第二章 文獻回顧及探討
第一節 間質性膀胱炎 （ IC ） 的定義、疾病特性現況 4
一、定義
間質性膀胱炎是根據臨床上出現頻尿/尿急及膀胱或骨盆腔疼痛 所定的診斷。基本上是一種症狀徵候群的診斷（Clinical diagnosis symptom syndrome）(李明輝，2001；Hanno, 2007)，國際性組織ICA
（International continence society）較偏好使用膀胱疼痛症候群PBS
（Painful bladder syndrome），其定義為「The complaint of Suprapubic pain related to bladder filling，accompanied by other symptoms such as increased day-time and night-time frequency，in the absence of obvious pathology（Abrams et al., 2002）。
為了讓全世界不同地區的病人在醫師照護時能有比較的基準，美 國NIDDK(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)在1987年8月舉行的共識會議中，達成對IC的研究診斷準則 (Gillenwater, Wein, 1988)(附錄一)。訂定研究診斷標準的目的，是為 了確保在基礎及臨床研究的案例能有一致的比較、準則，經過先期的 研究測試，一年後此準則經過修正，成為正式的官方版本(Wein, Hanno, Gillenwater, 1990)。目前由於ICD-9上的診斷碼主要以「間質性膀胱炎」
為登記碼，故本篇研究所研究的對象亦是以IC為重點。
二、疾病特性和現況
病因不明，罹患疾病的女性與男性的比例約為9：1，目前無法根 治，且以中年婦女居多，年齡層約30-50歲，其病徵是慢性變化，且 生活品質受影響(包含性生活)。
第二節 IC的流行病學研究
一、盛行率
很多因素影響IC的流行病學研究。例如：缺乏全球共識的診斷標 準、缺乏有效的診斷標誌物質、病因和致病機轉不同，使得很多文獻 無法有效的解讀及判定(Bernardini et al., 1999);(李明輝，2004)。
檢視流行病學中盛行率的差異，可以說明目前全球的專家對於IC 的認知分歧。從日本的1.2/100,000人口和4.5/100,000女性(Ito, Miki, Yamada, 2000) 到 美 國 以 問 卷 為 主 的 調 查 報 告 ， 顯 示 美 國 女 性 的 20,000/100,000 (Parsons, Tatsis, 2004)。
第一篇以人口為基礎的盛行率調查是芬蘭 赫爾新基市的調查報 告；調查人口約一百萬，女性盛行率為18.1/100,000，全部人口盛行 率為10.6/100,000；女性的年發生率為1.2/100,000，其中男性佔10%，
嚴重病例佔10%，疾病出現的形態為亞急性變化而非不知不覺中變 化，即可能在相當短時間內出現IC所有的症狀。一般來說，重大的惡 化並不常見，從出現症狀至得到診斷約3-5年(Oravisto, 1975)美國的研 究報告顯示從症狀出現到診斷確定約7-12年(Hand, 1949)。早期在美 國所做的研究說明IC在以前被認為是稀有疾病，事實上是有很大的潛 伏病患群並未獲得診斷(Held et al., 1990)。
全世界的研究顯示已發表的文章中有以下幾點共同結論：
1. 美國IC的病例在1987年約為43,500至90,000（為芬蘭2倍盛行率）
(Clemens, 2005)。2. 若將膀胱疼痛合併無菌尿當作IC的診斷之ㄧ，則 盛行率上升5倍，即美國約有50萬IC病例 (Parsons, 2004)。3. 平均出 現年齡為40歲(Kozoil, 1994)。7. IC病例有尿路感染病史的機率是對照 組的兩倍(Birder, 2007)。8. 猶太人佔IC病患14%，相較於猶太人在一 般人口樣本中佔3%為高(Kozoil, 1994)。9. IC病患的生活品質低於洗 腎病患(Micheal, 2000)。10. 花費（含生產損失）以1987為基準是四 億兩千七百萬美元 (Held et al., 1990)。
陸續的流行病學研究被發表。自行報告曾經被診斷為IC病例的盛 行率顯示有0.5%的美國人口是IC病患(Jones, Nyberg, 1997)。在芬蘭以 醫師診斷為主的問卷調查顯示盛行率在女性為8-6/100,000，其診斷標 準為依據病理及肥胖細胞的存在(Bade, Rijcken, Mensink, 1995)。日本 的盛行率在女性為4.5/100,000。在美國的護理人員健康研究Ⅰ及Ⅱ 中，IC的盛行率為52/100,000及67/100,000 (Curhan et al., 1999)。此研 究的優點在於樣本數夠大及診斷均經過再確定。
使用O’Leary-Sant IC症狀指數和問題指數來篩檢IC症狀者，在芬 蘭的人口登記中，IC的發生率為450/100,000(Leppilahti et al., 2002)。
美國Minnesota的Olmsted郡，以醫師診斷為主的盛行率調查顯示 女性為1.6/100,000，男性為0.6/100,000 (Roberts et al., 2003)，此研究 亦顯示年齡大於80歲的IC累積盛行率為114/100,000，此資料和美國護 理人員健康研究的IC累積盛行率相似。
在Managed Care人口中的盛行率發現女性為197/100,000，男性為 41/100,000 (Clemens et al., 2005)。但若去除未經內視鏡評估或除外條 件加入考慮後，則盛行率明顯下降。
二、流行病學現況－性別之差異
早期的研究顯示IC盛行率男女比為1：9(Oravisto, 1975)。最近的 研究則呈現為1：5 (Clemens et al., 2005；Hanno et al., 2005)。由於缺 乏可靠的標記物質可作為確立診斷之依據，臨床上很難區分IC和影響 男 性 為 主 的 慢 性 骨 盆 腔 疼 痛 症 候 群 CPPS(Chronic pelvic pain syndrome)如 :非細菌性前列腺炎(Forrest, Schmidt, 2004)。事實上男性 病人的IC比率應高於目前臨床上所呈現的病例(Miller, Bavendam, Berger, 1997; Miller et al., 1995; Novicki, Larson, Swanson, 1998)。男性 IC通常在年紀較大才被診斷，出現潰瘍的機率也較高(Novicki et al., 1998)。
第三節 IC 醫療花費探討
IC病患除了經歷身體的痛苦外，生活品質亦受到極大影響，包括 睡眠障礙、工作限制及其它身體或情緒上壓力(Forrest, 2006)。研究顯 示IC病患在身體及心智的情況明顯低於非IC病患(P<0.05) (Michael et al., 2000)。
除了身體和心智的影響外，IC亦會對個人及社會造成經濟負擔，
包括直接醫療花費或因症狀造成喪失工作的損失。研究顯示，因治療 IC所需費用(門診及藥物)是非IC的2至3倍，每年約較同年紀的對照組 高出4000元(美金)(Clemens et al., 2006); IC的間接醫療費用(例喪失工 作時間)亦高於非IC病患(Wu et al., 2006)。總之IC會造成經濟層面的影 響，IC對社會所造成的負擔可分為二方面：1. IC所需的醫療花費。2.
IC造成的社會成本損失。Held等在1987所統計的醫療花費約每年1億7 仟萬美元，社會成本(含無法工作損失)付出則為3億1仟萬美元，總共
約每年的5億美元的損失。由此可見IC雖是良性疾病，卻帶給社會相 當大的負擔(Held et al., 1990)。
第四節 IC 和相關疾病的關連性
研究IC和相關疾病之間的關連性有助於我們對此疾病之病因了 解及尋求治療的突破。在一病例對照組的研究中發現IC病患較一般人 有較高的骨盆腔疼痛、背痛、眩暈、胸痛、關節痛、腹部痙攣、噁心、
心悸、頭痛等症狀(Erickson et al., 2001)。有學者提出假說認為反應於 共同壓力下的活化的交感神經功能，可用來說明IC和相關疾病之間的 關連性(Buffington, 2004)。台灣地區針對三家醫院IC病患所作的流行 病學顯示IC容易合併有過體免疫的疾病及重複泌尿道感染的病史，此 現象和國外的報告有部分吻合之處，顯示IC在台灣的發展史，可藉由 國外的經驗輔助說明之。IC和泌尿道感染的相關性如何，一直是爭論 的議題，目前認定IC是由多重不同原因所造成的複雜膀胱病變(Hanno, 2005)。IC的診斷基本上是以臨床症狀為主，但病理機轉卻仍未完全 明瞭；病理學上IC被認為是一種膀胱沒有特定病源的慢性發炎反應
(Nordling, 2004; Ranter, 2001)，目前為止，沒有任何特定的病源體被
