第四節解析飛航管制人員導致的飛安風險肇因及管理策略方案
一、 飛航管制人員導致的飛安事故肇因 (一)空軍飛航管制人員的人員心緒狀況
在前章節的文獻探討中，就清楚地知道一件飛安事故的肇生，可能影響的風 險因子真的太多太多，就例舉如裝備妥善、天氣因素、環境因素、部隊制度、人 員素質、管制技能及人員身心狀況等都可能造成一件飛安事故的肇生，所以，我 們只能從小地方開始重視，不可輕忽任何一個小錯誤，因為一個小錯誤，都可能 成為飛安事故的風險肇因。
從空軍飛航管制人員的飛安事故肇因及訪談紀錄中，我們可以清楚地整理歸 納出幾個飛安風險肇因，第一，飛航管制人員的人員心緒狀況，在排除外在屬不 可抗拒的工作環境制度、外在影響因素及管制工作內容的影響因素，第一要面臨 最主要的就是飛航管制人員的心緒狀況，正因為飛航管制工作是一個高度壓力性、
極需高度專注力、工作性質複雜的工作，如果飛航管制人員的心緒不佳，就可能 造成飛安事故的肇生，而人員的心緒狀況管控，就賴以各級幹部的掌握關注、部 隊環境的制度改善及工作內容的適度調整等，均可以改善飛航管制人員的心緒不 佳問題，進而降低飛航管制人員的飛安風險肇因。
「各級幹部及資深人員應落實一級督導一級，瞭解部屬之身心狀況，如有壓力過 大或心緒不佳不適任值勤人員，立即調整勤務，勿造成飛安風險。」(B1-b-1)
「掌握管制同仁身心情況，勿發生連班情事，並適時召集所屬同仁出遊，紓解壓 力及達到凝聚向心。」(C1-b-3)
「1.有時人員可能有身體不適或是心緒不佳，無法值勤管制任務的情況。
2.建議人員能夠得到適時休息，避免過多的外務勤務，如身體不適，適時安排其 他人暫時接替管制工作。」(D3-c-3)
「飛航管制的身心及精神狀況是有潛在風險的，本人認為管理人員除了加強人員 的管制技能外，含要注意人員身心狀況，主動關心人員，掌握人員狀況，將潛在 風險降到最低。」(D5-c-3)
表 28 空軍飛航管制人員的人員心緒狀況之風險管理管控表 危險識別
(風險因子)
風險評估
分析風險 控制決策
備考
人員心緒狀況 1.管制工作成效不佳。
2.飛安事故風險值高。
1.要求督導人員加強注意 管制人員心緒狀況。
2.適時給予關心關懷，輔 導工作、 家庭及 身心 狀 況。
(二)空軍飛航管制人員受裝備及環境等外在因素影響
從空軍飛航管制人員的飛安事故肇因中，我們可以清楚地發現飛航管制人員 易受裝備及環境等外在因素影響的飛安風險肇因，因為飛航管制工作是一個複雜 性極高的工作，其所影響的層面非常廣泛，所以如何改善外在影響因素便是如何 降低飛航管制人員的飛安風險肇因的重要課題之一，在此我們可以區分為兩個部 分，一為工作環境，二為管制裝備來說明：一、工作環境部分為遴選制度、訓練 作業、考核標準等均屬環境影響因素，尤其是軍方飛航管制人員有別於民方飛航
管制人員，不須受限於部隊制度及長官命令等，只需專注於正規的飛航管制工作 上。二為管制裝備部分為軍方飛航管制裝備受限於經費有限、維護素質及裝備普 遍過於老舊等影響，時常因裝備故障造成飛航管制工作的順遂，甚至造成飛航管 制人員的飛安風險肇因。
「塔臺之管制本有非常大之不確定因素，人為、裝備、航空器等等均有危安因子 存在，定期開班授課，裝備維保，為維護飛安之首要。」(B1-c-1)
「飛航管制不安定因素很多，例如管制員、飛行員、無線電及助導航裝備，甚至 航空器本身都是管制上的不安因素。」(C1-c-1)
「頇隨時掌握機場場面狀況、天氣、地形、航空器性能、突發緊急狀況的處置、
近場臺及鄰近機場協調等等皆會影響。」(E8-c-2)
