效問卷回 收率為 60.13%。 表 3-3-1 「101 年民眾自付醫療費用問卷調查」之抽樣分配 層級 分配份數 母群體家數 抽樣家數 樣本數（份／每家） 醫學中心 750 22 22[註] 33 區域醫院 750 82 50 15 地區醫院 750 372 150 5 診所 750 19,617 250 3 總計 3,000 20,093 472 [註]：醫學中心層級家數僅 22 家，故不經抽樣改以全數發放27
問卷內容效度係由 7 位具相關學識經驗之專家做專家內容效度審查，分別針對問項 之相關性與明確性來判斷其適當程度，採 5 分法之評分方式，分別給予 5 分至 1 分的評 分，評分說明如表 3-3-2。採 Lynn(1986)內容效度指數(Index of Content Validity, CVI)之 判斷標準，當專家人數是 6 至 10 人時， CVI 應高於 0.78。經專家回覆結果計算，若 CVI 值未達 0.8 者，則依專家所提供之意見修正或予以刪除。本研究依內容效度指標的 計算方式，整體 CVI 值為 0.97，故本問卷具有良好效度。而本研究從中擷取之問卷問項， 其依內容效度指標的計算方式，得結果之 CVI 值計算過程如附錄三。 表 3-3-2 CVI 評分說明 分數 判斷 說明 5 完全適用 表示此題目完全適合列於問卷中。 4 尚適用 表示此題目還算適合列於問卷中。 3 需修改 表示此題目可經措辭修改後列於問卷中，或予以刪除。 2 尚不適用 表示此題目不太適合列於問卷中，可考慮刪除。 1 完全不適用 表示此題目完全不適合列於問卷中，應刪除。 (自行整理)
28 信度方面，本問卷剔除基本資料與非李克特量尺(likert's scale)，也就是剃除開放式 (非選擇題)之變項後 Cronbach's α 值為 0.71，是為高信度(Cronbach's α 值低於 0.35 為低 信度；介於 0.35-0.7 之間為中信度；0.707 以上為高信度)。故本問卷經專家效度審查與 信度測量，結果具一致性和穩定性。最終問卷定稿共有 54 題組，子題項總計 78 題。而 本研究從中擷取之變項皆屬於選擇題，為非開放式問項。
二、 研究倫理
本研究經「義大醫療財團法人義大醫院人體試驗委員會」審核通過，屬免審案件， 如附錄四。本研究為橫斷性研究，使用次級資料庫，並未與民眾直接接觸，且資料庫內 並無民眾之個人身分資料，取得之資料庫僅供本研究使用，其餘規定皆依照人體試驗委 員會之研究倫理法處理。29
第四節 研究變項與統計分析
資料分析與處理方式，針對研究架構內之變項進行描述性統計分析，以了解數據的 集中和離散之情形，亦使用多變量分析，探討各自變項對於民眾自費醫療利用之結果是 否有差異性。分析工具以 SPSS 18.0 版之統計軟體，依據研究架構之個人層次變項如個 人基本資料、健保就醫利用、健康狀態行為與依變項自費醫療利用之結果，進行描述性 與推論性統計分析。一、研究變項
(一) 自變項 本研究之自變項分三項，分別為人口學特性、健保就醫認知、健康狀態行為。根據 文獻探討與問卷資料庫之使用限制做變項之挑選。 人口學特性共有 7 個，分別為性別、年齡、教育程度、個人年收入、家庭總年收、 家庭扶養人口、月繳健保保費(含眷屬)。健保就醫利用共有 4 個，包含有無固定就診之 醫療院所、是否知道西醫門診基本部分負擔之規定、是否知道分級醫療與轉診制度之概 念、是否明白差額負擔之施行原則。健康狀態行為共有 4 個，分別為是否有慢性病、是 否有定期健康檢查之習慣、自覺健康狀況之評分、身體不舒服是否會立刻就醫。自變項 之操作型定義如表 3-4-1 所示。 (二) 依變項 自費醫療利用之結果為本研究之依變項，根據文獻探討與問卷資料庫之使用限制做 挑選，共有 4 個，分別為是否有過差額負擔之經驗、最近一次使用差額負擔自費之滿意 度、是否有過自費醫療項目之經驗、最近一次使用自費醫療項目之滿意度。