認定是造成IC的病源體(Keay, 2002)，但目前認為泌尿道感染的病史 是IC發展過程的一部分。細菌感染被認為可能是引致IC的間接因素之 ㄧ ( Birder, 2007 )。Alagiri等人進行一大規模調查，6783被醫師診斷為IC之病例中含 有其它疾病的比率；過敏佔40%是最常見的疾病(Alagiri et al., 1997)。
此發現和Hand等人研究符合(Hand, 1949)。另外30%病例合併有大腸
激躁症，此結果和Koziol研究符合(Koziol, 1994)。低於正常人的內臟 疼痛感覺閾值可能是原因之ㄧ，此點和IC的疼痛通常發生在膀胱充滿 尿 液 時 ， 有 相 同 之 處 (Lynn, Friedman, 1993) 。 肌 纖 維 疼 痛 (Fibromyalgia)是另一常見的合併症，此病目前原因仍未明，尚無結構 異常或生化異常的證據。此病特徵為疼痛、非關節性、主要侵犯肌肉；
因此被認為是慢性肌肉骨骼疼痛最常見的病因；通常合併持續性疲 倦、睡眠不足、全身僵硬、女性是男性的10倍比率；此點和IC女性是 男性的10倍比率相似( The Copenhagen declaration, 1993)；IC和肌纖維 疼痛有很多相密合之處，包括流行病學之發現、調控因子、相關症狀、
對三環抗憂鬱藥有反應等(Clauw et al., 1997)。研究人員對IC和 Fibromyalgia之間的關聯仍充滿興趣。
全身性紅斑性狼瘡和IC的相關性亦引起研究者興趣；爭論點在於 是否膀胱症狀代表兩疾病病程之間的關連或僅是狼瘡侵犯膀胱之表 現(Sakakibara et al., 2003)。狼瘡病患的膀胱症狀對類固醇反應效果讓 我們較支持後者的假設(Meulders et al., 1992)。在Alagiri研究中，IC病 例有全身性紅斑性狼瘡機率是一般人的30-50倍。
此外，發炎性腸炎發生在IC病例的7%，比一般人高出100倍。IC 和發炎性腸炎兩者均有不正常白血球活性(Kontras et al., 1971)。
Sjogren’s症候群(女性多、乾眼、乾嘴、關節炎、發燒、乾燥、腸 胃、肺症狀）和IC的相關性一直被提及，IC中有28%比率合併Sjogren’s syndrome (Van de Merwe, Yamada, Sakamoto, 2003)。反之，Sjogren’s syndrom中有5%合併有IC症狀(Leppilahti et al., 2002)。
局部女陰炎是和IC一樣困擾著醫療人員及病人的疾病。主要是表 現出女陰前庭疼痛、壓痛、腫脹的現象。36位局部女陰炎中11位合併 有IC症狀(McCormack, 1990)。
IC和糖尿病之間有負相關，但原因仍未明（Parson, 1994 ; Koziol, 1994)。此負相關是否有基因學上的根據，值得深入探討。有學者研 究顯示女陰疼痛症、偏頭痛、子宮內膜異位症、慢性疲勞症候群、尿 失禁、氣喘在IC和一般人口的盛行率並無差異，此種IC和其他非IC 的症狀之間的相關性亦值得藉由流行病學的調查了解其中之關聯 (Alagiri, 1997)。
第五節 文獻總結
IC盛行率的差異大，原因在於診斷的定義不同，IC男女比約為1：
9；IC平均出現年齡約為40歲；IC社會負擔包括醫療花費及社會成本 損失；IC和某些疾病有正相關性。
針對IC的定義、疾病的特性及目前國際流行病學資料進行分析，
同時分析對社會及經濟層面的影響。其次，探討IC和某些疾病的相關 性。IC的流行病學探討，可了解IC盛行率在全世界的差異及其代表意 義；前驅症狀的探討，可了解IC之預防方法；相關疾病之關連性，可 分析病因的可能性及治療的變化；醫療花費的探討，可了解IC對生活 品質影響及社會層面的影響。
第三章 研究設計與方法
第一節 研究架構
本研究以個人基本資料、居住地區特性、相關疾病及早期潛在 IC 之症狀四個面向，探討是否為罹患新間質性膀胱炎的相關因素。研究 架構如下圖所示：
第二節 研究假設本研究有下列四假設
假設 1、性別會顯著影響是否罹患 IC。
假設 2、居住地區都市化程度會顯著影響是否罹患 IC。
假設 3、早期潛在 IC 症狀，如小便疼痛、膀胱過動、頻尿會顯著影 響是否罹患 IC。
假設 4、過敏免疫相關疾病，如肌肉纖維疼痛、紅斑性狼瘡、過敏性 鼻炎、皮膚過敏、類風性關節炎、乾燥症候群、乾眼症會顯 著影響是否罹患 IC。
假設 4、過敏免疫相關疾病，如肌肉纖維疼痛、紅斑性狼瘡、過敏性 鼻炎、皮膚過敏、類風性關節炎、乾燥症候群、乾眼症會顯 著影響是否罹患 IC。