「建構式外科技能訓練模式」對培養外科住院醫師能力之成效

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(1)國立臺灣師範大學教育學院創造力發展碩士在職專班碩士論文. 指導教授：何榮桂. 博士. 「建構式外科技能訓練模式建構式外科技能訓練模式」外科技能訓練模式」對培養外科住院醫師能力之成效對培養外科住院醫師能力之成效. 研究生：葉啟娟撰. 中華民國一 0 一年一月十六日.

(2) 「建構式外科技能訓練模式」對培養外科住院醫師能力之成效. 誌謝由一位傳統的外科醫師轉換跑道成為醫學教育領域正式的一員，歷經許多掙扎與碰撞。感謝師大創發讓我成為其中的一份子，讓我有機會領略社會科學知識的美好及快樂的學習，得以在醫學教育的領域繼續耕耘。感謝所有的老師、陳昭儀導師、及同學們，沒有您們的鼓勵、支持、與體諒，我是無法在繁重的工作中完成學業。感謝我的指導教授何榮桂老師，您總是身教、言教及耐心等待，讓我學習到不同領域交流的寶貴及做學問的嚴謹。這個研究得以完成，必須感謝我所有台大外科的老師及師兄弟姐妹們。您們寶貴的意見及熱情的參與，才有這些成果得以展現。特別感謝李伯皇教授、李元麒教授、賴鴻緒教授、林明燦教授、胡瑞恆教授、及陳炯年教授，對於這個教育訓練的支持! 感謝教學部同仁的支持與幫忙，在我要去國內外發表研究成果時，總是不遺餘力的讓我的海報呈現完美。感謝呂啟仁先生、何威成先生、吳惠如小姐，沒有你們，就沒有人收集這些繁複數據。感謝台大醫院院內計畫的補助，是本研究很重要的資源。感謝家母李月蓮女士、在天上守護的先父葉健吉先生、及所有家人跟朋友! 您們的鼓勵與支持，讓我走在艱辛醫學路上，能夠持續的進步。感謝創發何家班—甄紘、郁敏、佳玫及德高望重的海韻老大! 從提研究計畫口試、論文撰寫、到現在即將付梓，您們總是盡心幫忙。海老大是這份論文的催生者，沒有您，會難產，謝謝您在質性研究的提點，讓您先畢業是對的。謝謝甄紘、郁敏在精神上的支持及統計排版的協助。感謝潔如學姊及呂秘書在行政上的幫忙。最後，感謝台大醫院所有的年輕的醫師—我的學弟妹們! 您們求知若渴的精神及想要變為更好的醫界夥伴，是我走在醫學教育路上最大的動力。這個研究是個起始，期許自己能夠繼續進步，與這些年輕的孩子一起成長。. 啟娟謹致 2012/1/10.

(3) 「建構式外科技能訓練模式」對培養外科住院醫師能力之成效. 摘要一直以來，外科系住院醫師的養成教育多採用學徒制度模式，因著醫療科技的大幅進步、醫療經濟學的發展、疾病嚴重度的增加、以及社會大眾的高度期待，過去十年，國外在外科醫學教育這方面有大幅度的進步，主要是導入能力為基礎的新外科教育模式，企圖在工作時數限制及臨床學習機會減少的困境下，藉由在外科技術實驗室推動建構性訓練課程，培養新一代外科醫師具備良好的臨床能力。本研究是關於「建構式外科技能訓練模式」--結合基礎手術訓練及進階動物實驗訓練，在新設立的台大醫院微創手術訓練中心進行，藉由多項評估方式，評估課程成效、臨床表現、以及對外科醫師養成能力的影響三個方面的訓練成果，採量化及質性混合型研究設計，找出此一嶄新的訓練模式，對住院醫師在外科醫師能力培養的影響因素。研究結果顯示，本研究提出的「建構式外科技能訓練模式」，的確能達到培養外科能力之目的。所培養的能力包括各項基本及進階手術技能、領導能力、團隊合作能力、教學能力，因此，不僅增進外科第一、二年住院醫師的基本手術能力及對自我能力了解的程度，也提升了其成為一位優秀的外科醫師的自信心。關於「建構式外科技能訓練模式」培養的基本手術能力與臨床表現的關係，本研究量化結果僅發現動物實驗縫合整體表現和門診手術第四週評估皮下腫瘤切除整體表現，有高度相關，但訪談結果可佐證，在無壓力可以討論的學習環境中，藉由設計良好的訓練課程，本訓練模式所培養的基本手術能力是能運用到臨床工作中。「建構式外科技能訓練模式」能提升住院醫師成為優秀外科醫師的自信心，是一個有效且具培養多種能力的訓練模式。. 關鍵詞: 以能力為基礎的外科教學，外科教學，外科技術訓練. i.

(4) ii.

(5) The Effect of a Structured Skill Training Model for Cultivating Surgical Competency. Abstract Competency-based surgical training models with hands-on skills training in surgical skills laboratories are the new trend for cultivating new surgeons. We assessed the effect of the new National Taiwan University Hospital Structured Surgical Skill Training Model (NTUH SSSTM) on the development of young surgeons’ competencies. We set up new basic surgical skills (BSS) training workshops in Minimally Invasive Surgery Training Center, NTUH in 2008, which combined to advanced animal experiments for junior residents as the NTUH SSSTM. The BBS training workshops included basic surgical skills, small bowel anastomosis, subcutaneous tumor excision and usage of auto-suture devices. Junior residents performed diagnostic laparoscopy and subtotal gastrectomy on pigs and performed exploratory laparotomy 2 weeks later. Mixed method reseach was conduted included self-evaluated questionares for both training courses, sugical skills assessment forms for suturing, kot tying, bowel anastomosis, subcuteneous tumor excision, an interview study for the trainees, and a group discussion for the trainers.. The results of self-evaluated scores of both courses showed the young trainees gained competency significantly in performing basic and advanced surgical skills. The competences which included basic and advanced surgical skills, leadership, teamwork, and teaching ability were cultivated in this training model. Young surgical trainees and surgical trainers thought these competences could be implemented in the clinical setting. In conclusion, the National Taiwan University Hospital Structured Surgical Skill Training Model was an effective model which could cultivate multiple. iii.

(6) competences in order to increase a young surgical trainee’s confidence in order to become an excellent surgeon in the future.. Keywords: Competency-bases surgical training, surgical education, surgical skills training. iv.

(7) 目錄. 第一章緒論................................................................................ 1 緒論第一節研究動機............................................................................................................................1 第二節研究目的與問題................................................................................................................3 壹、研究目的................................................................................................................................3 貳、研究問題................................................................................................................................3. 第二章文獻探討 ....................................................................... 5 第一節各國外科住院醫師訓練概況 ............................................................................................5 壹、美國.......................................................................................................................................5 貳、歐洲.......................................................................................................................................8 參、澳洲及紐西蘭 .....................................................................................................................13 肆、日本.....................................................................................................................................14 伍、台灣.....................................................................................................................................15 第二節目前外科住院醫師訓練的困境........................................................................................16 壹、工作時數限制 .....................................................................................................................16 貳、手術經驗短缺 .....................................................................................................................17 第三節以能力為基礎的外科教學新模式之定義與評估方法....................................................19 壹、外科臨床能力的定義 .........................................................................................................19 貳、外科臨床能力之評估方法 .................................................................................................20 第五節外科技術實驗室學到的技巧如何延續到工作中............................................................24. 第三章研究方法 ..................................................................... 27 第一節研究架構與設計 ...............................................................................................................27 第二節参與者 ...............................................................................................................................28 第三節建構式外科技能訓練模式施行方式................................................................................28 第四節實施流程 ...........................................................................................................................31 第五節研究工具 ...........................................................................................................................34 第六節資料處理與分析 ...............................................................................................................37. v.

(8) 第四章結果與討論 ................................................................. 39 第一節各項自我評估問卷及評估表信度及效度分析................................................................39 第二節手術基本技術研習營（BASIC SURGICAL SKILLS WORKSHOP）訓練成效分析..............42 第三節診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（ANIMAL LAB WITH DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY AND SUBTOTAL GASTRECTOMY）訓練成效分析 .......................................50. 第四節「門診手術基本技術」評核結果分析 .............................................................................57 第五節參訓學員訪談結果分析 ...................................................................................................62 第六節指導老師團體討論結果分析............................................................................................81 第七節討論 ...................................................................................................................................91. 第五章結論與建議 ................................................................. 95 第一節結論 ...................................................................................................................................95 第二節建議 ...................................................................................................................................95. 參考文獻.................................................................................... 97 參考文獻附錄..........................................................................................101 附錄附錄一「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估問卷..................................................101 附錄二「基本手術器械介紹」評核表......................................................................................102 附錄三「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練前、後自我評估問卷 ..........103 附錄四「腸道吻合(BOWEL ANASTOMOSIS)技術」評核表 ........................................................104 附錄五「門診手術基本技術」評核表......................................................................................105 附錄六參訓學員半結構式訪談大綱 ........................................................................................107. vi.

