長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究

長照機構居室全尺度火災特性實驗

及應用研究

內 政 部 建 築研 究 所 委託 研究 報 告

中華民國 108 年 12 月

（本報告內容及建議，純屬研究小組意見，不代表本機關意見）

PG10802-0016

長照機構居室全尺度火災特性實驗

及應用研究

受 委 託 者 ： 財團法人台灣建築中心 研 究 主 持 人 ： 陳盈月 協 同 主 持 人 ： 莊英吉 研 究 員 ： 林慶元 研 究 助 理 ： 蔣心萍 研 究 期 程 ： 中華民國 108 年 1 月至 108 年 12 月 研 究 經 費 ： 新臺幣 243 萬元 1,000 元

內 政 部 建 築研 究 所 委託 研究 報 告

中華民國 108 年 12 月

（本報告內容及建議，純屬研究小組意見，不代表本機關意見）

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究

目次

目次 ... V 表次 ... VII 圖次 ... IX 摘要 ... XI 第一章 緒論... 1 第一節 研究背景與目的 ... 1 第二節 研究範圍 ... 3 第三節 研究方法與流程 ... 4 第二章 文獻回顧 ... 5 第一節 長照機構火災案例探討 ... 5 第二節 長照機構相關設置標準及建築消防法規 ... 12 第三節 長照機構居住者避難之特性 ... 27 第四節 火災成長及煙洩漏文獻探討 ... 36 第五節 床墊的耐燃測試 ... 43 第三章 實驗計畫 ... 44 第一節 實驗設計與規劃 ... 44 第二節 實驗設備與儀器 ... 50 第三節 火源設定依據 ... 61 第四節 實驗情境說明 ... 63 第五節 滅火器實驗 ... 67 第四章 結果與討論 ... 70 第一節 測點配置 ... 70 第二節 各情境實驗結果 ... 72

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 第二節 情境比較與結果 ... 75 第五章 結論與建議 ... 88 第一節 結論 ... 88 第二節 建議 ... 91 附錄一 補充熱釋放率火災試驗 ... 93 附錄二 期初審查會議紀錄回應表 ... 97 附錄三 期中審查會議紀錄回應表 ... 102 附錄四 期末審查會議紀錄回應表 ... 108 附錄五 歷次工作會議紀錄 ... 112 附錄六 歷次專家座談會議紀錄 ... 123 參考書目 ... 139

表次

表次

表 2-1 近十年來醫院及長照機構火災事件統計 ... 5 表 2-2 案例一：署立新營醫院某分院 ... 6 表 2-3 案例一：私立某老人長期照顧中心 ... 7 表 2-4 案例三：桃園市龍潭區某長期照護中心 ... 8 表 2-5 案例三：新北市某醫院附設護理之家火災案例 ... 10 表 2-6 老人福利機構與護理之家機構設置標準 ... 12 表 2-7、106 年度一般護理之家評鑑基準項目 ... 14 表 2-8、107 年度一般護理之家評鑑基準項目 ... 15 表 2-9、107 年度老人福利機構評鑑指標 ... 16 表 2- 10 長照機構建築物使用類組 ... 18 表 2- 11 長照機構建築技術規則直接相關之防火避難相關規定 ... 19 表 2- 12 長照機構建築技術規則直接相關之防火避難相關規定 ... 21 表 2-13 各類場所消防安全設備設置標準之相關規定 ... 22 表 2- 15 居住者之避難速度 ... 27 表 2- 16 高齡及行動不者之避難能力 ... 30 表 2- 17 水平避難方針 ... 33 表 2- 18 火災成長四階段 ... 36 表 2- 18 各危險空間，其床墊應實施的測試標準 ... 43 表 3- 1、實驗空間與長照機構空間對照 ... 46 表 3- 2 實驗空間設置參考對照說明 ... 47 表 3-3 熱電偶放置方式與數量 ... 53 表 3-4 實驗儀器 ... 56

表次 表 3-5 實驗變因對照 ... 66 表 3-6 滅火器種類與特性 ... 67 表 4-1 熱電偶位置說明 ... 70 表 4-2 各情境設定說明 ... 72 表 4-3 情境(一)實驗觀察結果 ... 72 表 4-4 情境(二)實驗觀察結果 ... 73 表 4-5 情境(三)實驗觀察結果 ... 74 表 4-6 情境(一) 、情境(二)實驗重要數據 ... 75 表 4-7 情境(三)實驗重要數據 ... 76 表 4-8 三種情境偵煙探測鳴動時間 ... 78 表 4-9 K 測點比較 ... 79 表 4-10 鄰起火床側 A 熱電偶串高度 2.7M、1.8M、1.2M 比較 ... 80 表 4-11 三種情境公共區 T 串天花板下溫度 ... 81 表 4-12 三種情境 2 分鐘時煙層分布 ... 82 表 4-13 三種情境煙層下降至 1.8M 時煙層分布 ... 83 表 4-14 三種情境 7 分鐘時煙層分布 ... 86

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究

圖次

圖 1-1 2011-2018 年全台老年人口比率 ... 1 圖 1-2 2011-2018 年全台老年人口比率 ... 2 圖 1-3 研究流程圖 ... 4 圖 2-1 小規模社会福祉施設水平避難方針的確認 ... 31 圖 2-2 小規模社会福祉施設訓練マニュアル自力避難困難者避難訓練流程 ... 33 圖 2-3 特別養護老人之家平成 22 年至 25 年間火災時間與位置統計 ... 34 圖 2-4 特別養護老人之家平成 22 年至 25 年間著火物統計 ... 34 圖 2-5 FIG 演習概念 ... 35 圖 2-6 FIG 演習簡易的討論程序 ... 35 圖 2-7 火災成長歷程... 37 圖 2-8 區劃火災的成長過程 ... 38 圖 2-9 火源成長模式... 39 圖 2-10 火焰高度示意圖 ... 40 圖 2-11 氣壓由上往下 25PA材質洩煙量比較 ... 41 圖 2-12 氣壓由下往上 25PA洩煙量比較 ... 42 圖 3-1 實驗模型空間平面圖 ... 錯誤! 尚未定義書籤。 圖 3- 2 實驗模型空間與名稱關係 ... 45 圖 3- 3 實驗模型空間高度 ... 45 圖 3- 4 隔壁住房起火時煙竄流示意圖... 48 圖 3- 5 住房起火避難救災流程 ... 48 圖 3- 6 公共區起火避難救災流程 ... 49 圖 3- 7 實驗模型門窗配置平面圖 ... 50

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 圖 3- 8 實驗模型門窗各向立面圖 ... 51 圖 3-9 實驗模型熱電偶配置平面圖 ... 52 圖 3-10 實驗模型熱電偶配置平面圖 ... 54 圖 3- 13 實驗模型迴風口配置平面圖 ... 55 圖 3- 14 溫度儀器設置流程圖 ... 56 圖 3-15 可燃物床、床單及枕頭 ... 57 圖 3-15 每床床尾設置乾洗手液 ... 57 圖 3-17 實驗屋後方 ... 59 圖 3-18 實驗屋分隔火災室與非火災室之隔間牆 ... 59 圖 3-19 實驗屋火災室內部空間 ... 60 圖 3-20 實驗屋公共區空間 ... 60 圖 3-21 實驗模型火源起火位置 ... 61 圖 3- 22 聚氨酯床墊以 T 的 2 次方熱釋放率曲線圖 ... 62 圖 3-23 情境(一)配置平面圖 ... 63 圖 3-24 情境(二)配置平面圖 ... 64 圖 3-25 情境(三)配置平面圖 ... 65 圖 4-1 熱電偶配置圖... 70 圖 4-2 三種情境每 30 秒熱釋放率(HRR) ... 78 圖 4-3 情境（三）-1 煙層流向鄰室結果 ... 84 圖 4-4 情境（三）-2 煙層流向鄰室結果 ... 85

摘要

摘要

關鍵字：長照機構、全尺度火災、居室 一、研究起源 臺灣長照機構火災事件發生時有所聞，火災預防及危機應變尚有很大檢討的 空間；再者，消防觀念日新月異，以往一些舊有的消防觀念已不符現今的火災應 變處理原則，單靠機構防火管理人進行內部消防訓練以及消防單位進行消防教育 訓練之宣導等工作，尚不足以應付突發性之災害，為加強機構員工對於火災安全 能力，本計畫特針對強化工作人員的防火意識、相關安全教育及災害應變能力發 展，未來可以此回饋未來各單位機關在執行防火管理相關制度及災害搶救各項作 為之研究參考。 對於避難演練方面包括機構負責人、護理人員及照服員等全體工作人員皆應 接受過消防自衛編組或R.A.C.E.（R(Remove、Rescue)：立即將病人移出著火的 區域或房間。A(Alarm)：按消防警鈴，通報總機(分機9)及消防指揮中心119，請 總機廣播或是通知其他周邊的人員。C(Contain)：人員撤離著火的病房立即關上 房門，把火及煙侷限在某一區域，以利人員疏散。E(Evcuation、Extinguish)： 對火源進行滅火。）有關講習及操作訓練，並且應有考核機制確定所有人員熟悉 有關步驟動作並加強情境實際演練，以模擬災例之夜間班人力進行演練及實測。 二、研究方法及過程 本研究擬以模擬長照機構住房空間，進行系列之模擬火災實驗，以了解火災 成因(圍簾、床、床頭櫃、床墊等)如何擴大成長，包括觀察住房溫度及煙氣變化 情形、內裝材料及擺設物品影響火焰延燒情形、隔間高度對火煙控制的影響、病 床延燒的原因、是否會有閃燃現象…等火災情境，以提供該住房火場中溫度及煙 生成之變化，以提供機構從業人員進行初期滅火及通報、疏散避難之判斷參考。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 三、重要發現 依本研究模擬空間實驗結果，在情境(一)無排煙窗設備、情境(二)探測器啟 動後開啟自然排煙窗以及情境(三)模擬加設空調進排風口與防焰圍簾這三種模 擬情境下，初步發現點火後約2分到2分半光電二種偵煙探測器作動，4分半到4 分50秒左右煙層下降至1.8公尺。 四、主要建議事項 根據研究發現，提出下列具體建議： 建議一 加強長期照顧機構有關火災成長知識教育訓練：立即可行建議 主辦機關(單位)：內政部建築研究所 協辦機關(單位)：衛生福利部、內政部營建署、消防署、財團法人台灣建築中心 建議內容詳如第五章第二節建議一。 建議二 辦理有關長期照顧機構水平區劃之改善方式之研究：立即可行建議 主辦機關(單位)：內政部營建署、建築研究所 協辦機關(單位)：衛生福利部、財團法人台灣建築中心 建議內容詳如第五章第二節建議二。 建議三 研議長照機構使用之床墊耐燃實驗標準及認證方法：中長期建議 主辦機關(單位)：經濟部標準檢驗局 協辦機關(單位)：衛生福利部、內政部消防署、建築研究所、財團法人台灣建築 中心 建議內容詳如第五章第二節建議三。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 建議四 進行不同室內空間規模大小及天花板高度之火、煙變化探討：中長期建議 主辦機關（單位）：內政部建築研究所 協辦機關(單位)：衛生福利部、財團法人台灣建築中心 建議內容詳如第五章第二節建議四。 建議五 建置實尺寸住房火災模型，提供機構人員實施初期滅火及應變疏散之訓練基地： 中長期建議。 主辦機關（單位）：衛生福利部、內政部建築研究所、消防署 協辦機關（單位）：財團法人台灣建築中心 建議內容詳如第五章第二節建議五。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究

ABSTRACT

Keywords: Long-term care facility、Full-scale fire、room

I、Purpose of research

Fire breaks out at Long-Term Care Facilities are frequently happening in Taiwan, there has a great room for improvement about fire prevention and crisis response. Furthermore,the concepts of fire prevention are improving rapidly. Some previously concepts of fire prevention does not in keeping with current principles of fire emergency treatment. There were not enough to handle the huge workload with sudden disasters relying on the facility’s fire management managers or fire brigade department to conduct internal fire response training.In order to strengthen the staff's ability to fire safety, this project in connection with strengthening the fire prevention awareness, the development of related safety education and fire response capabilities of staffs, in the future, this plan can be used as a reference for future research in the implementation of fire management related systems and disaster rescue measures.

Staffs, attendants, nurses and managers who working at the facilities should be organizing a fire self-defense group or follow the R.A.C.E. fire procedure R(Rescue/Remove): Rescue or remove any persons from the immediate scene. A(Alarm): Pull the nearest alarm and call 119 or external 9 for notice other persons.C(Confine): Close all doors to the hazard or fire area.E(Extinguish): Extinguish using the closest fire extinguisher if the fire impedes your evacuation. and must to make sure every staffs pass the internal assessment even more develops an exercise plan of fire procedure.

II、 Research methods and processes

The research plans to build a housing place in long-term care institution of five beds according to the standard for nursing institutions to analyze the cause of fire, simulate fire development scenario in the space, and propose fire scenario in order to understand

摘要 the change of fire at site and the generation of smoke in the nursing home, which can further provide information to be used as reference for initial fire-fighting, report, and evacuation to the employees in the institution.

III、 Significant findings

According to the simulation space experiment results in this study, Situation (1)：no open Smokestack equipment、Situation (2)：after smoke detector start up open smokestack equipment and Situation (3)：add exhaust port and flameproof curtain , according to experiment result , we found 2 minutes to 2.5 minutes after ignition smoke detector start up , About 4 minutes and a half to 4 minutes and 50 seconds smoke layer falling to 1.8 meters .

IV、 Main suggestions

The following detailed suggestions were proposed according to the study:

1. Investigate the test and method of mattress flame resistance certification.

2. Strengthen education and training on fire prevention and evacuation safety risks and fire and smoke growth of long-term care .

3. institutions

4. Promote waiting for rescue space evacuation verification

5. Investigate the change of fire and smoke in different ceiling heights and indoor spaces

6. Strengthen the promotion of independent inspections of fire prevention and refuge safety risks in long-term care institution.

第一章 緒論

第一章 緒論

第一節 研究背景與目的

一、研究背景 隨著醫療技術日益進步，人們的平均壽命也不斷延長，高齡人口也持續增加， 工業化到城鎮化發展之社會型態的演變，讓人口結構的模式推至另一個階段，根 據行「政院國家發展委員會」資料顯示，推估明年台灣將會跨入「高齡社會」， 甚至預估到 2026 年（民國 115 年），台灣的老年人口將突破 20%門檻(根據世界 衛生組織 W.H.O.的定義)，走向超高齡社會。 面對即將步入高齡社會的台灣，因應民眾的照護需求，對於長照安養及長照 服務等相關機構之建築與消防相關規範政府也提出建立長照服務體系、居家照護 等對策，以減少城鄉差距，同時提出強化社區照顧據點，適時依據點位置提供老 人服務，提高服務效能，並建立整合性的服務網絡及其他輔助方案等。但對收容 無法自行避難者為主的安養及長照服務機構而言，所需的規範與策略應與一般醫 療院所有所不同。對行動不方便或應變能力較弱的高齡者，其避難逃生的能力較 正常人為低的情況下，一旦發生火災，將造成嚴重傷亡。 近年來醫療機構火災通報案件有增長趨勢（圖 1-2），並且對於安養及長照 服務機構而言，收容的住民大多為高齡者與行動不便者，考量有限的照護人力難 以負荷，透過「防煙區劃」、「延長待援時間」等方式減少機構火災之傷亡。 圖 1-1 2011-2018 年全台老年人口比率 資料來源：內政統計通報，本研究整理 備註：65 歲以上人口視為老年人口，而此歲數者佔比之於社會總人口代表分別為： 高齡化社會 ─ 65 歲以上老年人口佔總人口比率達 7% 高齡社會 ─ 65 歲以上老年人口佔總人口比率達 14% 超高齡社會 ─ 65 歲以上老年人口佔總人口比率達 20% 單 位 ： % 單位：年份

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 圖 1-2 2011-2018 年全台老年人口比率 (資料來源：潘國雄 107 年護理之家火災風險與緊急應變分享簡報) 二、研究目的 臺灣長照機構火災事件發生時有所聞，火災預防及危機應變尚有很大檢討的 空間，消防觀念日新月異，以往一些舊有的消防觀念已不符現今的火災應變處理 原則，單靠機構防火管理人進行內部消防訓練以及消防單位進行消防教育訓練之 宣導等工作，尚不足以應付突發性之災害，為加強機構員工對於火災安全能力， 單純之常態訓練是不足的，因為長照機構雖然年年演習，但是有無培養出緊急應 變的能力？演習是否能發揮實質效益？ 計畫擬重現火災之場景，讓從業人員了解火災的恐怖成長歷程，火災延燒的 行為及煙流的危害因素，以及讓從業人員了解相對應之應變措施，長照機構極需 要建立明確的救災觀念，讓災害規模減到最低。過去許多研究幾乎都是強調以消 防教育訓練介入對長照機構員工火災安全的知識、態度及行為之成效探討，但是 缺少較實際的火場環境了解，例如何時疏散、何時滅火、何時有何作為等，本計 畫特針對強化工作人員的防火意識、相關安全教育及災害應變能力發展，未來可 以此回饋未來各單位機關在執行防火管理相關制度及災害搶救各項作為之研究 參考。本計畫之重要性為以全尺寸火災試驗模擬目前之長照機構之火災行為，進 而找出如何達到火災安全之方式，達到提升消防人員搶救效率、降低場所人員傷 亡及損失，進而保障人民的生命財產。

第一章 緒論

第二節 研究範圍

本研究擬以模擬長照機構住房空間，進行系列之模擬火災實驗，以了解火災 成因(電器品、床墊等)如何擴大成長，包括觀察住房溫度及煙氣變化情形、內裝 材料及擺設物品影響火焰延燒情形、隔間高度對火煙控制的影響、病床延燒的原 因、是否會有閃燃現象…等火災情境，以提供該住房火場中溫度及煙生成之變化， 以提供機構從業人員進行初期滅火及通報、疏散避難之判斷參考。 研究內容將考量寢室隔間牆設置至樓板與僅設置至天花板之情形，了解寢室 發生火災時，在寢室內有床單被褥等可燃物下，了解火及煙之成長情形。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究

第三節 研究方法與流程

為讓長照機構從業了解實際之火災情形，及所見之火災時能有發揮平常之 救援水準，因此以全尺寸火災試驗重建實際火場狀態，未來配合錄影之情況，分 析火災之成長及提出應變之措施，供從業人員參考，因此需要以全尺寸試驗之方 法進行研究，這部分是不能避免的，研究流程如錯誤! 找不到參照來源。所示。 圖 1-3 研究流程圖 文獻回顧 規劃試驗設備 評估試驗方法 專家座談及調查 結果評估 回饋試驗模型 試驗設備條件確定及建立 全尺寸火災試驗 試驗結果與討論 結論與建議 符合 不符合

第二章 文獻回顧

第二章 文獻回顧

第一節 長照機構火災案例探討

十年來醫院及長照機構火災事件，己造成 42 人死亡 174 人受傷(如表 2-2)， 突顯出此類建築物雖合於設置當時防火避難設施及消防安全設備設置之法令規 定，但仍應提昇防災觀念及使用管理維護，以降低火災風險。 長期照顧機構（以下簡稱長照機構）名詞於長期照顧服務法 106 年修正時， 有明確將原依老人福利法、護理人員法及身心障礙者權益保障法設立從事本法所 定機構住宿式長照服務之私立機構，本即得由原設立許可法律予以管理監督，故 提供長期照顧服務之機構，實務上大致可分為： 1、依據老人福利法之老人長期照顧、安養機構 2、依據身心障礙者權益保障法之身心障礙者日間照顧及住宿式機構。 3、依據護理人員法之護理之家（一般、精神）機構及精神復健機構 4、依據長期照顧服務法之居家式長照機構、社區式長照機構、住宿式長照 機構（一般分安養、養護、失智等） 表 2-1 近十年來醫院及長照機構火災事件統計 時間 火災案件 死傷 起火原因 2008/12/18 台北台大醫院 1 死 11 傷 電線走火 2012/10/23 台南新營北門醫院分院 13 死 59 傷 縱火 2014/5/27 台南長和安和長照中心 12 傷 縱火 2016/7/6 新北市樂活長照中心 6 死 8 傷 電線走火 2017/3/10 桃園愛心長照中心 4 死 13 傷 蠟燭引火 2017/5/19 屏東縣南門護理之家 4 死 55 傷 縱火 2018/8/13 新北市台北醫院附設護理之家 14 死 16 傷 超長波床墊電源 線起火 資料來源：陳盈月、林慶元,住宿型長照機構防火安全管理策略,建築師雜誌住宿式長照服務機構 防火安全設計論壇專刊,108/12

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 以下參考檢調調查報告，就十年來受龧目之長照機構火照案例整彙如下： 一、案例一：署立新營醫院某分院 新營醫院某分院附設護理之家起火居室為儲藏室(原為產房)，係一病患久病 厭世，以打火機引燃儲藏室(原為產房)衣物等雜物而引發火災，如下表 2-2 所示。 其內裝牆面使用非耐燃建材(木質纖維板)、房門板為化粧木夾板，造成火災初期 火載量大而助長延燒。 機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外)，並管制住民擁有打火機、蠟燭等 引火源。 並限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定以及對情 緒不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導，並注意個人物品有無危險物品。 表 2-2 案例一：署立新營醫院某分院 發生時間 _{101 年 10 月 23 日凌晨三點半} 發生地點 臺南市北門區○○里○號 場所空間 面積約 1,232 m2 (不含產房)、2 樓西南側婦產科產房(供儲藏室 使用)，面積約 40M2 燃燒面積 約為 0.5m2 雜物 死傷情形 死者 12 名，傷者 60 名（疏散 32 名） 起火處研判 起火室天花版輕鋼架嚴重燃燒塌陷、天花板內氣體管線嚴重燒 斷、地面受燒龜裂形成凹洞最為嚴重，因此研判為起火處。 起火原因 嫌犯於凌晨 3 點多坐著輪椅往 2 樓儲藏室進入，利用打火機將自 身衣物點燃後丟棄入後逃離現場。(縱火) 傷亡原因分析 1.早為消防機關及護理之家認定之「倉庫」、「儲藏室」及「雜物 間」，竟未曾適時檢討設置自動灑水系統之必要性，致錯失及 時遏阻系爭火勢蔓延，甚至於第一時間滅火之先機。 2.北門分院夜間管理鬆散，人力配置明顯不足，火警受信總機亦 未置於值日室並經常有人看守 3.當火發生時雜物間存放大量可燃物，當被引燃時所產生大量濃 煙迅速往護理之家蔓延，在護理之家工作人力不足下要即時疏 散多為重症或行動不便老人病，造成嚴重傷亡。

第二章 文獻回顧 二、案例二：私立某老人長期照顧中心 新北市私立某老人長期照顧中心於 105 年 7 月 6 日清晨發生火警，如表 2-3 所示，釀成多人死傷重大公安事件，依照現場燃燒後痕跡研判為電器走火未能即 時疏散之肇因，案發當時人員處於休息無人值班之狀態，造成初期應變緩慢導致 火勢擴大造成燃燒。 因此用電設備(電熱水器、冷熱飲水機、冷暖氣機、電扇、天花風扇等電器 設備)如長時間連續使用，應有定期巡檢之管理規定；機構應設火警自動警報設 備，且須確保火警探測器即緊急廣播設備常時保持功能正常，住民或許得以獲 救。 表 2-3 案例一：私立某老人長期照顧中心 發生時間 105 年 7 月 6 日上午 7 點 1 分接獲報案 發生地點 新北市新店區○○路 8 樓 燃燒面積 燃燒面積約 24m² 現場概況 係鋼筋混凝土造 10 層樓廠辦建築物，內部使用矽酸鈣板隔間牆隔 成 13 間住房，火場主要燃燒住房第 5 房附近玻璃帷幕牆已受燒、 破(碎)裂，其餘並未見有受燃燒情形，僅受煙爐、高溫波及。住房 內隔間牆及上方輕鋼架天花板、以及內部提設物品有燃燒情形 死傷情形 死者 6 名，傷者 28 名 起火處研判 8 樓住房第 5 房內第 5-3 床靠南側隔間牆上吊掛之壁扇附近處所 起火原因 依照現場燃烧後痕跡研判、清理復原過程結果事證，研判本案以電 氣因素引然之可能性較高。 牆上吊掛之壁扇附近處所，因通電中之電源線發生異極導體接觸， 產生高溫引燃壁扇塑膠外殼及牆面雕花壁紙等物品後，擴大延燒引 燃鄰近可燃物品。以電氣因素引燃之可能較高。 傷亡原因分 析 1.案發時均為外藉員工，且仍在睡覺無人當值，初期應變後慢、未 進行初步搶救以致火勢擴大燃燒。 2.現場收容人員年事已高,部分無法自行移動心為遊難弱者。 3.火警警鈴及緊急廣播音響因火警受信總機之警示音響等按鍵遭 人關閉，無法發出尖銳警鈴及人語廣播聲，錯失即時滅火及快速 疏散良機

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 三、案例三：桃園市龍潭區某長期照護中心 桃園市龍潭區某長期照護中心起火處在 2 樓第 1 間房間第 1 床及第 2 床中間塑 膠置物櫃處，且在第 2、3、4 間房間塑膠置物櫃上方均有蠟燭燃燒殘餘物，如下 表 2-5 所示。 當時現場未依法隨時保持至少護理人員 1 人值班及置 1 名本國籍照顧服務員； 2 樓部分未經同意設立，違法收容 16 名住民，將住民置於未依消防法及各類場 所消防安全設備設置標準設置火警自動警報設備、自動撒水設備及其他消防安全 設備之場所中。 表 2-4 案例三：桃園市龍潭區某長期照護中心 發生時間 _{106 年 03 月 10 日清晨 5 點 5 分接獲報案} 發生地點 桃園縣(市)龍潭鄉(區)龍元路○號第 2 層 場所空間 地上 2 層面積 839.31m2 、地上 4 層 RC 建築物 死傷情形 死者 4 名，傷者 13 名 起火處研判 2 樓第 1 間房間第 1 床及第 2 床中間塑膠置物櫃處，且在第 2、3、 4 間房間塑膠置物櫃上方均有蠟燭燃燒殘餘物 起火原因 疑因使用蠟燭不慎引起火災 傷亡原因分 析 1.地上 2 層部分未經同意設立違法收容 16 名住民，且未設有任 何消防設施及設備 2.本案因長時間停電，疑因使用燭火照明不慎致災，顯見照明設 備及燭火使用，欠缺妥善規範

第二章 文獻回顧 四、案例四：新北市某醫院附設護理之家 參考監察院調查報告，新北市某醫院附設護理之家起火居室為五人住房(原為 產房)，係超長波床墊電源線起火而引發火災，並在各住房均未設置防火區劃施 作至樓板致煙快速蔓延，如下表 2-5 所示。 調查報告第 8 頁內載據衛福部分别查復略以：「失火病室煙霧瀰漫距離發現 火源時間僅 2 分 59 秒」、「當日立即疏散失火居室的住民，疏散完第 1 名住民後 病室即濃煙密布，視線不佳，照服員依舊進入失火病室疏散第 2 名、第 3 民住民， 至疏散第四名住民時已經伸手不見 5 指，僅能尋聲救人，已無法看見房門。」， 又提到 28 分 59 秒探測器動作至 119 火災通報約逾 7 分鐘，如圖 2-1。 圖 2-1 新北市某醫院附設護理之家火災案例應變時間整彙 (本研究整理更新) 機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外)，並管制住民擁有打火機、蠟燭等 引火源。並限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定以及對情緒 不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導，並注意個人物品有無危險物品。

第二章 文獻回顧 表 2-5 案例三：新北市某醫院附設護理之家火災案例 發生時間 _{107 年 08 月 13 日凌晨 4 點 27 分} 發生地點 臺南市北門區○○里○號 場所空間 面積 764.8m2 、地上 9 層樓建築物，位於地上 7 層 燃燒面積 約為 30m2 死傷情形 死者 15 名，傷者 9 名 疏散人數 疏散 32 名 起火處研判 7A23 房 235 床電動床 起火原因 7A23 房 235 床電動床上未使用醫院規範之床墊，放置住民自購 之電磁波床墊，該電磁波床墊係由 3 塊床墊串聯而成，其起火原 因係因使用過程中串聯床墊之電源線，遭擠壓彎折致生短路而引 燃周邊可燃物 傷亡原因分 析 防災警覺性不足，相關防災計畫、規定淪於紙上談兵而未落實執 行，安全管理作為不無因循怠慢，衛福部自難辭監督不周之責， 致該院火警受信總機作動響起警報逾 7 分鐘後，消防機關始獲該 院報案 災害緊急應變及通報演練作業未臻熟練確實，亟應積極檢討改善

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 五、結論 綜上，近年來國內發生多起長照機構火災造成死傷，收容人員多為避難逃生 之弱勢，若僅以符合法規作為消防安全標準之依據，尚需由機構護理或照服人員 實施緊急應變作為，等待消防人力支援。 經由火災案例描述這可知起火時問大多發生在清晨，為人體反應時間較差之 時段，初期應變變慢，未能進行初步搶救。且長照機構內可燃物多為床墊、床單、 邊櫃及相關日常用品，又按案例四新北市某醫院附設護理之家調查報告提出，失 火病室煙霧瀰漫距離發現火源時間僅 2 分 59 秒，實需探討長照機構火災時之火 煙成長情形去思考機構在夜間火災時之因應緊急應變程序。 對於避難演練方面包括機構負責人、護理人員及照服員等全體工作人員皆應 接受過消防自衛編組或 R.A.C.E.（R(Remove、Rescue)：立即將病人移出著火的 區域或房間。A(Alarm)：按消防警鈴，通報總機(分機 9)及消防指揮中心 119， 請總機廣播或是通知其他周邊的人員。C(Contain)：人員撤離著火的病房立即關 上房門，把火及煙侷限在某一區域，以利人員疏散。E(Extinguish)：對火源進 行滅火。）有關講習及操作訓練，並且應有考核機制確定所有人員熟悉有關步驟 動作並加強情境實際演練，以模擬災例之夜間班人力進行演練及實測。

第二章 文獻回顧

第二節 長照機構相關設置標準及建築消防法規

本研究計畫將各類場所消防安全設備設置標準、建築技術規則、護理機 構分類設置標準、老人福利機構設置標準等法規中相關法規進行彙整。 一、現行法規 在經歷多次長照機構火災事件之後，對於相關法規已有多次檢討，原先護理 之家由衛生醫療主管機關管轄(前衛生署)，今由衛生福利部管轄；老人長期照護 則原由社政主管機關管轄(內政部)，今由衛生福利部（社會及家庭署）管轄。 (一)老人福利機構與護理之家設置標準比較，如表 2-6： 表 2-6 老人福利機構與護理之家機構設置標準 機構類型 法規限制 一般護理之家 長期照護 養護型機構 中央主管機關 衛生福利部-護理及健康照護司 護理機構分類設置標準 衛生福利部-社會及家庭署 老人福利機構設立標準 修正日期：102 年 08 月 09 日 修正日期：101 年 12 月 03 日 法源依據 護理人員法 老人福利法 日常活動場所面積 單位： /人 ≧4 ≧4 ≧4 機構樓地板平均面積 單位： /床 ≧16 日間照護者≧10 ≧16.5 ≧16.5 住房樓地板平均面積 單位： _/床 收住呼吸器 4 床以上者：≧7.5 ≧7 ≧7 住房床數限制 單位：床 ≦6 ≦6 ≦6 與鄰床(及牆壁) 單位：公分 ≧80 收住呼吸器 4 床以上者：≧100 ≧80 ≧80 床尾距牆壁(床尾)距離 單位：公分 ≧100 ≧100 ≧100 出入門寬度 單位：公分 ≧80 ≧80 ≧80 照護區走道寬度 單位：公分 ≧140 ≧140 兩側有居室≧160 ≧140

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 機構類型 法規限制 一般護理之家 長期照護 養護型機構 人力配置 護理人員 單位：人 1：15 1：15 1：20 照顧服務人員 單位：人 1：5 日間 1：5 夜間 1：5 1：8 社工人員 單位：人 ≦100 床：指定專人 100~200 床：1 人 ＞200 床：2 人 專任或約聘 設備需求 護理站 ◎ ◎ ◎ 物理治療室 視需求判斷設置 職能治療室 視需求判斷設置 衛生設備 1.設置專用坡道及行動不便設 計及與護理站之呼叫器。 2.住房浴廁應設有扶手，並設有 緊急呼叫系統。 1.收容人數＞50 人 者，每一寢室應設 簡易衛生備。 收 容 人 數 ＞ 50 人者，每 一 寢 室 應 設 簡 易 衛 生 設 備。 應有防滑措施及適當照明設備 其他規定 應符合法規 1.應符合建築法、消防法及其有 關法規規定。 2.住房走道、樓梯及平台應設有 扶手、欄杆。 3.各樓層安全區劃之防火門，應 可兩端開啟且不得上鎖。 4.所有隔間牆、走道、牆壁、地 板、天花板，均採用防火構造 或耐燃建材。 1.建築物之設計、構造與設備， 應符合建築法及相關法令規 定。 2.消防安全設備、防火管理、房 焰物品等消防安全事項應符 合消防法及相關法令。 3.2 人或多人床位之寢室，應備 具隔離視線之屏障物。 4.寢室間之隔間高度應與天花 板密接。 5.可供直接進入寢室，不須經過 其他寢室之走廊。 6.樓梯、走道及浴廁地板應有防 滑措施及適當照明設備。 資料來源：本研究整理

第二章 文獻回顧 (二)長照服務機構相關評鑑指標 衛生福利部辦理一般護理之家評鑑基準中，於 C 類環境設施與安全維護，106 年計兩項如 表 2-7、106 年度一般護理之家評鑑基準項目 級別 項次 指標內容 基準說明 一 級 必 要 項目 C1.1 疏 散 避 難 系 統 及 等 待 救 援 空 間 設 置 1.設置無障礙設施之逃生路徑，及應能連動火警探測器 自動釋放關閉，且不需鑰匙可雙向開啟之防火門。 2.逃生路徑為雙向(其中具備一座安全梯及兩個以上避 難 途徑)，並主要逃生出入口處有具閃滅或音聲引導 功能之 出口標示燈設備。 3.樓梯間、走道及緊急出入口、防火門等周圍 1.5 公尺 內保持暢通無阻礙物。 4.設有等待救援空間。 一級 必要 項目 C1.2 訂 定 符 合 機 構 住 民 及 需 要 之 緊 急 災害(EOP)持續運 作 計 畫 及 作 業 程 序，並落實演練 1.對於火災、風災、水災、地震等緊急災害，訂有符合機 構與災害特性之緊急災害應變計畫與作業程序。 2.完備之緊急聯絡網及災害應變啟動機制，及具有適當 的人力調度及緊急召回機制。 3.機構避難平面圖示應明顯適當，明確訂定各樓層住民 疏散運送之順序與策略。 4.應每年實施緊急災害應變演練 2 次，包括複合型緊急 災害應變演練一次及夜間演練一次，並有演練之過程、 檢討改善方案、紀錄(含照片)。 資料來源：本研究整理

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 表 2-8、107 年度一般護理之家評鑑基準項目 級別 項次 共識基準 基準說明 一級 必要 項目 C1 疏散避難系統及 等待救援空間設 置 1.樓梯間、走道及緊急出入口、防火門等周圍 1.5 公尺 內以標線明白標示，應保持暢通無阻礙物。 2.逃生路徑為雙向（其中具備一座安全梯及兩個以上避難 途徑），二樓(含)以上主要逃生出入口處有具閃滅或音 聲引導功能之出口標示燈設備。 3.設置無障礙設施之逃生路徑，防火門應往避難方向開啟 並隨時保持關閉，或能與火警自動警報設備連動而關閉， 且不需鑰匙即可雙向開啟。 4.設有等待救援空間。 一級 必要 項目 C2 訂定符合機構 住民之疏散策略 及持續照顧作業 程序，並落實照 顧人力之緊急應 變能力 1.機構應於明顯適當處張貼避 難平面圖示，明確訂定各 樓層住民疏散運送之順序與策略。 2.安排照顧服務員(含外籍照服 員)參與災害風險辨識、 溝通及防救災之教育訓練，並落實應變救援能力。 一級 必要 項目 C3 訂有機構特性之 夜間災害情境緊 急應變之模擬演 練計畫並依情境 實地抽測演練 1.訂有符合機構特性，包含風險因子辨識及脆弱度分析， 且合理可行並有其時限性及可及性之必要應變作為之 夜間演練計畫。 2.演練人員（含護理/外籍照護員）應在災害急迫的模擬 情境環境下(如起火住房及區劃空間內)，執行如下: (1)實際操作機構內因應演練測試所需之防火避難設 施、消防安全設備及緊急應勤裝備。 (2)正確啟動自衛 消防編組、執行初期緊急應變 （RACE）、限縮火災範圍、合宜疏散策略及即時通報 （內部、外部）。 (3)整體情境演練測試，演練人員應有即時溝通確保住民 安全及持續 照護品質。 資料來源：本研究整理

第二章 文獻回顧 除一般護理之家外，衛生福利部依據老人福利法(第 37 條第 2 項)及老人福 利機構評鑑及獎勵辦法(第 5 條第 2 項)於 104 年 6 月 22 日公告「一百零五 年度老人福利機構評鑑實施計畫」及「105 年度老人福利機構評鑑指標」，接受 評鑑之機構包括：安養機構、長期照顧機構(養護型)、長期照顧機構(長期照顧 型)、長期照顧機構(失智照顧型)及綜合多層級照顧機構等 5 類。 基本上評鑑項目與一般護理之家相同，其中 C 類環境設施與安全維護基準區 分成「C2.1 建築物公共安全檢查簽證申報情形」、「C2.2 消防安全設備設置、檢 修申報及管理情形」、「C2.3 疏散避難逃生系統設置」及「C2.4 訂定符合機構特 性及需要之緊急災害應變計畫及作業程序，並落實演練」等 4 大項及 15 子項 基準，只在評核方式及評分標準上有些微差異。以下就 107 年度整彙如 表 2-9、107 年度老人福利機構評鑑指標 級別 項次 共識基準 基準說明 一級 必要 項目 C1.1 機構房舍總樓地 板面積及使用現 況符合法規情形 1.建物現況與使用執照登載用 途相符。 2.機構房舍總樓地板面積符合規定。 3.寢室樓地板面積符合規定。 4.住民日常活動場所面積符合規定。 一級 必要 項目 C1.2 房舍及設備之維 護與堪用情形 1.訂有建物及各項設備之維護 作業規範。 2.房舍、室內傢俱及設備(含機電、水電及教育訓練等相 關設備)均堪用。 3.房舍、室內傢俱及各項設備 均定期維護(修)且有紀錄。 二級 必要 項目 C1.5 儲藏設施設置情 形 1.具有輔具及傢俱、個人物品 及消耗性物品之儲藏空間。 2.易燃或可燃性物品、被褥、 床單存放櫃及雜物之公共 儲 藏空間，應隨時上鎖。 3.各儲存物品之空間具分類標 示及擺放整齊。 4.定期盤點並有紀錄。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 級別 項次 共識基準 基準說明 一級 必要 項目 C2.1 建築物公共安全 檢查簽證申報情 形 1.依規定辦理建築物公共安全檢查簽證申報。 2.現場置有檢查報告書及地方政府核發之審查合格證明 文件。 一級 必要 項目 C2.2 消防安全設備設 置、檢修申報及 管 理情形 1.最近一年內消防主管機關檢查合格並備有證明。 2.每半年檢修申報一次，並備有 3 年內申報完整紀錄。 3.窗簾、地毯及隔簾等均屬防焰材質。 4.建立防火管理制度，且工作人員了解自身職責，操作 消防設備無故障且無失效情 形。 5.儲藏室及儲存易燃或可燃性物品之房間，應建置適用 之火警探測器或自動撒水頭。 一級 必要 項目 C2.3 疏散避難逃生系 統設置情形 1.設置無障礙設施之逃生路徑，及應能連動火警探測器 自動釋放關閉，且不需鑰匙可雙向開啟之防火門。 2.逃生路徑為雙向(其中具備一座安全梯及兩個以上避 難 途徑)，並主要逃生出入口處有具閃滅或音聲引導 功能之出口標示燈設備。 3.樓梯間、走道及緊急出入口、防火門等周圍 1.5 公尺 內保持暢通無阻礙物。 4.設有等待救援空間。 C2.4 訂定符合機構特 性及需要之緊急 災害應變計畫及 作業程序，並落 實演 1.對於火災、風災、水災、地震等緊急災害，訂有符合 機 構與災害特性之緊急災害應變計畫與作業程序。 2.完備之緊急聯絡網及災害應變啟動機制，及具有適當 的 人力調度及緊急召回機制。 3.機構避難平面圖示應明顯適當，明確訂定各樓層住民 疏 散運送之順序與策略。 4.應每年實施緊急災害應變演練 2 次，包括複合型緊急 災害應變演練 1 次及夜間演練 1 次，並有演練之過程、 檢討 改善方案、紀錄(含照片)。 資料來源：本研究整理

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 (三)長照機構相關之防火避難規定： 長照機構依依建築技術規則總則篇及建築物使用類組及變更使用辦法附表 二、建築物使用類組使用項目舉例及相關函釋，其使用行為有分屬 F-1、H-1 及 H-2 之使用類組，茲整理如表 2-10。另就於建築技術規則特別列明之規定整理如 表 2-11。 表 2- 10 長照機構建築物使用類組 使用 類組 建築物使用類組及變更使用辦法附表2 內政部107.1.3台內營字第 10608204402號書函 內政部 107.2.26 台內營字第 10708028991 號函 公安申報 住宿式 服務 社區式服務(日間照 顧、團體家屋及小規 模多機能服務） 樓地板 面積 申報頻 率(次/ 年) F-1 1.設有十床病床以上之下列場 所：醫院、 療養院等 類似場 所。 2.樓地板面積在500m2 以上之下 列場所： 護理之家機構（一般護理之 家、精神護理之家）、 老人福利機構之長期照顧機 構（長期照護型）、 長期照顧機構（失智照顧型） 等類似場所。 500m2 以上 醫院附設長 期照顧服務 機構，其樓 地板面積未 超過該醫院 樓地板面積 2/5者，歸屬 F-1類組。 1500m2 以 上 1/1 未達 1500m2 1/2 H-1 1.樓地板面積未達500m2 之下列 場所： 護理之家機 構（一般 護理之 家、精神護理之家）、 屬於老人福 利機構之 長期照 顧機構（長期照護型）、長期 照顧機構（失智照顧型）、身 心障礙福利 服務中心 等類似 場所。 2.老人福利機構之場所： 長期照顧機構（養護型）、安 養機構、其他老人福利機構。 未達 500m 未達500m2 長期照顧服 務法提供社 區 式 服 務 ( 日 間 照 顧、團體家 屋及小規模 多 機 能 服 務）之長期 照顧服務機 構，其樓地 板 面 積 在 500m2 以 上 者，其使用 類 組 歸 屬 H-1組。 300m2 以 上 1/2 未達 300m2 1/4 8 層以上 未達 16 層且建築 物高度未 達 50m 1/3 H-1 3.身心障礙福利機構（夜間型住 宿機構）、居家護理機構。 4. 住宿型精神復健機構、社區 式日間照顧及重建服務、社區 式身心障礙 者日間服 務等類 似場所。 6 層以上 未達 8 層 1/4

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 資料來源：本研究整理 表 2- 11 長照機構建築技術規則直接相關之防火避難相關規定 種類 條例 F-1 H-1 醫療照護 供特定人短期住宿 第 86 條 分戶牆及分間牆構造 (930101~)各防火區劃內之分間牆 應以不燃材料建造。但其分間牆 上之門窗，不在此限 (630217~921231)醫院與其他類 似用途之建築物，其分間牆應為 防火構造或使用不燃材料建造。 (930101~)各防火區劃內之分間牆 應以不燃材料建造。但其分間牆上 之門窗，不在此限 (630217~921231)醫院與其他類似 用途之建築物，其分間牆應為防火 構造或使用不燃材料建造。 第 88 條 內部裝修材料  居室或該使用部分耐燃三級以上、通達地面之走廊及樓梯耐燃二級 以上  十一層以上部份-每 200m2以內有防火區劃之部分：居室或該使用部 分耐燃二級以上、通達地面之走廊及樓梯耐燃二級以上  十一層以上部份-每 500 m2以內有防火區劃之部分：居室或該使用 部分、通達地面之走廊及樓梯均為耐燃一級以上 第 90 條 直通樓梯於避難層開向屋外之出入口  F 及 H-1 組用途使用之樓地板面積合計超過 500 m2者，除其直通樓 梯於避難層之出入口直接開向道路或避難用通路者外，應在避難層 之適當位置，開設二處以上不同方向之出入口。其中至少一處應直 接通向道路，其他各處可開向寬 1.5 公尺以上之避難通路，通路設 有頂蓋者，其淨高不得小於三公尺，並應接通道路。

第二章 文獻回顧 種類 條例 F-1 H-1 醫療照護 供特定人短期住宿 第 92 條 走廊之境寬度及構造  走廊二側與有居 1.6m 以上、  其他走廊寬度 1.2m 以上（630217~921231 為 1.1m 以上) 第 93 條 直通樓梯之設置 不得超過 50m。 建築物第 15 層以上之樓層不得超過 40m。 第 95 條 設置二座以上之直通樓梯達避難層或地面 (640807~)供醫院或診所使用之樓層 (F-1)，其病房之樓地板面積超過 100 平方公尺者。 (640807~)其樓地板面積在避難層 直上層超過 400 ㎡，其他任一層超 過 240 平方公尺者。 (640807~921231)建築物之樓面居室任一點至二座以上樓梯之步行路徑重 複部分之長度不得大於最大容許步行距離二分之一。但經由陽臺、露臺或 屋外通路等達到有效避難目的時，不在此限。 (930101~)建築物之樓面居室任一點至二座以上樓梯之步行路徑重複部分 之長度不得大於最大容許步行距離 1/2。 第 99 條之 1 各樓層應以具一小時以上防火時效之牆壁及 防火設備分隔為二個以上之區劃 (1031026~)區劃之樓地板面積不得小於同樓層另一區劃樓地板面積之 1/3。區劃及安全梯出入口裝設之防火設備，應具有遮煙性能；自一區劃至 同樓層另一區劃所需經過之出入口，寬度應為 120cm 以上，出入口設置之 防火門，關閉後任一方向均應免用鑰匙即可開啟，並得不受同編第 76 條第 5 款限制。 第 100 條 排煙設備 左列建築物應設置排煙設備。但樓梯間、昇降機間及其他類似部份，不在此限： 1.供本編第六十九條第一類、第四類使用及第二類之養老院、兒童福利設施之建 築物，其每層樓地板面積超過 500 平方公尺者。但每 100 平方公尺以內以分間牆 或以防煙 壁區劃分隔者，不在此限。 2.本編第一條第三十一款第三目所規定之無窗戶居室。前項第一款之防煙壁，係 指以不燃材料建造之垂壁，自天花板下垂 50 公分以上。 第 106 條 緊急用升降機 建築物高度超過十層樓以上部分之最大一層樓地板面積，在 1500 平方公尺以下 者，至少應設置一座：超過 1500 平方公尺時，每達 300 平方公尺，增設一座。 以上未列僅為該條文內未特別明列屬 F-1、H-1 規定，屬通則性之規定從其規定 資料來源：本研究整理

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 (四)長照機構相關之各類場所消防安全設置標準規定： 為配合長期照顧服務法於 106 年 6 月 3 日正式施行，並考量 105 年 7 月 6 日新 北市新店區私立樂活老人長期照顧中心發生火災造成 6 人死亡、28 人受傷送醫； 106 年 3 月 10 日桃園市龍潭區私立愛心老人長期照顧中心疑似凌晨停電，機構 人員使用蠟燭照明不慎引發火災造成 4 人死亡、13 人受傷送醫；106 年 5 月 19 日屏東縣恆春鎮南門護理之家發生火災造成 4 人死亡、55 人受傷送醫，是類場 所有收容需維生器材、行動遲緩或無法行動之患者或年長者，屬避難弱勢族群， 無法自身初期應變及避難逃生，故配合長照服務方式增列用途分類外，並己與建 築技術規則之使用類組勾稽，其使用用途整理如表 2-12。 又為提升老人福利機構等避難弱勢場所滅火防護能力及提升火災發生時之 通報效率，同時增訂修正條文第九條、增訂條文第 22 條之 1 及第 145 條之 1， 並修正第 17、18、159 條。整彙長照機關相關之消防安全設備如表 2-13。 表 2- 12 長照機構建築技術規則直接相關之防火避難相關規定 各類場所消防 安全設備設置 標準第 12 條 機構類型 消防安全 設備檢修 申報 防火管理人及 防護計畫書 甲類第 6 目 醫院、療養院、榮譽國民之家、長期 照顧服務機構（限機構住宿式、社區 式之建築物使用類組非屬 H-2 之日 間照顧、團體家屋及小規模多機能）、 老人福利機構（限長期照護型、養護 型、失智照顧型之長期照顧機構、安 養機構）、護理機構（限一般護理之 家、精神護理之家、產後護理機構）、 身心障礙福利機構（限供住宿養護、 日間服務、臨時及短期照顧者）、身心 障礙者職業訓練機構（限提供住宿或 使用特殊機具者） 半年一次 員工在十人以上 者，至少編組滅火 班、通報班及避難 引導班； 員工在五十人以 上者，應增編安全 防護班及救護班 乙類第 6 目 長期照顧服務機構（限社區式之建築 物使用類組屬 H-2 之日間照顧、團 體家屋及小規模多機能）、日間型精神 復健機構、兒童及少年心理輔導或家 庭諮詢機構、身心障礙者就業服務機 構、老人文康機構、前款第六目以外 之老人福利機構及身心障礙福利機 構。 一年一次

第二章 文獻回顧 表 2-13 各類場所消防安全設備設置標準之相關規定 條文 內容 第 14 條 第 31 條 設置滅火器之場所 1.應設置各層樓地板面積每100m2 （含未滿）有一滅火效能值。 2.自樓面居室任一點至滅火器之步行距離在20m以下。 3.固定放置於取用方便之明顯處所，並設有長邊24公分以上，短邊8公 分以上，以紅底白字標明滅火器字樣之標識。 4.懸掛於牆上或放置滅火器箱中之滅火器，其上端與樓地板面之距離： 18公斤以上者在1公尺以下，未滿18公斤者在1.5公尺以下。 第 15 條 第 34 條 室內消防栓設備 五層以下建築物樓地板面積在 500m2 以上者 六層以上建築物樓地板面積在 150 m2 以上者 1.消防栓開關距離樓地板之高度，在0.3公尺以上1.5公尺以下。 2.設在走廊或防火構造樓梯間附近便於取用處。 3.供集會或娛樂處所，設於舞臺二側、觀眾席後二側、包廂後側之位置。 4.在屋頂上適當位置至少設置一個測試用出水口，並標明測試出水口字 樣。但斜屋頂設置測試用出水口有困難時，得免設。 第 17 條 自動撒水設備 (~1071016) 1.10 層以下建築物之樓層，樓地板面積在 1500 m2 以上者。 2.11 層以上之樓層，樓地板面積在 100 m2 以上者。 3.總樓地板面積在 1000 m2 以上者。 4.供第 12 條第 1 款第 6 目所定長期照顧機構(限機構住宿式、社區式之 建築物使用類組非 H-2 之日間照顧、團體家屋及小模多機能)、老人福 利機構(限長期照護型、養護型、失智照顧型之長期照顧機構、安養機 構)、護理機構(限一般護理之家、精神護理之家)、身心障礙福利機構( 限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身心功能衰退者)使用之場所， 樓地板面積在 300 m2 以上者。 (1071017~) 供第12條第1款第6目所定榮譽國民之家、長期照顧服務機構（限機構住宿 式、社區式之建築物使用類組非屬 H-2之日間照顧、團體家屋及小規模多 機能）、老人福利機構（限長期照護型、養護型、失智照顧型之長期照顧 機構、安養機構）、護理機構（限一般護理之家、精神護理之家）、身心 障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身心功能退化 者）使用之場所。均應設置。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 條文 內容 第 18 條 簡易自動滅火設備 (~1071016)無 (1071017~) 樓地板面積在300 m2 以上之餐廳或供第十二條第一款第六目所定榮譽國民 之家、長期照顧服務機構（限機構住宿式、社區式之建築物使用類組非屬 H-2之日間照顧、團體家屋及小規模多機能）、老人福利機構（限長期照護 型、養護型、失智照顧型之長期照顧機構、安養機構）、護理機構（限一 般護理之家、精神護理之家）、身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智 症、重癱、長期臥床或身心功能退化者）使用之場所且樓地板 面積合計在五百平方公尺以上者，其廚房排油煙管及煙罩應設簡易自動滅 火設備。但已依前項規定設有滅火設備者，得免設簡易自動滅火設備。 第19條 火警自動警報設備 (~101/1/9) 樓地板面積在300 m2 以上 (101/1/10~102/5/1) 供第 12 條第 1 款第 6 目所定長期照顧機構（長期照護型、養護型、失智 照顧型）及身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥 床或身心功能退化者）場所使用者。 (102/5/1~1071016) 供第12條第1款第6目所定長期照顧機構（長期照護型、養護型、失智照顧 型）及身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身 心功能退化者）、護理之家機構場所使用者。均應設置。 (1071017~) 供第12條第1款第6目所定榮譽國民之家、長期照顧服務機構（限機構住宿 式、社區式之建築物使用類組非屬 H-2之日間照顧、團體家屋及小規模多 機能）、老人福利機構（限長期照護型、養護型、失智照顧型之長期照顧 機構、安養機構）、護理機構（限一般護理之家、精神護理之家）、身心 障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身心功能退化 者）使用之場所。均應設置。 第22條 -1 設置119火災通報裝置 (1071017~) 供第12條第1款第6目所定醫院、療養院、榮譽國民之家、長期照顧服務機 構（限機構住宿式、社區式之建築物使用類組非屬 H-2之日間照顧、團體 家屋及小規模多機能）、老人福利機構（限長期照護型、養護型、失智照 顧型之長期照顧機構、安養機構）、護理機構（限一般護理之家、精神護 理之家）、身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床 或身心功能退化者）使用之場所。

第二章 文獻回顧 條文 內容 第23條 標示設備 1.應設置。 2.供第12條第1款第6目之主要出入口，其出口標示燈並應採具閃滅功能，或 兼具音聲引導功能者。 第24條 緊急避難照明設備 應設置。 第25條 避難器具 除 11 層以上樓層及避難層外，各樓層應設置避難器具。 第 144 條 -1 火災通報裝置 1.應設於值日室等經常有人之處所。但設有防災中心時，應設於該中 心。 2.應具手動及自動啟動功能。 3.操作部 (手動啟動裝置、監控部、發報顯示及緊急送收話器)與控制 部分離者，應設在便於維護操作處所。 4.設置遠端啟動裝置時，應設有可與設置119火災通報裝置場所通話之 設備。 5.手動啟動裝置之操作開關距離樓地板面之高度，在0.8m以上1.5m以下。 6.裝置附近，應設置送、收話器，並與其他內線電話明確區分。 7.應避免傾斜裝置，並採取有效防震措施。 第 146 條 -4 出口標示燈及避難方向指示燈之裝設 1.設置位置應不妨礙通行。 2.周圍不得設有影響視線之裝潢及廣告招牌。 3.設於地板面之指示燈，應具不因荷重而破壞之強度。 4.設於可能遭受雨淋或溼氣滯留之處所者，應具防水構造。 第 159 條 避難器具得以免設條件 1.各樓層以具一小時以上防火時效之牆壁及防火設備分隔為二個以上 之區劃，各區劃均以走廊連接安全梯，或分別連接不同安全梯。 2.裝修材料以耐燃一級材料裝修。 3.設有火警自動警報設備及自動撒水設備（含同等以上效能之滅火設 備）。 (1071017~) 供第12條第1款第6目之榮譽國民之家、長期照顧服務機構（限機構住宿式、 社區式之建築物使用類組非屬 H-2之日間照顧、團體家屋及小規模多機 能）、老人福利機構（限長期照護型、養護型、失智照顧型之長期照顧機構、 安養機構）、兒童及少年福利機構（限托嬰中心、早期療育機構、有收容未 滿二歲兒童之安置及教養機構）、護理機構（限一般護理之家、精神護理之

第二章 文獻回顧 家、

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 條文 內容 第 159 條 理之家、精神護理之家、產後護理機構）、身心障礙福利機構（限供住宿養 護、日間服務、臨時及短期照顧者）場所使用之樓層，符合下列規定者： 1.各樓層以具一小時以上防火時效之牆壁及防火設備分隔為二個以上之區 劃，各區劃均以走廊連接安全梯，或分別連接不同安全梯。 2.裝修材料以耐燃一級材料裝修。 3.設有火警自動警報設備及自動撒水設備（含同等以上效能之滅火備）。 資料來源：本研究整理

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第三節 長照機構居住者避難之特性

我國於民國 78 年起陸續推動「建構長期照護先導計畫」、「新世代健康領航計 畫」「加強老人安養服務方案」、「照顧服務福利及產業展方案」及「長期照顧十 年計畫」等方案，積極因應高齡化時代的來臨。近年來，已有許多對老人福利機 構及護理之家等相關機構的防火避難提出相關研究，包含相關防火空間、逃生避 難、輔助避難行為防火對策等，再分別以居住者之避難行為、法規進行探討。 一、水平避難速度 根據不同之行動不便程度以公尺/秒來計算移動速度，假設當火災發生時， 可能會產生各種突發狀況，需考量障礙者動之不便、無法自主避難之特性，需花 費更多時間及人力方能移動到安全範圍等待救援。如表 2- 144： 表 2- 14 居住者之避難速度 障礙程度 參考文獻 重度行動不便者 輕度行動不便者 健康者 - 男 女 1.12 m/sec 高齡者水平逃生速度之研 究-以台北市安養機構高 齡者為例(黃進興,2002) 0.803 m/sec 0.575 m/sec - - 男 步行的科學(常懷生編 譯,1995) 60 歲以上 70 歲以上 1.07 m/sec 0.92 m/sec - 0.8 m/sec 1.2 m/sec 新版建築防火(崛內三郎 等,1998)

0.51 m/sec 0.81 m/sec 0.93 m/sec SFPE Design Guide “human Behavior in Fire＂ (蕭世宏,2007) 由病房護送 1.3 m/sec T=32÷75×(需要協助 避難人數/協助避難 人數) ÷ 0.15×樓地 板面積(m2 ) 0.75 m/sec 第六屆 SFPE 消防安全與 性能設計國際研討會老人 安養中心設計-日本案例 (蕭世宏,2007) 輪椅 0.28 m/sec 拐杖 0.68m/sec 1.06 m/sec 高齡者安養機構防火安全 避難設施之調查研究(林

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 障礙程度 參考文獻 重度行動不便者 輕度行動不便者 健康者 慶等,2001) 有行動障礙者 14.4 ~ 100.8 37.8 ~ 81 15.6 ~ 96 6 ~ 6.12 K.E.Boyce,T.J.Shields, and G.W.H. Silcock 無行動障礙者 51.6 ~ 106.2 第一類步行者 （健康步行者） 第二類步行者（需藉 助他人或醫療器具或 移動工具移動者） 第三類步行者（需藉 助他人並醫療器具或 移動工具移動者） 1.12 m/sec (水平) 男 0.803 m/sec 女 0.507 m/sec (水平) -- 高齡者移動能力用於避難 檢證之研究(黃進興,2007)

1.28 m/sec 0.33~1.29 m/sec 0.82 m/sec 區域性醫療院所避難逃生 設計之研究(林慶元,1998) 1.06 m/sec 0.68 m/sec (借助輔助器) 0.28 m/sec (坐輪椅) -- 老人福利機構避難基礎資 料調查研究(林慶元、許銘 顯，2001) 0.5 m/sec 1.5 m/sec+15 sec(移 動至輪椅)+9sec 通過 出口時間(坐輪椅) 1.5 m/sec+25 sec (移動至擔架)+9sec 通過出口時間 (坐輪椅) 高齡者設施避難安全性確 保考察(海老原學，1999) 0.3 m/sec 0.25 m/sec(無輔具) 1.0(有輔具) (轉換至輔具需 15 sec) 災害時要援護者避難安全 検証法の 検討（佐野友紀） 單位：m/min 緩慢 中等 快速 C.W. Johnson 只依靠護士 37.5 50 75 護士+輪椅 30 37.5 50 護士+推床 17.1 24 30 單位：m/min 第一類 第二類 第三類 楊逸詠、林慶元 健康者 76.8 - - 需醫療輔助器具 - 19.8 ~ 77.4 - 需他人幫助+輔 助器具 - - 49.2 資料來源：蔡綽芳，老人福利機構防火及避難安全參考手冊精進研究，內政部建 築研究所協辦研究案，2015/12。本研究增加整理。

第二章 文獻回顧 綜合上述資料顯示，障礙程度愈嚴重者所需花費的人力愈時間愈多，再根據 由英國社區及地方政府部指出，將醫療場所避難策略根據依賴護理人員之程度可 分為三種層級：自主避難者、輕度依靠行動者、重度依靠行動者。藉由三種避難 策略，可讓護理人員在火災發生當下依據住房者障礙程度，對於避難人員配置、 救災順序等能夠有相對的應變與判斷之能力。 1.自主避難者： 針 對 可 「 自 主 行 動 」 之 病 患 ， 不 須 依 靠 醫 護 人 員 幫 助 之 情 況 下 移 往 安 全 場 所 ， 若 在 避 難 過 程 中 有 突 發 狀 況 發 生 使 行 動 能 力 受 限 時 ， 可在他人幫助之最低程度下移往安全區域。 2.輕度依靠行動者： 可 自 主 行 動 者 與 重 度 依 靠 行 動 者 除 外 之 患 者 ， 都 屬 於 此 範 圍，可能包含需借助輔具移動者，例如枴杖、助行器或輪移者。 3.重度依靠行動者： 長 期 臥 床 、 氣 切 等 需 醫 療 器 具 以 維 持 生 理 機 能 之 病 患 者 ， 需 仰 賴 醫 護 人 員 之 高 度 幫 助 ， 避 難 時 ， 移 往 安 全 範 圍 時 可 能 危 及生命。 二、日本高齡及行動不者之避難能力 長照安養及長照服務等相關機構之居住者因生理及心理因素逐漸衰老，自理 能力伴隨著健康下降，因此將居住者依自理能力分成四種類型：正常老人、輕微 障礙、中度障礙、重度障礙。 因不同之治療方法使身體行動受限程度不同，避難時採取的移動方式也會有 所區別，除了以自理能力區分之外，若由避難移動性分類，可更細分將行動不便 者分成四種移動型態：擔送、護送、獨送、無法移動。如表 2- 15：

第二章 文獻回顧 表 2- 15 高齡及行動不者之避難能力 自理能力 衰 弱 程 度 正常老人 體力較弱者，可自由行動 輕微障礙 需借助輔助器，尚可自由行動 中度障礙 需依靠坐輪椅，可自由行動或需依靠他人 重度障礙 長期臥床，無法自理 避難移動能力 移 動 方 式 擔送 需照護者使用輔助器具方可移動 護送 藉由照護者輔助，可不需使用輔助器具使用者移動 獨自行走 可自行移動者(包含輪椅輔助器具) 無法移動 無法立即移動 資料來源：日本医療福祉建築協会-小規模高齢者施設における防火対策と耐震 対策，2010 又依災害時要援護者避難安全検証法の検討報告1 ，分為自力避難、介助避難（自 行疏散至疏散樓層）、協助疏散（介助人員護送並撤離）、籠城待援（在安全防火 區劃空間等待營救），並建議 ICU、CCU、手術室等以籠城待援；又針對需協助疏 散者有居室離開至一次安全區劃後至一時避難待機場所待援之手段。兩者均採待 消防救助至離開起火樓層。

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 三、日本高齡者福祉設施居住者之水平避難 日本考量高齡者之行動能力，就高齡者福祉設施提出可水平避難至另一具有 防火時效區劃之空間等待消防隊之救援的需求，此水平避難己在日本防火技術者 協會2 中規劃可由可實現二方向避難之一時避難空間待援，詳圖 2-1。而日本全国 消防人員就「小規模社会福祉施設訓練マニュアル」提出指導3 ，就自力避難困 難者可離開火災室至暫時避難空間，如圖 2-2。 圖 2-1 小規模社会福祉施設水平避難方針的確認 2 高齢者社会福祉施設の夜間火災時の防火・避難マニュアル，特定非営利活動法人日本防火技 術者協会，平成 27 年

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第二章 文獻回顧 圖 2-2 小規模社会福祉施設訓練マニュアル自力避難困難者避難訓練流程 (資料來源：小規模社会福祉施設における避難訓練等の指導マニュアル) 整彙前述文獻，住宿式長照機構在夜間職員人力較少之情形下（護理人員及 照顧服務員），在火災發生時需要更多硬體之防火安全設計考量，以提供夜間職 員更有效率的應變作為，故若水平避難方針能有效發揮作用，即能降低垂直避難 移動時可能造成的人員傷亡。詳表 2-16。 表 2- 16 水平避難方針 水平避難方針 暫時避難點 臨時避難功能 留意點 方案一 防火區劃水平 避難 兩個以上水平 防火區劃，或 設置等待救援 空間  該空間應具有防火遮煙區劃  設於能二方向避難及消防救 災可最短時間到達之空間  走廊及房門及防火門兩側不 應有可燃物並應保持通暢  應防止火煙蔓 延至走廊，走 廊各側房間要 即時關閉。  火災無法控制 時應儘速疏散 暫時避難點 方案二 陽台水平避難 陽台  陽台與臨接樓層之延燒防止  需面臨可供消防車輛救援  環繞式陽台並可連接樓梯 資料來源：陳盈月、林慶元,住宿型長照機構防火安全管理策略,建築師雜誌住宿 式長照服務機構防火安全設計論壇專刊,107/12 有 受 信 總 機 與 偵 煙 探 測 器 無 受 信 總 機 與 偵 煙 探 測 器 鳴 動 時 待機 一分半 警戒區域確認 通報裝置連動 失火場所確認 總 樓地板面積 30分 發 現 火 災 失火場 所確認 現 場 確 認 ( 需 攜 帶 滅 火 器 ) 大喊2次 有火災 向 消 防 機 關 撥 打 1 19 從 火 災 室 開 始 避 難 初 期 滅 火 用滅火器 噴15秒 噴完 滅 火 滅 火 器 後 ， 起 火 室 門 關 閉 自 力 避 難 困 難 者 至 一 時 待 避 所 往 建 築 物 外 避 難 起 火 室 外 自 力 避 難 困 難 者 的 避 難 鄰 近 共 助 者 的 聯 絡 避 難 結 束 向 消 防 隊 提 供 救 援 情 報 ← 起火室以外能自行避難者，自行避難 → ← 非連動的通報裝置啟動→ ← 火災室以外能自行避難者避難 → 基本行動 有符合設施才能實行 計算時間

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 四、日本醫療設施之火災時間、地點及著火物 按日本総務省消防庁於平成 28 年之研究統計4 ，平成 22 年至 25 年間醫療設施火 災發生時間多於夜間(22 時至 6 時)，特別養護老人之家、醫院之病房、住房最常 於夜間發生火災，且以寢具、床單被褥為著火物最多，其次為衣服、繊維製品次 之，點火源為打火機、電氣設備為主。 圖 2-3 特別養護老人之家平成 22 年至 25 年間火災時間與位置統計 圖 2-4 特別養護老人之家平成 22 年至 25 年間著火物統計 資料來源: 水平避難有効性検証タスクフォース報告書 4 _{水平避難有効性検証タスクフォース報告書,總務省消防廳, 水平避難有効性検証タスクフォ}

第二章 文獻回顧 五、日本夜間火災緊急應變 FIG 演習5 日本高齡者福祉設施火災顯著，同樣因入住者的認知能力、行為能力有自力 避難困難，同樣有夜間人力不足也有火災時不安之情形，遂提出夜間避難之演習 建議，藉由 FIG 演習先就人的狀況、可燃物之地點成因、建築物防火避難設施、 消防設備，考量煙沈降之危害時間，結合 PDCA 反思建築防火避難設施或消防設 備改善方案，期能讓夜間值班人力能於夜間發生火災時能迅速判斷之參考。 圖 2-5 FIG 演習概念 圖 2-6 FIG 演習簡易的討論程序 資料來源: 高齢者社会福祉施設の夜間火災時の防火・避難マニュアル 5 _{高齢者社会福祉施設の夜間火災時の防火・避難マニュアル,日本防火技術者協會,平庐 27 年 5}

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第四節 火災成長及煙洩漏文獻探討

一、火災成長期與防火對策之關係6 隨著火焰進程的差異與變化，火災燃燒發展過程可分成四個階段，各個階 段造成的災害因素與影響都不同，會因起火原因、發生場所位置、起火程度等因 素有不同對策，為減低火災造成之災害。依據「建築物室內裝修防火技術手冊」 資料指出，一般火災成長的歷程，四個階段分別為：起火期、成長期、閃燃、全 盛期，衰退期。表 2- 17 為火災成長期個階段與對策： 表 2- 17 火災成長四階段 火災特性 防火目標 室內裝修對策 引燃期 防止起火，微小火源著火能自 行熄滅。 地毯、窗簾、布幕、展示用廣告及 其它指定物品，必須具防焰性能。 成長期 防止燃燒成長以達成初期滅火 之目的，抑或延緩火災成長速 度以爭取逃生避難時間。 建築物內部牆面及天花板之裝修材 料應為耐燃材料。 旺盛期 防止火災繼續擴大，防止延燒 至其他區劃空間，防止延燒至 鄰棟建築物。 分界牆或分間牆應為防火構造或使 用不然材料及具有相當防火時效。 衰退期 防止二次點燃及在燃燒。 防止外來可燃材料的加入。

第二章 文獻回顧 二、火災成長歷程7 火災的發展隨著時間分為起火期、成長期、全盛期、衰退期等四個階段 所示。由於可燃物特性不同，起火期發生的時間也不同；而火災的成長期會隨著持續時 間的延長，如無外界條件干涉，則會有越多的可燃物參與燃燒，火災的溫度、熱釋放率 也會不斷增加，當火災發展至一定程度，空間內條件合適，甚至會出現閃燃現象，火災 進入全盛期，隨後一段時間內的火災熱釋放率則保持穩定，其最大熱釋放率主要取決於 燃料的數量與性質、空間條件等，火災經過一段時間的持續發展後，隨著可燃物數量的 減少，火災最終進入衰退期，當燃料全部耗盡後火災隨之熄滅。 圖 2-7 火災成長歷程 火 源 著 火 起 火 發 生 閃 燃 最 高 溫 度 嚴 重 損 傷 燒 失 熄 火 火 災 溫 度 起火期 成長期 全盛期 衰退期 (閃燃) 局部燃燒 燃燒面積擴大 全面性燃燒

長照機構居室全尺度火災特性實驗及應用研究 按火災成展歷程，起火室的人命安全避難時間有效時期為火災初期，特別是 收容需照顧者的住民，如何確保在此段時間避難完成是佷重要的。8 圖 2-8 區劃火災的成長過程 資料來源：建築火災のメカニズムと火災安全設計 8 原田和典、建築火災のメカニズムと火災安全設計、ｐ9、財団法人日本建築センター、平成