論人計酬與整合性照護

過去學者認為高品質的醫療照護包括六個層面，其中一個便提到 財務校正及適當的論人計酬（Capitation），論人計酬被主張是整合資 源、發展服務、專注責任及適當管理式照護的預算方法，為特定時間 內一群人支付一筆特定費用給醫療提供者，該費用是根據先前的實際 服務量訂定的預設值（Berwick, 1996; Enthoven & Vorhaus, 1997）。論 人計酬的概念來自於整合性照護，而整合性照護廣義而言包含成本降 低及提升照護結果（Berwick, 1996）。Enthoven 和 Vorhaus（1997）表 示一個高品質的醫療照護體系會以提供更好的照護流程來降低成本 並提供醫療照護，如果能夠正確落實，論人計酬便是一個強化品質的 推進器，因為它會提供預防保健、有效地解決病患醫療問題及提升照 護流程（Enthoven & Vorhaus, 1997）；鄒惠雪（2011）也指出論人計 酬的優點是會促使醫療院所更願意控制醫療費用支出、簡化行政作業 等，但也可能誘發醫師選擇低風險的病患，較易出現不當的轉診（鄒 惠雪，2011）。

理論上，論人計酬可能以兩種方式影響照護品質，一是影響個人 決策，特別是醫師的部分，論人計酬迫使醫師在做任何治療或檢驗時 會在財務風險上三思，且在預防照護及管理式照護上也較注重；二是 鼓勵系統性的整合性照護及服務設計及流程的創新，這對提升照護品 質是重要且有影響的（Berwick, 1996）。有文獻指出在論人計酬制度 下，醫師較願意控制服務項目的提供以避免不必要的浪費（Kerr, Mittman, Hays, Leake, & Brook, 1996）；牙醫師提供更多預防照護，特 別是對孩子的牙齒疾病控制的建議，而家長也對孩子接受預防照護感 到滿意（Lennon et al., 1990）；民眾的死亡率及共病症指數皆較低

（Glazier et al., 2009）；過去只能在急診室的氣喘照護，現今已能在家 自行照顧及有更好的結果，且除了身體功能改善之外，在整合性照護 計畫下醫療利用也有所下降，甚至有研究指出管理式照護能有較好的 生活品質（Berwick, 1996）。

為達到管理式照護，多數國家實施家庭醫師制度，許多國外學者 也認為落實家庭醫師制度不僅能夠有效減少不必要的醫療支出，更有 效提升醫病關係、增進醫療品質（Martin, Diehr, Price, & Richardson, 1989; Scott, 2000; 許佑任、陳家榆、林恆慶、陳楚杰，2004）。台灣 為達到整合性照護的成效，於2003 年開辦家庭醫師整合性照護計畫，

目的在於（1）建立家庭醫師制度及基層醫療院所與醫院之合作關係，

提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護，並提升醫療品質；（2）

以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品 質；（3）減少醫療浪費，合理控制醫療費用（中央健康保險局，2011b;

張必正等人，2011）。該計畫成效表示整合性照護計畫可減少民眾醫 療利用、提升就醫滿意度、強化轉診服務功能、提升健康促進與疾病 預防，更有研究發現以社區為基礎的整合性照護的成效比一般性照護 來的好（張必正等人，2011; 葉乃綸、朱家緯、詹其峰、邱泰源、郭 斐然，2012）。

為使民眾獲得更完整的照護、醫療團隊發揮照護能量，政府於 2011年7月提出以民眾健康為導向的論人計酬試辦計畫，由醫院或地 區診所結合的醫療團隊必須提出健康促進計畫書，承辦之醫療團隊選 定一個地區來執行計畫。除牙醫、中醫及器官移植外，其涵蓋範圍包 含所有全民健保給付項目，且民眾就醫權益、醫療團隊費用申報及審 查作業不變。該計畫目的有（1）透過疾病治療服務、加強提供預防 保健、衛生教育與個案管理服務，以促進民眾健康；（2）以全人照護

為導向，促進區域醫療體系整合，包括基層院所與醫院之整合；（3）

促進民眾健康、減少醫療浪費（中央健康保險局，2011d）。

其中區域整合模式為由上往下的整合，由醫院及同一地區的診所 組成醫療群，鼓勵民眾在同一醫療群的醫療院所看病；而這些醫療照 護提供者則透過推動預防保健與衛生教育等健康促進活動並提供更 緊密的服務，好讓民眾身體更健康、減少看病；執行期間為民國101 年1月1日至民國103年12月31日。