項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
1 AB39604265 SALINE INJECTION 0.45% "N.K."
SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML
250M L
南光 0 22 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合PIC/S GMP + DMF【編號(11)0162】。3.與本品 項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於 藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為22元。
104/02/01
2 AB39604277 SALINE INJECTION 0.45% "N.K."
SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML
500M L
南光 0 25 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合PIC/S GMP + DMF【編號(11)0162】。3.與本品 項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於 藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為25元。
104/02/01
3 AB39604209 SALINE INJECTION 0.45% "N.K."
SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML
1L (LITE R)
南光 0 25 1.屬學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合PIC/S GMP + DMF【編號(11)0162】。3.與本品 項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於 藥價調整後核定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為25元。
104/02/01
4 X000134209 GONADORELIN ACETATE 1ML/AMP, 5AMP/BOX
GONADORELIN ACETATE 100MCG
1ML 臺田 1212 1.本品項係為解決LH-RH INJECTION TANABE(B017275209)之缺藥問題，經衛生福利部食品 藥物管理署103年11月4日FDA藥字第1036057082號函同意專案進口之藥品。2.屬學名藥。3.
與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥 品，故支付價依原核有許可證藥品LH-RH INJECTION TANABE (健保代碼：B017275209)之 藥價，暫予支付每支為1,212元。
104/01/01
5 TPN4113299 TPN-1A 1 阮綜合醫
療社團法 人阮綜合 醫院
0.61 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.61元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.61元【(849+67＋3.25)/1511=0.61】；
(二)院所建議價為0.66元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
6 TPN4114299 TPN-1B 1 阮綜合醫
療社團法 人阮綜合 醫院
0.44 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.44元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.44元【〔67+196＋273+(49.9*5/20)+67+3.25〕/1416=0.44】；
(二)院所建議價為0.51元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
7 TPN4115299 TPN-2A 1 阮綜合醫
療社團法 人阮綜合 醫院
0.4 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.40元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.40元【(539+67＋+3.25)/1511=0.40】；
(二)院所建議價為0.45元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
8 TPN4116299 TPN-3A 1 阮綜合醫
療社團法 人阮綜合 醫院
0.37 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.37元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.37元【〔(67*2)＋273+(49.9*5/20)+67+3.25)〕/1316=0.37】；
(二)院所建議價為0.45元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
9 TPN4117299 TPN-4A 1 阮綜合醫
療社團法 人阮綜合 醫院
0.98 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.98元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.98元【(1415+67＋+3.25)/1511=0.98】；
(二)院所建議價為1.03元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
10 TPN6805299 DTPNI10 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.42 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.42元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.42元【﹛(539/1500)*1500+(67/4)*4+(95/10)*2﹜/1506=0.42】；
(二)院所建議價為0.42元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
11 TPN6806299 DTPNI20 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.53 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.53元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.53元【﹛
(67/400)*400+(67/400)*400+(189/200)*600+(39.9/500)*100+(67/4)*4+(95/10)*2﹜/1506=0.53】；
(二)院所建議價為0.53元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
12 TPN6807299 DTPNI40 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.42 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.42元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.42元【﹛
(67/400)*200+(67/400)*200+(135/200)*400+(39.9/500)*250+(67/4)*4+(95/10)*2﹜/1506=0.42】；
(二)院所建議價為0.42元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
13 TPN6808299 DTPNI50 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.35 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.35元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.35元【﹛
(67/400)*300+(67/400)*300+(217/500)*800+(39.9/500)*150+(67/4)*4+(95/10)*2﹜/1556=0.35】；
(二)院所建議價為0.35元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
14 TPN6809299 DTPNI60 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.62 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.62元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.62元【﹛(30.3/500)*190+(229/100)*60+(39.9/500)*48+(67/4)*2
﹜/300=0.62】；
(二)院所建議價為0.62元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
15 TPN6810299 DTPNI70 1ML 國立陽明
大學附設 醫院
0.31 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.31元：
(一)依核價原則計算，每ML為0.31元【﹛
(30.3/500)*626+(189/200)*200+(39.9/500)*155+(67/4)*4+(95/10)*0.02﹜/985=0.31】；
(二)院所建議價為0.31元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/02/01
16 KC00729266 NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML
INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300U (UNIT )
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000729266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
17 KC00768266 NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML
INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300U (UNIT )
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000768266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
18 KC00820266 NOVOMIX 30 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300U (UNIT )
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000820266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
19 KC00823266 NOVORAPID FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300U (UNIT )
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000823266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
20 KC00908266 NOVOMIX 50 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300U (UNIT )
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000908266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
21 KC00909266 NOVOMIX 50 PENFILL INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML)
300M L
臺灣諾和 諾德