(9) 表目錄. 表 2-1-1 美國外科訓練課程 ...................................................................................................................7 表 2-1-2 美國一般外科的教育與訓練手術及操作技能分類 ...............................................................8 表 2-1-3 歐洲主要國家外科醫師訓練訓練年限及取得資格的架構 ...................................................9 表 2-1-4 澳洲皇家外科學會認為外科醫師必須扮演的九個角色 .....................................................13 表 2-1-5 日本外科住院醫師訓練架構 .................................................................................................14 表 2-1-6 台灣外科住院醫師訓練架構 .................................................................................................16 表 2-3-1 持續性評估外科能力的步驟 .................................................................................................21 表 2-3-2 評估外科技術的方法比較 .....................................................................................................23 表 3-3-1 手術基本技術研習營操作站說明 .........................................................................................29 表 3-3-2 「建構式外科技能訓練模式」課程所傳授的能力 .............................................................30 表 4-1-1 「建構性外科技能訓練模式」研究相關課程自我評估問卷及評核表信度分析結果......40 表 4-2-1 2008 年度至 2010 年度參加手術基本技術研習營人數及課程滿意度 .............................43 表 4-2-2 「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估問卷結果 .................................................45 表 4-2-3 「手術基本技術研習營」之「基本手術技巧」評核結果 .................................................47 表 4-3-1 「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」訓練次數及參加人數......................................51 表 4-3-2 「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」訓練前、後自我評估問卷結果......................52 表 4-3-3 「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」之「基本手術技巧」評核結果......................54 表 4-3-4 「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」之「腸道吻合技術」評核結果......................55 表 4-4-1 「門診手術基本技術」評核結果分析 .................................................................................58 表 4-5-1 學員訪談參與者的基本資料 .................................................................................................63 表 4-5-2 主題分析法的六大階段 .........................................................................................................64 表 4-5-3 紮根理論資料分析的步驟 .....................................................................................................65 表 4-5-4 本研究質化資料分析範例 .....................................................................................................66 表 4-5-5 學員訪談資料分析之效度 .....................................................................................................67 表 4-5-6 學員訪談資料分析概念分布 .................................................................................................67 表 4-6-1 指導老師團體討論與會者的基本資料 .................................................................................81 表 4-6-1 團體討論分析結果效度檢核結果 .........................................................................................81. vii.

(10) 圖目錄圖 2-1-1 英格蘭外科醫師皇家學院新的訓練課程概念......................................................................10 圖 2-1-2 英格蘭外科醫師皇家學院新的訓練課程架構...................................................................... 11 圖 2-1-3 德國外科住院醫師訓練架構..................................................................................................12 圖 2-2-1 外科訓練需求之概念性架構..................................................................................................18 圖 2-3-1 MILLER’S TRIANGLE 表示臨床技能發展及評估的階層.........................................................21 圖 3-1-1 實驗設計模式採混合型研究設計連續性解讀策略 (SEQUENTIAL EXPLANATORY STRATEGY)進行 ........................................................................................................................28. 圖 3-4-1「建構性外科技能訓練模式」施行及評估流程圖 ...............................................................33 圖 4-2-1 學員對手術基本技術研習營四個操作練習站對其外科技能有助益的意見 ......................43 圖 4-2-2「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估問卷結果 ...................................................46 圖 4-2-3「手術基本技術研習營」之「基本手術技巧」評核結果在各細項分數分布情況 ...........48 圖 4-2-4「手術基本技術研習營」之「基本手術技巧」評核結果依年度來分析在各細項分數分布情況..................................................................................................................................49 圖 4-3-1「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」訓練前、後自我評估問卷結果 .......................53 圖 4-3-2「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」之「基本手術技巧」評核結果 .......................56 圖 4-3-3「診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗」之「腸道吻合技術訓練」評核結果 ...............57 圖 4-4-1「門診手術基本技術」評核結果第一週及第四週比較 .......................................................60 圖 4-5-7「建構式外科技能訓練模式」的動物實驗課程對外科醫師養成能力的影響模式圖 .......80. viii.

(11) 第一章緒論長久以來，外科系住院醫師的養成教育多採用學徒制度（apprenticeship），基於「提供服務就得到訓練」的想法，年輕的外科住院醫師經由在病房照顧病人、開刀房中協助手術、病房及加護病房的術後照顧、急診的訓練等多元化的學習方式，在資深外科醫師指導之下，獲得成為外科醫師的專業素養。這樣訓練的好處是從工作中學習，能和老師維持良好的關係，漸進式的承擔起照顧病人的全責及在開刀房中獨立自主。缺點是學習經驗因人而異，無法有均一的標準，且是一種相當耗費時間及精力的學習方式，所需的教育費用也相對十分高昂(Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007; Cosman, Hemli, Ellis, & Hugh, 2007; Sachdeva et al., 2007)。然而，隨著醫療科技的大幅進步、醫療經濟學的發展、疾病嚴重度的增加、以及社會大眾的高度期待，過去在開刀房中邊做邊學的時代已經過去了，為了維護病人的安全、提高開刀房的使用效率、以及顧及住院醫師的學習及生活品質，建立新的外科教學模式提供住院醫師最好的學習經驗及讓他們具備應變未來行醫是迫切需要的(Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007; Koperna, 2004) 。. 第一節研究動機能力是個人能將知識、態度、潛力、及技能做複雜性的結合，融入協調性架構，使工作的表現得以展現。由於社會大眾對醫療專業的期待的複雜性及醫學本身的不確定性，醫學教育專家對於醫學方面的專業能力的定義是趨向統整學派的。以能力為基礎的評估方式（competence-based assessment）著眼於學員的訓練成果或表現，而非獲得技能的方法。大致可分為下列兩種，一種是強調客觀且具重複性的傳統科學評估方法，這種方法評估的多是以知識為基礎，對某一特. 1.

(12) 定問題提出答案的數據結果。另一種是判斷法，多用在沒有明確正確答案的專業領域，所要解決的是開放性問題，通常需要結合理論和實際經驗才得以得到答案。醫學的臨床專業能力適合以後者來評估，可藉由一連串的觀察及多方的資訊來源，推論其結合知識及判斷力所產生的能力，是否符合臨床及大眾的需求 (Bhatti & Cummings, 2007)。以能力為基礎的外科教學模式已成為世界潮流，也極具創新性，然而這些改變對住院醫師訓練計畫本身、計畫主持人及外科老師們的衝擊，必須經過認知及鍛鍊，才得以極具熱忱地持續推廣(Canter & Kelly, 2007a; Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007; Lee & Lee, 2003; Sachdeva et al., 2007) 。如何在有限的時間限制下，讓住院醫師有效的獲得開刀及照顧病人的經驗，並同時維護病人安全及照護品質，是一個重要且必須正視的問題，目前國際間這方面的研究也闕如。設立一個良好的外科技術實驗室（surgical skill laboratory），提供給學員各種結構性課程及模擬器材，如模具、電腦虛擬實境、動物器官、動物實驗等，以增加其操作機會，是解決上述問題的方法之一(Banks et al., 2006; Johnson, Sachdeva, & Pellegrini, 2008) 。外科技術實驗室所得到的經驗不可能取代在手術室所得到的實際經驗，但是在實驗室中，某種手術或技巧可以一步一步很仔細的被教導，住院醫師得以學到標準步驟並且開始練習，不會像在臨床上遇到因病人而異且病況複雜的壓力。導入可實際操作的外科技巧訓練課程，可以使學員在適當的指導之下，獲得經驗。這些訓練課程的目的是幫助年輕外科醫師在真正進行手術前，將基本的技巧達到自主化，不加思索即可做出來。透過一些模擬器、動物實驗、電腦虛擬實境演練，擬真手術進行實況，使學員在不危害病人安全的大前提下，獲得成為一位有能力的外科醫師的訓練(Cosman, Hemli, Ellis, & Hugh, 2007) 。外科技術訓練課程的設計及其延續性，是當今外科敎學研究的主要方向。然而，在實驗室所習得的技能能夠記憶多久，如何延續到臨床工作上，以及這樣 2.

