慢性病创新照护

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(1)慢性病创新照护 █ █ █ 行动的基础材料. 全球报告. 非传染病和精神卫生世界卫生组织.

(2) WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Innovative care for chronic conditions : building blocks for actions : global report.. 1. Chronic disease 2. Delivery of health care, Integrated 3. Long-term care 4. Public policy 5. Consumer participation. 6. Intersectoral cooperation. 7. Evidence-based medicine. I. World Health Organization. Health Care for Chronic Conditions Team.. ISBN 92 4 559017 8. (NLM classification: WT 31). © 世界卫生组织，2005 年版权所有。世界卫生组织出版物可从 Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 2476；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：[email protected]）获取。要获得复制或翻译世界卫生组织出版物的权利–无论是为了出售或非商业性分发，应向出版办公室提出申请，地址同上（传真：+41 22 791 4806；电子邮件：[email protected]）。. 本刊物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。世界卫生组织不保证本刊物中所含信息的完整性和正确性，对因使用这些信息造成的任何损失不承担责任。.

(3) 目录前言 .................................................................................................. 1. 执行概要.......................................................................................... 3. 1 慢性病： 21 世纪的卫生保健挑战........................................................... 11. 2 当前的系统并非预定用于慢性病....................................................................... 29. 3 照护方面的创新：迎接慢性病的挑战 ................................................................... 41. 4 采取行动，以改善慢性病的照护............................................................... 67. 附件：照护的创新做法：从案例研究到随机试验的证据................................................ 89.

(4) 本报告是在慢性病卫生保健 JoAnne Epping-Jordan 的指导下产生的。它是一项由三方面组成的世界卫生组织战略的第一个主要组成部分，以改进卫生保健系统内的慢性病预防和管理。该战略由非传染病管理司司长 Rafael Bengoa 以及非传染病和精神卫生部门执行主任 Derek Yach 进行监督管理。与该战略有关的世界卫生组织三个慢性病卫生保健项目为： ¤. 慢性病创新照护（由 JoAnne Epping-Jordan 管理）. ¤. 改进遵守（由 Eduardo Sabaté 管理）. ¤. 慢性病的初级卫生保健（由 Rania Kawar 管理）. 本报告的技术投入由世界卫生组织慢性病小组以及世界卫生组织其他一些职员提供。行政支持由慢性病卫生保健 Elmira Adenova 提供。编写小组：Sheri Pruitt（主要执笔人）；Steve Annandale，JoAnne Epping-Jordan，Jesús M. Fernández Díaz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow, Roberto Nuño Solinis, Srinath Reddy 以及 Ed Wagner（辅助执笔人）。案例撰稿人：Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree Narvaez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford，以及 Judith Sefiwa。慢性病创新照护框架会议设计和主持：Peter Key 第一版制图：Laurence Head 本版制图和版面设计：Inís—www.inis.ie 世界卫生组织极其感谢许多决策人员、卫生保健领导人和其他专家抽出时间在不同阶段就本报告提供意见和建议。由于芬兰、荷兰、挪威和瑞士等国政府的慷慨财政资助，使本报告的编印成为可能。本版的印刷由 Winterthur Swiss Insurance Company 资助。.

(5) 前言. 前言. 宏. 观经济与卫生委员会的报告以及随后世界卫生组织的报告增强应对传染病：摆脱贫穷的办法记录了卫生与经济发展之间不容置疑的联系以及与 HIV/艾滋. 病和结核病等传染病有关的日益增多的卫生保健需求。大体而言，所有慢性病 — 非传染病、长期精神障碍以及某些传染病，如 HIV/艾滋病 — 的管理是全世界各国卫生保健系统面临的最大挑战之一。目前，慢性病占全球疾病负担的 60%。它们正在迅速增加，从而到 2020 年，发展中国家可预期其 80%的疾病负担来自慢性问题。在这些国家中，遵守治疗率低达 20%，造成不良的健康结果并使社会、政府和家庭付出极高的代价。然而，在全世界，卫生系统没有管理慢性病的计划，而只是在症状出现时对症治疗。认识到改进慢性病卫生保健的机会，世界卫生组织发起了关于慢性病创新照护的新项目。在该项目的第一阶段，已查明、分析和综合处理慢性病的最佳做法和可负担得起的卫生保健模式。一些国际专家、组织和机构已参与这一过程。. 慢性病创新照护：行动的基础材料介绍了这一努力的结果：一个更新卫生保健的综合框架以满足慢性病的需求。提出的基础材料和全面框架适用于在卫生保健机构中预防和管理疾病。鉴于大多数慢性病是可以预防的，这一点尤为重要。在一次国际审评会议上，决策人员判断，对于发展中国家可能面临的一系列事态，包括 HIV/艾滋病流行、熟练的人力资源流向私立部门、全面经济崩溃以及政府更迭，这些战略以及全面框架是健全而强有力的。与会人员还认为，该框架可适用于一系列慢性病，包括 HIV/艾滋病、结核病、心血管病、糖尿病和长期精神障碍。该项目的今后步骤包括本报告中描述的实施战略方面的国家示范项目。将在公共卫生伙伴的密切合作下完成这一过程。本报告是一个重要步骤，使决策人员、卫生服务计划人员和其它相关方面作好准备以采取行动，从而减少慢性病对其公民健康、卫生保健系统及经济造成的威胁。. Derek Yach 非传染病和精神卫生执行主任. 1.

(6) Photo: © WHO/PAHO.

(7) 包. 执行概要. 执行概要. 括非传染病、精神障碍和 HIV/艾滋病等某些传染病在内的慢性病显著增加要求采取富有创造性的行动。世界卫生组织制定本文件即慢性病创. 新照护：行动的基础材料的目的是使世界各国的决策人员注意全球卫生方面的这些重要变化，并为管理这一日益加重的负担提出卫生保健解决办法。每一个决策人员都有可能提高其卫生保健系统的能力以处理日益严重的慢性病问题。今天的选择可影响未来。除卫生决策人员外，鼓励国家和/或地方各级关注并有能力影响卫生保健系统的人员（如财政部长和计划部长、捐助者以及发展机构）吸收本报告内所含有关慢性病的信息。无论资源拥有情况如何，对所有国家而言，其寓意是及时的、相关的。生物医学和行为管理方面的发展已极大地增进有效预防和控制糖尿病、心血管病、HIV/艾滋病和癌症等疾病的能力。来自全世界越来越多的证据表明，当患者获得有效治疗、自主管理支助和定期随访，他们会做得更好。证据还表明，有组织的照护系统而不只是个别卫生保健工作者，对于产生积极的结果至关重要。在发展中国家，慢性病主要显示在初级卫生保健一级，并且必须主要在这些环境中进行处理。然后，大多数初级卫生保健面向急性问题和患者的紧迫需求。作为全面改进努力的一部分，发展初级卫生保健是一项必要措施。不能有效管理 HIV/艾滋病、糖尿病和抑郁症的初级保健系统将很快变得毫无意义。必须加强初级卫生保健以便更好地预防和管理慢性病。. 3.

(8) 改进慢性病卫生保健还意味着注重于遵守长期治疗。通常给 HIV/艾滋病、结核病、糖尿病、高血压和其它慢性病患者开基本药物，作为其全面疾病管理计划的一部分。但是，长期治疗的遵守率极低。虽然经常抱怨患者未能按所开处方遵守治疗方案，但是从根本上说来，不遵守是卫生保健系统的失败。提供适当信息、支持和持续监测的卫生保健可改进遵守，进而将减少慢性病的负担和增进患者的生活质量。决策人员可采取行动减少慢性病对其公民健康、卫生保健系统及经济造成的威胁。他们关于筹资、资源分配和卫生保健计划的行动可极大地减轻负面影响。具备了改进的基本要素，知情的决策人员可起重要作用。. 采取行动的 8 项基本要素如下：. 1.. 支持模式转变卫生保健是围绕分散短暂的急性保健模式组织的，不再能满足许多患者、特别是慢. 性病患者的需求。传染病的减少和人口的迅速老龄化已造成卫生问题与卫生保健之间的这种不协调，并且慢性病正在持续增加。患者，卫生保健工作者，以及最重要的是决策人员，必须认识到，有效的慢性病保健需要不同类型的卫生保健系统。最普遍的卫生问题，如糖尿病、哮喘、心脏病和抑郁症，需要扩展和定期的卫生保健联系。鉴于有限的资源，一种新的模式将显著推进努力，以解决管理各种不同的患者需求问题。通过创新，卫生保健系统可转变其服务以包括慢性病保健，最大限度地增加其从稀少的和似乎不存在的资源中获得的回报。. 2.. 管理政治环境决策和服务的计划工作不可避免地在一个政治环境中进行。必须考虑到政治决策人. 员、卫生保健领导人、患者、家庭和社区成员以及代表他们的组织。每一群体均有其自己的价值标准、利益和影响范围。为要使向慢性病保健的转变取得成功，至关重要的是在各个阶段开始实行双向信息共享并在利益相关方面之间促进共识和政治承诺。. 3.. 建设综合卫生保健卫生保健系统必须警惕服务的分散。慢性病保健需要一体化以确保在机构和提供者. 之间以及自始至终（从初次接触病人开始）分享信息。一体化还包括卫生保健的各部门（如住院、门诊和药房服务）之间协调筹措资金，包括预防工作，以及纳入可影响总体. 4.