依變項之操 作型定義如表 3-4-2 所示。30 表 3-4-1 自變項之操作型定義 變項名稱 操作型定義 變項屬性 人口學特性 性別 填答問卷民眾之性別： 1=男、2=女 類別變項 年齡 填答問卷民眾之年齡： 1=16 至 20 歲、2=21 至 30 歲、3=31 至 40 歲、 4=41 至 50 歲、5=51 至 60 歲、6=61 至 70 歲、 7=71 至 80 歲、8=81 歲以上 類別變項 教育程度 填答問卷民眾之教育程度： 1=不識字、2=國小、3=國中（初中、初職）、 4=高中（高職）、5=大學（含專科）、 6=研究所以上 類別變項 個人年收入 填答問卷民眾之個人年收入： 1=無任何收入、2=未滿 20 萬元、 3=20 至未滿 40 萬元、4=40 至未滿 60 萬元、 5=60 至未滿 80 萬元、6=80 萬元以上 類別變項 家庭成員總年收 填答問卷民眾之家庭成員總年收： 1=無任何收入、2=未滿 60 萬元、 3=60 至未滿 120 萬元、4=120 至未滿 180 萬元、 5=180 至未滿 240 萬元、6=240 萬元以上 類別變項 家庭扶養人口數 填答問卷民眾之家庭扶養人口數(無經濟收入， 須靠撫育與經濟供給)： 0=無、1=1 名、2=2 名、3=3 名、4=4 名以上 類別變項 月繳健保保費(含眷屬) 填答問卷民眾之每月繳交之健保保費(含眷屬)： 1=未滿 1000 元、2=1000 至未滿 2000 元、 3=2000 至未滿 3000、4=3000 元以上、 5=免自付健保費(如：低收入戶、失業)、 6=不清楚 類別變項
31 表 3-4-1 自變項之操作型定義(續 1) 變項名稱 操作型定義 變項屬性 健保就醫認知 固定就診之醫療院所 是否有不管大、小病症皆優先至該醫療院所就 診，或儲存個人病歷資料最完整的醫療院所： 1=有、2=沒有 類別變項 西醫門診基本部分負擔 規定 是否知道根據健保法第四十三條提及西醫門診 基本部分負擔之規定，未經「轉診」而逕行跨 層級就醫者，須多付部分負擔費用： 1=一直都知道、2=以前不知道，現在了解了、 3=還是不太清楚 類別變項 分級醫療與轉診制度之 概念 是否知道健保法中有立定「分級醫療」與「轉 診制度」之概念，簡而言之就是建立大家「大 病到大醫院，小病到小醫院」的概念，妥善利 用社區醫療的資源，也避免大醫院壅塞，真正 需要的人久後延誤的狀況： 1=一直都知道、2=以前不知道，現在了解了、 3=還是不太清楚 類別變項 差額負擔之施行原則 是否明白差額負擔(廣義)是基於給付公平性及 民眾選擇多樣化之需求。即健保對類似藥物給 付相同金額，若民眾選擇較貴之藥物，超過健 保支付價格部分，由民眾負擔超出的差價金額： 1=一直都知道、2=以前不知道，現在了解了、 3=還是不太清楚 類別變項 健康狀態行為 慢性疾病 填答問卷之民眾是否有患慢性疾病： 1=有、2=沒有、3=我不清楚 類別變項 定期健康檢查之習慣 填答問卷之民眾是否有定期健康檢查之習慣： 1=有、2=沒有 類別變項
32 表 3-4-1 自變項之操作型定義(續 2) 變項名稱 操作型定義 變項屬性 自覺健康狀況 整體來說，若以分數表示，填答問卷之民眾認 為自己目前的健康狀況之分數： 共 1~10 分，最差為 1 分，最好為 10 分 連續變項 身體不舒服會立刻就醫 填答問卷之民眾是否通常只要身體不舒服，就 會立刻(於當日內)就醫： 1=是 2=不一定，會依病情的嚴重度而決定 3=否 類別變項 表 3-4-2 依變項之操作型定義 變項名稱 操作型定義 變項屬性 自費醫療利用之結果 差額負擔之經驗 過去是否有過差額負擔之經驗： 1=是、2=否 類別變項 差額負擔之滿意度 根據最近一次使用差額負擔自費的經驗，整體 而言，此次的差額自費項目十分符合自己的期 望：以分數表示符合期望之程度，有 1~5 分(1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意) 連續變項 是否有過自費醫療項目 之經驗 過去是否有過差額負擔之經驗： 1=是、2=否 類別變項 自費醫療項目之滿意度 根據最近一次使用自費醫療的經驗，整體而言 對該次自費感到滿意之情形：以分數表示感到 滿意之程度，有 1~5 分(1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意) 連續變項