253 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支253.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：202.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：202.0元(253.0×80%=202.0，"臺灣諾 和諾德"NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：22.0元；
(3) 原品項K000909266之健保支付價為253.0元。
104/02/01
22 KC00810266 LEVEMIR FLEX PEN INSULIN DETEMIR 100IU/ML
300IU 臺灣諾和 諾德
454 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支454.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：363.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：363.0元(454.0×80%=363.0，"臺灣諾 和諾德"LEVEMIR FLEX PEN/K000810266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：
無】；
(2) 劑型別基本價：22.0元；
(3) 原品項K000810266之健保支付價為454.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
23 KC00745209 LANTUS 100 UNITS/ML SOLUTION FOR INJECTION, 10ML VIAL
INSULIN GLARGINE 100U/ML (UNIT/ML)
1KU (KAL LIKRE IN UNIT)
賽諾菲 1239 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1239.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：991.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：991.0元(1239.0×80%=991.0，"賽諾 菲"LANTUS 100 UNITS/ML SOLUTION FOR INJECTION, 10ML VIAL/K000745209)；B.同成分 規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000745209之健保支付價為1239.0元。
104/02/01
24 KC00728266 LANTUS 100U/ML, SOLUTION FOR INJECTION
INSULIN GLARGINE 100IU/ML
300IU 賽諾菲 454 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支454.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：363.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：363.0元(454.0×80%=363.0，"賽諾 菲"LANTUS 100U/ML, SOLUTION FOR INJECTION/K000728266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000728266之健保支付價為454.0元。
104/02/01
25 KC00803266 APIDRA 100 U/ML SOLUTION FOR INJECTION
INSULIN GLULISINE 100IU/ML
300IU 賽諾菲 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×80%=208.0，"賽諾 菲"APIDRA 100 U/ML SOLUTION FOR INJECTION/K000803266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、
Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000803266之健保支付價為261.0元。
104/02/01
26 KC00760209 INSULATARD INSULIN
MONOCOMPONENT，
HUMAN ISOPHANE 100IU/ML
1KIU 臺灣諾和 諾德
271 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支271.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：240.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：240.0元(300.0×80%=240.0，"禮 來"HUMULIN 70/30 100 IU/ML/K000653209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：295.0元("禮來"HUMULIN N (NPH HUMAN INSULIN RECOMBINANT DNA ORIGIN) ISOPHANE SUSPENSION) 100I.U.//ML/KC00657209)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000760209之健保支付價為271.0元。
104/02/01
27 KC00739209 ACTRAPID 100 IU/ML INSULIN
MONOCOMPONENT，
HUMAN 100IU/ML
1KIU 臺灣諾和 諾德
300 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支300.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：240.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：240.0元(300.0×80%=240.0，"禮 來"HUMULIN 70/30 100 IU/ML/K000653209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：295.0元("禮來"HUMULIN N (NPH HUMAN INSULIN RECOMBINANT DNA ORIGIN) ISOPHANE SUSPENSION) 100I.U.//ML/KC00657209)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000739209之健保支付價為300.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
28 KC00682209 MIXTARD 30 30IU/ML/INSULIN MONOCOMPONENT，
HUMAN ISOPHANE 70IU/ML
1KIU 臺灣諾和 諾德
300 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支300.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：240.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：240.0元(300.0×80%=240.0，"禮 來"HUMULIN 70/30 100 IU/ML/K000653209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：295.0元("禮來"HUMULIN N (NPH HUMAN INSULIN RECOMBINANT DNA ORIGIN) ISOPHANE SUSPENSION) 100I.U.//ML/KC00657209)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000682209之健保支付價為300.0元。
104/02/01
29 KC00697266 INSULATARD PENFILL INSULIN
MONOCOMPONENT，
HUMAN ISOPHANE (BIOSYNTHETIC) 100IU/ML
300IU 臺灣諾和 諾德
124 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支124.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：99.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：99.0元(124.0×80%=99.0，"臺灣禮 來"HUMULIN 70/30 100IU/ML (CARTRIDGES)/K000652266)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000697266之健保支付價為124.0元。
104/02/01
30 YC00004217 REPLAGAL IMG/ML CONCENTRATION FOR SOLUTION FOR INFUSION
AGALSIDASE ALFA 1MG/ML
3.5ML 科懋 100467 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支100467.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：80373.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：80373.0元(100467.0×80%=80373.0
，"科懋生物科技"REPLAGAL IMG/ML CONCENTRATION FOR SOLUTION FOR INFUSION/Y000004217)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項Y000004217之健保支付價為100467.0元。
104/02/01
31 VC00017277 FLOLAN INJECTION 0.5MG
EPOPROSTENOL 500MCG
500M CG
荷商葛蘭 素史克
650 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支650.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：520.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：520.0元(650.0×80%=520.0，"葛蘭素 史克"FLOLAN INJECTION 0.5MG/V000017277)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項V000017277之健保支付價為650.0元。
104/02/01
32 BC22087240 HEPARIN "LEO" HEPARIN SODIUM 5000IU/ML
25KIU 禾利行 92 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支92.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：73.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：73.0元(92.0×80%=73.0，"臺灣柏 朗"HEPARIN SODIUM INJECTION 5000 U/ML/A048769240)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：92.0元("中化新豐商"AGGLUTEX INJECTION 5000U./ML (HEPARIN
SODIUM)/AC32172240)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項B022087240之健保支付價為92.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
33 KC00497277 ALPHANINE SD COAGULATION FACTOR IX(HUMAN)