(9) 卫生保健服务的社区资源。综合服务的结果是健康改善、浪费减少、效率提高以及患者失望经历减少。. 执行概要. 4.. 为健康而使部门政策调整一致在政府内，各部门制定可影响健康的政策和战略。必须对所有部门的政策进行分析. 并使它们调整一致以最大限度实现健康结果。可以并且应该使卫生保健与劳动规范（如保证安全工作环境）、农业条例（如监督杀虫剂使用）、教育（如在学校中教授健康促进）和更广泛的立法框架相一致。. 5.. 更有效地使用卫生保健人员卫生保健提供者、公共卫生人员和卫生保健组织支持者需要新的团队保健模式和以. 证据为基础的技能以管理慢性病。先进的通讯能力、行为改变技术、患者教育和咨询技能在帮助有慢性问题的患者方面是必要的。显然，卫生保健工作者并非必须拥有医生学位以提供这些服务。具有较少正规教育的卫生保健人员和经过培训的志愿者可发挥重要作用。. 6.. 以患者和家庭为保健中心由于慢性病的管理需要生活方式和日常行为的改变，必须重视患者在卫生保健中的. 中心作用和责任。以此方式以患者为中心构成当前临床实践中的一个重要转变。目前，系统将患者置于保健的被动接受者角色，错过影响他或她可努力促进个人健康的机会。必须重新围绕患者和家庭调整慢性病卫生保健的方向。. 7.. 在患者的社区中支持他们慢性病患者的卫生保健并非在门诊部门口开始或终止。它必须延伸，超越门诊部并. 扩展至患者的生活和工作环境。为成功地管理慢性病，患者和家庭需要来自他们社区的服务和支持。此外，社区可在并非由有组织的卫生保健提供的卫生服务方面弥补重要缺陷。. 8.. 强调预防大多数慢性病是可以预防的。此外，慢性病的许多并发症也是可预防的。减少慢性. 病的发病和并发症的战略包括早发现、增加身体活动、减少使用烟草以及限制长时期不健康营养。预防应是每一卫生保健相互作用的组成部分。. 5.

(10) 报告概述第 1 部分向读者介绍“慢性病”这一术语。它描述在一段时间内持续的健康问题和需要某种程度的卫生保健管理。糖尿病、心脏病、抑郁症、精神分裂症、HIV/艾滋病和正在发生的身体损伤属于慢性病这一类别。这部分概述更新定义的理由和将哪些构成慢性病予以概念化。就全球而言，慢性病正在增加。由于公共卫生成就，人口正在老龄化，并且越来越多患有一种或多种慢性病的患者可继续生存几十年。城市化、采纳不健康的生活方式和诸如烟草等健康危险的全球营销是造成这一增加的其它因素。这对卫生保健系统提出了新的长期需求。到 2020 年，慢性病将不仅是全世界残疾的主要原因，如不能成功地予以管理，它们将成为我们卫生保健系统面临的最昂贵的问题。在这方面，从卫生和经济观点看来，它们对所有国家造成威胁。慢性病与贫穷是相互依存和密切相关的，并且它们使同时面临围绕急性传染病、营养不良和孕产妇卫生未完成议程的发展中国家提供卫生保健复杂化。第 2 部分处理当前卫生系统内成功管理慢性病方面的缺陷。卫生保健系统已围绕传染病的概念逐步形成，并且当处理患者分散短暂和紧急的问题时它们表现最佳。但是，急性保健模式对于当今世界不断变化的卫生问题现已不够。高收入国家和低收入国家均将数十亿美元用于不必要的住院、昂贵的技术和收集无用的临床信息。只要急性保健模式占据卫生保健系统的主导地位，卫生保健支出就将继续增加，而人群的健康状况却不会得到改善。卫生保健的微观、中观和宏观层次分别指患者相互作用层次、卫生保健组织和社区层次以及政策层次。在各层次内，进化是必要的。更多注意患者行为和卫生保健工作者交流对改进慢性病保健至关重要。必须采取科学证据对慢性病保健加以协调，以指导实践。必须将社区资源结合起来以取得重大成果。卫生保健组织必须优化服务，提高卫生保健工作者的技能，注重于预防，并建立信息追踪系统，以便为可预测的并发症提供有计划的卫生保健。各国政府必须为其人口作出知情决定并为卫生保健确定质量标准和奖励。必须协调筹资工作和加强部门间联系。第 3 部分提出新的卫生保健系统框架以改善慢性病保健。慢性病创新照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次内的基本组成部分。这些组成部分作为“基础材料”加以描述，可用于创建或重新设计卫生保健系统，以便更有. 6.

(11) 效地管理长期卫生问题。决策人员可利用这些基础材料发展新的系统，开始着手现有系统的改变，或为未来系统制定战略性计划。一些国家已利用框架中的基础材料实施创新. 执行概要. 的慢性病规划。对这些作为实际世界性成功事例作了介绍。. 慢性病创新照护框架以组成卫生保健三元体系时可产生最佳结果的思想为中心。这一三元体系是患者和家庭、卫生保健团队以及社区支持者之间的一种伙伴关系。当每一成员了解情况、受到激励和做好准备以管理慢性病以及在各保健层次与三元体系其他成员交流和合作时，它可最佳发挥作用。三元体系受到更大的卫生保健组织、更广泛的社区以及政策环境的影响和支持。当各组成部分最佳结合时，患者和家庭成为照护慢性病的积极参与者，并得到社区和卫生保健团队的支持。第 4 部分提供慢性病照护方面产生创新的特定战略。其中描述改善照护的八项基本要素，并且还向决策人员提供从何处着手开始作出改革以改善慢性问题照护的战略。在大多数环境中，卫生保健资源不足是一个问题。然而，存在着若干筹资机制，可考虑为慢性病照护产生新的资源。决策人员还可通过将现有资源用于更公平和更高效率的照护来增进慢性病的结果。通过更为综合地管理慢性病，可将急性症状恶化减少到最低限度，从而带来更高的卫生保健效率。不论资源水平如何，每一个卫生保健系统可采取行动以改进慢性病卫生保健。资源是必要的，但对于成功而言，这是不够的。领导能力与愿意采纳变革和创新相结合，将比简单地对早已无效的卫生保健系统增加资本产生更多的影响。附件提供来自科学文献与创新规划有关结果的事例。即使在发展的最初阶段，从案例研究到随机试验的证据是令人信服的。关注改进慢性病照护或就创新做法的有效性提出有说服力论点的人们可从审评这些研究中受益。证据表明，创新规划成功地改进生物疾病指标，减少死亡，节约资金和卫生保健资源，改变患者的生活方式和自主管理能力，提高功能、生产率和生活质量，并改进照护程序。. 7.

(12) 总结慢性病将不会消失；它们是本世纪的卫生保健挑战。改变它们的进程将需要世界各国卫生保健决策者和领导人坚定的努力。幸运的是，存在着众所周知的有效战略以遏制其增加和减少其负面影响。解决办法是对慢性病采纳新的思维和管理方式。通过创新，从急性保健模式转向慢性保健模式，卫生保健系统可最大限度利用其从稀少的、似乎不存在的资源中获得回报。许多国家正在作出这一转变并开始制定慢性病创新规划。小的步幅如同系统检修一样重要。采纳大的或小的变革的人们今天正在感受益处和创建未来成功的基础。. 8.

(13) Photo: © WHO/PAHO. 10.

