第二章 文獻回顧
第一節 長照機構火災案例探討
十年來醫院及長照機構火災事件，己造成 42 人死亡 174 人受傷(如表 2-2)，
突顯出此類建築物雖合於設置當時防火避難設施及消防安全設備設置之法令規 定，但仍應提昇防災觀念及使用管理維護，以降低火災風險。
長期照顧機構（以下簡稱長照機構）名詞於長期照顧服務法 106 年修正時，
有明確將原依老人福利法、護理人員法及身心障礙者權益保障法設立從事本法所 定機構住宿式長照服務之私立機構，本即得由原設立許可法律予以管理監督，故 提供長期照顧服務之機構，實務上大致可分為：
1、依據老人福利法之老人長期照顧、安養機構
2、依據身心障礙者權益保障法之身心障礙者日間照顧及住宿式機構。
3、依據護理人員法之護理之家（一般、精神）機構及精神復健機構 4、依據長期照顧服務法之居家式長照機構、社區式長照機構、住宿式長照
機構（一般分安養、養護、失智等）
表 2-1 近十年來醫院及長照機構火災事件統計
時間 火災案件 死傷 起火原因
2008/12/18 台北台大醫院 1 死 11 傷 電線走火 2012/10/23 台南新營北門醫院分院 13 死 59 傷 縱火 2014/5/27 台南長和安和長照中心 12 傷 縱火 2016/7/6 新北市樂活長照中心 6 死 8 傷 電線走火 2017/3/10 桃園愛心長照中心 4 死 13 傷 蠟燭引火 2017/5/19 屏東縣南門護理之家 4 死 55 傷 縱火
2018/8/13 新北市台北醫院附設護理之家 14 死 16 傷 超長波床墊電源 線起火
資料來源：陳盈月、林慶元,住宿型長照機構防火安全管理策略,建築師雜誌住宿式長照服務機構 防火安全設計論壇專刊,108/12
長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究
以下參考檢調調查報告，就十年來受龧目之長照機構火照案例整彙如下：
一、案例一：署立新營醫院某分院
新營醫院某分院附設護理之家起火居室為儲藏室(原為產房)，係一病患久病 厭世，以打火機引燃儲藏室(原為產房)衣物等雜物而引發火災，如下表 2-2 所示。
其內裝牆面使用非耐燃建材(木質纖維板)、房門板為化粧木夾板，造成火災初期 火載量大而助長延燒。
機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外)，並管制住民擁有打火機、蠟燭等 引火源。 並限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定以及對情 緒不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導，並注意個人物品有無危險物品。
表 2-2 案例一：署立新營醫院某分院
發生時間 101 年 10 月 23 日凌晨三點半 發生地點 臺南市北門區○○里○號
場所空間 面積約 1,232 m2 (不含產房)、2 樓西南側婦產科產房(供儲藏室 使用)，面積約 40M2
燃燒面積 約為 0.5m2雜物
死傷情形 死者 12 名，傷者 60 名（疏散 32 名）
起火處研判 起火室天花版輕鋼架嚴重燃燒塌陷、天花板內氣體管線嚴重燒 斷、地面受燒龜裂形成凹洞最為嚴重，因此研判為起火處。
起火原因 嫌犯於凌晨 3 點多坐著輪椅往 2 樓儲藏室進入，利用打火機將自 身衣物點燃後丟棄入後逃離現場。(縱火)
傷亡原因分析
1.早為消防機關及護理之家認定之「倉庫」、「儲藏室」及「雜物 間」，竟未曾適時檢討設置自動灑水系統之必要性，致錯失及 時遏阻系爭火勢蔓延，甚至於第一時間滅火之先機。
2.北門分院夜間管理鬆散，人力配置明顯不足，火警受信總機亦 未置於值日室並經常有人看守
3.當火發生時雜物間存放大量可燃物，當被引燃時所產生大量濃 煙迅速往護理之家蔓延，在護理之家工作人力不足下要即時疏 散多為重症或行動不便老人病，造成嚴重傷亡。
第二章 文獻回顧
長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 三、案例三：桃園市龍潭區某長期照護中心
桃園市龍潭區某長期照護中心起火處在 2 樓第 1 間房間第 1 床及第 2 床中間塑 膠置物櫃處，且在第 2、3、4 間房間塑膠置物櫃上方均有蠟燭燃燒殘餘物，如下 表 2-5 所示。
當時現場未依法隨時保持至少護理人員 1 人值班及置 1 名本國籍照顧服務員；
2 樓部分未經同意設立，違法收容 16 名住民，將住民置於未依消防法及各類場 所消防安全設備設置標準設置火警自動警報設備、自動撒水設備及其他消防安全 設備之場所中。