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二、統計分析
(一) 描述性統計： 使用次數分配、百分比等、累計百分比來呈現研究樣本分布情形及特質。 (二) 推論性統計： 使用卡方檢定、T 檢定(T test)、單因子變異數分析(ANOVA)、皮爾森(Person)相關 分析、複迴歸分析、二元羅吉斯迴歸分析。34
第五節 研究流程
本研究經蒐集與閱讀相關文獻後確立研究問題與目的，並訂定符合研究方向之題 目，確立題目後開始尋求資料庫來源，並確定資料庫是否可取得，若無本研究所需之資 料庫也無法取得所需之資料庫時，將重新尋找資料並擬定新的研究問題；若確定有可用 且能取得之資料庫後，將開始蒐集並彙整國內外與本題目相關之文獻，近一步提出研究 架構與假設。 當確定有可用且能取得之資料庫，且經彙整文獻後近一步提出研究架構與假設之 後，接著就是對其資料庫進行整理。先從資料庫中擷取與本研究架構相符合之變項，其 次是將填答錯誤及遺漏值過多之樣本排除，之後將變項進行編碼與歸類，然後依據變項 之屬性(類別變項或連續變項)分別使用不同之統計分析方法，並進行分析。最後，將分 析結果與研究假設進行驗證，再對研究結果做出結論並提出在未來相關研究上之建議。 本研究依據上述內容繪製研究流程圖，如下圖 3-5-1 所示。35 否 是 圖 3-5-1 研究流程 結論與建議 確立研究問題與目的 尋求資料庫來源 相關文獻彙整 確立研究方法 資料庫整理 統計分析 撰寫研究結果 文獻蒐集
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第四章 研究結果與討論
本章依研究架構進行資料分析，共分三節，第一節為針對每個變項做描述性統計， 第二節為推論性統計，第三節為討論分析結果對假說之驗證結果。第一節 描述性統計
一、 人口學特性
本研究之問卷資料庫 中有效樣本數為 1,804 份。其中，性別以女性居多，占 78.7%(n=1419)。 年齡大多分布在 31~40 歲，占 34%(n=613)，其次是 21~30 歲占 24.7%(n=446)與 41~50 歲占 22.5%(n=405)。 教 育 程 度 以 大 學 ( 含 專 科 ) 居 多 ， 占 70.3%(n=1268) ， 其 次 是 研 究 所 以 上 占 15.5%(n=280)。 個人年收入以 40 至未滿 60 萬元居多，占 31%(n=559)，與 20 至未滿 40 萬元之比 率僅相差 1%(n=17)。 家庭成員總年收以 60 至未滿 120 萬元居多占 45.8%(n=827)，其次是未滿 60 萬元占 21.2%(n=382)。 家庭扶養人口數以 0 名居多，占 29.7%(n=535)，其次是 2 名占 27.4%(n=495)。 月繳健保保費(含眷屬)以未滿 1000 元居多，占 34.4%(n=621)。其次是 1000 至未滿 2000 元占 28.8%(n=520)，見表 4-1-1。