(14) 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 慢. 性病是需要用若干年或数十年时间进行管理的卫生问题。从这个角度出发， “慢性病”涉及表面上看来是根本不同的卫生问题的非常广泛的类别。然而，. 迁延性传染病（如艾滋病毒／艾滋病）和非传染病（如心血管病、癌症和糖尿病），某些精神病（抑郁症和精神分裂症），以及持续性结构损伤（如截肢、失明、关节疾患）看似有所不同，但它们都属于慢性病类目。慢性病有着基本特点：它们持续时间很长，需要经年月久某种程度的卫生保健管理。此外，慢性病有着一些共同点： ¤. 慢性病正在全球蔓延，没有国家能够不受它的影响。. ¤. 慢性病对当前卫生保健系统的效率和有效性构成严重挑战，并检验我们组织系统以. 应付要求的能力。 ¤. 慢性病在所有区域造成日益严重的经济和社会影响并威胁着每个国家的卫生保健资. 源。 ¤. 可以减少慢性病，但只有政府和卫生保健的领导乐于进行变革和创新时才能实现这. 一目标。. 慢性病新的扩展定义. “慢性病”一词包含传统的“非传染病”（如心脏病、糖尿病、癌症和哮喘），此外它超出这一范围，还包括几种传染病。还应将传染病艾滋病毒／艾滋病包括在内，仞。十年前，诊断出这种病则意味着可能逼近死亡。然而，由于医学的进展，艾滋病毒／艾滋病已成为人们可生存并有效地应付多年的问题。结核病是医疗技术产生相似成就的另一个传染病。尽管很多结核病能够治愈，但是很多人只有在卫生保健系统的帮助下才能逐步控制该病。. 11.

(15) 当传染病成为慢性病时，非传染病和传染病之间的阐明很难且是随意确定的。确实，在使用非传染病／传染病的差别描述健康问题的范围时可能不如急性和慢性这两个词有用。对精神病和身体损伤的考虑拓宽了关于构成慢性病因素的传统概念。抑郁症和精神分裂症是往往是经历慢性过程的疾病。它们时重时轻，需要长期监测和管理。抑郁症需要得到特别的重视，因为到 2020 年它将在造成伤残方面仅次于心脏病。抑郁症对个人、社会和经济造成重大影响。包括失明或截肢在内在身体残疾或“结构性问题”往往是因为对慢性疾患的不恰当预防或处理所造成。无论是什么原因，它们都是给自身造成的慢性疾患，需要逐步改变生活方式和健康保健方面的管理。多种原因造成的持续疼痛问题也规属慢性病。总而言之，慢性病不再被认为是传统的（例如，仅限于心脏病、糖尿病、癌症和哮喘），孤立的，或被认为是异类的失调。病人、家庭及卫生系统的要求是相似的，实际上，相似的管理战略对于所有的慢性病均有效，使它们看上去相似点多于不同点。因此慢性病包括： ¤. 非传染病. ¤. 迁延性传染病. ¤. 长期的精神疾患. ¤. 进行性的身体/结构损伤. 慢性病在不断增多慢性病正以惊人的迅速不断增多。非传染病和精神障碍的增多无论是在高收入和低收入国家中均成为最受人关注和势不可挡的问题。从传染病和围产期疾病向慢性健康问题的这一不可否认的转变具有深远的影响，并对所有国家产生可预见的重大威胁。慢性病目前成为发达国家的主要卫生负担，而发展中国家的趋势也预示着一个类似的令人关注的形势。流行病学趋势显示全球慢性病的增多。. 12.

(16) 博茨瓦纳的癌症、糖尿病和高血压的死亡率 700 癌症. 600. 糖尿病. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 高血压. 死亡数字. 500 400 300 200 100 0 1980-81 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998. 出处：博茨瓦纳卫生部，社区卫生服务司，流行病学和疾病控制处. 流行病学证据慢性病在全球迅猛增长，不分区域和社会阶层。试将传统的非传染病看作这一指数增长的实例。2000 年，非传染病和精神障碍造成的死亡占全球总死亡率的 59%，占全球疾病负担的 46%。到 2020 年，这一疾病负担将增长至 60%；心脏病、中风、抑郁症和癌症将占最大的比例。. 到. 2020 年，包括伤害（例如造成永久性残疾的交通事故伤害）和精神障碍在内的慢性病将占发展中国家全球. 疾病负担的 78%。. 低等收入和中等收入国家在非传染病疾病负担增长方面占最大的比例。仅中国或印度，它们的心血管疾病的死亡较所有其它工业化国家的死亡总数还要多。实际上，1998. 13.

(17) 年，与非传染病相关的总死亡率的 77%发生在低收入和中等收入地区，它们占全球疾病负担的 85%。不幸的是，这些国家在继续处理急性传染病、营养不良和孕产妇的不良健康问题的同时还要遭受慢性病造成的最严重影响。. 按区域列示的主要死亡原因，2000 年（相关顺序）非洲. 美洲. 东地中海. 欧洲. 东南亚. 西太平洋. 缺血性心脏病. 8. 1. 1. 1. 1. 3. 心血管病. 9. 2. 5. 2. 5. 1. 气管、支气管、肺癌. 4. 糖尿病. 5. 12. 12. 14. 6. 15. 5. 9. 2. 10. 10. 10. 12. 11. 慢性阻塞性肺部疾病. 3. 高血压性心脏病艾滋病毒/艾滋病. 1. 结核. 7. 疟疾. 3. 下部呼吸道感染. 2. 只考虑最主要的 15 项原因. 3. 5. 8 6. 3. 2. 4. 6. 9. 2. 4. 出处：2001 年世界卫生报告。. |. Global burden of disease 1990 - 2020 1990 – 2020 年按发展中国家疾病群组列示的 Global burden of disease 1990 - 2020 by disease group in developing countries 全球疾病负担 by disease group in developing countries. 1990 1990. 2020 2020 27% 27%. 22% 22%. 43% 43%. 49% 49% 9% 9% 15% 15%. Communicable diseases, Communicable diseases, maternal and perinatal 传染病、孕产妇和围产期 maternal and conditions and perinatal conditions and 疾病以及营养缺乏 nutritional deficiencies nutritional deficiencies. 21% 21%. 出处：Murray & Lopez, Global Burden of Disease, 1996。. 14. 14% 14%. Noncommunicable conditions 非传染病 Noncommunicable conditions Mental disorders 精神障碍 Mental disorders Injuries 伤害 Injuries.

(18) 发展中国家糖尿病的增多特别令人关注。这种慢性病是心脑血管疾病的主要危险因素，它经常并发慢性疾病的另一种重要危险因素 — 高血压。发展中国家的糖尿病占该病全球负担的四分之三。然而，诊断患有糖尿病的病人将从 1995 年的 1.35 亿增加至 2025. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 年 3 亿。印度报告了令人震惊的一倍的增长。 King H, et al. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.. 精神卫生问题占全球十大主要残疾原因中的五项原因，占全球疾病负担的 12%。目前，4 亿以上的人患有精神或行为障碍，鉴于人口的老龄化和日益恶化的社会问题，诊断的病人数量可能会增加。这一日益繁重的负担将造成在痛苦、残疾和经济损失方面的巨大代价。. 什. 么是残疾调整生命年？在旷日持久的健康问题及其有关残疾的情况下，“全球疾病负担”是研究相关程度的一种有意义. 的方法。这种方法提供了一个称为残疾调整生命年（DALY）的衡量标准，确定早逝和残疾的负担。一个人残疾调整生命年被认为是一个人失去的“健康”年，疾病负担被认为是一个目前的健康状况与他进入老年时渴望获得的没有残疾的完满健康之间的差距。. 慢性病为什么不断增多？人口变化在全球范围内，出生率在下降，期望寿命在延长，人口逐步老年化。例如，在 50 年代，一个妇女在一生中可能要生养 6 个子女；而今天，这一总生育率下降为 3 个子女。此外，在上个世纪中，发达国家的期望寿命延长了 30 至 40 年。生命的延长部分是因为医学和技术方面的进展，也是因为过去 100 年当中在公共卫生和发展方面作出的杰出努力。. 15.