(13) 的學習對於年輕外科醫師的養成教育的影響，都值得探討。. 第二節研究目的與問題壹、研究目的綜合上述論點，本研究提出一個「「建構式建構式外科技能訓練模式（外科技能訓練模式（Structured Surgical Skill Training Model） Model）」--結合基礎手術訓練及進階動物實驗訓練，」其內容包含兩階段：ㄧ、手術基本技術研習營（ Basic Surgical Skill Workshop ）；二、診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（ Animal Lab with diagnostic laparoscopy and subtotal gastrectomy）。此為本研究所創以能力為基礎的外科教學訓練之嶄新模式，旨於讓學員在新設立的台大醫院微創手術訓練中心進行，無臨床病人安全考量的壓力之下，接受此循序漸進訓練模式，以期達到外科能力培養之目的。藉由多項評估方式，找出此一嶄新的訓練模式，對住院醫師在外科醫師能力培養的影響。. 貳、研究問題. 根據上述目的，本研究之研究問題如下：一、探討「建構式外科技能訓練模式」是否增進外科部第一、二年住院醫師的基本手術能力及對自我能力了解的程度。二、探討「建構式外科技能訓練模式」培養的基本手術能力是否能延續到臨床表現。三、由學員及指導老師兩方面，探討實施「建構式外科技能訓練模式」，對於培養手術技能能力、團隊合作的能力、成為優秀外科醫師的自信等層面的影響為何。. 3.

(14) 4.

(15) 第二章文獻探討. 我國對於外科相關的教育研究多著重在人力配置及工作負擔等層面，對於外科技能的訓練及研究付之闕如。本章從外科醫師養成教育的各個層面及目前最新發展之文獻詳加探討，第一節是各國外科住院醫師訓練概況；第二節是現今外科住院醫師訓練的困境；第三節是以能力為基礎的外科教學新模式；第四節是外科技術實驗室的重要性；第五節是外科技術實驗室學到的技巧如何延續到工作中。. 第一節各國外科住院醫師訓練概況. 壹、美國美國外科醫學會自 2002 年成立 Blue Ribbon Committee 針對此議題提出解決之道，以確保培養出接受良好教育與訓練的外科人才。2004 年根據研究結果成立了一個全國性組織 Surgical Council on Resident Education(SCORE)，重整外科住院醫師教育及推行 Blue Ribbon Committee 的建議，主要工作有發展國家級的外科住院醫師教育與訓練、建置支援住院醫師訓練的網站、以及尋求國際間的合作。美國畢業後醫學教育委員會(ACGME)於 1999 年提出所有住院醫師必須具備醫學知識（medical knowledge）、病人照顧(patient care)、人際溝通技巧 (interpersonal and communication skills)、專業素養(professionalism)、經驗性學習及改進(practice-based learning and improvement)、及系統性學習（system-based learning）六大核心能力(core competence)。過去外科系強調的技能訓練可說是歸類於病人照顧這一類，醫療知識及病人照顧仍是外科住院醫師教育及訓練的主軸。以培養上述能力為基礎的新外科訓練模式. 5.

(16) (competence-based surgical training model)，可以對住院醫師的表現有具體的評估，評估之後住院醫師才會進步，提高了教育的效能，增進了對病人、社會大眾、健保局提出訓練品質之量化數據的能力。然而，還是有人擔心這種高度建構性且帶有僵化及控制性的教育模式有負面的影響，會將知識及技能過度劃分，且只著眼於基本能力的要求，而無法達到卓越。學者們認為，只要經過適當的設計及實行，將針對知識及技能的有效評估方式、從容的練習機會、以及定時的回饋納入此新訓練模式中，仍然可以達到卓越的訓練目標。美國外科訓練課程（表 2-1-1）分為基礎課程（表 2-1-1-1）及三階段手術技巧訓練，第一階段注重外科住院醫師的基本技能訓練（表 2-1-1-2），第二階段屬進階手術技能，主要是針對一般外科訓練，於 2008 年完成（表 2-1-1-3），第三階段注重團隊訓練，於 2009 年完成。其他面向的能力，分別推出不同形式的訓練課程來培養外科住院醫師，如 Professionalism in Surgery: Challenges and Choice, Communicating with Patients about Surgical Errors and Adverse Outcomes……等。2006 年 11 月成立的全國性住院醫師教育外科政務會（Surgical Council on Resident Education, SCORE），在 2007 年 7 月提出多面向外科住院醫師課程需包含教導的內容、模擬經驗、臨床及外科經驗、以及具信度及效度的能力評估。美國針對一般外科的教育與訓練將病況分為兩大類，一類是住院醫師需有完整的知識以做出確立的處置，另一類是住院醫師需有基本知識得以初步穩定病況及做出處理。將手術及操作技能分為三類，詳述如表 2-1-2。上述所述的疾病及手術，可將現有手術個案紀錄表延伸成學習歷程檔案夾（portfolios），做成紀錄，得以縱向評估能力培養成長狀況 (Pellegrini & Carlos, 2006; Sachdeva et al., 2007) 。. 6.

(17) 表 2-1-1 美國外科訓練課程. 7.

(18) 表 2-1-2 美國一般外科的教育與訓練手術及操作技能分類手術種類. 手術數量和能力培. 第一類. 第二類. 第三類. 一般外科最常. 住院醫師較少施行. 具複雜性. 施行. 但一般外科醫師必須要能於急診施行. 需接受進階訓練後得以施行. 一定要夠. 不一定足夠. 住院醫師參與是要學習經驗. 養的關係例子. 不一定要具備此類手術施行的能力腹腔鏡膽囊切. 消化性潰瘍穿孔的. 胰臟切除手術. 除術腹股溝疝氣修補術. 手術腹部動脈瘤破裂的手術. 腹腔鏡腸切除術. 資料來源: Pellegrini, C. A., & Carlos, A. (2006).. 貳、歐洲隨著歐盟成員的增加及國與國之間的互動頻繁，外科訓練的同質化是重要的課題，歐洲四個最大的國家—德國、法國、英國、義大利近幾年來的外科醫師訓練受到歐盟工作時數限制而必須調整訓練方式，目前，其訓練年限及取得資格的架構如表 2-1-3(Dumon et al., 2004) 。. 8.

(19) 表 2-1-3 歐洲主要國家外科醫師訓練訓練年限及取得資格的架構. 資料來源: Dumon, K. R., Traynor, O., Broos, P., Gruwez, J. A., Darzi , A. W., & Williams, N. N. (2004). 英國早在 1995 年提出醫師除了技術專業(technical expertise)以外，還應具備溝通技巧（skill in communication）、管理才能(management)、團隊合作(teamworking)、多種專業學習(multiprofessional learning)、臨床審核能力 (clinical audit) 、反思練習 (reflective practice) 、以及領導能力 (leadership)。2003 年英格蘭外科醫師皇家學院的教育部門推動了新的訓練課程概念，架構如圖 2-1-1，主要精神是將單一個別的課程整合成具「整體觀」的教學目標，此舉需要眾多參與者的討論，討論之後的架構如圖 2-1-2，獲得九大次專科(心胸外科、一般外科、神經外科、眼科、口腔暨顱顏外科、耳鼻喉科、骨科)的認同，從基礎訓練（Foundation year）到次專科訓練的縱向延伸設計。每年訓練著重四大面向—臨床判斷（clinical judgment）、技術性及手術技巧 (technical and operative skills) 、專科相關知識 (specialty-based knowledge) 、一般專業技能(generic professional skills)，且每一面向均訂定明確的標準，組合成無縫式訓練（seamless training）。這種架構可提供在不同訓練階段，同一面向的進步的評估，進而形成以工作為根基之結構性訓練及能力根基之評估的理論基礎。因為每個人的能力與經驗會使個人在此四大面向的發. 9.

(20) 展不同，然而要將新手培養成專家本來就不可能是個簡單的順序，必須將個別學習的軌道概念化，因此訓練者必須注意到每個學員特別的經驗及發展需求，上述英國外科訓練新模式即可便於課程發展者思考到學員的進步。此新的訓練模式為期 8 年，以較過去學徒制時代 12 到 14 年的時間縮短許多(Canter & Kelly, 2007; Dumon et al., 2004; Kelly A. & Canter R., 2007)。. 圖 2-1-1 英格蘭外科醫師皇家學院新的訓練課程概念資料來源: Canter, R., & Kelly, A. (2007).. 10.

