● 与其他决策人员共同使用本文件以发起关于对你们卫生保健系统作出改变的讨论。
● 汇总你们环境中关于慢性病问题的信息。
● 使决策人员和卫生当局对慢性病日益增加的负担及存在管理慢性病的有效战略变得 敏感。
● 通过宣传、广告和经常性节目编排，利用媒体作为一个在一般公众中教育和促进新 态度的论坛。
● 利用可容易获得的有力可信的声音传播关于慢性病的信息。
● 鼓励通过创新保健典型和战略的地方示范项目传播新的思想。
● 采取大众市场营销战略以劝说人们从不同角度思考慢性病。
4. 采取行动，以改善慢性病的照护
2.
管理政策环境
决策人员需要了解什么
决策和服务的计划工作不可避免地在一个政治环境中发生。必须考虑到政治决策人 员、卫生保健领导人、患者、家庭和社区成员以及代表他们的组织。每一群体均有其自 己的价值标准、利益和影响范围。为要使向慢性病保健的转变取得成功，至关重要的是 在各个阶段开始实行双向信息共享并在利益相关方面之间促进共识和政治承诺。
你们目前处于何种状况？
¤ 你们是否有机制与可影响卫生保健改变这一政治过程的方面进行协商？
¤ 你们是否就慢性病管理的好处对利益相关方面进行教育？
¤ 你们在多大程度上将多个利益相关方面的观点纳入你们的卫生保健计划？
你们能做些什么
考虑利用慢性病创新照护框架的这些基础材料：
■ 政策：提供领导和宣传
■ 卫生保健组织：通过领导和奖励确保质量
■ 社区：通过领导和支持鼓励更好的结果
■ 社区：提高认识和减少耻辱
行动范例
● 教育并使患者、家庭和其他有影响的人了解日益严重的慢性病负担和存在有效战略 在国家环境中对他们进行管理。
● 与政府、卫生保健组织和社区的主要领导人建立对话，以便更好地了解他们的价值 观念和关注。
● 利用卫生保健舆论导向人员和社区领导人提倡在地方环境中进行变革。
● 查明在卫生保健辩论中代表不同利益的组织和协会。
● 使利益相关方面参与制定政策和服务计划。
● 强化政治领导和承诺以便重新调整卫生保健，使之面向慢性病。
● 汇编关于慢性病管理的成本和效果的系统评审。
● 开展地方研究以示范创新保健典型和战略的成本效益。
3.
建设综合卫生保健
决策人员需要了解什么
卫生保健系统必须警惕服务的分散。慢性病保健需要一体化以确保在机构和提供者 之间以及自始至终（从初次接触患者开始）分享信息。一体化还包括卫生保健各部门（如 住院、门诊和药房服务）之间协调筹措资金，包括预防工作，以及纳入可影响总体卫生 保健服务的社区资源。综合服务的结果是健康改善、浪费减少、效率提高以及患者失望 经历减少。
你们目前处于何种状况？
¤ 你们卫生保健系统的各部分已结合到什么程度？
¤ 如果你们允许服务分散，代价是什么？有什么好处？
¤ 过去你们采用什么战略成功地将你们系统的各分散部分结合为一个整体？
你们能做些什么
考虑利用慢性病创新照护框架的这些基础材料：
■ 政策：将政策结合
■ 政策：加强伙伴关系
■ 卫生保健组织：利用信息系统
■ 社区：筹集和协调资源
行动范例
● 确保政策、计划和资助结构是最新的，并且反映关于慢性病的联贯一致信息。
● 发展基本的患者登记 — 如同纸和笔类笔记本一样简单 — 以及基本信息系统。
● 改善信息系统以增加跨越公立和私立卫生保健机构、提供者和时间的协调。
● 制定跨越卫生保健组织和社区的信息共享战略。
● 通过共同的信息系统将卫生保健机构结合在一起。
4. 采取行动，以改善慢性病的照护
4.
为健康而使部门政策调整一致
决策人员需要了解什么
在政府内，各部门制定可影响健康的政策和战略。必须对所有部门的政策进行分析 并使它们调整一致以最大限度实现健康结果。可以并且应该使卫生保健与劳动规范（如 保证安全工作环境）、农业条例（如监督杀虫剂使用）、教育（如在学校中教授健康促进）
和更广泛的立法框架相一致。
你们目前处于何种状况？
¤ 你们在何种程度上致力于将政府部门、私立部门、非政府卫生部门以及非卫生相 关非政府组织结合在一起？
¤ 与其它部门发展关系有什么利弊？
你们能做些什么
考虑利用慢性病创新照护框架的这些基础材料：
■ 政策：将政策结合起来
■ 政策：加强伙伴关系
行动范例
● 发展与包括传统治疗师在内的私立部门卫生工作者的联系。
● 发展与可能影响人群健康的非卫生政府部门的联系。
● 支持可抑制营销公共卫生风险（烟草和酒精）的规章和法规。
● 与其它政府部门合作，实施以人群为基础的预防活动。
● 建立一个多部门的私立/公立理事机构，以提倡宣传、预防和综合管理慢性病。
5.
更有效地使用卫生保健人员
决策人员需要了解什么
卫生保健提供者、公共卫生人员以及卫生保健组织支持者需要新的团队保健模式和 以证据为基础的技能以管理慢性病。先进的通讯能力、行为改变技术、患者教育和咨询 技能在帮助有慢性问题的患者方面是必要的。显然，卫生保健工作者并非必须拥有医生 学位以提供这些服务。具有较少正规教育的卫生保健人员和经过培训的志愿者可发挥重 要作用。
你们目前处于何种状况？
¤ 你们培训模型的现状如何以及你们为在卫生保健人员中分配任务促进哪些做法？
¤ 在你们的组织和社区中利用卫生保健人员的组合有哪些潜在好处？
你们能做些什么
考虑利用慢性病创新照护框架的这些基础材料：
■ 政策：将政策结合起来
■ 政策：加强伙伴关系
■ 卫生保健组织：组织和装备卫生保健团队
■ 卫生保健组织：支持自主管理和预防
行动范例
● 对帮助慢性病患者的卫生保健工作者促进基本技能培训。
● 在存在多种用途的卫生工作者的地方，研究通过与专科医生的联系加强其决策能力 的可能性。
● 通过讲习班和印刷材料教育卫生保健工作者。
● 批准对一系列卫生保健工作者实行慢性病管理方面的继续教育。
● 影响医学院校和其它培训规划以促进慢性病管理。
● 在卫生部与教育部之间建立联合委员会促进对医学教育需求的共同理解。
● 开发一系列卫生保健人员（如自主管理辅导员和质量改进专业人员）以满足不断变 化的卫生保健需求。
● 重新分配培训资源以有利于一系列卫生保健人员。
4. 采取行动，以改善慢性病的照护
6.
以患者和家庭为保健中心
决策人员需要了解什么
由于慢性病的管理需要生活方式和日常行为的改变，必须重视患者在卫生保健中的 中心作用和责任。以此方式以患者为中心构成当前临床实践中的一个重要转变。目前，
系统将患者置于保健的被动接受者角色，错过影响他或她可努力促进个人健康的机会。
必须重新围绕患者和家庭调整慢性病卫生保健的方向。
你们目前处于何种状况？
¤ 你们的卫生保健系统在何种程度上强调患者和家庭在慢性病照护中的作用？
¤ 如果将相当大部分的保健转给患者，怎样改进你们的卫生保健系统？是否会节约资 金？你们的系统是否效率会更高？
¤ 如果你们继续忽视患者的作用和责任，将会发生什么？