(19) 世界人口方面这些变化的一项后果是增加了慢性健康问题的发生和流行。随着婴儿死亡率的降低，期望寿命的延长和可能暴露于慢性健康问题的风险的增多，慢性病更加普遍。. 世界各地死亡的年龄中值 80 60 40 20 0. 撒. 哈. 拉. 南. 部. 非. 洲中. 东. 海. 湾. 地. 区. 印亚. 度. 洲. 1950. 其. 它. 地. 区. 和. 岛. 屿. 拉. 1990. 丁. 美. 洲. 和. 加. 勒. 比. 中. 国. 2030. 出处：世界银行数据，2000 年. 世界上所有的地区预计都会出现人口和健康问题方面的相似变化，但是变化的时间却有所不同。在急性病和慢性病的相对平衡之间将会继续出现转变，除非慢性病得到预防，否则伴随而来的将是这些旷日持久的疾病流行的逐步增多。换句话说，生命的延长不一定势必导致慢性病的增多，但是必须采取行动预防慢性病的发生。. 消费模式和生活方式的变化可改变诸如心脏病、脑血管病、糖尿病、艾滋病毒/艾滋病，以及很多癌症等慢性病的危险因素众所周知。实际上，生命方式和行为是这些疾病的主要决定因素，这些因素可以对疾病进行预防，也可以产生或促进这些疾病及其相关的并发症。慢性病主要涉及的原因是生活方式，它包括不健康的行为和消费模式。烟草使用、长期和不健康的营养、缺乏体力活动、酒精使用过量、不安全的性行为，以及无法控制的心理压力是慢性病的主要原因和危险因素。不幸的是，世界正不可否认地转向采纳这些有害健康的行为方式。烟草使用是行为对健康影响的一个显著实例。它是一种主要健康威胁，其负面影响 40 多年前就已被确认。烟草使用是产生很多慢性病的原因，这些疾病包括心脏病和中风、. 16.

(20) 癌症以及慢性呼吸道疾病。它与早逝和残疾关系方面的证据已很清楚，然而有关烟草使用危害方面的确切信息的散发很有限，烟草控制方面的工作在世界上大多数地区很不充分。事实上，烟草消费在发达国家不断下降的同时却在发展中国家以每年 3.4%的速度增长。因此，居住在低收入和中等收入国家中的烟民目前占全球总烟民的 82%。当今每年全. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 球因烟草造成的死亡人数大约 400 万。到 2030 年，每年因此而发生的死亡将达 1 亿，这些死亡中的 70%以上将发生在发展中世界。. 与. 其它任何一种原因相比，烟草造成更多的死亡 — 而卫生系统将无力负担它所带来的长期和昂贵的保健费用。格罗·哈莱姆·布伦特兰博士，2001 年世界卫生大会. 不健康的饮食结构的变化，体力活动的减少，非法使用毒品的增加都比不上烟草造成的损害。然而，这些生活方式的不良变化在全球有所增加，它们值得在慢性健康问题的基础上给以认真的重视。上述所有威胁健康的行为均被认为是包括心脏病、糖尿病和中风在内的各种慢性病的危险因素。饮食逐渐被认为是慢性健康问题的首要决定因素。. 都市化和全球市场营销 “都市疾病”被认为是慢性病的一个术语，而且目前流向城市地区的人口在增加。 1950 年和 1985 年之间，工业化国家的城市人口翻了一番，而发展中国家的城市人口增加了 3 倍。原已有大量城市定居人口的发展中国家的城市在 1985 年和 2000 年之间又增加了 7.5 亿人口。如此迅速的增长带来的问题是“城市贫民”缺乏对良好健康至关重要的设施和服务。这些缺乏包括住房、基础结构（包括道路、自来水、卫生设施、排水点和电），以及基本服务（包括收集家庭垃圾、初级卫生保健、宣传教育，和紧急情况拯救生命的服务）。在发展中国家，随着人口从农村向城市地区转移的同时，不健康产品的广告和推销大幅度增加。这些地区是推销威胁健康产品的工业特别具有吸引力的市场。烟草、酒精和食品工业识别出在很多情况下不存在国家管理和公共卫生宣传教育规划或这方面薄弱的国家。脆弱国家是制定推销计划的首要目标，这些计划在很多情况下被认为是利用社会缺失。缺失早期推出有害产品似乎能使生产有害商品的公司特别获利。不幸地是，这. 17.

(21) 些销售活动的成功与它们对一些国家及其人口造成的健康、经济和社会福利方面的损害不相上下。. 烟. 草公司的目标是公共健康教育运动不充分或不存在的最贫穷国家。. 慢性病的影响是什么？经济影响：每个人均付出代价当慢性病管理不当时，卫生保健费用超过合理界线。然而，慢性健康问题的影响远远超出与医疗相关的明显费用。从经济的角度来看，每个人支付： ¤. 病人（及其家庭）支付可衡量的金钱费用，包括与医疗、减少的工作天数和失去相关的费用。此外，病人（及其家庭）还要支付无法用金钱衡量的费用，例如与疾病相关的残疾、寿命的缩短，以及生活质量的下降。. ¤. 卫生保健组织支付医疗保健的大部分费用，但是还承担着医疗费用背后的很多开支。. ¤. 卫生保健工作者在管理慢性病方面经历着专业方面和与工作有关的挫折，卫生保健管理人员对于保健的结果和浪费资源的情况表示不满。. ¤. 政府、雇主和社会由于慢性病相关的死亡、残疾和发病失去工人而造成损失。此外，慢性病造成生产力的大量损失。. 目. 前已是常见的 10-15%的艾滋病患病率可造成每年国内人均生产总值的增长率下降 1%。结核每年造成的经济损失相当. 于贫困社会收入的 120 亿美元。. 下述研究涉及的是与慢性病有关的费用问题。这些费用在方法和精确程度方面有所差异。然而，研究结果始终如一地证实与慢性病相关的高经济代价。. 新加坡用于哮喘病的费用哮喘的医疗费用占新加坡卫生保健总费用的 1.3%（即每年 3393 万美元）。 Chew FT, Goh Dy, Lee BW. The economic cost of asthma in Sngapore. Aust N Z J Med 1999; 29(2): 228-33。. 18.

(22) 爱沙尼亚用于哮喘病的费用哮喘病的开支占卫生保健直接费用的 1.4%，或 210 万欧元。医药费占总费用的 53%。 Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Adviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001; 11(1):89-92。. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 美利坚合众国用于心脏病的费用心脏病的卫生保健直接开支每人每年为 478 美元。包括失去的工作日和降低的生产率在内的对家庭收入造成的间接费用每年为 3013 美元。如果所有的这些患者均被雇用，那么每年损失的生产率估计为 64.5 亿美元。 Hodgson TA, Cohen AJ. Medical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Finance Rev. 1999; 21(2):119-64。. 中国台湾的糖尿病费用台湾 2%以上的人口诊断患有糖尿病。1977 年这一疾病造成的健康保健的直接费用为全国健康保健总费用的 11.5%，比非糖尿病患者的平均医疗费用高出 4.3 倍。 Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T. Direct costs-of –illness of patients with diabetes mellitus in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: Suppl 1。. 印度的糖尿病费用印度大约有 2000 万人被诊断为患有糖尿病，这一人群每年估计的卫生保健费用为 22 亿美元。 Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Willians R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on health care incurred by diabetic subjects in a developing country-a study from southern India. Diabetes Res Clin Pract 2000; 48(1): 37-42。. 象牙海岸艾滋病毒/艾滋病的费用在象牙海岸， 1996 年对出生于感染艾滋病母亲的儿童和带有艾滋病毒的儿童的直接治疗费用做了估计。感染儿童每人每年的平均治疗费用为 1671 法朗（254 欧元）。这一数额比出生于 HIV 阳性母亲的 HIV 呈阴性儿童的平均治疗费用多出 709 法朗（108 欧元）。艾滋病的感染使治疗费用上升 74%。 Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F. The Costs of treating HIV-infected children in Abidjan, Ivory Coast, 1996 – 1997. Sante. 1999; 9(5): 277-81。. 印度艾滋病毒/艾滋病的费用 1986 至 1995 年，因艾滋病毒/艾滋病造成的生产力损失估计在 80 万至 2800 万之间。印度艾滋病毒/艾滋病的全年总费用（以 10 亿卢比计）的低值、中值和高值估计数分别为 6.73、20.16 和 59.19。如果按高值估计，艾滋病毒/艾滋病的估计年费用大约占印度国内生产总值的 1%。 Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economiy of India. Health Policy 1999; 47(3):195-205。. 19.