表 29 空軍飛航管制人員受裝備及環境等外在因素影響之風險管理管控表 危險識別
(風險因子)
風險評估
分析風險 控制決策
備考
裝備及環境等 外在因素影響
1.降低工作成效。
2.飛安事故風險值高。
1. 加 強 各 裝 備 的 維 護 作 業。
2.改善環境條件，建立良 好的工作場所。
3.提升管制技能，遇緊急 情況適時處置作為。
二、 空軍飛航管制人員對飛安事故的策略
(一)空軍飛航管制人員受裝備及環境等外在因素影響
在眾多有可能影響飛安事故的風險因素中，我們就以飛航管制人員自身來做 出發、改善，從飛航管制人員本身的本職學能的充實及管制技能的強化，確依各 項航管規定執行飛航管制作業，擴及塔臺飛航管制督導人員落實各項飛航督導工 作，一級督導一級，嚴禁有姑息、僥倖之心態，俾維飛航安全。
從空軍飛航管制人員對飛安事故的飛安風險肇因中，我們可以研擬出如何降
一項飛航管制工作，從小地方開始要求、從小細節開始做起，培養飛航管制人員 養成遵守規定的好習慣，善用部隊訓練時機加強人員訓練作業，強化各項飛安宣 教工作，這些都是杜絕飛航管制人員的飛安風險肇因的最佳策略方案。
「1.加強人員法規及本質學能精進，確依規定值勤工作。2.杜絕任何危安風險因 子，人員適時休息，避免不必要的勤務工作。」(A1-b-3)
「所有人員頇貫徹鈞部指導之各重要命令，並針對各飛航案例定期宣教，以警惕、
熟記之方式推展。」(B1-b-2)
「航管單位與單位間重於協調，管制如未能確遵各項 SOP、單行法協調管制，而 以情緒管制方式，將肇致協調障礙，將可能導致危安因素。
席位間確實能互傳訊息致接收並掌握情資。」(F2-c-2)
表 31 空軍飛航管制人員確依規定及法規執行航管作業之風險管理管控表 危險識別
(風險因子)
風險評估
分析風險 控制決策
備考
人員確依規定 及法規執行航 管作業
1.飛航管制工作成效低。
2.飛安事故風險值高。
1.從小地方要求所屬人員 確依規定執行工作。
2.加強各項法規及規定的 研讀熟稔。
在整理解析飛航管制人員的現況及風險肇因後，我們可以更清楚地發現飛航 管制人員的飛安風險肇因非常複雜多變，從飛航管制人員的遴選方式、養成教育，
到人員的工作值勤、環境因素、制度限制，甚至到個人的身心狀況、心緒情況等，
無一都可能肇生一件飛安事故的發生，由此可見，一位飛航管制人員的重要性及 其價值性是如此可貴的，而如何降低飛航管制人員的飛安肇生，便是一個非常重 要及迫切的問題了，綜整前章節的要點，我們歸納出幾個建議方針：
(一)完善遴選制度，健全養成教育。
(二)落實人員訓練，嚴考核嚴淘汰。
(三)落實督導作業，確依法規管制。
(四)綿密協調溝通，建立航管權威。
表 32 飛航管制人員的飛安風險肇因管控建議方針表
層面 方針 作為 備考
前導作業
完善遴選制度，
健全養成教育。
從制度上改進遴選作業及標準，建立健全 的養成教育訓練。
訓練作業
落實人員訓練，
嚴考核嚴淘汰。
研擬一套標準人員訓練模組，並落實執行 訓練作業，強化各項考核及訓練機制。
值勤作業
落實督導作業，
確依法規管制。
加強督導作業，注意值勤紀律，確依規定 執行航管作業。
統籌作業
綿密協調溝通，
建立航管權威。
建立良好協調溝統管道，建立航管權威，
確保飛航安全。
第五章 研究發現與建議
本章首先整理前面章節就研究範圍；研究對象及研究資料中的研究結果做一 整體性的闡述解析，並回應前文中的研究目的來呼應印證；其次，就研究者在本 次的研究過程中所體會到的其他面向或不足之處，研提後續研究之建議。