laboratory laboratory
laboratory） ） ）的重要性 ） 的重要性 的重要性 的重要性
Wanzel 等人認為，教導外科技術有兩大重要層面:其一是在一個學員覺得容 許錯誤發生的環境中傳授，其二是在此環境中，可以觀察及評論學員的技術。而 且在手術室以外的環境中練習手術技術，似乎比較合乎倫理，醫療上較具合法 性，也節省成本，最大的好處是增進病人安全(Brigley & Robbé, 2005; Moulton et al., 2006)。
設立一個良好的外科技術實驗室（surgical skill laboratory），提供給 學員各種結構性課程及模擬器材，如模具、電腦虛擬實境、動物器官、動物實驗 等，以增加其操作機會，是解決上述問題的方法之一(Banks et al., 2006;
Johnson, Sachdeva, & Pellegrini, 2008)。外科技術實驗室所得到的經驗不可 能取代在手術室所得到的實際經驗，但是在實驗室中，某種手術或技巧可以一步
一步很仔細的被教導，住院醫師得以學到標準步驟並且開始練習，不會像在臨床 上遇到因病人而異且病況複雜的壓力。
導入可實際操作的外科技巧訓練課程，可以使學員在適當的指導之下，獲 得經驗。透過一些模擬器、動物實驗、電腦虛擬實境演練，擬真手術進行實況，
使學員在不危害病人安全的大前提下，獲得成為一位有能力的外科醫師的訓練 (Cosman, Hemli, Ellis, & Hugh, 2007) 。
技術技巧之客觀性結構式評估(Objective structured assessment of technical skill, OSATS)是藉由謹慎的設計及提供查核表以減少評分者的主觀 意見的一種評估方式，目前被公認作為評估外科能力有效且值得信賴的方法，通 常是一組標準化的內容，多在訓練中心或實驗室中進行(J. Martin et al., 1997)。根據英國帝國科技學院的研究，這種方法對於資淺醫師評量一些簡單的 技巧最有幫助，可以幫助老師早點看到學員表現不足的地方，得以進一步的指導 及訓練(Grantcharov, Bardram, P., & Rosenberg, 2002) 。
有三個階段：首先是學到技巧的各個步驟及熟悉工具的認知階段（cognitive stage），進而發展成適當的動作行為，屬於聯想階段（associative stage），最 後達到自主階段（autonomous stage），即自己可以平順重複操作一個技巧 (Moulton et al., 2006; Reznick & MacRae, 2006) 。以模擬（simulation）
為基礎的訓練是目前外科的趨勢，此法提供學習者失敗、重複學習的機會，卻不 會危及病人安全。以模擬概念所設計的技巧訓練課程，有五個重要步驟：一、定
義要教的技巧，二、將這些技巧操作標準化，三、嚴謹定義想要學員達到的水準，
四、評估所使用模擬器的效度，五、將上述過程整合到一既定課程中(Moulton et al., 2006) 。
學員在實驗室中學得技術之後，如果在臨床上沒有用到，很快就會忘記而 且無法達到自主階段（autonomous stage）。評斷技術訓練課程的終極價值，並 不是看訓練完的立即表現，而是要看經過一段時間後，學員在臨床上實際的表 現。而課程給予的頻率，也會影響結果(Brigley & Robbé, 2005; Moulton et al., 2006) 。 Moulton 等人(2006)所做的隨機試驗研究結果明顯指出，分散多次的 授課方式（distributed practice）比集中一天教完的方式(mass practice)要 好，學員有時間做認知的準備及在腦中演練，每一次練習，都可強化學習的概念，
使這些技術變成記憶的一部分，就不容易忘記。在實驗室中教授外科技術還有一 個好處，就是可以運用周全的教育理論來增進技術的學習(Moulton et al., 2006) 。
第
本研究採量化及質性混合型研究設計(mixed methods design)，包含以 Likert 量表的自我評估表、手術技能綜合評估量表、及半結構式訪談資料為資 料來源。量化及質性兩組資料將採連續性解讀策略(sequential explanatory strategy)進行分析，即第一階段研究收集及分析量化資料，第二階段將根據第 一階段初步結果進行質性資料收集及分析，質性資料收集及分析可用來解讀量化 研究不預期的結果(Creswell, 2009)。本研究所進行「建構式外科技能訓練模 式」，施行方式於本章第三節詳細說明，主要探討學員參加此訓練前後之對於其 手術能力自我評估的改變及所培養的基本手術能力延續到臨床表現。第一階段以 Likert 量表的自我評估表及手術技能綜合評估量表，收集及分析量化資料，試 圖找出此模式對住院醫師手術能力訓練的影響。第二階段根據第一階段初步結果 設計半結構式訪談架構，以期以質性資料及分析進一步找到對住院醫師在外科醫 師能力培養的最重要影響因素。實驗設計模式以圖 3-1-1 說明: