自閉症兒童的溝通特徵

壹、自閉症的診斷準則與成因

距今大約 70 年前，Kanner(1943)以英文發表「情感接觸的自閉障礙」

一文，文中提到 11 個兒童病例(八男三女)，這些孩子不滿 2 歲就出現一 些共通的行為特徵，其中包括：對特定物品具有強烈偏好，並以極精細 的方式反覆操弄這些物品；傾向抗拒日常活動或環境的變動性；缺乏與 他人的情感接觸；缺乏口語、或雖有口語但其語言似乎不是用來與人溝 通；認知及操作能力相較之下沒有明顯的障礙等(宋維村，2013a；

Kanner,1943)。

時至今日，我們對 Kanner 所提的個案，有了更多的相關案例、研究 發現與衡鑑標準，其中，語言和溝通障礙、社會性和人際關係障礙、以 及行為的同一性，經常成為辨識自閉症患者的顯著特徵，同時，這三種 特徵也會隨著患者的自閉程度、年齡、智力、以及後天學習環境上的差 異而有不同程度的行為顯現(宋維村，2000)。

在 2013 年最新出版的 DSM-5 中，自閉症的正式名稱由廣泛性發展 障礙(Pervasive developmental disorder) 變更為自閉症類群障礙(Autism spectrum disorder, ASD)，除了反映 DSM-5 所強調的面向(dimensional)思 考角度之外，也反映了自閉症之異質性與光譜分佈式的特徵表現。除此 之外，主要症狀分類也從 DSM-IV 的三大特徵改為兩大特徵，將原本的 社交互動缺損與溝通障礙合併，侷限單調的興趣與重複行為則為另一特 徵。其中，在社交與溝通缺損上的描述，則再細分為發展與維繫關係、