(21) 圖 2-1-2 英格蘭外科醫師皇家學院新的訓練課程架構資料來源: Canter, R., & Kelly, A. (2007). 法國醫學院畢業生通過國家考試後，得以申請住院醫師訓練，每年約有 430 位選擇外科，佔 8.6%，近年來有逐年下降的趨勢。訓練分成兩部份，前三年為共同訓練（common trunk），後三年為專科訓練(specialty training)，包含一年總醫師訓練。前三年訓練完可拿到一般外科執照，總醫師訓練最少兩年，之後可以執業或繼續留在大學追求學術生涯(Dumon et al., 2004) 。德國自 2003 年重新架構其外科住院醫師訓練，5 到 6 年的訓練無法容許住院醫師習得所有的知識及技術，因此著重於外科特殊且必須的核心要素，2 年為共同訓練，四年為專科訓練，包含一般外科、創傷暨骨外科、血管外科、胸腔外科、胃腸外科、整形外科、小兒外科、及心臟外科。共同訓練結束可參加考試，通常是參加專科醫師考試，之後要接受繼續醫學教育，其架構如圖 2-1-3(Dumon et al., 2004) 。. 11.

(22) 圖 2-1-3 德國外科住院醫師訓練架構資料來源: Dumon, K. R., Traynor, O., Broos, P., Gruwez, J. A., Darzi , A. W., & Williams, N. N. (2004). 義大利在 1990 年之前，住院醫師沒有薪水，並不強迫接受住院醫師訓練，但因歐盟規定，1990 年之後訓練制度分為一般及急診兩軌，缺乏共同訓練且每個學校有自己的訓練計畫。一般外科訓練為期 6 年，住院醫師需證明有能力施行一些基本手術及勝任臨床工作，以及通過專業考試(Dumon et al., 2004) 。瑞典外科醫師訓練可以在所有醫院進行，但在小醫院訓練的醫師必須到大醫院接受部份訓練，由於工時的極度要求（每週少於 40 小時），訓練改成目標導向系統（goal-oriented system），一般外科訓練為期 5 或 6 年，通過指導者認可後，國家衛生福利部會給予一般外科執照，雖然瑞典外科醫學會提供筆試，卻非拿專科醫師執照必須要件(Dumon et al., 2004) 。. 12.

(23) 參、澳洲及紐西蘭澳洲皇家外科學院自 2005 年著手籌劃以能力為基礎的新的訓練計畫— Surgical Education and Training(SET) program，以培育新世紀的外科醫師，於 2007 年試行，2008 推行。外科醫師必須扮演九個角色及具備其能力(表 2-1-4)，除了 CanMED 2005 Physician Competency Framework 提出醫學專家、溝通者、合作者、經理-領導者、專業人士、健康提倡者、學者-老師七個角色外，另外加入了判斷決策者及技術專家兩個具外科醫師特質的角色(Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007; Kelly A. & Canter R., 2007) 。住院醫師申請時可直接選次專科，視各次專科不同，為期 5 到 6 年。但第二年訓練結束必須參加基本手術技巧訓練課程、基礎科學及臨床技能考試，完成臨床輪調學習並學習成效良好。訓練結束需通過研修醫師考試，以獲取資格 (Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007) 。. 表 2-1-4 澳洲皇家外科學會認為外科醫師必須扮演的九個角色醫學專家. 溝通者. 專業人士. (Medical Expert). (Communicator). (Professional). 技術專家. 合作者. 健康提倡者. (Technical Expert). (Collaborator). (Health Advocate). 判斷決策者. 經理－領導者. 學者－老師. (Judgement-Decision-maker). (Manager-Leader). (Scholar-Teacher). 資料來源：Collins, J. P., Gough, I. R., Civil, I. D., & Stitz, R. W. (2007).. 13.

(24) 肆、日本早期日本外科教育是依附在大學之下，訓練和學術結合，由「醫局」決定訓練內容及年限，訓練的場所有大學附設醫院及其合作醫院。三年前，日本推動新的醫學教育訓練模式，將住院醫師的訓練規劃和美國類似，將養成教育和學術養成分開(Satomi 2007) 。以日本東京大學醫學部附屬醫院外科部的消化器外科訓練制度為例，其架構如表 2-1-5。如果住院醫師選擇攻讀研究所學位，又分為臨床研修及研究型不同的訓練時程及架構，必須延長至十年，前者是先完成一年各次專科病房學習，再以四年時間取得學位，後者則是先取得學位後再接受各次專科病房學習。表 2-1-5 日本外科住院醫師訓練架構畢業後第一年第二年第三年. 訓練階段. 訓練內容、可取得資格. 初期研修（似本. 內科 6 個月、外科 3 個月（學習手術基本技能）、. 國現行畢業後一般醫學訓練）. 急診及麻醉 3 個月. 前期研修. 產科 1 個月、小兒科 1 個月、精神科 1 個月、地區醫療 1 個月、自選 8 個月消化器外科/一般外科. 第四年第五年第六年. 医員（大学病院）各次專科病房學習、取得「外科専門医」執照医員（大学病院）外科修練、取得「各種専門医・指導医」執照. 資料來源：Satomi , S. (2007).. 14.

(25) 伍、台灣目前，台灣外科醫師訓練為期 4 年，加上次專科訓練共 5 到 6 年，神經外科、整形外科、及小兒外科為 6 年，各次專科醫學會對其訓練架構亦有明文規定。衛生署授權外科醫學會訂定外科專科醫師訓練課程基準及辦理外科專科醫師甄審，第一年需完成一年期畢業後一般醫學訓練（PGY training），其中包含一個月一般醫學內科實務訓練、一個月社區醫學基本課程、一個月社區醫學相關選修、三個月專科相關選修、及六個月全人醫療訓練。前二年為外科醫學基本訓練，後三至四年為各次專科訓練。外科醫學會將次專科分為三類：Ａ類: 一般外科、消化外科、大腸直腸外科、小兒外科。Ｂ類：胸腔外科、心臟血管外科、神經外科、骨科、整形外科、泌尿科。Ｃ類：麻醉科、重症(外科)加護、急診醫學科或外傷科。每層級住院醫師均明訂建議訓練組合及目標，各訓練醫院均按照此規定安排訓練課程，並發給學員學習護照，共同監測訓練課程安排(Lee & Lee, 2003) 。自 2011 年 7 月起，開始施行不分科一年期畢業後一般醫學訓練（PGY 100 training），但仍有舊制並存，將於 2012 年 7 月修正訓練課程基準，以承接不分科一年期畢業後一般醫學訓練完訓之住院醫師訓練。四年受訓完畢得參加外科專科醫師甄審，分為筆試及口試兩部份，每年約有 130 到 170 名拿到外科專科醫師證書。拿到外科專科醫師資格及接受次專科醫師訓練後，得參加各次專科之專科醫師醫師甄審，台灣外科住院醫師訓練架構如表 2-1-6。目前對於各醫院的訓練課程內容及評估方式並沒有明確統一的規範，在臨床上對於外科臨床教育的研究也多偏重於技巧訓練，對於以能力為基礎的訓練方式及評估，尚無研究及探討。. 15.

(26) 表 2-1-6 台灣外科住院醫師訓練架構畢業後. 訓練階段. 訓練內容、可取得資格. 第一年. 畢業後一般醫學訓練. 外科 3 個月、急診 1 個月、一般醫學實務訓練 1 個月、社區醫學基本課程 1 個月、社區醫學相關選修 1 個月、全人醫療訓練 6 個月。. 第二年. 資淺住院醫師. 外科醫學基本訓練. 第三年. 資深住院醫師. 各次專科訓練. 第四年. 資深住院醫師. 各次專科訓練. 第五年. 總住院醫師. 各次專科訓練、取得「外科專科醫師」執照. 第六年. 資深住院醫師. 整形外科、神經外科專科訓練. 第二節目前外科住院醫師訓練的困境目前外科住院醫師訓練的困境. 壹、工作時數限制證據顯示剝奪睡眠、限制睡眠、破壞自然生理時鐘將導致認知及行動上的失能及傷害，進而造成錯誤發生，醫師亦無法逃脫此效應。根據 15 個歐盟國家調查發現：外科住院醫師平均每週工作 52 到 88 小時，68%的人每週超過 65 小時。因此歐盟對於工作時數的規範，旨在使住院醫師保持最佳狀態，維護病人的安全。從 1998 年規定每週工作 72 小時，到 2004 年要求資淺醫師每週工作只能 58 小時，2007 年 8 月降到 56 小時，2009 年要求每週降到 48 小時，甚至到 2012 年將降到每週工作 40 小時而已。瑞典自 30 年前即規定醫療人員每週工作不得超過 40 小時，現擴及住院醫師(Canter & Kelly, 2007a; Dumon et al., 2004; Kelly A. & Canter R., 2007)。美國 ACGME 自 2003 年對於住院醫師的工作時數做出每週 80 小時的規定，對於值班及休假有詳細的規範，主要是因應「住院醫師疲乏 16.