37 表 4-1-1 樣本之人口學特性分布情形(n=1804) 項目 次數 百分比 累計百分比 性別 男 385 21.3 21.3 女 1419 78.7 78.7 年齡 16~20 歲 21 1.2 1.2 21~30 歲 446 24.7 25.9 31~40 歲 613 34.0 59.9 41~50 歲 405 22.5 82.3 51~60 歲 249 13.8 96.1 61~70 歲 64 3.5 99.7 71~80 歲 6 .3 100.0 81 歲以上 0 0 100.0 教育程度 不識字 10 .6 .6 國小 15 .8 1.4 國中(初中、初職) 16 .9 2.3 高中(高職) 215 11.9 14.2 大學(含專科) 1268 70.3 84.5 研究所以上 280 15.5 100.0 個人年收入 無任何收入 118 6.5 6.5 未滿 20 萬元 118 6.5 13.1 20 至未滿 40 萬元 542 30.0 43.1 40 至未滿 60 萬元 559 31.0 74.1 60 至未滿 80 萬元 273 15.1 89.2 80 萬元以上 194 10.8 100.0
38 表 4-1-1 樣本之人口學特性分布情形(n=1804) (續 1) 項目 次數 百分比 累計百分比 家庭成員總年收 無任何收入 65 3.6 3.6 未滿 60 萬元 382 21.2 24.8 60 至未滿 120 萬元 827 45.8 70.6 120 至未滿 180 萬元 330 18.3 88.9 180 至未滿 240 萬元 117 6.5 95.4 240 萬元以上 83 4.6 100.0 家庭扶養人口數 無 535 29.7 29.7 1 名 421 23.3 53.0 2 名 495 27.4 80.4 3 名 201 11.1 91.6 4 名以上 152 8.4 100.0 月繳健保保費(含眷屬) 未滿 1000 元 621 34.4 34.4 1000 至未滿 2000 元 520 28.8 63.2 2000 至未滿 3000 元 243 13.5 76.7 3000 元以上 174 9.6 86.4 免自付健保費(如：低收入戶、失業) 10 .6 86.9 不清楚 236 13.1 100.0
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二、 健保就醫認知
民 眾 在 固 定 就 醫 之 醫 療 院 所 部 分 ， 以 有 固 定 就 醫 之 醫 療 院 所 居 多 ， 占 78.1%(n=1409)，沒有固定者占 21.9%(n=395)，見表 4-1-2。 在西醫門診基本部分負擔規定之認知，以一直都知道居多，占 53.9%(n=973)；其次 為以前不知道，現在了解了 39.6%(n=715)；對於西醫門診基本部分負擔規定還是不太清 楚只有 6.4%(n=116)，見表 4-1-2。 分級醫療與轉診制度之概念的認知，以一直都知道居多，占 83.3%(n=1503)；其次 為以前不知道，現在了解了 12.7%(n=229)；對於西醫門診基本部分負擔規定還是不太清 楚只有 4.0%(n=72)，見表 4-1-2。 差額負擔之施行原則之認知，以一直都知道居多，占 83.1%(n=1500)；其次為以前 不知道，現在了解了 11.2%(n=202)；對於西醫門診基本部分負擔規定還是不太清楚只有 5.7%(n=102)，見表 4-1-2。40 表 4-1-2 樣本之健保就醫認知分布情形(n=1804) 項目 次數 百分比 累計百分比 固定就醫之醫療院所 有 1409 78.1 78.1 沒有 395 21.9 100.0 西醫門診基本部分負擔規定 一直都知道 973 53.9 53.9 以前不知道，現在了解了 715 39.6 93.6 還是不太清楚 116 6.4 100.0 分級醫療與轉診制度之概念 一直都知道 1503 83.3 83.3 以前不知道，現在了解了 229 12.7 96.0 還是不太清楚 72 4.0 100.0 差額負擔之施行原則 一直都知道 1500 83.1 83.1 以前不知道，現在了解了 202 11.2 94.3 還是不太清楚 102 5.7 100.0