表 2-4 案例三：桃園市龍潭區某長期照護中心 發生時間 106 年 03 月 10 日清晨 5 點 5 分接獲報案
發生地點 桃園縣(市)龍潭鄉(區)龍元路○號第 2 層 場所空間 地上 2 層面積 839.31m2、地上 4 層 RC 建築物 死傷情形 死者 4 名，傷者 13 名
起火處研判 2 樓第 1 間房間第 1 床及第 2 床中間塑膠置物櫃處，且在第 2、3、
4 間房間塑膠置物櫃上方均有蠟燭燃燒殘餘物 起火原因 疑因使用蠟燭不慎引起火災
傷亡原因分 析
1.地上 2 層部分未經同意設立違法收容 16 名住民，且未設有任 何消防設施及設備
2.本案因長時間停電，疑因使用燭火照明不慎致災，顯見照明設 備及燭火使用，欠缺妥善規範
第二章 文獻回顧 四、案例四：新北市某醫院附設護理之家
參考監察院調查報告，新北市某醫院附設護理之家起火居室為五人住房(原為 產房)，係超長波床墊電源線起火而引發火災，並在各住房均未設置防火區劃施 作至樓板致煙快速蔓延，如下表 2-5 所示。
調查報告第 8 頁內載據衛福部分别查復略以：「失火病室煙霧瀰漫距離發現 火源時間僅 2 分 59 秒」、「當日立即疏散失火居室的住民，疏散完第 1 名住民後 病室即濃煙密布，視線不佳，照服員依舊進入失火病室疏散第 2 名、第 3 民住民，
至疏散第四名住民時已經伸手不見 5 指，僅能尋聲救人，已無法看見房門。」，
又提到 28 分 59 秒探測器動作至 119 火災通報約逾 7 分鐘，如圖 2-1。
圖 2-1 新北市某醫院附設護理之家火災案例應變時間整彙 (本研究整理更新)
機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外)，並管制住民擁有打火機、蠟燭等 引火源。並限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定以及對情緒 不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導，並注意個人物品有無危險物品。
第二章 文獻回顧 表 2-5 案例三：新北市某醫院附設護理之家火災案例
發生時間 107 年 08 月 13 日凌晨 4 點 27 分 發生地點 臺南市北門區○○里○號
場所空間 面積 764.8m2、地上 9 層樓建築物，位於地上 7 層 燃燒面積 約為 30m2
死傷情形 死者 15 名，傷者 9 名 疏散人數 疏散 32 名
起火處研判 7A23 房 235 床電動床
起火原因 7A23 房 235 床電動床上未使用醫院規範之床墊，放置住民自購 之電磁波床墊，該電磁波床墊係由 3 塊床墊串聯而成，其起火原 因係因使用過程中串聯床墊之電源線，遭擠壓彎折致生短路而引 燃周邊可燃物
傷亡原因分 析
防災警覺性不足，相關防災計畫、規定淪於紙上談兵而未落實執 行，安全管理作為不無因循怠慢，衛福部自難辭監督不周之責，
致該院火警受信總機作動響起警報逾 7 分鐘後，消防機關始獲該 院報案
災害緊急應變及通報演練作業未臻熟練確實，亟應積極檢討改善
長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 五、結論
綜上，近年來國內發生多起長照機構火災造成死傷，收容人員多為避難逃生 之弱勢，若僅以符合法規作為消防安全標準之依據，尚需由機構護理或照服人員 實施緊急應變作為，等待消防人力支援。
經由火災案例描述這可知起火時問大多發生在清晨，為人體反應時間較差之 時段，初期應變變慢，未能進行初步搶救。且長照機構內可燃物多為床墊、床單、
邊櫃及相關日常用品，又按案例四新北市某醫院附設護理之家調查報告提出，失 火病室煙霧瀰漫距離發現火源時間僅 2 分 59 秒，實需探討長照機構火災時之火 煙成長情形去思考機構在夜間火災時之因應緊急應變程序。
對於避難演練方面包括機構負責人、護理人員及照服員等全體工作人員皆應 接受過消防自衛編組或 R.A.C.E.（R(Remove、Rescue)：立即將病人移出著火的 區域或房間。A(Alarm)：按消防警鈴，通報總機(分機 9)及消防指揮中心 119，
請總機廣播或是通知其他周邊的人員。C(Contain)：人員撤離著火的病房立即關 上房門，把火及煙侷限在某一區域，以利人員疏散。E(Extinguish)：對火源進 行滅火。）有關講習及操作訓練，並且應有考核機制確定所有人員熟悉有關步驟 動作並加強情境實際演練，以模擬災例之夜間班人力進行演練及實測。
第二章 文獻回顧