(27) 對病人安全的衝擊」的輿論壓力(Sachdeva et al., 2007; Williams & Dunnington, 2004)。其他國家尚未對於此議題有跟進的趨勢，但維護住院醫師學習及生活品質的概念是日漸高張，因此，如何在有限的時間限制下，讓住院醫師有效的獲得開刀及照顧病人的經驗，並同時維護病人安全及照護品質，是一個重要且必須正視的問題，目前國際間的這方面的研究也闕如。. 貳、手術經驗短缺隨著醫療經濟學的發展、疾病嚴重度的增加、以及注重病人安全至上的觀念，住院醫師減少了直接從病人學習的機會，然而手術技術的精進是培養外科醫師能力的重要項目之一，如何設計相關技術訓練課程，使住院醫師減少學習曲線，增加熟稔度，亦是目前各國外科教育研究的主要方向(Collins, Gough, Civil, & Stitz, 2007; Koperna, 2004; Moulton et al., 2006; Reznick & MacRae, 2006) 。Sarker 等人提出一個概念性架構（如圖 2-2-1），將技術性技巧及個人技巧整合到訓練之中，以期減少在手術室中所發生的錯誤 (Dumon et al., 2004) 。. 17.

(28) 圖 2-2-1 外科訓練需求之概念性架構資料來源： Dumon, K. R., Traynor, O., Broos, P., Gruwez, J. A., Darzi , A. W., & Williams, N. N. (2004).. 18.

(29) 第三節以能力為基礎的外科教以能力為基礎的外科教學的外科教學新模式之定義與評新模式之定義與評估方法. 具備核心能力的外科教學新模式需接受嚴謹的評估，才能得知其是否有效培養出我們所需要的新一代外科醫師(Bhatti & Cummings, 2007; Williams & Dunnington, 2004) 。. 壹、外科臨床能力的外科臨床能力的定義外科訓練牽涉能力和態度的獨特性混合，需要具備確認及解決臨床問題的認知能力、即時且安全施予手術的能力、進行有效溝通的社交能力、團隊合作的能力、以及展現倫理道德高標準的一面的能力。訓練良好的外科醫師除了具備上述基本能力之外，因為病人及病況不會一模一樣，應還要具備其獨特性。因此，要評估如此複雜的養成教育成果，是無法用單一種方法得到結果，必須運用連續性且多重的評估方法，且應側重於評量不一定有正確答案、卻十分重要的決定因子，而非評量一些有極大正確性卻不重要的東西(Bhatti & Cummings, 2007; Williams & Dunnington, 2004)。英國學者 Eraut 也建議評估的資源須應用在確認學員是否接受適當的「學習軌道（learning trajectory）」，而不是用在評估能力的每一個面向。Hall 等人(2004a, 2004b)提出「外科教育的混成哲學」的概念，認為能力除了上述基本定義之外，應拓展成較複雜性的解讀，使其具有動態性的定義，端視其如何被運用。這種想法是綜合高等教育中各家理論的優點，發展出符合外科教育訓練複雜性的評估模式，兼具教育的理論基礎。. 19.

(30) 貳、外科臨床能力之評估方法發展適切評量及鑑定外科臨床能力的方法是接下來的關鍵步驟。過去所強調的信度及效度觀念，近年來有極大的演進，研究認為信度取決於實行評估時採樣的效力，而非評量工具的結構及標準化。採樣的效力必須擴及評估者、評估工具、以及實行背景，此舉將同時提高外科臨床能力評估的信度及效度。另外，從多重來源獲得量化及質性資訊，可增加對專業判斷的評估 (Williams & Dunnington, 2004)。目前，對於外科訓練計畫中，將評估個別方法的焦點轉向整合性評估是趨勢也是最重要的。提高評量的確實性將使評估更具效力，評量的重點在於整體的表現，包含多種能力，最好是在每天的工作中展現。好的評量計畫應包含即時構成性的回饋（timely formative feedback）的嵌入性機轉，使得自我分析及自我改進成為被評估者的規範行為。Miller’s triangle 為表示臨床技能發展及評估的階層，由易到難分為四個階層—知道（Know）、知道如何做(Know how)、表現其所學給大家看(Show how) 、做出來(Do) （圖 2-3-1）。一位即將訓練完畢、有能力的外科住院醫師，應可達到 Miller’s triangle 的第三階層—Show how，表現其所學給大家看。但是我們面臨的挑戰是如何設計及實行兼具彈性、信度、效度的方法，直接或間接評估在真實工作中的最高級能力— 執行（performs）。目前普遍存在的認知是藉由客觀可重複的評量工具，如條列式的評核表，就可以對每日工作的評估及正式考試產生相同的結果，因此，不需要重複評估(Bhatti & Cummings, 2007; Grantcharov, Bardram, P., & Rosenberg, 2002; Hamdorf & Hall, 2000; R. C. G. Martin, Kehdy, & Allen, 2005) 。另外，大家也認為可同時有效評估一大群人，但是這樣的認知不一定是對的， Bhatti 等人認為好的評估應建立以判斷力為基礎的互動模式，讓評估者得以詢問被評估者做此決定的理由以及評估做完此決定的結果，他們提出持續性評估外科能力的步驟，如表 2-3-1(Bhatti & Cummings, 2007) 。. 20.

(31) 圖 2-3-1 MILLER’S TRIANGLE 表示臨床技能發展及評估的階層資料來源： Bhatti, N. I., & Cummings, C. W. (2007).. 表 2-3-1 持續性評估外科能力的步驟. 資料來源： Bhatti, N. I., & Cummings, C. W. (2007).. 目前大眾熟知的一般性的評估工具有迷你同儕評估工具（The mini-PAT, Peer Assessment Tool）、迷你臨床評估（The mini-CEX, Clinical Evaluation Exercise）、病例討論（CBD, Case Based Discussion）、外科技術的直接觀察 21.

(32) (Surgical DOPS, Direct Observation of Procedural Skills)、以及步驟為基礎的評估(PBA, Procedure-Based Assessment)。其中後兩種方法是針對外科技術很重要的評估方法，外科技術的直接觀察法適用於基本技巧或某些操作的評估，如胃鏡檢查、大腸鏡檢查、切片檢查等，屬於一種包含環境、溝通技巧、及追蹤的全面性評估，需要多次的評估及多個評估者。步驟為基礎的評估法適用於中階及進階技巧，如關節置換術、疝氣修補手術等，包含手術同意書取得及治療計畫的擬定也一併納入評估(Bhatti & Cummings, 2007; Cosman, Hemli, Ellis, & Hugh, 2007; Hamdorf & Hall, 2000; Kneebone R.L., Nestel D., Vincent C., & Darzi A., 2007; R. C. G. Martin, Kehdy, & Allen, 2005; Reznick & MacRae, 2006) 。Grantcharov 等人(2002)對於評估外科技術的方法，做了完整的整理及比較，如表 2-3-2。. 22.

(33) 表 2-3-2 評估外科技術的方法比較. 資料來源：Grantcharov, T. P., Bardram, L., P., Funch-Jensen, P., & Rosenberg, J. (2002).. 第四節外科技術實驗室（外科技術實驗室（surgical skill laboratory） laboratory）的重要性. Wanzel 等人認為，教導外科技術有兩大重要層面:其一是在一個學員覺得容許錯誤發生的環境中傳授，其二是在此環境中，可以觀察及評論學員的技術。而且在手術室以外的環境中練習手術技術，似乎比較合乎倫理，醫療上較具合法性，也節省成本，最大的好處是增進病人安全(Brigley & Robbé, 2005; Moulton et al., 2006)。設立一個良好的外科技術實驗室（surgical skill laboratory），提供給學員各種結構性課程及模擬器材，如模具、電腦虛擬實境、動物器官、動物實驗等，以增加其操作機會，是解決上述問題的方法之一(Banks et al., 2006; Johnson, Sachdeva, & Pellegrini, 2008)。外科技術實驗室所得到的經驗不可能取代在手術室所得到的實際經驗，但是在實驗室中，某種手術或技巧可以一步 23.

