1MG/GM/GRAMICIDIN
1138 AC35788336 NYCINDIN CREAM NEOMYCIN (SULFATE)
2.5MG/GM/NYSTATIN 100000IU/GM/TRIAMCI NOLONE ACETONIDE 1MG/GM
16GM 壽元 37.4 1.屬學名藥。2.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年 之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予 支付每支為37.4元。
104/02/01
1139 AC44649321 AZEL CREAM AZELAIC ACID 200MG/GM
5GM 壽元 30.6 1.屬學名藥。2.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年 之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予 支付每支為30.6元。
104/02/01
1140 AC44649329 AZEL CREAM AZELAIC ACID 200MG/GM
10GM 壽元 56 1.屬學名藥。2.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年
之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予 支付每支為56元。
104/02/01
1141 AC44649330 AZEL CREAM AZELAIC ACID 200MG/GM
12GM 壽元 60 1.屬學名藥。2.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年
之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予 支付每支為60元。
104/02/01
1142 AC41229321 "CLEODACIN GEL 10MG/GM
1143 AC41229329 "CLEODACIN GEL 10MG/GM
1144 AC41229335 CLEODACIN GEL 15GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE)
1145 AC41229338 CLEODACIN GEL 10MG/GM"S.Y."(CLIND
20GM 壽元 83 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為83元。
104/02/01
1146 AC41229343 CLEODACIN GEL30GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE)
1147 BC19114340 STIEMYCIN SOLUTION ERYTHROMYCIN BASE 20MG/ML
25ML 葛蘭素史 克
140 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每瓶140.0元
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
1148 BC23557329 ISOTREX CREAM 0.1% ISOTRETINOIN 1MG/GM
10GM 荷商葛蘭 素史克
60 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支60.0元
1149 BC23557345 ISOTREX CREAM 0.1% ISOTRETINOIN 1MG/GM
40GM 荷商葛蘭 素史克
220 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支220.0元
1150 AC30882100 PARLODEL TABLETS 2.5MG
(BROMOCRIPTINE)
BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG
台灣諾華 8.1 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為8.1元。
104/02/01
1151 BC13397100 METHERGIN (R) SUGER-COATED TABLETS
METHYLERGONOVIN E MALEATE 0.125MG
台灣諾華 8.8 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為8.8元。
104/02/01
1152 BC13159209 METHERGIN (R) AMPOULES 0.2MG/1ML
METHYLERGONOVIN E MALEATE 0.2MG/ML
1ML 台灣諾華 19.6 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為19.6元。
104/02/01
1153 BC24585309 DIVIGEL 0.1% GEL ESTRADIOL 1MG/GM 1GM 健喬信元 醫藥
7.5 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支7.5元
1154 BC23632100 INDIVINA TABLET 1MG/2.5MG
ESTRADIOL VALERATE
1MG/MEDROXYPROG ESTERONE ACETATE 2.5MG
健喬信元 醫藥
6.7 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為6.7元。
104/02/01
1155 BC19190100 DIVINA TABLETS ESTRADIOL VALERATE
2MG/MEDROXYPROG ESTERONE ACETATE 10MG
健喬信元 醫藥
5.2 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為5.2元。
104/02/01
1156 BC19327500 OVESTIN VAGINAL SUPPOSITORIES 0.5MG
ESTRIOL 0.5MG 安沛 12.8 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每錠12.8元
1157 AC36836100 CONJUESTROGEN F.C TABLETS 0.625MG
OESTROGEN
(=ESTROGEN=ESTROG ENIC SUBSTANCE) 0.625MG
健喬信元 1.85 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為1.85元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
1158 BC15459100 ORGAMETRIL TABLETS
LYNESTRENOL 5MG/TOCOPHEROL ALPHA- 0.2MG
美商默沙 東
3.05 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.未收載同分類藥品，依下列核價原則取最高價，暫予支付每粒3.05元
1159 BC25923100 "CAPSUGEL"
UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG
PROGESTERONE 100MG
久裕 8.8 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為8.8元。
104/02/01
1160 BC26064100 "CAPSUGEL"
UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG
PROGESTERONE MICRONIZED 200MG
久裕 16.5 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每粒16.5元
1161 AB45621100 FYNASID F.C TABLETS 5MG
FINASTERIDE 5MG 中化新豐 商
23.3 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合PIC/S GMP + DMF【編號(64)0849】。3.與本品 項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於 藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為23.3元。
104/02/01
1162 AC32561100 URINOL TABLETS 200MG (FLAVOXATE)
"ROYAL"
FLAVOXATE HCL 200MG
皇佳 5.3 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為5.3元。
104/02/01
1163 AC42272100 ROWAPRAXIN F.C.
TABLETS 10MG (PIPOXOLAN)
PIPOXOLAN HCL 10MG
衛道實業 股份有限 公司
4.2 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為4.2元。
104/02/01
1164 AC43188100 TERADRIN TABLETS 2MG "S.Y."
(TERAZOSIN)
TERAZOSIN (HCL 2H2O) 2MG
健喬信元 3.51 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為3.51元。
104/02/01
1165 BC20826100 MINIRIN TABLETS 0.1MG
DESMOPRESSIN ACETATE
(TRIHYDRATE) 0.1MG
輝凌 41.8 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為41.8元。
104/02/01
1166 BC20824209 MINIRIN SOLUTION FOR INJECTION 4MCG/ML
DESMOPRESSIN ACETATE (TRIHYDRATE) 4MCG/ML (=UG/ML)
1ML 輝凌 331 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為331元。
104/02/01
1167 BC21874414 MINIRIN NASAL SPRAY 10UG/DOSE
DESMOPRESSIN ACETATE (TRIHYDRATE) 0.1MG/ML
2.5ML 輝凌 1791 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每瓶為1791元。
104/02/01
1168 BC20825209 GLYPRESSIN 1MG TERLIPRESSIN-ACETATE
(=GLYPRESSIN) 1MG
1MG 輝凌 1215 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為1215元。
104/02/01
1169 BC17873209 SANDOSTATIN AMPOULES 0.1MG/ML
OCTREOTIDE 0.1MG/ML
1ML 台灣諾華 423 1.屬原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑 型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定 為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為423元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
1170 BC21333216 STILAMIN 3MG SOMATOSTATIN (ACETATE) 3MG
3MG 臺灣默克 1459 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支1459.0元
1171 BC22982216 SOMATOSTATIN 3MG FERRING
SOMATOSTATIN (ACETATE) 3MG
3MG 輝凌 1459 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一 支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為1459元。
104/02/01
1172 KC00678235 NORDITROPIN SIMPLEXX INJECTION 5MG/1.5ML
SOMATOTROPIN HUMAN 10IU/ML
15IU 臺灣諾和 諾德
2408 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支2408.0元
(1) 與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類 第二類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價每支2408.0元，本品為第一類藥品，以第二 類藥品之支付價最高價為下限價格；(2)劑型別基本價：15.0元。
104/02/01
1173 KC00677243 NORDITROPIN SIMPLEXX INJECTION 10MG/1.5ML
SOMATOTROPIN HUMAN 20IU/ML
30IU 臺灣諾和 諾德
6704 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.未收載同分類藥品，依下列核 價原則取最高價，暫予支付每支6704.0元
1174 AC21886100 "BETAMETHASONE TABLETS ""S.Y."""
BETAMETHASONE
1175 AC23186100 "BETAMETHASONE
1175 AC23186100 "BETAMETHASONE