FACTOR IX 500IU 500IU 綠十字 7550 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支7550.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：6040.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：6040.0元(7550.0×80%=6040.0，"臺 灣綠十字"ALPHANINE SD COAGULATION FACTOR IX(HUMAN)/K000497277)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000497277之健保支付價為7550.0元。
104/02/01
34 KC00843277 "TBSF" HIGH PURITY FACTOR IX
CONCENTRATE
FACTOR IX 50IU/ML 500IU 台灣血液 7550 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支7550.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：6040.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：6040.0元(7550.0×80%=6040.0，"臺 灣綠十字"ALPHANINE SD COAGULATION FACTOR IX(HUMAN)/K000497277)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000843277之健保支付價為7550.0元。
104/02/01
35 KC00774280 IMMUNINE PURIFIED FACTOR IX
CONCENTRATE, VIRUS-INACTIVATED 600 IU
FACTOR IX 600IU 600IU 百特 9060 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支9060.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：7248.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：7248.0元(9060.0×80%=7248.0，"吉 發"BERININ P (BLOOD COAGULATION FACTOR IX .HUMAN PASTEURIZED)/K000618280)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000774280之健保支付價為9060.0元。
104/02/01
36 KC00733277 PROFILNINE SD FACTOR IX
500IU/FACTOR II 750U (UNIT)/FACTOR VII 175U (UNIT)/FACTOR X 500U (UNIT)
500IU 綠十字 6200 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支6200.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：4960.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：4960.0元(6200.0×80%=4960.0，"吉 發"BERIPLEX P/N 250/500/K000520277)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：
無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000733277之健保支付價為6200.0元。
104/02/01
37 KC00630299 ALPHANATE 250IU- ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)
FACTOR VIII 50IU/ML 1IU 綠十字 17.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每單位17.9元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：19.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：15.8元(19.8×80%=15.8，"百特"
“BAXTER”HEMOFIL M, ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)/K000309299)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000630299之健保支付價為17.9元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
38 KC00631299 ALPHANATE 1000IU- ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)
FACTOR VIII 100IU/ML 1IU 綠十字 17.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每單位17.9元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：19.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：15.8元(19.8×80%=15.8，"百特"
“BAXTER”HEMOFIL M, ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)/K000309299)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000630299之健保支付價為17.9元。
104/02/01
39 KC00644299 ALPHANATE 500IU- ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)
FACTOR VIII 100IU/ML 1IU 綠十字 17.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每單位17.9元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：19.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：15.8元(19.8×80%=15.8，"百特"
“BAXTER”HEMOFIL M, ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN)/K000309299)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000630299之健保支付價為17.9元。
104/02/01
40 KC00844299 "TBSF" HIGH PURITY FACTOR VIII CONCENTRATE
FACTOR VIII 50IU/ML 1IU 台灣血液 17.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支17.9元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：14.5元【A.同成分規格最高價藥品之80%：15.8元(19.8×80%=15.8，"百 特"HEMOFIL M, ANTIHEMOP/K000309299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000844299之健保支付價為17.9元。
104/02/01
41 KC00836299 “BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION
FACTOR VIII 100IU/ML 1IU 百特 26.1 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支26.1元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×80%=20.8，"百特"
“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同 成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：23元("美商惠氏"XYNTHA 250 IU
/KC00853299)】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000836299之健保支付價為26.1元。
104/02/01
42 KC00837299 “BAXTER”ADVATE 250 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION
FACTOR VIII 50IU/ML 1IU 百特 26.1 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支26.1元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×80%=20.8，"百特"
“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同 成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：23元("美商惠氏"XYNTHA 250 IU
/KC00853299)】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000837299之健保支付價為26.1元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
43 KC00838299 “BAXTER”ADVATE 1000 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION
FACTOR VIII 200IU/ML 1IU 百特 26.1 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支26.1元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×80%=20.8，"百特"
“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同 成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：23元("美商惠氏"XYNTHA 250 IU
/KC00853299)】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000838299之健保支付價為26.1元。
104/02/01
44 KC00747277 “BAXTER”FEIBA 500U
HUMAN PLASMA PROTEIN WITH A FACTOR VIII INHIBITOR
BYPASSING ACTIVITY 500U (UNIT)
500U (UNIT )
百特 19100 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支19100.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：15280.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：15280.0元(19100.0×80%=15280.0
，"百特"FEIBA TIM 4 IMMUNO,ANTI-INHIBITOR-COAGULANT COMPLEX STEAM TREATED 500U/K000747277)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000747277之健保支付價為19100.0元。
104/02/01
45 KC00746209 “BAXTER” FEIBA 1000U
HUMAN PLASMA PROTEIN WITH A FACTOR VIII INHIBITOR
BYPASSING ACTIVITY 1000U (UNIT)
1KU (KAL LIKRE IN UNIT)
百特 38249 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支38249.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：30599.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：30599.0元(38249.0×80%=30599.0
，"百特"FEIBA TIM 4 IMMUNO,ANTI-INHIBITOR-COAGULANT COMPLEX STEAM TREATED 1000U/K000746209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000746209之健保支付價為38249.0元。
