醫療資源分配公平性

(Beauchamp and Childress, 2001)，係指對於同等者給予同等對待，不同等者給予 不同等對待。公平正義之實質原則包含下列六面向：

一. 同等原則即為平等主義，強調每個人均應得到相同的社會資源，並應獲得相 同的尊重。

二. 需要原則係依每個人的需要來分配，即有相同需要者應給予相同對待。

三. 貢獻原則係依每個人的貢獻程度賦予其相對應的報酬。

四. 努力原則依每個人的努力成果給予分配，提供表現優異者向上提升的機會或 報酬。

五. 功績原則依每個人經社會所認可的累積表現，分配其相對的收益。

六. 自由市場原則係依自由交易機制，由每個人各取所需。

若上述六原則造成分配爭議時，應「按需分配」，尤其社經條件較差者，應給 予其公平均等的機會 (Beauchamp and Childress, 2001)。

公平性可分為「水平性公平」與「垂直性公平」，水平性公平係指「相同需要 者給予相同對待」，垂直性公平則為「付費能力與不同需要者應有不同的待遇」

(Donaldson and Gerard, 1993)。

採行社會醫療保險的國家通常將給付面的公平定義為不受所得影響而能均等 使用醫療資源；財務面則應以量能付費為原則(Barr, 1993)，因疾病的發生無法預 料，及由於醫療照護成本高，可能衝擊低收入者就醫之經濟負擔，所以需對罹患 重大傷病的經濟困難者提供醫療費用之減免，而健康為民眾之基本權利，基於財 務面「量能付費」原則，需排除對健康照護有需求者的就醫障礙。

財務面之公平性可分為兩階段，第一階段為垂直式公平，依量能付費而有差 別待遇；第二階段為水平式公平，具有相同付費能力者，無論性別、教育程度或 社經地位差異於付費能力上並無差別。

由於各國社會歷史文化和政治經濟特色的差異，為能提供能滿足民眾為維持 身體正常功能的健康照護需求，以避免疾病對基本能力之維持造成傷害，進而限 制個人可獲得的均等機會權利，丹尼爾斯提出健康照護權利應該包含四面向如下：

一. 健康照護權利應相應於整個社會體系。

依據社會的經濟能力及政策方向，決定健康照護服務所能提供的實際程度，不 應將符合某些個人的特定健康照護需求適用於社會群體。

二. 健康照護是對於疾病和殘障的有效治療權利。

為維持身體基本功能正常運作，並有效降低疾病和殘障所產生的影響，健康照 護權利應保障所賦予每個人的公平均等機會。

三. 健康照護的有效治療權利和限制。

為維持民眾基本能力，應區分醫療技術的合理治療使用和不符健康照護醫療需 求間之範圍。

四. 健康照護之平等方式。

健康照護是經由公平決策過程所作的選擇，並透過制度保障基本的醫療保險，

防止較佳品質的醫療流向補充式的醫療保險，以維持基本醫療品質，同時給予 每個人均能購買補充式醫療保險的權利，所以雖無法給予每個人相同的醫療照 護權益，卻可兼顧平等與自由。

由於醫療資源屬於社會公共財且具外部效益特性，必須優於其他社會財被滿 足，但因資源有限，無法達到依每個人的需求均等分配，為使生存的所有人都能 得到充分的物品，社會應努力改進社會中的所有財貨，使先天不利成員的不平等 情況能變得更平等，即社會有積極義務去消除或降低障礙，保障公平機會和補償 各種不利者，以能平等地對待所有人，並提供真正的同等機會 (Rawls, 1971)。

隨著醫學科技之發展，不可能使社會上每個人均同等受益，使得有些人較易 被排拒在外，形成資源分配的公平性問題。基於同等者給予相同對待，不同等者 給予不相同對待之原則，丹尼爾斯(Daniels, 2003)提出健康照護應由國家進行分 配，且任何社會體制均有義務提供為能維持身體正常功能之醫療照護服務，不應 考量何種資格條件者才能享有何種健康照護需求。

為達分配公義之平等原則，Sen (1980)指出應將資源在人們當中平等分配，以 資源補償因疾病所引起的天生不利，藉此消除社會成員間之天生差異，即醫療保

能的能力，且社會亦有義務滿足人們在醫療保健之需求。

醫療照護既然是一種福利和義務，但由於醫療資源的有限性，因此何種治療 可納入健保給付之資源分配，而某種治療於優先納入健保給付後，相對地卻也使 得其他疾病所能分配的醫療資源產生排擠效應，所以丹尼爾斯(Denials, 2003)認為 須透過公共政策的方式制定一完善的醫療制度，使得每個人均能享有此醫療照護 服務，並透過醫療體制讓每個人均能享有公平均等的就醫機會。

公義的社會雖應提供公平均等的健康照護機會給民眾，但並不包含個人昂貴 偏好或因醫療成本不高而多使用醫療資源而造成浪費者，所以丹尼爾斯提出應有 一最低限度的醫療照護提供，如此雖無法滿足每個人對健康的所有需求，但至少 保障每個人均能維持其基本的健康條件。

在WHO 的健康人權價值原則中，醫療是基本人權之一，不因貧富/階級/民族/

族群/性別/文化/地域/語言/教育等差異而有所區別，即國家應推行強制性的健康保 險，並減低人民因照護財務外的其他因素，不讓民眾因財務問題而損失健康照護 權利，只要生病就能獲得醫療照護，但對於社會中具有嚴重經濟困難者，如長期 失業者、嚴重傷殘者、罕見疾病病患等，亦需作特殊考量。

健康照護的受益是人民的權利，不應受所得及財富所影響，即對相同需要者 給予相同的治療機會，且健康照護應以有利於窮困者的方式配置，讓民眾均能普 遍取得使用醫療照護的權利。

為能普遍取得，健康照護分配的公平性，可以選擇集的平等、可近性的平等、

醫療費用的平等、需要的平等及健康的平等五面向探討(Cuyler and Wagstaff, 1993)。分述如下：

一. 選擇集的平等係指民眾具有相同的選擇集。

二. 可近性的平等係指民眾接受醫療照護的便利性。

三. 醫療費用的平等係指分配給民眾的醫療照護相同。

四. 需要的平等係依民眾的需求分配所需的醫療照護。

五. 健康的平等係指醫療照護的分配應讓民眾均能得到相同的健康狀態。

各國於設計醫療保險制度時，多數採行水平性公平以達成健康照護分配的理 想，對於相同需要者給予健康照護的均等機會，無論其支付能力，不受所得及財 富影響，且應以有利於窮困者的方式配置，所以健康照護資源應依每個人的需求 予以分配，不應受限於個人經濟因素，而是需著重於健康照護分配之公平均等。

WHO 及許多國家亦支持對相同需要者給予健康照護受惠均等的機會，不論其 有無能力支付，均能獲得相同的治療機會，並提供全民最低水準的健康照護，以 避免民眾對醫療照護的使用低於此水準。

基於健康照護配置的水平性公平，若在經費有限下，需兼顧成本效益與公平 性兩原則時，Ubel et al. (1996)認為應採取對全體施行成本效益較小的醫療照護，

不能施行只對少數人具較大成本效益的醫療照護。Nord et al. (1995) 亦發現，實行 成本效益最大化會造成公平性的喪失，對老年人及改善健康機會有限者是不義 的，所以公平性具有比成本效益更高的價值。