自閉症兒童溝通介入模式的發展

自閉症者的溝通困境，從語言發展之始即已逐步顯現，如上一節之 內容所述，雖然語言發展階段與一般兒童相似，但卻可能落後許多，甚 至停滯不前、或者經歷從些許口語退化至無口語的狀態。其中，雖也不 乏可以逐漸發展出正常口語能力者，但其使用語言的方式卻無法如常人 一般達到順利溝通的目的(Noens, Berckelaer-Onnes, 2005)；也因此，如何 改善自閉症兒童的溝通互動狀態或語言能力多年來一直是父母與相關教 學者努力的重點目標之一。

一、以行為理論為發展基礎之教學法

針對自閉症兒童的溝通介入與教學，隨著特教思潮的演變、語言病 理學的發展與臨床實驗之檢視修正，從一開始以成人為主導、強調獎懲 制度，在隔離的行為矯治室進行之密集式說話教學(60 年代)，逐漸發展 為強調兒童主導、重視兒童溝通動機、並主張由重要他人在日常生活中 介入進行的自然情境教學法(milieu teaching)(80 年代) (Alpet, Kaiser, 1992)；

以上兩者皆以行為改變技術為基本原則，也都能成功促使自閉症兒童在 說話的能力上有所進展。其中，後者除了改善前者在類化至其他情境使 用的困難之外，在自發性要求的語言訓練上也呈現了明顯的正向效果(王 大延、曹純瓊，1998；Charlop-Christy & Carpenter, 2000)。

不過，不管是國內或國外的相關研究皆顯示，在該類教學法的進行 之下，雖因應學生能力而有不同的學習效果，但在比例上，多數較能順 利增進自閉症兒童在要求物品或表達需求方面之溝通能力，至於在高層 次的語言技能訓練，或進階至可以對談互動的溝通層次，相形之下較為 困難。而其教學模式，則多半以成人主導之一對一教學為主(其中又以研

究者主導居多)，較少透過同儕或手足介入來進行(曹純瓊，2001)。

此外，自然情境教學法在施行上雖較密集式說話教學更為彈性並且 類化及維持效果更好，但在施行對象上的限制卻顯得更多一些。由於自 然情境教學法需要介入者能夠把握時機，敏銳覺察兒童狀態，在自然發 展的狀況下進行教學，此種偏向非結構化的學習方式，對於部分重度或 被動學習型的兒童來說，在實行上的困難度更偏高一些(倪志琳，1997)。

二、以手語和符號系統為主的擴大及替代溝通系統(Augmentative and Alternative communication，簡稱 AAC)

1970 年代，因為傳統的說話教學，對於功能較低之自閉症兒童成效 有限，因此針對此類兒童的溝通介入教學模式，也開始嘗試利用手語或 符號等溝通系統來擴展或取代口語，希望可以協助自閉症兒童更加順利 的與人溝通及表達需求(Howlin, 1989)。

所 謂 擴 大 及 替 代 溝 通 系 統 (Augmentative and Alternative Communication，簡稱 AAC)，依美國聽語學會(American Speech –Language - Hearing Association, ASHA)的定義，當我們利用手勢、肢體語言、表情，

或各式符號、文字、圖像來協助我們更清楚的傳達思想、意願、需求和 想法時，都是在使用口說語言之外的方式或工具以協助我們進行更充分 的表達與溝通，而此類方式或工具皆可歸類為擴大與替代溝通系統中的 一環（ASHA, 2014）。

對於暫時性或永久性語言表達損傷的障礙者來說，其障礙使得語言 產出或理解發生困難，甚而妨礙日常活動的進行或社交參與，此時若可 藉由符號(如圖片、手語、文字、實物)、輔具(如溝通簿、電子溝通儀器、

電腦等)、策略(如角色扮演、漸進的教學提示/褪除)或技術(如直接選擇或 掃描點選)等方式或工具來增進個體之溝通能力，以補償其喪失之溝通機

能，並藉此提升其社交能力、社會表現與個人價值感，而 AAC 即能充分 發揮輔助溝通之效能。因此，近年來 AAC 更常被直接統稱為輔助溝通系 統（ASHA, 2014）。