104/02/01
46 KC00581209 EPREX INJECTION 2000IU/ML
EPOETIN ALFA 2000IU/ML
1KIU 嬌生公司 199 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支199.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：159.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：159.0元(199.0×80%=159.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 2000IU/ML/K000581209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000581209之健保支付價為199.0元。
104/02/01
47 KC00582212 EPREX INJECTION 4000IU/ML
EPOETIN ALFA 4000IU/ML
2KIU 嬌生公司 396 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支396.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：316.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：316.0元(396.0×80%=316.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 4000IU/ML/K000582212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：396.0元("嬌生"EPREX INJECTION 4000 U/ML/KC00621212)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000582212之健保支付價為396.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
48 KC00621212 EPREX INJECTION 4000 U/ML
EPOETIN ALFA 4000IU/ML
2KIU 嬌生 396 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支396.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：316.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：316.0元(396.0×80%=316.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 4000IU/ML/K000582212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000621212之健保支付價為396.0元。
104/02/01
49 KC00580216 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
3KIU 嬌生公司 790 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支790.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：632.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：632.0元(790.0×80%=632.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580216)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：790.0元("嬌生" EPREX INJECTION 10000 U/ML/KC00622216)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580216之健保支付價為790.0元。
104/02/01
50 KC00622216 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
3KIU 嬌生 790 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支790.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：632.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：632.0元(790.0×80%=632.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580216)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622216之健保支付價為790.0元。
104/02/01
51 KC00580219 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
4KIU 嬌生公司 758 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支758.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：606.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：606.0元(758.0×80%=606.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580219)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：758.0元("嬌生"EPREX INJECTION 4000 U/ML/KC00621219)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580219之健保支付價為758.0元。
104/02/01
52 KC00621219 EPREX INJECTION 4000 U/ML
EPOETIN ALFA 4000IU/ML
4KIU 嬌生 758 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支758.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：606.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：606.0元(758.0×80%=606.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580219)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000621219之健保支付價為758.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
53 KC00622219 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
4KIU 嬌生公司 758 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支758.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：606.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：606.0元(758.0×80%=606.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580219)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：758.0元("嬌生"EPREX INJECTION 4000 U/ML/KC00621219)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622219之健保支付價為758.0元。
104/02/01
54 KC00580221 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
5KIU 嬌生公司 1300 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1300.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1040.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1040.0元(1300.0×80%=1040.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：1300元("嬌生" EPREX INJECTION 10000 U/ML/KC00622221)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580221之健保支付價為1300.0元。
104/02/01
55 KC00622221 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
5KIU 嬌生 1300 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1300.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1040.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1040.0元(1300.0×80%=1040.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622221之健保支付價為1300.0元。
104/02/01
56 KC00580223 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
6KIU 嬌生公司 1404 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1404.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1123.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1123.0元(1404.0×80%=1123.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580223)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：1404元("嬌生" EPREX INJECTION 10000 U/ML/KC00622223)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580223之健保支付價為1404.0元。
104/02/01
57 KC00622223 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
6KIU 嬌生 1404 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1404.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1123.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1123.0元(1404.0×80%=1123.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580223)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622223之健保支付價為1404.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
58 KC00580224 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