(34) 一步很仔細的被教導，住院醫師得以學到標準步驟並且開始練習，不會像在臨床上遇到因病人而異且病況複雜的壓力。導入可實際操作的外科技巧訓練課程，可以使學員在適當的指導之下，獲得經驗。透過一些模擬器、動物實驗、電腦虛擬實境演練，擬真手術進行實況，使學員在不危害病人安全的大前提下，獲得成為一位有能力的外科醫師的訓練 (Cosman, Hemli, Ellis, & Hugh, 2007) 。技術技巧之客觀性結構式評估(Objective structured assessment of technical skill, OSATS)是藉由謹慎的設計及提供查核表以減少評分者的主觀意見的一種評估方式，目前被公認作為評估外科能力有效且值得信賴的方法，通常是一組標準化的內容，多在訓練中心或實驗室中進行(J. Martin et al., 1997)。根據英國帝國科技學院的研究，這種方法對於資淺醫師評量一些簡單的技巧最有幫助，可以幫助老師早點看到學員表現不足的地方，得以進一步的指導及訓練(Grantcharov, Bardram, P., & Rosenberg, 2002) 。. 第五節外科技術實驗室學到的技巧如何延續到工作中. 關於學習技巧的相關理論，Fitter 及 Posner 早在 1967 年就提出習得技巧有三個階段：首先是學到技巧的各個步驟及熟悉工具的認知階段（cognitive stage），進而發展成適當的動作行為，屬於聯想階段（associative stage），最後達到自主階段（autonomous stage），即自己可以平順重複操作一個技巧 (Moulton et al., 2006; Reznick & MacRae, 2006) 。以模擬（simulation）為基礎的訓練是目前外科的趨勢，此法提供學習者失敗、重複學習的機會，卻不會危及病人安全。以模擬概念所設計的技巧訓練課程，有五個重要步驟：一、定. 24.

(35) 義要教的技巧，二、將這些技巧操作標準化，三、嚴謹定義想要學員達到的水準，四、評估所使用模擬器的效度，五、將上述過程整合到一既定課程中(Moulton et al., 2006) 。學員在實驗室中學得技術之後，如果在臨床上沒有用到，很快就會忘記而且無法達到自主階段（autonomous stage）。評斷技術訓練課程的終極價值，並不是看訓練完的立即表現，而是要看經過一段時間後，學員在臨床上實際的表現。而課程給予的頻率，也會影響結果(Brigley & Robbé, 2005; Moulton et al., 2006) 。 Moulton 等人(2006)所做的隨機試驗研究結果明顯指出，分散多次的授課方式（distributed practice）比集中一天教完的方式(mass practice)要好，學員有時間做認知的準備及在腦中演練，每一次練習，都可強化學習的概念，使這些技術變成記憶的一部分，就不容易忘記。在實驗室中教授外科技術還有一個好處，就是可以運用周全的教育理論來增進技術的學習(Moulton et al., 2006) 。. 25.

(36) 26.

(37) 第三章研究方法. 本研究主要探討在新設立的台大醫院微創手術訓練中心進行「建構式外科技能訓練模式」，藉由多項評估方式，找出此一嶄新的訓練模式，對住院醫師在外科醫師能力培養的影響。本章就整個研究的方法與過程，分為：第一節研究設計與架構，第二節研究對象，第三節建構式外科技能訓練模式，第四節實施程序，第五節研究工具，第六節資料處理分析。本章共計區分六小節，各自於下文分述說明。. 第一節研究架構與設計. 本研究採量化及質性混合型研究設計(mixed methods design)，包含以 Likert 量表的自我評估表、手術技能綜合評估量表、及半結構式訪談資料為資料來源。量化及質性兩組資料將採連續性解讀策略(sequential explanatory strategy)進行分析，即第一階段研究收集及分析量化資料，第二階段將根據第一階段初步結果進行質性資料收集及分析，質性資料收集及分析可用來解讀量化研究不預期的結果(Creswell, 2009)。本研究所進行「建構式外科技能訓練模式」，施行方式於本章第三節詳細說明，主要探討學員參加此訓練前後之對於其手術能力自我評估的改變及所培養的基本手術能力延續到臨床表現。第一階段以 Likert 量表的自我評估表及手術技能綜合評估量表，收集及分析量化資料，試圖找出此模式對住院醫師手術能力訓練的影響。第二階段根據第一階段初步結果設計半結構式訪談架構，以期以質性資料及分析進一步找到對住院醫師在外科醫師能力培養的最重要影響因素。實驗設計模式以圖 3-1-1 說明:. 27.

(38) 圖 3-1-1 實驗設計模式採混合型研究設計連續性解讀策略 (SEQUENTIAL EXPLANATORY STRATEGY)進行資料來源: 改編自 Creswell, J. W. (2009).. 第二節参與者本研究參與者為 2008 年度至 2010 年度進入台大醫院外科部住院醫師訓練計畫的住院醫師，身分依職級分為第一年住院醫師(R1)及第二年住院醫師（R2），前者必須參加手術基本技術研習營及參加診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（擔任第一助手），後者必須參加診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（擔任主刀者）。. 第三節建構式建構式外科技能訓練模式施行方式外科技能訓練模式施行方式. 建構式外科技能訓練模式（Structured Surgical Skills Training Model）包含兩項訓練，結合基礎手術訓練及進階動物實驗訓練，其內容詳述如下：. ㄧ、手術基本技術研習營（手術基本技術研習營（Basic Surgical Skill Skills Workshop） Workshop）於住院醫師進入訓練計畫中兩個月內舉辦，課程目的是藉由教導正確之外科基本技巧，如基本器械使用、不同縫合、綁線方法、皮下腫瘤切除與簡單皮瓣縫合、腸道吻合、自動縫合器使用等，灌輸外科部資淺住院醫師手術基本技術相關 28.

(39) 概念，且經由實際操作練習及老師指導，熟悉操作步驟及培養基本技能。課程設計為架構性外科技能訓練形式（表 3-3-1），共分四大站，學員共分為四大組，每站時間各為 30 分鐘。. 表 3-3-1 手術基本技術研習營操作站說明 Station 1. Station 2. 基本手術器械介紹各種 knot tying 練習各種 Instrument tie 練習. 局部麻醉基本技巧及注意事項皮膚腫瘤切除與簡單皮瓣設計及縫合. 各種 suture 練習 Station 4. Station 3. 自動縫合器使用及操作. 腸道吻合縫合. Non-suture skin closure Method Skin Staple、Skin Adhesive. Bowel anastomosis (two layers) Purse-string suture. 二、診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（Animal Lab with diagnostic laparoscopy and subtotal gastrectomy） gastrectomy）每個月進行兩次，每組成員有 R1（擔任第一助手）、R2（擔任主刀者）、R3 （擔任指導者），另有一名一般外科資淺主治醫師擔任技術諮詢，R1 及 R2 必須參加過手術基本技術研習營。於台大醫院微創手術訓練中心對實驗動物施行診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術，將動物置放於動物中心進行術後照顧，術後 14 天將實驗動物再次行剖腹，探查前次手術部位之縫合及吻合端，觀察是否有狹窄或漏縫，並可施行其他腹部手術。課程目的是藉由動物手術之操作，在資深外科醫師指導之下，使資淺外科醫師熟悉傳統手術及腹腔鏡手術之基本技巧，經此訓練，使其熟練對於不同組織之切割、縫合、綁線、及止血之各種外科手術技能，熟悉診斷性腹腔鏡手術的步驟及技巧，培養其成為主刀者及第一助手的自信，並學習團隊合作的能力，進而縮短進入正式人體手術之學習曲線。團隊成員主要工作說明如下：. 29.

(40) 資深外科醫師一位：負責手術過程之技術指導及術中緊急狀況、術中併發症之處理。資淺住院醫師二位：第二年住院醫師擔任手術主刀者，主導手術之進行，需熟悉傳統手術及腹腔鏡手術開刀步驟、動物體內解剖構造、及各種切割、止血、及縫合方法（包括腸胃道之縫合）。第一年住院醫師擔任第一助手，協助主刀者手術之進行，需熟悉開刀步驟及各種綁線及止血技巧。外科技士一位：手術麻醉及術中生命徵象之監控。. 三、「建構式外科技能訓練模式」建構式外科技能訓練模式」課程所傳授的能力本研究提出此嶄新訓練模式所要傳授的能力，詳列於表 3-3-2。. 表 3-3-2「建構式外科技能訓練模式」課程所傳授的能力手術基本技術研習營. 診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗. 課程實施時間. R1 新進前兩個月內. R1 參加手術基本技術研習營後 R2 一整年. 參加次數（每年）. 每人一次. 每人至少兩次. 課程內容程度. 基礎. 進階. Miller’s. Knows. Shows How. Triangle 所屬階段. Knows How. Performs. 課程所想要傳授的能力. 技術（Surgical skills）技術（Surgical skills）專業素養決策能力（Decision making）（Professionalism）團隊合作（Team work）專業素養（Professionalism）. 30.