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三、 健康狀態行為
在 慢 性 病 的 情 形 ， 以 沒 有 慢 性 病 居 多 占 75.3%(n=) ； 其 次 為 有 慢 性 病 占 21.1%(n=381)，不清楚自己有無慢性病者則占 3.6%(n=65)，見表 4-1-3。 定期健康檢查之習慣，以有定期健康檢查之習慣居多，占 58.4%(n=1054)；沒有定 期健康檢查之習慣占 41.6%(n=750)，見表 4-1-3。 自覺健康狀況為民眾認為自己目前的健康狀況程度，共 1~10 分，越高分代表自覺 健康程度越好，反之同理。分數大多集中在 6 至 9 分，其中以 8 分居多，占 36.5%(n=659)； 其次為 7 分占 31.0%(n=559)，見表 4-1-3。 身體不舒服是否會立刻就醫的情形，以不一定，會依病情的嚴重度而決定居多，占 78.7%(n=1419)；不會立刻就醫占 10.8%(n=195)；會立刻就醫占 10.5%(n=190)，見表 4-1-3。42 表 4-1-3 樣本之健康狀態行為分布情形(n=1804) 項目 次數 百分比 累計百分比 慢性疾病 有 381 21.1 21.1 沒有 1358 75.3 96.4 我不清楚 65 3.6 100.0 定期健康檢查之習慣 有 1054 58.4 58.4 沒有 750 41.6 100.0 自覺健康狀況 1分 2分 0 1 0.0 .1 0.0 .1 3分 15 .8 .9 4分 21 1.2 2.1 5分 67 3.7 5.8 6分 223 12.4 18.1 7分 559 31.0 49.1 8分 659 36.5 85.6 9分 214 11.9 97.5 10分 45 2.5 100.0 身體不舒服會立刻就醫 是 190 10.5 10.5 不一定，會依病情的嚴重度而決定 1419 78.7 89.2 否 195 10.8 100.0
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四、 自費醫療利用之結果
民眾差額負擔之經驗，以有差額負擔之經驗者居多，占 52.7%(n=951)；沒有差額負 擔之經驗占 47.3%(n=853)，見表 4-1-4。 民眾差額負擔之滿意度程度，以分數 1~5 表示，越高分代表滿意度越高，反之同理。 其中以 4 分居多，占 27.1%(n=489)；其次為 3 分占 19.4%(n=350)，見表 4-1-4。 民眾過去是否有過自費醫療項目之經驗，以沒有自費醫療項目之經驗者居多，占 53.0%(n=957)；有過自費醫療項目之經驗者占 47.0%(n=847)，見表 4-1-4。 民眾自費醫療項目之滿意度，以分數 1~5 表示，越高分代表滿意度越高，反之同理。 其中以 4 分居多，占 22.2%(n=400)；其次為 3 分占 17.0%(n=306)，見表 4-1-4。44 表 4-1-4 樣本之自費醫療利用之結果分布情形(n=1804) 項目 次數 百分比 累計百分比 差額負擔之經驗 是 951 52.7 52.7 否 853 47.3 100.0 差額負擔之滿意度 1分 15 .8 1.5 2分 56 3.1 7.3 3分 350 19.4 43.2 4分 489 27.1 93.4 5分 64 3.5 100.0 是否有過自費醫療項目之經驗 是 否 847 957 47.0 53.0 47.0 100.0 自費醫療項目之滿意度 1分 18 1.0 2.1 2分 63 3.5 9.6 3分 306 17.0 45.7 4分 400 22.2 92.9 5分 60 3.3 100.0
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