社會情緒相互性、社交用的非語言溝通行為等不同向度的缺損狀態(丘彥 南等人，2011)。DSM-5 的診斷標準如下所述(張正芬，2014；APA, 2013)：

ASD 的診斷需同時符合下列 A、B、C、D 四項基準：

A 在社會溝通及社會互動上有持續且跨情境的缺損，目前症狀或病史中 包括以下三項(下述舉例為列舉，並非代表所有症狀)。

1. 在社會－情緒的互動(reciprocity)上有缺損—

其範圍包括，譬如：社會互動異常及無法維持雙向對談，到較少分享 興趣、情緒或情感，到無法起始或回應社會性互動。

2. 在社會互動上有非口語溝通行為的缺損—

其範圍包括，譬如：難以合併使用口語及非口語的溝通，到眼神注視 及肢體語言的異常，或理解及使用手勢、姿勢之能力缺陷，到完全缺 乏臉部表情及非口語溝通。

3. 在發展、維持及瞭解人際關係的缺損—

其範圍包括，譬如：難以做出符合各種情境的適當行為，到分享想像 性遊戲或交朋友方面有困難，到對同儕完全缺乏興趣。

B. 侷限、重複的行為、興趣及活動，4 項中至少需具備 2 項。

1. 固著或重複性的動作、使用物品及言語(如仿說、特異使用的語詞等)。

2. 過度堅持同一性、常規，儀式化的使用語言或非口語的行為，極度 抗拒改變（譬如，難以適應環境上的改變，僵硬的思考模式，每天走 同一路線或吃相同的食物等）。

3. 非常侷限及固定的興趣，對於興趣極度的專注(譬如，強烈依附或著 迷於某些特殊的物品)。

4. 對於感覺刺激的輸入過度反應及過度反應不足、對於環境中的感覺 刺激有異常（譬如，對痛/溫度無反應，對某些聲音或紋理的極端反應，

過份的聞或觸摸物品，對光或動作著迷）。

C. 症狀必須在早期發展階段出現(但症狀可能不會完全顯現，直到環境 或情境中的社交要求超出其能力時才顯現，或因後來習得之應對能力 而得以隱藏其缺陷)。

D. 症狀導致在社會、職業、或其他日常重要領域功能有臨床上顯著的困 難。

E. 這些表現不能被其他智能障礙(智能發展障礙)或發展遲緩所解釋。智 能障礙和自閉症經常伴隨發生，要作智能障礙及自閉症共病之診斷，

社會溝通技巧必須低於預期的發展水準

以上為 DSM-5 修訂後之診斷準則，相較之前，新的標準較為嚴格，

特異度較高、同時敏感度變低，可能會造成一些個案被排除，尤其是原 來被診斷為「亞斯柏格症」及「其他未註明之廣泛性發展障礙者」被排 除的機率較典型自閉症者高(Barton, Robins, Jashar, Brennan, & Fein, 2013)。

截至目前為止，自閉症的成因仍然沒有一致的結論，過去認為可能 的影響因素包括神經系統損傷、生態環境因素、內分泌或免疫系統失調、

基因遺傳等，目前的研究則較偏向支持基因變異說；同時，透過雙胞胎 及手足等家族研究發現自閉症是高遺傳的疾病，但絕大部份並非單純的 單基因之顯性或隱性遺傳(也就是並未找到單一基因缺損與自閉症病因 之間的一對一關係)，而認為自閉症是經由多基因的變異所造成(和自閉症 有關的基因目前已知至少上百個)，其遺傳特性相當複雜且異質，遺傳率 也非 100％，這些都顯示自閉症的形成與環境因素仍然相關(包含子宮孕 育過程與後天環境)( Klauck, 2006)。目前，關於此類型的研究正朝向試圖 建立自閉症基因篩檢系統（Autism Genomic Project）的努力當中，期待 未來能夠透過更精確的生理基礎來診斷自閉症，並發展後續相關的預防 與治療(宋維村，2013b；Klauck, 2006)。

貳、自閉症兒童在社會溝通與社會互動上的行為特徵

以現階段的研究發現與臨床運用來說，自閉症目前仍可說是以行為 特徵為診斷依據的症候群，以下依 DSM-5 的診斷準則來分述相關症狀。

一、關於社會互動、情緒上的缺損

(一)異常社交接觸、無法一來一往順暢的進行對話。

自閉症兒童的語言發展歧異性頗大，有些自閉症兒童會出現明顯的 語言發展遲緩現象，但無論遲緩與否，都會經歷與一般兒童相似的語言 發展階段(Tager-Flusberg, Paul ,& Lord, 2005)。在語言發展告一段落之後，

大約有 30%~50%的自閉症者無法順利發展口語、或缺乏功能性語言(宋 維村，1997）。其中，就算是具有口語能力的 ASD，在語用上也會經常出 現答非所問、或與情境不符的情形(曾慶烜、李淑娥，1993)。

有口語的自閉症兒童，在發展過程中常見的口語溝通問題包括：持 續長時間(一年以上)的鸚鵡式語言(仿說)、代名詞反轉(誤用你、我、他等 代名詞)、難以理解溝通情境與談話主題、較難表達與瞭解抽象概念、僅 能處理單一訊息等；除此之外，也會傾向使用較為殊異的語言(如隱喻式 語言)、在聲調上平淡缺乏變化或出現怪異語氣，字正腔圓等，或是不斷 重複相同的話語或話題(張正芬，2014；Tager-Flusberg et al., 2005)。

另外，在一般情境的對話中，自閉症者對於要維持與他人之間的往 來應對有相當的困難，狀況包括不管對方回應而持續待在自己的話題脈 絡之中，或是跳離主題脈絡而不自知，對於此類談話落差也經常習慣性 地忽略而未試圖修補(莫少依、張正芬，2014)。