在 AAC 之中，若以所使用之中介物來分類，可再區分為非輔助性

（unaided）溝通與輔助性 (aided)溝通；前者意指不假借外物，協助個體 學習運用手勢、手語、肢體語言等來支援其自身的溝通能力；後者則指 藉由外物來達成溝通目的，如溝通筆、溝通簿、圖片、電子溝通儀器等 來協助個體透過書寫呈現或發聲，而此類物品又可再細分為科技性與非 科技性等不同產品（ASHA, 2014）。

而就自閉症兒童的介入狀況來說，在非輔助性溝通系統之中，以手 語和手勢溝通最為常見；輔助性溝通則以圖片兌換溝通系統 (Picture Exchange Communication System；簡稱 PECS)與科技溝通輔具使用最為 廣泛(李翠玲、黃澤洋，2014)。

不管是國內或國外，對於自閉症者使用 AAC 的分析報告均指出，

AAC 的介入教學通常是以個案方式進行，且對於自閉症者的行為介入多 數具有正向效果。在輔助性溝通系統之中，又以 PECS 之效果量較其他 圖片溝通系統大，且在自發性溝通上的效果亦較為顯著(李翠玲、黃澤洋，

2014)。其中，若再將 PECS 和手勢溝通的結果來加以比較，則兩者在增 進功能性要求上的溝通皆具有高度效果，而在語言產出的部分，手勢又 比 PECS 的效果更好一些(Ganz, Earles-Vollrath, Heath, Parker, Rispoli,＆

Duran, 2012；Wendt, 2006)。除此之外，Hailpern(2009)等人的研究則發現，

當電子溝通輔具結合回饋音效及影像效果之後，可以有效增進低功能自 閉症兒童在自發性口語表達上的意願與溝通能力。

以整體實行狀況來說，多數的 AAC 的確能夠促進自閉症兒童的溝通 能力，但每一種 AAC 的介入效果卻可能因人而異，其中也有使用無效

通障礙的學童過度仰賴提示，以及減低主動學習的動機(Mirenda & Dattilo, 1987)。諸如此類的差異回應與可能的負面影響之探討，也值得使用者多 方檢視與審慎比較其利弊得失。

三、整合模式之教學方法

隨著時日推移，各種具有實證研究基礎的教學方法也更加多元，但 其教學成果始終具有相當的個體差異性。部分 ASD 學童經由前述的溝通 介入之後，仍經常發生雖能使用語言，但卻缺乏溝通意圖，或是在溝通 互動上多以單向式的表達需求為主的情況。於是，有些學者開始推行整 合模式策略，強調自閉症者的溝通介入方案絕不能只著重於語言技能或 是功能性表達 (Noens & Berckelaer-Onnes, 2005；Prizant, Wetherby, Rubin

& Laurent, 2003)。

DIR (Developmental individual-difference, relationship-based model)整 合性治療模式由 Greenspan 於 1992 年提出(Greenspan, 1992)，強調個別 差異性，主張治療取向須同時考量個體之發展狀態及其與環境之互動關 係。有別於行為改變技術以形塑兒童的適應行為為目標，DIR 關注的焦 點不再是移除兒童的問題行為，而是依兒童當下的行為(包括重複、固著 或逃避行為等)與興趣發展，利用遊戲進行的方式(Floor time)，透過周旋、

協調、刻意干擾以及鼓勵等手法，致力促使兒童增加與主要溝通者之間 的循環互動，並引導兒童展現適當的情緒表現與行為狀態，以改善其互 動關係。同時，孩童身邊之重要他人的共同介入也是該模式的焦點之一，

強調改變須擴展至家庭環境與學校社區系統(Wieder & Greenspan, 2005)。

國內外以 DIR 模式介入的實證研究數量仍不多，但經由介入多數都 能增進孩童的社會互動關係與情緒表達，以及改善 ASD 兒童常見的社交 困難和固著行為等問題，（廖淑廷，2012；顏孝羽、曾嫦嫦、宋維村，2008；

戴惠君，2015；Bartel, 2004；Da Silva, et al., 2003；Olszyk, 2005；Wieder

& Greenspan, 2003）。後續類似的介入方式也持續在發展之中(如 SCERTS、

RDI 模式等），這些介入策略的最大共通點在於透過與家庭合作的模式，

經由治療計畫提升其主要照顧者的教育知能，進而改善 ASD 兒童與重要 他人的互動關係，使其認知、語言、社交等能力在此基礎下漸漸提升 (Prizant et al, 2003)。