(23) 美利坚合众国高血压的费用 1998 年与高血压有关的医疗费用为 1088 亿。这笔数额大约占国家卫生保健总开支的 12.6%。 Hodgson Ta, Cai L. Medical carre expenditrures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Med Care 2001; 39(6) 599-615。. 不. 能通过修改卫生政策和调整卫生服务解决慢性病造成的经济影响危及所有国家的经济繁荣。. 对贫困者的影响：一个恶性循环全球大约有 12 亿人生活在极端贫困中（即每天的生活费不到 1 美元）。与经济上处于较优势的人群相比，这一人群健康状况较差并越来越多地暴露于与不良健康相关的风险。例如，艾滋病毒/艾滋病和结核等病不成比例地影响着贫穷者。 Report of the Commision on Macroeconomics and Health, Wold Health Organization, 2001。. 即便是在高收入国家中，陷于贫困的人们易患慢性病。例如在美利坚合众国，贫困家庭的儿童处于慢性病不断增多的危险。一旦患有慢性病，经济上处于不利的儿童在寻求治疗方面遇有障碍，与富裕家庭的儿童相比，他们更不易获得保险，他们更容易缺乏经常的卫生保健资源。更加令人关注的是，患有慢性病的贫困儿童较少获得门诊保健服务，与非贫困的儿童相比，他们使用更多的住院服务。 Newacheck PW. Poverty and childhood chronic illness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov; 148(11):1143-9. 当贫困者的健康减损或在家庭中出现健康危机时，他们则处于更加穷困潦倒的境地。他们经常处于如右图所示的贫困和不良健康的恶性循环中。这是一种对资金有限和不良健康的人来说很难打破的循环。这种情况通常很难改变。设想那些父亲或母亲患有. Limited resources to purchase, purchase,food, food, sanitation, sanitation, and health 和卫生保健的资金 sanitation,and andhealth health care care care Limited Limitedresources resources to to 赎买食物、卫生设施 purchase, food,. 极差的健康状况. Impoverished Impoverished health Impoverishedhealth health. 慢性病而不能工作的家庭。这些家庭中的儿童由于缺乏资. Reduced to Reduced capacity to 降低工作capacity 能力和生 Reduced capacity to. 金而处于不良健康的风险中，. 产率 productivity productivity productivity. work work and lowered workand andlowered lowered. 当他们患有疾病时，贫困和慢性健康问题的恶性循环旷日持久。患有慢性病的儿童不能象成年人那样参加工作队伍，不能购买资源，不能改善他. 20.

(24) 们的健康或贫困状况。当他们有了孩子之后这一恶性循环将持续下去。. 从贫困走向慢性病的轨道为了进一步地理解健康与贫困之间的关系，可以考虑一下从贫困至慢性病的轨道。. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 很多社会环境因素起着作用，它们是健康状况的重要决定因素： ¤. 出生前的因素。营养状况不良的母亲生育的儿童到成年时可患有诸如糖尿病、高血压和心脏病等慢性病。儿童期的贫困和不良健康也与成人期的慢性病有关，这些病包括癌症、肺部疾病、心血管病和关节炎。 Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, won Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ. Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol. 2001; 30(1): 52-7。 Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertension in utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993; 306(6869): 24-7。 Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med. 2001; 52(8): 1269-84。. ¤. 老龄化。在发达国家和发展中国家开展的对贫困老年人的调查体现出年龄的作用。在肯尼亚，观察到贫困老年人健康状况很差而且不能满意地获得保健。联合王国的一项调查发现老年人特别容易发生身体功能障碍，而且不能支付对其慢性病的保健费用。 Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive, psychololgical, and social functioning. N Engl J Med. 1997; 337(26): 1889-95。 Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya: community perception. East Afr Med 1997; 74(10): 611-3。 Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in Thailand: an examination using multiple indicators. Soc Sci Med. 2001; 52(8): 1297-311。. ¤. 社会经济地位。具有最低社会经济地位的人（SES）与享有最高社会地位的人相比，易患精神分裂症相关的危险要高出 8 倍。 Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among persons with low socio economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986 Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science 255, 946-952, 1992。. 21.

(25) ¤. 教育与失业。贫困家庭趋向于接受较少的教育，这种情况在巴西与精神障碍的较高发病率有关，在巴基斯坦已与对慢性病及其管理的知识不足有关。此外，失业与健康问题相关；失业人口的发病率和死亡率比整体人口要高。例如，与没有精神障碍的人相比，精神分裂症患者的失业率增长 4 倍。 Ali M, Khalid GH, Pirkani GS. Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse Rommande 2000; 120(4): 379-83。 Ludermir AB, Lewis G. Links between social class and common mental disorders in Northeast Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001; 36(3): 101-7。 Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 1991。. 相. 当一部分的不良健康是由于贫困和教育低水平或由此产生的不充足的食物或卫生设施或其它特定风险造成。 1999 年世界卫生报告. ¤. 环境。贫穷者生活和工作的环境与受损的健康状况相关。对致病因素接触的增多，易感性的增强，以及不良的健康行为相互影响着健康状况。这种情况在发达国家和发展中国家均有发生。贫困者的工作环境趋向于对体力上有更高的要求，使他们置于因交通事故或暴露于有害物质而造成伤害的危险中。有害化学品的暴露和污染，特别是在发展中国家，与当地的癌症、心血管病和呼吸道疾病的患病率相关。 Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ. 2003: 321(7269):1124-8。 Narayan D, Chambers R, Shah KM, Petesch P. Crying Out for Change. Published by Oxford University Press for the World Band, 2000；August。 Cohen D. Poverty and HIV/AIDS In Sub-Saharan Africa. SEPED Conference Paper Series, Number 2, 2000。 Warden J. Britain’s new health policy recognises poverty as major cause of illness. BMJ. 1998; 316(7130): 495。 Mengesha YA, Bekele A. Relative chronic effects of different occupational dusts on respiratory indices and health of workers in three Ethiopian factories. Am J Ind Med. 1998; 34(4): 373-80。. ¤. 对保健的获得。经济上陷于困境的人通常不能获得卫生保健或预防措施，这种情况反过来也与不量的健康结果和慢性病的加剧相关。贫困人口由于费用问题经常延误或得不到治疗。在越南，与富人相比，观察到贫困者的治疗被延误，对政府提供的卫生服务使用不多，并因为单次的就诊而支付更多的费用。与之相同的是，在墨西. 22.

(26) 哥，贫穷人群不能获得充足的医疗保健，原因是因不能支付或缺乏药物和卫生专业人员而使他们在获得这些服务方面受到限制。总体来说，预防保健太昂贵而且通常不能为贫困者所获得，从而使可避免的健康问题发展成为慢性病。在发达国家，例如美利坚合众国，也存在着上述这种因果关系，而这种关系在加纳、和撒哈拉南部非洲则更为具体化。最后，即便医疗保健是由政府资助，但是距离和旅行时间也可. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. 能造成贫困者不能获得充足的服务。 Ensor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health Plann Manage 1996; 11(1): 69-83. Leyva-Flores R, Kageyama ML, Erviti-Erice J. How people respond to illness in Mexico: self-care or medical care? Health Policy 2001; 57(1): 15-26。 Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse of Necessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and oupatient claims. JAMA. 2000; 284(18): 2325-33。 Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China: implications for equity. Health Policy Plan 2001; 16(3): 302-12。 Nyonator F, Kutzin J. Health for some? The effects of user fees in the Volta Region of Ghana. Health Policy Plan 1999; 14(4):329-41。 Stierle F, Kaddar M, Tchicaya A, Schmidt-Ehry B. Indigence and access to health care in sub-Sagaran Africa. Int J Health Plann Manage 1999; 14(2): 81-105。 Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med 1986; 23(6): 611-20。. 从慢性病到贫困的轨道贫困 — 慢性病之间的关系是双向性的，虽然存在着从贫困到慢性健康问题的轨道，但是从慢性健康问题到贫困的轨道应受到同样的重视。由于慢性健康问题而导致的收入丧失、治疗费用和边缘化对慢性病患者的经济状况产生负面影响。. ¤ 丧失收入。慢性病与失去工作能力、提前退休，以及降低生产率有关，它可能使受雇者处于提前中断工作的危险。在心脏病和哮喘病人中观察到这种现象。此外，孟加拉国的一项调查指出结核病患者的收入显著丧失。 Dooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996; 17: 449-65。 Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses associated with ischaemic heart disease for US employees. Pharmacoeconomics. 2000; 17(3): 305-14。 Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA. Identification of patients with coronary disease at high risk for loss of employment. A Prospective validation study. Circulation 1992; 86(5): 1485-94。. 23.

