變蒸可能趨為病理途徑

(1) 與疾病發生的關係：

王鑾《幼科類萃•變蒸論》中敘述小兒之病沒有不是因為變蒸而得的，而不熱 不驚或無他病候是暗變體質的機會為多，此乃是因受胎氣壯實的緣故。王肯堂在《幼 科證治準繩•集之二•肝臟部•驚•慢脾風》中的補脾益真湯，即是治療胎弱，吐 乳便清，而成陰癇，或是氣逆涎潮，眼珠直視，四肢抽掣。或因變蒸、客忤，及受 驚，誤服涼藥所作。在錯誤的診治之下而使變蒸轉變為疾病發生之源的機會大為提 升。

(2) 變蒸在病理過程(夾有他證)中所扮演的角色

巢元方《諸病源候論》中清楚的對於變蒸期間體狀如體熱、食不消、煩躁、皮 膚熱、渴的表現與其中可能夾有他證如外感之病因與病理機制做了以下相關的闡 述：〈胃中有熱候〉：「小兒血氣俱盛者，則臟腑皆實，故胃中生熱。其狀，大便 則黃，四肢溫壯，翕然體熱者是也。」；「寒熱往來，食不消」為「血氣不和，陰 陽交爭」。〈熱煩候〉：「小兒臟腑實，血氣盛者，表裡俱熱，則苦煩躁不安，皮 膚壯熱也。」。〈熱渴候〉：「小兒血氣盛者，則臟腑生熱，熱則臟燥，故令渴。」

以上為體狀產生之原因機制，隨著小兒的血氣順逆、臟腑虛實、而有寒熱之變化，

但初起一般仍見以化熱之證為多。而熱蒸期間在《備急千金要方•卷五上•少小嬰 孺方上•序例第一》：「凡蒸平者，五日而衰，遠者十日而衰。」；《諸病源候 論•時氣病候》：「時氣病者，是四時之間，忽有非節之氣，如春時應暖而反寒，

夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫。其氣傷人，為病亦頭痛壯熱，

大體與傷寒相似，無問長幼，其病形證略同。言此時通行此氣，故名時氣，世亦呼 天行。」；「四時之間，忽有非節之氣傷人，謂之天行。」；《備急千金要方•卷 五上•少小嬰孺方上•序例第一》：「若於變蒸之中，加以時行溫病，或非變蒸 時而得時行者，其診皆相似，惟耳及尻通熱，口上無白泡耳。」。以上諸文獻皆 在說明變蒸期間，症狀的變化規律，以及外感溫病可能在變蒸期間侵襲兒體。此外，

外感風寒亦可能加之，如《諸病源候論•變蒸候》：「其變蒸之時，遇寒加之，即 寒熱交爭，腹痛夭糾，啼不止者，熨之則愈。」則是說明變蒸狀態的發生與陰陽 的消長是隨小兒本身血氣盛衰而定，並影響病位之臟腑表裏及證狀之寒熱表現。

綜合以上文獻，可知若是初期兒體本身血氣的調節機轉無法調適而熱甚者，或

是在變蒸時期臟腑持續無法調適變蒸機制而出現一連串腸胃道症候，以及外感時邪 的侵襲時會使變蒸產生病理性的變化。另外醫者必須謹慎辨證治療，然而若是失治 或誤治之後，夾有他證的現象即可出現。換言之，夾他證即包含了一是變蒸時期可 能感受到的外因所致，另一個則是醫者與父母的不當處理以及錯誤的診治。然而，

其中的變化卻都是以小兒的體虛質主導了不良的轉歸。由上文獻，亦可見最初與變 蒸相關體狀機理闡述，為血氣、陰陽、寒熱、表裏、臟腑的觀念。

(3)輕變不宜施治：

韓醫許浚•《東醫寶鑑》與明•龔廷賢《壽世保元》曾針對變蒸的妄治與深治 太過提出輕變不宜施治，告誡醫者必須辨識小兒體質之後以及病情的需要，否則不 可妄投針灸藥餌，以免變蒸纏綿不解，轉為病理性病症，而通常其轉歸為慢性之消 化系問題。