(二)較少分享興趣、情緒或情感。

自閉症者在幼兒時期，即顯現出與一般幼兒不太相同的反應，如較 常自得其樂，不太在乎周邊的人事，情緒反應上較為平淡，對於嬰兒遊

戲也不甚熱衷，有時也會主動迴避社會性互動，顯得較為畏縮；同時，

臉部經常缺乏表情，較少與他人之間產生共享式的注意、或主動分享自 己的發現或喜愛之物；通常可以區辨父母和陌生人，但即使是主要照顧 者，也少見直接的情感表達或分離焦慮(張正芬，2014)。

在 Snow, Hertzig& Shapiro（1987）的研究中也進一步發現，相較於 發展遲緩兒童，自閉症兒童較少出現正向情緒的分享，同時，相較於與 他人互動的狀況，自閉症兒童的正向情緒更易出現在從事自我專注的活 動時。

Dawson, Hill, Spencer, Galpert & Watson（1990）的研究則是比較自閉 症兒童與典型發展兒童和主要照顧者之間在互動上的差異，結果發現兩 組兒童不管是在眼神接觸的頻率，或正向情緒的表達上均無顯著差異，

但自閉症兒童利用眼神接觸來對主要照顧者表達其正向情緒的頻率顯著 較低，也較少回應主要照顧者所給予的笑容。由此可知，自閉症兒童在 社會情感互動上的缺損偏向「質」的障礙而非「量」的障礙，至於互動對 象是否熟悉，均不影響此結果。此研究亦從另一個面向觀察發現，自閉 症兒童之母親的笑容反應明顯較少(相較一般孩童母親)，也較少回應孩子 的笑容，顯見自閉症兒童在情感上不尋常的的互動方式會對主要照顧者 造成負面影響。

(三)不擅啟動社交互動，或缺乏反應

自閉症幼兒除了對於主要照顧者的逗弄反應較少之外，也較少主動 出現要求行為(如：抱、陪伴)，並經常缺乏預期的社會性反應(如笑)；此 外，也經常對於他人的叫喚沒有反應，尤其是父母以外的大人，或是主 動和別人擁抱。對於他人受傷或難過少有同理的表現，社會互動偏向怪 異且單向(張正芬，2014)。

在年紀稍長之後，自閉症兒童的主動性溝通頻率依舊偏低，不同於

一般兒童在溝通方面主動多於被動的表現。此外，在一般情境中若有互 動行為發生，大多是成人主導或被誘導的被動反應模式（Koegel, Camarata, Valdez-Menchaca , & Koegel, 1998）。

同時，自閉症兒童也不會自發性地將所學得的語言技巧應用於社會 互動中，也就是少有主動開啟對話或分享情緒的狀況出現，因此經常被 認為缺乏溝通意願。通常當他們主動開口時，多數是想表達生理方面的 需求，例如餓了或是渴了等等。除此之外，自閉症兒童與人溝通時，儘 管已經學會更多字彙用語，但仍會傾向使用少數特定的語彙來和人溝通 (黃金源，2008)。

二、社會互動上非口語溝通行為的缺損

自閉症幼兒自小就缺乏對聲音、姿勢與表情的模仿，也很少出現點 頭、搖頭、揮手、指向等象徵性的動作來協助溝通，而傾向運用較多的 強制性動作來表達自己的需求(如：直接以手牽引、拉扯、或嘗試透過他 人的手取物等）(張正芬，2014；Stone & Caro-Martinez, 1990；Wetherby, Yonclas, & Bryan, 1989）。

年紀稍長之後的無口語自閉症兒童，在非口語溝通的行為上，仍然 表現出較多的原始命令手勢(如身體接觸、拉手等)，而較少利用具有象徵 意義的描述性或符號式的肢體語言(如眼神接觸、指點、點頭或搖頭、象

年紀稍長之後的無口語自閉症兒童，在非口語溝通的行為上，仍然 表現出較多的原始命令手勢(如身體接觸、拉手等)，而較少利用具有象徵 意義的描述性或符號式的肢體語言(如眼神接觸、指點、點頭或搖頭、象