(41) 第四節實施流程. 本研究的實施流程可分為準備階段、訓練階段、資料彙整階段。一、準備階段研究者經蒐集相關文獻，確定本研究架構。確認本研究的實施採質量並行，經設計課程及相關評估問卷，決定研究實施時間與參加學員。. 二、訓練階段訓練成果主要由三個方面來看，(I)課程成效、(II)臨床表現、以及(III)對外科醫師養成能力的影響。. (I)課程成效 A. 手術基本技術研習營評估對象. 評估時間. 評估方法及工具. 評估者. 學員(R1). 訓練前、訓練後. 自我評估問卷(附錄一). 學員本人. 第一站「基本手術器械介紹」訓練結束. 評核表（Global Rating Scale）(附指導老師錄二). B. 動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術評估對象. 評估時間. 評估方法及工具. 評估者. 學員 (R2、R1). 訓練前、訓練後. 自我評估問卷(附錄三). 學員本人. 團隊成員. 實驗手術日、中期及結束. 操作中直接評估評核表(Global Rating Scale） (附錄四). 指導老師. 團隊成員. 實驗剖腹探查手術日、開始及結束. 操作中直接評估評核表(Global Rating Scale）. 指導老師. 31.

(42) (II) 臨床表現評估對象. 評估時間. 評估方法及工具. 評估者. R1. 輪到門診手術當. 外科技術的直接觀察—門診評核. 一般外科. 月的第三週週五下午. 表(附錄五). 主治醫師. (III) 對外科醫師養成能力的影響評估對象. 評估時間. 評估方法及工具. 評估者. R1、R2. 參加動物實驗後. 半結構式訪談（semi-structured interview）(附錄六). 訪談者. 指導老師. 團體討論法（Group discussion）訪談者. 綜合上述說明，茲將「建構性外科技能訓練模式」施行及評估流程圖示於圖 3-4-1。. 三、資料彙整階段在研究結束後，將進行資料彙整，以便進行量化資料統計分析與質性研究訪談資料分析。接著將所得到的研究結果加以分析討論，以撰寫完成本研究報告。. 32.

(43) 圖 3-4-1「建構性外科技能訓練模式」施行及評估流程圖. 圖 3-4-1「建構性外科技能訓練模式」施行及評估流程圖. 33.

(44) 第五節研究工具本節係說明本研究所使用的研究工具，包含量化和質性兩個部份，所使用的工具內容及意義，詳述如下：. 一、量化工具包括以下五項: 量化工具包括以下五項: （一）「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估問卷研究者根據課程內容設計此自我評估問卷(詳見附錄一)，主要是將各站基本技能的項目細分，以 10 分代表非常同意及 1 分代表非常不同意做為量尺。最後，加上學員對於其整體手術基本技巧自我評分，以 10 分代表十分良好及 1 分代表非常不好做為量尺。本問卷可分析學員是否達到課程的目的及對自我能力了解的程度，並將比較學員「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估的變化。. （二）「基本手術器械介紹」評核表本研究在「手術基本技術研習營」課程中，「基本手術器械介紹」此站包含縫合及綁線兩項自實習醫學生就開始學習的基本技能，為了能客觀瞭解學員進步情形及與將來臨床表現比較，因此根據 Martin 等人(1997)為客觀性結構式技術性技能評估(Objective structured assessment of technical skill—OSATS) 所設計得評估表修改，設計成此評核表來記錄此兩項技能的能力(詳見附錄二)，縫合部分依「器械操作」、「對組織的尊重度」、「縫合的流暢度」、「時間及動作」、「整理表現」等五個向度作為評分的依據；綁線部分依「綁線的流暢度」、「時間及動作」、「整理表現」等三個向度作為評分的依據。由該站指導老師，評分方法採綜合評估量表（Global Rating Scale），最高分為五級分，最低分為一級分。. 34.

(45) （三）「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練前、後自我評估問卷研究者根據訓練內容設計此自我評估問卷(詳見附錄三)，主要是將診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術所需技能的項目再細分，以 10 分代表非常同意及 1 分代表非常不同意做為量尺。最後加上學員對於其參與此手術團隊所具備的統合能力及整體手術進階技巧自我評分，以 10 分代表十分良好及 1 分代表非常不好做為量尺。本問卷可分析學員是否達到課程的目的及對自我能力了解的程度，並將比較學員「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練前、後自我評估的變化。. （四）「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練操作中直接評估評核表—「腸道吻合(Bowel anastomosis)技術」評核表「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練中，最具挑戰性及進階的技能就是腸道吻合(Bowel anastomosis) ，而此項技能已於「手術基本技術研習營」課程的第三站教授過，因此於動物實驗中由指導老師進行操作中直接評估，根據 Martin 等人(1997)為客觀性結構式技術性技能評估(OSATS)所設計得評估表修改，設計成此評核表 (詳見附錄四) ，依「對組織的尊重度」、「時間及動作」、「器械操作」、「縫合的掌握度」、「縫合的流暢度」、「整理表現」等五個向度作為評分的依據；綁線部分依「綁線的流暢度」、「操作步驟的知識」、「整理表現」、「腸吻合的品質」等八個向度作為評分的依據。評分方法採綜合評估量表（Global Rating Scale），最高分為五級分，最低分為一級分。. （五）第一年住院醫師臨床表現之外科技術的直接觀察為了了解學員「手術基本技術研習營」後，在臨床的實際表現為何，於第一年住院醫師參與門診手術時，以「門診手術基本技術」評核表 (詳見附錄五) 為本，進行臨床表現評核。除了持續評估縫合及綁線兩項基本技能外，加入皮下腫瘤切除的評估，此項技能已於「手術基本技術研習營」課程的第二站教授過，依 35.

(46) 「局部麻醉的技巧」、「腫瘤切除的計畫」、「操作步驟的知識」、「整理表現」、「此手術的品質」等五個向度作為評分的依據。評分評分方法採綜合評估量表（Global Rating Scale），最高分為五級分，最低分為一級分，由門診手術指導之主治醫師評分。上述各項評估表均會進行專家效度(validity)及信度(reliability)的測試，效度是指衡量的工具是否真正衡量到研究者想要衡量的問題，就本研究而言，就是指住院醫師接受本研究所設計之「建構性外科技能訓練模式」後，這些評估表能夠測量出的外科能力與實際情況接近的程度。信度是指衡量的工具本身的可靠程度，可以透過以下兩個角度來了解： (一)從衡量的工具的穩定性(重複衡量得到的結果會很接近)及一致性(衡量某一概念的一組題目分數變動方向是否會一致)的程度來評估； (二)從測量的誤差情形來評估，誤差愈少則表示信度愈高。預計將上述各項評估表請十位外科主治醫師(專家)進行信度及效度測試。. 二、質性工具包括以下兩項質性工具包括以下兩項: 包括以下兩項: （一）參訓學員半結構式訪談（semi-structured interview）學員參加過動物實驗後，採用質性研究(qualitative research)中的半結構式訪談（ semi-structured interview ）方法，設計半標準式訪談（semi-standardized interview）架構(詳見附錄六) )，針對學員接受建構性外科技能訓練後，對於培養手術技能能力、團隊合作的能力、成為優秀外科醫師的自信等層面的影響進行個別探討。。（二）指導老師團體討論法（group discussion）針對參與兩個課程的指導老師，包含主治醫師及資深住院醫師，採取質性研究(qualitative research)的焦點團體訪談（focus groups interview）方法中的團體討論法（group discussion），就其本身接受訓練的經驗及參與此建構性外科技能訓練模式教學經驗，對於培養手術技能能力、團隊合作的能力、成為優秀外科醫師的自信等層面的影響，對此新模式的意見和態度進行綜合探討。 36.

(47) 第六節資料處理與分析自我評估問卷及評核表結果，採用Wilcoxon signed-rank test及卡方檢定 Chi-square test分析，並以Spearman Rho correlation coefficient進行相關性分析。學員及指導老師之訪談內容經質性分析之理論編碼方式來分析所蒐集的資料。. 37.

(48) 38.