(4)變蒸不解之治療：

我們在72本115篇文獻中，將有關變蒸不解時治療之方劑作進一步整理，結果如 圖3.。

3 % 5 %

6 % 9 %

9 %

1 6 % 1 9 %

紫 丸 黑 散 柴 胡 散 當 歸 散

調 氣 散 惺 惺 散 龍 膽 湯 平 和 飲 子 1

前 胡 湯 清 心 湯 參 杏 膏 退 熱 飲 子

平 和 飲 子 2 紫 圓 子 黃 耆 散 除 熱 黃 芩 湯

紫 砂 丹 傷 寒 變 蒸 候 方 勻 氣 散 無 名 方

惺 芎 散 四 君 子 湯 加 減 小 紅 綿 散 紅 綿 丹

防 風 飲 子 防 風 散 溫 平 驚 藥 天 麻 四 君 子 湯

前 胡 飲 子 白 朮 散 清 神 散 溫 藏 鉤 藤 膏

蟬 花 散 小 紅 丸 洗 心 散 連 翹 散

牛 蒡 散 犀 角 散 清 解 散

由圖三可知黑散與紫丸為最常用的方子。而在72本115篇文獻中，總計黑散共出 現19次，我們再將出處、組成與炮製歸納於表十六。其中《諸病源候論》，有方而 無組成。《幼科折衷》雖無劑量，但摘自《千金方》，故以《千金方》劑量為之。

外用方面，溫粉、熨法(灶中灰與食鹽)、粉香散(組成為蚌粉末與麝香)經常搭配黑散 使用，硼砂散則治變蒸生口瘡(《普濟方》)。而黑散的別名在《普濟方》一名黑膏 子(因劑型之不同)、紫陽黑散(見《幼科證治準繩》)、黑散子(見《幼科類萃》)、

