一、踝關節結構
踝關節構造主要以脛骨 (tibia)、腓骨 (fibula)、距骨 (talus) 與跟骨 (calcaneus) 所 組成，如將足部的種子骨 (sesamoids) 包含在內，共有28塊骨頭組成，而踝關節能有完 整的屈伸能力與活動範圍來自於韌帶與肌肉的有效運用 (Nordin & Frankle, 2012;
Watkins, 2010)。此外，踝關節韌帶主要的功能是維持關節活動時的穩定性，在韌帶的位 置上可分為外側區、內側區與脛腓韌帶聯合等三個部分，主要防止踝關節過度內翻的韌 帶以外側區的前距腓韌帶、跟腓韌帶、後距腓韌帶 (posterior talofibular ligament, PTFL)。
而內側區的三角韌帶 (deltoid ligament) 是為了避免踝關節過度外翻與外旋動作，以前脛 距韌帶 (anterior tibiotalar ligament)、後脛距韌帶 (posterior tibiotalar ligament)、脛跟部韌 帶 (tibiocalcaneal ligament)、脛舟部韌帶 (tibionavicular ligament)。
二、踝關節扭傷機轉
踝關節扭傷通常出現在過度內翻、跟骨內旋合併蹠屈動作，扭傷時容易造成外側韌 帶區的前距腓、跟腓與後距腓韌帶撕裂傷，其中以前距腓韌帶與跟腓韌帶最容易受損 (Nordin & Frankle, 2012)。根據研究指出傷害發生機轉，主要是踝關節在腓骨、脛骨與 距骨上的構造關係，形成踝關節內翻活動範圍高於外翻，導致在運動過程中外側踝關節 扭傷的機率明顯增加，其受傷的比例為內翻扭傷佔85%、外翻扭傷5%、脛腓韌帶聯合受 傷佔10% (洪孟楷、王苓華，2011；Garrick, 1977; Sheth et al., 1997)。關於急性外側踝關 節韌帶扭傷最常見的傷害機轉為著地瞬間踝關節動作過度內翻、後足內旋與蹠屈，以及 相對於踝關節位置的小腿過度外旋，此動作下容易產生過大的應力在外側踝韌帶上 (Fong et al., 2009; Gehring, Wissler, Lohrer, Nauck, & Gollhofer, 2014)。因此，當外力作用 超過外側韌帶所能抵抗的強度時，則是韌帶組織產生傷害的開始。所以，如足部在著地
瞬間增加踝關節蹠屈動作，就可能有較高的外側踝韌帶傷害風險 (Park & Singh, 2014)。
前距腓韌帶的組織長度約 20-25 mm、寬度 7-10 mm、厚度 2 mm，主要作用於腳踝 蹠屈時，抵抗距骨向前移動 (anterior translation) 與產生內旋動作，此動作特徵常出現於 著地瞬間，因此，在著地時受到過大的外力衝擊易引發外側踝關節扭傷 (Bennett, 1994;
Burks & Morgan, 1994; Golano et al., 2010)。跟腓韌帶主要功能為抑制踝關節背屈時的內 翻動作，藉此穩定距下關節，說明踝關節由蹠屈轉換至背屈的過程中，主導的韌帶以前 距腓韌帶被動作用接續為跟腓韌帶，此兩條韌帶的正常活動範圍介於 70 度至 140 度間，
如運動過程中，踝關節動作超出此範圍可能導致踝關節不穩定的潛在性風險大幅提升 (Cawley & France, 1991; Hossain & Thmoas, 2014; Nigg, Skorvan, Frank, & Yeadon, 1990)。過去有研究以解剖人體的踝關節進行韌帶強度測試，利用施加負荷方式直到韌 帶斷裂強度臨界點 (failure strength)，結果顯示韌帶強度分別為前距腓韌帶 (14.1 kg)、
後距腓韌帶 (20.6 kg)、跟腓韌帶 (35.2 kg) 與三角韌帶 (72.7 kg)，由踝關節傷害發生率 與韌帶強度的比較中，符合臨床上最常見的韌帶損傷為前距腓韌帶 (Ataarian, McCrackin, Devito, McElhaney, & Garrett, 1985; Nordin & Frankle, 2012)。
三、踝關節扭傷型態分類
有許多關於急性踝關節扭傷的分類方式，主要是根據其損傷的嚴重程度進行分級，
目前以美國醫療協會的分級為主流 (American Medical Association, AMA, 1996)。急性傷 害可依據解剖結構進行分級 (表2-1-1)，但此分類系統的缺點是沒有針對該傷害的嚴重 程度作出進一步的指導治療與預測結果，造成此分級用意顯得薄弱無作用。因此，針對 急性踝韌帶傷害有更簡單且實用的臨床檢驗方式，如前拉測試 (anterior drawer test) 與 距骨傾斜測試 (talar tilt test)，其中內翻測試 (inversion stress) 可進一步區別踝關節為穩 定或不穩定 (stable or unstable) (Coughlin, Mann, & Saltzman, 2006)。藉此區別踝關節屬 於穩定的患者進行治療時，以減輕疼痛為主要手段，而針對不穩定傷害患者則需進行功 能性治療或外科手術的介入，雖然外科手術的治療並不是常用的治療手段，但對於踝關 節不穩定族群仍具有一定的療效 (Park & Singh, 2014)。
表 2-1-1 急性外側踝韌帶傷害分類系統 的疼痛感出現 (Delahunt et al., 2010; Sutherland, 2014)。此階段常用的治療手段為口服消 炎藥、物理治療、關節護具與關節腔注射，但如果沒有改善踝關節疼痛或不穩定時，則
多數的急性外側踝關節韌帶損傷患者，常用的恢復手段以非侵入性的治療為主，但 還是有高達 20%的患者容易出現踝關節不穩定或不安全感等慢性踝關節不穩定特徵 (de Vries, Krips, Sierevelt, Blankevoort, & van Dijk, 2011)。Freeman, Dean, 與 Hanham (1965) 指 出慢 性踝 關節不 穩 定患者 在 受傷 6 個月後，更可進一步區分為機械性不穩定 (mechanical instability, MAI) 或功能性不穩定 (functional instability, FAI) 兩種類型。機 械性不穩定的成因為反覆性踝關節扭傷，導致踝關節週邊韌帶鬆弛進而產生不正常的關 節活動；功能性不穩定的成因被認為是本體感覺與神經肌肉控制能力不足，或者有較差 的姿勢控制，導致踝關節具有不穩定、不安全與傷後恐懼等症狀。而本體感覺的缺損來 自於關節囊與踝關節韌帶損傷的影響，神經肌肉缺陷則是腓骨長肌損傷所產生的影響較 明顯 (林威秀、黎俊彥，2003；Hartel, 2002; Hossain & Thmoas, 2014)，除此之外，功能 性不穩定有時會合併踝關節鬆弛或機械性不穩定症狀 (圖 2-1-1)。對於功能性不穩定與 機械性不穩定而言，一般檢查並不容易區分出兩組間的差異，因此，建議以慢性踝關節 不穩定族群作為整體的稱謂，其原因為功能性不穩定通常伴隨著機械性不穩定的症狀，
其它排除條件為軟骨損傷、腓骨或脛骨後肌腱損傷、韌帶聯合損傷、骨膜炎、蹠骨聯合 損傷等 (圖 2-1-1) (Hossain & Thmoas, 2014; Park & Singh, 2014)。
圖 2-1-2 慢性踝關節不穩定族群分類因素
註：CAI-慢性踝關節不穩定、MAI-機械性不穩定、FAI-功能性不穩定