(27) Blanc PD, Trupin L, Eisner M, Earnest G, Katz PP, Israel L, Yelin EH. The work impact of asthma and rhinitis: findings from a population-based survey. J Clin Epidemiol 2001; 54(6): 610-8。 Croft Ra, Croft RP. Expenditure and loss of income in curred by tuberculosis patients before reaching effective treatment in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(3): 252-4。. ¤ 失去教育机会。在南非的一个不发达社区，至少有父母一方患有慢性髋骨疾病的 50% 的学龄儿童不能上学。而父母双方均未患有髋骨疾病的未上学的年轻人的这一比例为 30%。 Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider georgraphic location than before, and socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa. International Journal of Epidemiology 1985; 14(2): 276-84。. ¤ 治疗费用。慢性病的症状在初期未得到很好的控制或预防时，其治疗费用非常昂贵。例如，Rica 等估计慢性精神病的直接费用每年约为 425 亿美元。 Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001; 33(5): 361-6。 Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992; 43(12): 1277-32。. ¤. 边缘化。慢性病患者易在其社区遭受边缘化和侮辱，这种情况可进一步限制他们的教育和就业机会。此外，受侮辱和被忽视的处境还与慢性病的恶化有关。患有慢性病的妇女更容易在教育、财政和身体方面受到损害。 Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop Med J. 2001; 39(2): 153-65。 Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender analysis BRIDGE Report No. 46, 1998, prepared for the Swedish International Development Agency。 Brighton, Winkvist A, Akhtar HZ. God should give daughters to rich families only: attitudes towards childbearing among low-income women in Punjab, Pakistan. Soc Sci Med 2000; 51(1): 73-81。. 最后，贫困和慢性病之间的关系不仅只限于贫困地区资源的缺乏。贫困人群中有关健康和健康行为的教育特别薄弱。例如，关于与危害健康的行为和不健康的生活方式相关的费用：不使用烟草比使用烟草开支少，基本食品可能比不健康食品的开支少，每日靠步行或骑自行车要比使用其它交通工具便宜。很明显，在研究贫困 — 慢性病之间的关系时除了缺乏资源以外还应考虑其它因素。. 24.

(28) 对发展中国家的影响： “双重危险” 发展中国家处于“双重危险”中。它们目前面临着两个主要的紧迫卫生问题：持续不断的传染病、营养不良，和孕产/围产期的缺陷. ¤. 其它非传染性慢性病的急剧增多（例如心脏病、抑郁症和糖尿病）. 1. 慢性病：21 世纪卫生保健的挑战. ¤. 对于在卫生保健问题方面正发生着变化的国家来说，疾病的“双重负担”特别具有挑战性。传染病和营养不良问题显然需要得到重视，但是这些问题的处理不能优先于正在广为流行的其它慢性病。对两方面的问题均应作出明智的计划和安排。从而，正经历着“卫生变化”的国家正处于双重危害中，它们除了要解决非传染性慢性病之外，同时还要解决急性传染病和精神卫生的问题。唯一的解决方案是在经历着多种急性和慢性问题的国家中采取一种卫生保健双重议程。发展中国家必须奋起迎接这些挑战并采取这种形式的新方法。. 中等/低等收入国家的疾病双重负担. Double Doubleburden burdenof ofdisease diseasein inmiddle/low middle/low income countries income countries. DALYs DALYs. 200000 200000 180000 180000 160000 160000 140000 140000 120000 120000 100000 100000 80000 80000 60000 60000 40000 40000 20000 20000 0 0. 残疾调整生命年. 2000 2020 2000 India 印度 2020. 2000. 2020. 2000 2020 SubSaharan 撒哈拉非洲 India SubSaharan Africa Africa 传染病、孕产和围产期疾病、营养缺乏 Communicable, Maternal and Perinatal Conditions Nutritional Deficiencies Communicable, Maternal and Perinatal Conditions Nutritional Deficiencies 非传染病 Noncommunicable Conditions Noncommunicable Conditions. 出处: Murray & Lopez, Global Burden of Disease, 1996。. 25.

(29) 概要 “慢性病”是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题。糖尿病、心脏病、抑郁症、精神分裂症、艾滋病毒/艾滋病，以及发展中的身体损伤均属于慢性病的范畴。本章节综述形成慢性病新定义和概念的理由。将健康问题划分为急性病和慢性病看来最为实际、易于理解，并符合当代最普遍的思维。慢性病在全球呈上升趋势。由于公共卫生方面的成就，人口正在走向老龄化，越来越多的病人数十年患有一种或多种慢性病。这种情况对卫生保健系统产生了新的长期要求。到 2020 年，慢性病不仅将成为全球致残的主要原因；而且如果得不到成功的控制，它们将成为我们的卫生保健系统面临的最昂贵的问题。在这方面，从卫生和经济的角度来看，它们将对所有国家构成威胁。慢性病与贫困相互依存、相生相伴，它们使目前尚未完成急性传染病、营养不良和精神卫生议程的发展中国家的卫生保健服务复杂化。慢性病不会自行消失；它们构成本世纪的挑战。改变它们的轨迹需要全球每个国家的决策者和首脑作出一致的持久努力。幸运的是，存在着已知的能够遏制其发展并减少其负面影响的有效战略。. 26.

(30) 28.

(31) 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. “卫生保健系统”一直被定义为涵盖目的在于促进、恢复、或维持健康的所有活动的系统（2000 年世界卫生报告）。从而， “系统”的范围相当广泛，它包括病人及其家庭，组织内及社区内的卫生保健工作者和医护人员，以及发生所有健康相关活动的卫生政策环. 2. 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. 境。. 卫生保健系统的简史从历史上讲，急性病，例如某些传染病，是卫生保健系统的主要关注所在。上个世纪在生物医学科学和公共卫生措施方面取得的进展使大多数发达国家控制住很多传染病造成的影响。然而，在一些传染病继续对很多发展中国家的卫生保健系统构成一项威胁并成为一项主要问题的同时，这些系统目前必须对一些更多的健康问题作出反应。因为当前的卫生保健系统的发展的目的是对急性病和病人的紧急需求作出反应，它们的设计是为解决紧迫问题。例如，检验、诊断、缓解症状和期待治愈是当代卫生保健的特点。此外，这些功能符合经历着急性和偶发健康问题的病人的需求。然而，当对慢性病患者采用急性保健的模式时就会产生很大的差异。慢性病的卫生保健本身就不同于急性病的卫生保健，从而，目前全球的卫生保健系统在这方面严重不足。卫生保健系统没有跟上急性健康问题下降和慢性病增长的迅速。. 29.

(32) 当. 健康问题延续很长时间时，急性保健操作模式不起作用。. 实际上，卫生保健系统没有发生明显的变化，超越用于诊断和治疗慢性病的概念方法方面。急性病保健的模式深入普遍，目前已渗透在决策者、卫生保健工作者、管理人员和病人的思维中。急性病的保健模式甚至在今天仍指导着全球的医疗保健组织工作，即便是在经济最发达的国家中也是如此。为了解决慢性病日益增多的问题，卫生保健系统的改革势在必行，它们必须超越急性病保健的模式。急性病保健永远是必要的（即便是慢性病也有急性突发情况），但是卫生保健系统必须同时接受照顾长期健康问题的概念。病人、卫生保健组织和决策者必须认识到有必要扩大保健系统使之包括新概念。决策者在促进转化卫生保健的思维方面起着推动作用。. 现在的问题是什么？微观、中观、和宏观层面组织有关卫生保健系统的思考的一项战略是将这些复杂的网络化分为层或级。微观、中观和宏观层面提供了一个理想框架，它们分别是指病人互动层面、卫生保健组织和社区层面，以及政策层面。这三个层面的每一层与另外两个层面相互作用并产生积极影响。例如，应当看作是有反馈回路联接的层面，在这一回路中一个层面的活动影响着另一个层面的行动和活动，等等。在这一机制中，病人向他们获得保健的系统作出反应，而卫生保健组织和社区则向反过来影响病人的政策作出反应。这一反馈回路持续不断。. 宏宏观层观层面面宏观层宏观层面面政策. 政策政策政策. 中中观层观层面面中中观层观层面面. 卫生保健卫卫生保健组织组织和社区和社区卫生保健生保健组织组织和社区和社区. 微微观层观层面面微微观层观层面面. 病人的互动病人的互动病人的互动病人的互动. 30.