黑子散(見《幼科發揮》)之稱。

在72本115篇文獻中，總計紫丸共出現18次，我們將出處、組成與炮製歸納如表 十七。在《諸病源候論》、《活幼珠璣》，有方而無組成。《幼科折衷》雖無劑量，

但摘自《千金方》，故仍以《千金方》劑量為之。而紫丸有紫霜丸(見幼科類萃、

幼科證治準繩)之別稱。至於文獻中所用的巴豆均為巴豆霜，去心膜，出油。

我們再將黑散與紫丸在各文獻中的應用整理成表十八、十九。由十八、十九可 知歷代醫者在黑散與紫丸的應用上略有差異。

在72本115篇文獻中，我們再將治療時使用的藥物作進一步分析歸納，如圖四。

將使用頻率較高的前十味藥物及本草備要所提及的性味、功用、主治整理為表二十。

表 3.13、黑散之出處、組成與炮製

出處 組 成 炮 製

表3.14、方劑紫丸之出處、組成與炮製

出 處 組 成

炮 製

表 3.15、黑散之應用

出處 黑散

諸病源侯論、醫心方 審計日數，必是蒸變，服黑散發汗。

千金方、聖濟總錄、

幼幼新書、小兒衛生 總微論方

治小兒變蒸中挾時行溫病，或非變蒸時而得時行者。

華佗神方 治宜先發其汗，抱令得汗，汗出溫粉粉之，勿使見風。

外台祕要、普濟方 若於變蒸中，加以天行溫病，或非變蒸而得天行者，其診 皆相似，唯耳及尻通熱，口上無白泡耳，當先服黑散，以 發其汗，汗出溫粉粉之，熱當歇，便就瘥。

陳氏小兒病源方論 治小兒變蒸與傷寒相似者，當詳其證，若上唇中心有白 點子者，為宜服此。

幼科類萃 治小兒變蒸壯熱，亦治傷寒發熱。

嬰童百問、保嬰撮要 治變蒸，解利熱氣。

幼科證治準繩 治小兒變蒸壯熱，亦治傷寒發熱。

幼科折衷 其治法平和者，微表之。

表 3.16、紫丸之應用

出處 紫丸

諸病源侯論、醫心方 熱不止者，服紫雙丸，小瘥便止，勿復服之。

千金方、聖濟總錄、

幼幼新書、小兒衛生 總微論方

治小兒變蒸，發熱不解，並挾傷寒溫壯，汗後熱不歇，及 腹中有痰癖，哺乳不進，乳則吐? ，食癇，先寒後熱者。

華佗神方 若猶未愈，乃下之。

外台祕要、普濟方 若良久熱不已，可微與紫丸，熱歇便止。服黑散，若猶不 都除，乃與紫丸下之。

太平聖惠方 治乳哺失節，宿滯不化，胸腹痞滿，嘔吐惡心，便利不調，

乳食減少。又治傷寒溫壯，內挾冷實，大便酸臭，乳食不 消，或已得汗，身熱不除，及變蒸發熱，多日不解，因食 成癇，先寒後熱。

世醫得效、奇效良方 治變蒸，發熱不解，并挾傷寒溫壯，汗後熱不歇，及腹中 有痰癖，哺乳不進，乳則吐? ，先寒後熱者。

幼科類萃 ? 利臟腑實熱。

幼科證治準繩 癖積。

幼科折衷 實熱者，微利之。

圖 3.4、藥物組成

4 % 3 % 4 % 4 % 4 % 4 % 7 %

9 %

9 %

厚 朴 紅 花 僵 蠶 遠 志 粉 草 蔥 白

白 芷 山 槴 子 金 銀 薄 菏 葛 根 茯 神 蟬 退

蜣 螂 犀 角 屑 玄 參 前 胡 天 花 粉 硃 砂

天 麻 羌 活 白 附 細 辛 鉤 藤 升 麻

川 芎 山 藥 橘 皮 麝 香 白 朮 香 附 子

黃 芩 全 蠍 藿 香 官 桂 芍 藥 荊 芥

薄 菏 桔 梗 當 歸 柴 胡 龍 膽 麥 門 冬

棗 木 香 防 風 赤 石 脂 薑 巴 豆 ( 霜 )

茯 苓 代 赭 石 麻 黃 大 黃 杏 仁 人 參

甘 草

表 3.17、前十味常用藥物的性味、功用、主治、注意事項表

本草備要 藥物

性味 功用 主治 注意事項

茯苓 甘溫 益脾，除濕，寧心 益氣,調營理衛

憂恚驚悸，寒 熱煩滿，口焦 舌乾，咳逆嘔 噦，泄瀉

去皮，乳拌蒸

巴豆(霜) 辛熱 開竅宣滯，

去臟腑沉寒

氣痞食積，生 冷硬物所傷。

東垣治五積屬 臟者，多用巴 豆

研去油，名巴豆霜，

惡大黃、黃連、涼 水。

生薑 辛溫 散寒發表，調中，

開痰

傷寒，傷風，

咳逆嘔噦，濕 瀉

惡黃芩、黃連、夜明 砂

赤石脂 甘溫酸 澀、重

調中、收濕、

固下

腸癖瀉痢、

固大小腸

赤入血分，畏大黃

(5)暗變之質疑：

將文獻中關於暗變的資料整理如表二十一。

表二十一、暗變之質疑

出處 暗變

隋•巢元方《諸病源侯論》 變蒸或早或晚，依時如法者少。

明•王鑾《幼科類萃》 不熱不驚或無他病候是暗變者多矣，此 受胎氣壯實故也。

明•萬全《幼科發揮》 兒之強者，雖有是病不覺，氣弱者始 見。

明•張景岳《景岳全書》 凡屬違和則不因外感必以內傷，初未聞 有無而病者‥‥雖有暗變之說，終亦不 能信然。

明•陳復正《幼幼集成》 又自生至長未嘗一熱者，有生下十朝半 月而常多作熱者，豈變蒸之謂乎? ‥‥

以正變作變蒸，遷延時日誤事不小。

明•徐椿甫《古今醫統》 小兒變蒸亦有不依期而變，如傷寒不循 經次第，但看何臟見候而調之為妙。

由表二十一可知十六世紀末，當變蒸學說普遍盛行之時，醫界開始有人用更審 密的推理，與臨床的驗證，對過去的假設提出若干質疑^[76]。主要以兩大論點：一是 指形氣壯實的嬰幼兒，雖有此徵，但不覺也，而形氣弱者，則變蒸徵狀明顯。因此 小兒體質養護與受胎之承稟對於在育兒方面，亦漸受醫家所重視。二是反駁所謂的

「暗變」，而發生徵狀者，亦認為切勿把它輕忽，而一概當成正常生理變化。此派 學者認為凡有違和的體徵，必有其發生之根源，如外感或內傷，勿全然執以相信「暗 變」，而延誤了恰當的就醫時機。