(49) 第四章結果與討論結果與討論本研究採用質量混合研究方式，主要探討在「建構式外科技能訓練模式」，包含兩項訓練，結合基礎手術訓練的手術基本技術研習營及進階動物實驗訓練-診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗，對住院醫師在外科醫師能力培養的影響。本章就整個研究的方法及分析過程，分為：第一節各項自我評估問卷及評估表信度及校度分析，第二節手術基本技術研習營（Basic Surgical Skills Workshop）訓練成效分析，第三節診斷性腹腔鏡及次全胃切除動物實驗（Animal Lab with diagnostic laparoscopy and subtotal gastrectomy）訓練成效分析，第四節「門診手術基本技術」評核結果分析，第五節參訓學員訪談結果分析，第六節指導老師團體討論結果分析，第七節討論。本章共計區分七小節，各自於下文分述說明。. 第一節各項自我評估問卷及評估表信度各項自我評估問卷及評估表信度及效度分析. 本研究量化工具包括「手術基本技術研習營」訓練前後自我評估問卷 (題目代號 A1-A11)、「基本手術器械介紹」評核表(包含縫合及綁線兩大部分) (評估項目代號 1.1-1.5 &2.1-2.3) 、「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」訓練前後自我評估問卷 (題目代號 B1-B11)、腸道吻合(Bowel anastomosis) 技術評核表. (評估項目代號 3.1-3.8)、「門診手術基本技術」評核表(包含縫合、. 綁線、及皮下腫瘤切除三大部分) (評估項目代號 1.1O-3.5O)五項。專家信度及效度的測試流程如下：將每份問卷的每一題編碼，製作成「建構性外科技能訓練模式」研究相關課程自我評估問卷及評核表信度及效度分析調查表，以電子郵件寄送給曾經擔任本訓練課程之指導老師及助教，就其專業對本研究各項評估表所. 39.

(50) 列的問題，是否符合訓練內容及適合學員真正表達其參加課程前後自我評估的狀況，表達其對這些評估表及自我評估問卷的意見。老師的意見依「本問題符合訓練內容及適合學員真正表達其參加課程前後自我評估的狀況」表達，採 Likert scale 10 分等級，10 分表示非常同意，1 分表示非常不同意，。共有 13 位老師回覆本調查表，其中 2 位調查表遺漏值太多因而排除，其餘 11 位的意見分析結果如表 4-1-1。兩份學員自我評估表及三份評估表的 Cronbach's Alpha 值均大於 0.8，表示這五份為設計良好、信度高之量表。其中「手術基本技術研習營」訓練前後自我評估問卷及「動物實驗—診斷性腹腔鏡、次全胃切除手術」訓練前後自我評估問卷、「基本手術器械介紹」評核表、「門診手術基本技術」評核表之縫合部份，以 ANOVA 統計分析，達顯著意義，表示本研究這些部分的問題，能夠有效區分出學員在這方面的能力。. 表 4-1-1「建構性外科技能訓練模式」研究相關課程自我評估問卷及評核表信度分析結果平均數±標準差「手術基本技術研習營」訓練前後自我評估問卷 A1. 9.00±1.27. A2. 8.73±1.19. A3. 8.64±1.03. A4. 7.82±1.66. A5. 7.18±1.72. A6. 8.27±1.62. A7. 8.27±1.35. A8. 8.91±1.14. A9. 7.91±1.64. A10. 8.36±1.50. A11. 8.27±1.10. 40. ＃. Cronbach's Alpha. p. 0.908. 0.003. **.

(51) 表 4-1-1「建構性外科技能訓練模式」研究相關課程自我評估問卷及評核表信效度分析結果(續-1) 平均數±標準差「基本手術器械介紹」評核表縫合 1.1. 8.82±0.75. 1.2. 8.45±0.93. 1.3. 8.82±0.98. 1.4. 8.09±1.58. 1.5. 8.73±0.79. 綁線 2.1. 9.18±0.87. 2.2. 8.64±1.12. 2.3. 8.64±0.81. 「動物實驗—診斷性腹腔鏡及次全胃切除手術」. ＃. Cronbach's Alpha. p. 0.896. 0.044. 0.794. 0.164. 0.817. 0.070. 0.970. 0.002. 0.914. 0.545. ＊. **. 訓練前後自我評估問卷 B1. 8.73±1.27. B2. 8.36±1.21. B3. 8.82±1.08. B4. 8.09±1.14. B5. 8.27±1.35. B6. 8.73±1.27. B7. 7.82±1.66. B8. 8.27±1.42. B9. 8.70±1.16. B10. 8.27±1.56. B11. 8.36±1.12. 腸道吻合(Bowel anastomosis) 技術評核表 3.1. 8.18±1.17. 3.2. 8.27±1.42. 3.3. 8.64±0.92. 3.4. 8.55±1.21. 3.5. 8.36±1.12. 3.6. 8.00±1.67. 3.7. 8.64±0.81. 3.8. 8.36±1.29. 41.

(52) 表 4-1-1「建構性外科技能訓練模式」研究相關課程自我評估問卷及評核表信效度分析結果(續-2) 平均數±標準差「門診手術基本技術」評核表縫合 1.1O. 8.91±0.94. 1.2O. 8.27±1.10. 1.3O. 8.55±0.82. 1.4O. 8.09±1.38. 1.5O. 8.45±1.21. 綁線 2.1O. 8.64±1.03. 2.2O. 8.55±1.13. 2.3O. 8.45±1.04. 皮下腫瘤切除 3.1O. 8.55±1.21. 3.2O. 8.45±1.04. 3.3O. 8.27±1.00. 3.4O. 8.55±1.04. 3.5O. 8.45±1.04. ＃. Cronbach's Alpha. p. 0.959. 0.439. 0.919. 0.039. 0.897. 0.735. 0.907. 0.840. ＊. ＃ANOVA 分析 * p<.05 ** p<.01. 第二節手術基本技術研習營（Basic Surgical Surgical Skills Workshop） Workshop）訓練成效分析. 2008年度至2010年度共舉辦六次手術基本技術研習營，總共有90位學員參加，包含第一年住院醫師及對外科有興趣的實習醫師，參加本研習營之後，學員會針對研習會內容、指導老師的指導能力、及整體滿意度填寫不記名問卷，對於本研習營的整體課程滿意度為93.81 ± 4.79 (評分尺標為1-100)。有完整的填寫自我評估問卷及接受技能評分之外科部第一年住院醫師學員，得納入本研究，總共有47位。各年度之參加總人數、整體課程滿意度、納入本研究人數及男性女性 42.

(53) 比率詳列於表4-2-1。不記名問卷結果顯示，學員對於四個操作練習站—基本手術技巧、皮下腫瘤切除、腸道吻合縫合、自動縫合器械之使用，認為對其外科技能有助益的「同意及非常同意」所佔的比率為98%、99%、100%、99%，請見圖4-2-1。針對本研習營，學員提供了許多寶貴的意見，例如:“希望能再有類似進階課程穫益良多” 、“ 某些站時間不足，有些可惜希望有進階營” 、“希望各站時間能夠長一點” 等。. 表 4-2-1 2008 年度至 2010 年度參加手術基本技術研習營人數及課程滿意度年度. 參加總人數. 整體課程滿意度. 納入本研究人數. 男性/女性. (平均數±標準差) 2008. 29. 94.46±4.52. 21. 18/3. 2009. 28. 93.13±4.80. 7. 5/2. 2010. 33. 94.00±5.05. 19. 16/3. 總和. 90. 93.81±4.79. 47. 39/8. 77. 71. 無意見. 78 67. 同意非常同意. 23 18 1 基. 術本手. 1. 技巧皮下. 腫瘤. 0. 切除吻腸道. 合. 自. 1. 縫合. 合動縫. 器使. 28. 18. 用及. 操作. 圖 4-2-1 學員對手術基本技術研習營四個操作練習站對其外科技能有助益的意見. 43.

(54) 納入本研究47位外科部第一年住院醫師學員之「手術基本技術研習營」訓練前、後自我評估問卷結果，如表4-2-2，所有項目訓練前後自我評估比較均達統計顯著意義，亦即學員訓練後自我評估認為是有進步的。其中有三項訓練前後差距大於3分，分別是腸道吻合縫合、使用傷口黏合劑、操作各種自動縫合器(圖 4-2-2)。訓練前後，學員自我評估之整體手術基本技巧的能力平均由4.66提升到 7.06，且具統計顯著意義，表示本「手術基本技術研習營」訓練成效良好。. 44.