(33) 当微观层、中观层和宏观层面本身及其之间有效地进行并相互顺利运作时，卫生保健则富有成效；而病人则获得更好的健康。这三个层面内部或之间的工作发生故障时则导致浪费和无效。不幸的是，在慢性病的卫生保健方面，卫生保健系统的功能障碍是典型的。微观、中观和宏观层面之间的划分不总是很清楚。例如，当卫生保健人员由于培训不足而不能管理慢性病时，这一问题可被视为是微观层面问题，因为它影响的是病人。缺乏培训可被认为是一个中观层面问题，因为卫生保健组织的责任是确保具备护理病人的经验和手段。或者，培训也可被视为是一个宏观层面的问题，因为政策决定可以改变医疗培训课程或继续教育方面的需求以满足人民的需要。. 2. 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. 微观层面：病人互动问题卫生保健微观层面内的问题很明显。在影响卫生保健的结果方面，这一系统不能承认病人行为的特别重要性以及与卫生保健工作者进行最佳相互影响的价值。关于微观层面有效战略方面存在着大量科学证据（例如改变病人行为的干预措施、增进按医嘱服药的技术，或改进卫生保健工作者交流的方法）。然而，这一证据并未纳入每日的临床实践。微观层面的两个常见问题是不能调动病人改进健康结果以及没有强调与卫生保健人员的最佳互动。. 不能授权病人慢性健康问题旷日持久，需要一项长期并能向病人阐明其在管理健康问题方面的作用和责任的保健战略。适宜的临床保健是必要的；然而，对于最佳的健康结果仅有这点还不够。病人必须改变他们的生活方式，发展新技能，并必须学习与卫生保健组织相互作用，成功地管理他们的疾病。他们不再被视为，也不能将他们自己看作是卫生保健服务的消极接受者。病人必须参与他们自身的保健，卫生保健人员必须支持病人的努力。实际上，400 多份出版文章提供了大量的证据说明，为促进病人在管理慢性病方面的作用而设计的干预措施与改进了的结果相关联。病人每天为自己所做的事情（例如遵嘱服药、锻炼、饮食得当、睡眠正常、与卫生保健组织交往，以及停止烟草使用）对他们健康的影响远远超过仅采取医疗干预措施。不幸的是，在当前的卫生保健中往往忽视了能够预防很多慢性病并在一旦发生疾病时能够改进其管理的病人的行为。卫生保健工作者报告说他们意识到病人行为的重要性，但是没有做好充分的准备提. 31.

(34) 供行为方面的干预措施，促进病人的自身管理和遵守医疗的能力。卫生保健工作者还提到他们没有时间致力于病人及其家庭在宣传教育方面的不足和社会心理方面的需求。 Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington, DC, 1996。. 有. 大量的证据（来自 400 项有关自我管理的研究）表明，向慢性病患者提供咨询、宣传教育、信息反馈和其它. 支持的规划与结果的改善有相。 Center for the Advancement of Health, 1996。. 未能评价病人的相互作用病人与卫生保健人员必须建立良好的关系，并使这些关系持续发展。卫生保健工作者必须确保病人具有充分的信息和技术管理其慢性病。为此，病人需要他们能够自由提出问题的环境，需要一个开始并支持其自我管理行为的环境。病人与保健提供者之间的交流的质量被认为是能够影响包括癌症、糖尿病、高血压、头疼，以及消化性溃疡病等各种慢性病的健康结果。不幸的是，卫生保健系统未能创造一个促进与病人的最佳交流和伙伴关系的环境，有证据表明，卫生保健工作者在各种问题方面不能与病人合作。在临床领域很少对自我管理、遵从医嘱、功能能力、知识或个人的责任等问题进行讨论。. 吸. 收病人参与决策和治疗计划能更富有成效地提供慢性病保健。. Holman, H. & Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000; 320:526-527。. █. 中观层面：卫生保健组织的问题及其与社区的关系卫生保健组织进行工作协调并评价所提供服务的质量。该组织有责任团结卫生保健人员，向他们提供在管理慢性病病人方面发挥作用所需的经验和手段，并与社区资源建立联系。下述为存在于中观层面的一些问题类型。. 32.

(35) 不能组织慢性病保健卫生保健机构尚未制定一项长期治疗保健规划。在已知和可预见到的发展过程（例如，神经系统疾病和截肢是未得到控制的糖尿病的典型结果）之后发生病症处理不当而造成并发症和最终的结果几乎是不可解释的。在没有得到完全预防的情况下，与每一种慢性病相关的危险和并发症是可以推测，在很多情况下是可以延迟的。然而，这需要卫生保健具有前瞻性并根据计划和预防的概念进行组织。而目前卫生保健的情况是，并发症或病症促使病人去拜访他们卫生保健人员。. 卫. 生保健组织应该注重治疗患有糖尿病的病人而不是糖尿病本身。 2. 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. 卫生保健工作人员缺乏手段和经验目前的卫生保健机构雇用了一支受训于急性病保健模式的队伍。这种培训战略适用于培养对急性健康问题作出诊断和治疗的卫生保健工作者；然而，急性病的保健技术纵然必要，却不足以管理慢性病。在管理慢性病和改变病人与其自我管理相关的行为方面具备了专门知识。例如，存在着通过帮助病人遵从医嘱及其它自我管理战略加强医疗管理的手段和技术，卫生保健工作者不具备这些技术或那些能使他们与病人有效地协作并在卫生保健队伍中行使职能的技术。. 医疗实践缺乏科学依据已具备根据现有的管理很多慢性病的科学依据制定的指导方针。不幸的是，这些重要的信息并没有系统地提供给卫生保健人员；从而，不能常规提供已知的对很多慢性病有效的干预措施。此外，通常不具备执行准则条例所必须的药物、诊断设备和实验室服务。不能提供有依据支持的保健致使病人的健康结果不佳并造成浪费。没有依据指导保健工作，有效的干预措施处于被排斥的危险，病人继续接受已知是无效的干预措施。 Sockwell, DH, et al. The determinants of hypertension awareness, teatment, and control in an insured population。 Amer J of Pub Hlth 1994; 84(11): 1768-74。 Legorreta, AP, et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care: A health maintenance organization experience. Arch Int Med 1998; 158: 457-64。 Kenny, SJ, et al. Surrvey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US: Physician adherence to consensus recommendations. Diabetes Care 1993; 16(11): 1507-10。. 33.

(36) 不能致力于预防大多数慢性健康问题是可预防的，然而卫生保健工作者不能抓住保健提供者 — 病人之间的互动作为使病人了解健康促进和疾病预防战略的机会。提供有关作出适当选择的信息，病人及其家庭能够作出选择，采取行动改善他们的健康。在卫生保健人员的帮助下，病人可以参与能够预防慢性病发生或延迟所患疾病的并发症的行为。然而，他们需要知识、积极性和技术来处理物质依赖、改变危险的工作环境、停止使用烟草制品、采用安全的性行为、获得免疫接种、索取健康食品，以及参与体育活动。预防和健康促进应成为每一次卫生保健行为的一部分，但是这完全不是常规的临床保健。. 不存在着信息系统信息系统是协调、统一和以可靠信息为依据的卫生保健的一个前提。除了其它内容之外，它们可用于监测卫生趋势、出生和死亡率、标准和规定的实施情况，以及保健的临床过程。对于慢性病来说，一个病人的“登记”可作为预防和后续服务的提醒功能，它有助于监测病人的行为，例如遵守治疗方案或随着时间发展的其它重要健康变化。没有一个检查系统，卫生保健工作者只能在慢性病患者有需求时作出反应而不是采取前瞻性行动。不能够使用一项战略监测慢性病致使存在的问题继续发展而不是对其加以预防或延迟。. 不能与社区资源建立联系卫生保健组织很少将社区资源纳入慢性病患者的保健，赞成一大批消费者团体、病人代言者，以及非政府机构事实上得不到利用。每一个国家的社区资源均严重短缺，但是它们对于低收入国家的卫生保健能够起作极大的平衡作用，在这些低收入国家中，初级卫生保健服务的分布可能很稀疏。社区资源可以填补卫生保健组织为大力加强慢性病患者保健而未提供的服务空白，然而很少建立有正式的联系。. █. 宏观层面：政策问题目前卫生保健系统的很多不足可追溯至宏观或政策层面。在这个层面上可发展总体价值、准则和卫生保健战略，并可作出有关资源分配的决定。如果在这个层面缺乏全盘协调，卫生服务可能被浪费，或是支离破碎的。尽管卫生政策非常重要，但是最近的一项世界卫生组织调查表明，在世界上大部分地区，政府没有制定预防和管理非传染病的政策（见以下数字）。相似的是，世界卫生组织滥用趋势联系警报系统开展的有关精神卫生的一项调查（2001 年）显示： ¤. 40%以上的国家没有精神卫生政策；. ¤. 30%以上的国家没有精神卫生规划；. ¤. 大约三分之一的国家没有精神卫生预算。在具有精神卫生预算的国家中，大约有三分之一的国家用于精神卫生的预算占其总卫生的预算不到 1%。. 34.

(37) 在政策和计划针对一种或多种慢性病的国家中存在着共同的问题，下述为政策层面的一些典型问题。. 缺乏立法框架随着全球化和私营部门在卫生保健中利益的扩大，越来越需要一个统一的立法框架。除其它外，立法能够确定人们对卫生保健的权利，促进保护病人的人权，确定私人企业在影响选择干预措施方面的适宜作用，以及对正式卫生系统之外的卫生保健工作者施加安全性条例。尽管它存在着广泛的潜在益处，在世界上很多地区，在加强卫生服务质量方面，仍未将法律的制定作为一种受重视的手段。. 卫生政策和计划过时由于传染病和非传染病的双重负担，政府急需在其管理慢性病方面卓有成效。然而，. 2. 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. 在很多情况下由于依赖过时的流行病学数据，使用单一的生物医学重点，并以更广泛的卫生目标为代价而强调费用节制，致使政策和计划不留意地长期使用过时的卫生保健模式。政策和计划经常有利于对系统产生分裂和浪费的急性病和偶发医疗保健的模式，而不是促进一种强调病人需求的以人口为基础的综合保健。. 政府没有作出明智的投资在世界的很多地区，政府和卫生系统对慢性病管理的投资重点不正确。这种情况的产生是由于多种因素，其中包括捐助者驱动的议程以及私人企业和专业团体的不当影响。造成的结果是不能根据疾病负担和存在着的经济有效的干预措施进行资源分配。卫生保健服务不能从按人口需求合理制定的国家计划中获益，而且在人力资源或基础结构方面没有对能力建设给以重视。不惜以低技术战略为代价强调通常是仅有利于使用医学技术和药物的以生物医学为重点的干预措施。培训卫生保健工作者和公共卫生人员的自我管理计划及坚持加强生物医学干预措施，加强宣传教育活动以增强保健促进的觉悟，以及为病人创造机会使他们更积极地参加体育活动，凡此种种可能是值得作出的投资。. 财务系统松散在很多保健系统中，财务系统松散并跨越若干个预算领域，由不同的人负责保健的不同方面。例如，资本开支可能属于一个不同的财务系统而不属保健提供者培训项下，从而产生了一种不可想象的情况，即购买了昂贵的医疗设备，但是没有经培训的人员进行使用。住院服务可能列于一个医院行政管理人员的预算之下，而门诊服务可能是一个不同的诊所管理者的职责。像这种松散分裂的机制，难以对慢性病提供协调一致的保健。. 卫生保健提供者的奖励没有统一标准尽管财务系统为医疗保健提供者提供以依据为基础的有效保健建立了奖励措施，但. 35.

(38) 是存在着大量问题。在很多卫生系统中，毫无规定地对保健提供者给以回溯性补偿（例如服务安排费）很典型。不幸的是，这种情况造成了一种环境，即与不昂贵的低技术干预措施相比，卫生保健工作者更青睐于昂贵、高技术的干预措施，而不顾及它们的相对成本效益。确实，当卫生保健工作者按他们所提供服务的数量和成本按比例得到补偿时，他们则会因为从事新的、促进保健的临床实践而在经济上真正受到“惩罚” 。. 按世界卫生组织区域列示的制定有国家非传染病预防和控制政策、计划和法律的国家比例. 100 100 80 80 60 60 40 40. 烟烟草草立立法食法食品和品和营营养养立立法法. 公公共共卫卫生生政政策策非非传染传染病病政政策策非非传传染染病病计计划划心血心血管管病病计计划划烟烟草草控控制制计计划糖划糖尿病尿病控控制制计计划划癌癌症症控控制制计计划划基本基本药药物物清清单单. 20 20 00. 非洲区域美洲区域东地中海区域欧洲区域东南亚区域西太平洋区域合计非洲区域美洲区域东地中海区域欧洲区域东南亚区域西太平洋区域合计. 36.

(39) 标准和检查工作不足卫生保健的质量保证甚至没有达到合理的期望值。因此，卫生保健处于低于标准的危险中，经常取决于卫生保健工作者的个人爱好，或者最多是他们在其专业教育期间所学的知识。鉴定、检查和质量保证是卫生保健系统和政府任意使用的手段，然而他们并没有得到充分的应用。所造成的结果是效率低下和浪费。. 缺乏继续教育尽管继续教育存在着很多有益的方面，但是很多国家没有机制也并不要求卫生保健. 2. 目前的卫生系统并非为慢性病所设计. 工作者在完成正规培训之后参加教育活动。因此，没有散发新信息的固定系统，而如果不要求卫生保健工作者参加培训课程，他们可能缺乏兴趣。因此，在卫生保健社区中广泛认识并接受一种新发现往往需要几十年的时间（如果它确实发生）。. 忽视部门间关系对慢性病的综合保健超出正规卫生部门的范围，包括社会团体和非政府组织，以及诸如住房、农业、交通和劳动等政府的非卫生部门。综合的立法框架非常缺乏。在部门级没有这种水平的协调，就没有服务的质量和一致性。重复保健也普遍存在，造成系统的资源浪费。. 37.

(40) 概要卫生保健系统围绕着急性病和传染病的概念发展，在解决病人的偶发和紧急问题时，它们得到充分的发挥。然而，急性病保健的模式已不再适合当今世界变化着的卫生问题。不幸的是，或许是因为它取得的明显成就，急性病保健的模式目前深入病人、卫生保健工作人员、各机构和政府的心中。它深入到卫生保健系统的所有各级，并由过时的卫生保健培训课程所渗透。卫生保健系统必须通常向结合急性病和慢性病的保健模式发展变化。如果不在这方面取得进展，预期各国的保健服务将日趋不负所需并造成宝贵资源的浪费。卫生保健系统的微观、中观和宏观层面均不是独立的实体，它们之间的界线很模糊并相互发生积极的联系和影响。在每一个层面之内都必须进行变革。加强重视病人的行为和卫生保健工作者的联系对于促进慢性病的保健极为重要。必须利用科学证据指导实践，对慢性病的保健进行协调。为了取得巨大进展必须吸收社区资源。卫生保健组织必须使其服务合理化，提高卫生保健工作者的技术，侧重于预防，并建立信息跟踪系统，以便为可预见到的并发症提供计划的卫生保健。政府必须对其人民作出知情决定并确定卫生保健的质量和奖励标准。必须协调资金，加强部门间的联系。不进行变革，在慢性病日趋普遍的情况下，卫生保健系统的无效率和低效率的情况仍将继续发展。高收入和低收入的国家均将数十亿美元花费在不必要的住院、昂贵的技术、和收集无用的临床信息方面。卫生保健开支将继续增长，但是人民的健康状况却得不到改善。只要急性病的保健模式主宰着卫生系统，它将极大地损害否则将可实现的卫生成果。. 38.

(41) 40 Photo: © WHO/PAHO.

(42) 创新照护：迎接慢性病的挑战. 创新势在必行. 当. 前卫生保健系统为应对慢性病所需作出变化的规模可能极为巨大。每一国家的卫生保健领导人需要有战略来协助本国系统的演化，以便迎接日益巨大的. 挑战。在有些国家，时间、知识和资源可密切配合，支持对现有卫生系统进行全面改革，. 3. 创新照护：迎接慢性病的挑战. 以便更有效地处理慢性病。但是，在多数国家，顺序渐进的改革措施将是一种更好的策略，向正确的方向小步前进可对人口的健康和临床照护产生巨大影响。在卫生保健系统的所有利益相关方面中发起重大的思想变革是一项特别具有挑战性的任务。尽管如此，该项工作的规模并不说明有正当理由继续忽略慢性病的问题或将其推给日后的政策和卫生保健领袖。今天的决策者有责任发起改革和改善卫生保健系统的过程。本部分提出了卫生保健系统改进慢性病照护的新框架。该框架包括病人（微观）、组织/社区（中观）和政策（宏观）级的基本内容。这些内容被解释为“基础材料”，可用来创造或重新设计卫生保健系统，使之能更有效地处理长期的卫生问题。决策者可使用这些基础材料发展新的系统，发起对现有系统的变革，或者为今后的系统制定战略计划。. 41.

慢性病 创新 照护

慢性病创新照护