7KIU 嬌生公司 1474 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1474.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1179.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1179.0元(1474.0×80%=1179.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580224)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580224之健保支付價為1474.0元。
104/02/01
59 KC00580226 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
8KIU 嬌生公司 1872 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1872.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1497.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1497.0元(1872.0×80%=1497.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580226)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：1872元("嬌生" EPREX INJECTION 10000 U/ML/KC00622226)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580226之健保支付價為1872.0元。
104/02/01
60 KC00622226 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
8KIU 嬌生 1872 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1872.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1497.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1497.0元(1872.0×80%=1497.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580226)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622226之健保支付價為1872.0元。
104/02/01
61 KC00580227 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
9KIU 嬌生公司 1895 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支1895.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1516.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1516.0元(1895.0×80%=1516.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580227)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580227之健保支付價為1895.0元。
104/02/01
62 KC00580229 EPREX INJECTION 10000IU/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
10KIU 嬌生 2051 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支2051.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1640.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1640.0元(2051.0×80%=1640.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580229)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000580229之健保支付價為2051.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
63 KC00622229 EPREX INJECTION 10000 U/ML
EPOETIN ALFA 10000IU/ML
10KIU 嬌生 2051 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支2051.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1640.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1640.0元(2051.0×80%=1640.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 10000IU/ML/K000580229)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000622229之健保支付價為2051.0元。
104/02/01
64 KC00828238 Eprex Injection 40000 IU/ml
EPOETIN ALFA 4000IU/ML
20KIU 嬌生 4125 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支4125.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：3300.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：3300.0元(4125.0×80%=3300.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 40000 IU/ML/K000828238)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000828238之健保支付價為4125.0元。
104/02/01
65 KC00828245 Eprex Injection 40000 IU/ml
EPOETIN ALFA 40000IU/ML
40KIU 嬌生 7453 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支7453.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：5962.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：5962.0元(7453.0×80%=5962.0，"嬌 生"EPREX INJECTION 40000 IU/ML/K000828245)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000828245之健保支付價為7453.0元。
104/02/01
66 KC00380229 ALBIOMIN 20% ALBUMIN HUMAN 200MG/ML
10ML 禾利行 230 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支230.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：184.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：184.0元(230.0×80%=184.0，"禾利 行"ALBIOMIN 20%/K000380229)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000380229之健保支付價為230.0元。
104/02/01
67 KC00380238 ALBIOMIN 20% ALBUMIN HUMAN 200MG/ML
20ML 禾利行 460 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支460.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：368.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：368.0元(460.0×80%=368.0，"禾利 行"ALBIOMIN 20%/K000380238)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000380238之健保支付價為460.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
68 KC00380248 ALBIOMIN 20% ALBUMIN HUMAN 200MG/ML
50ML 禾利行 1212 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支1212.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：969.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：969.0元(1212.0×80%=969.0，"禾利 行"ALBIOMIN 20%/K000380248)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：1212.0元 ("天行貿易股份有限公司"PLASBUMIN-20/KC00777248)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000380248之健保支付價為1212.0元。
104/02/01
69 KC00487248 ALBUTEIN 20%
SOLUTION
ALBUMIN SERUM HUMAN 200MG/ML
50ML 綠十字 1212 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支1212.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：969.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：969.0元(1212.0×80%=969.0，"臺灣 綠十字"ALBUTEIN 20% SOLUTION/K000487248)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：1212元，"天行貿易"PLASBUMIN-20/KC00777248】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000487248之健保支付價為1212.0元。
104/02/01
70 KC00842248 "TBSF" (20%) HUMAN ALBUMIN SOLUTION
PLASMA PROTEIN 200MG/ML
50ML 台灣血液 1212 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支1212.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：969.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：969.0元(1212.0×80%=969.0，"臺灣 綠十字"ALBUTEIN 20% SOLUTION/K000487248)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最 低價：1212.0("天行"PLASBUMIN-20 /KC00777248)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000842248之健保支付價為1212.0元。
104/02/01
71 KC00926248 UMAN ALBUMIN SOLUTION FOR INFUSION 20%
ALBUMIN HUMAN 200MG/ML
50ML 輔凱 1212 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支1212.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：969.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：969.0元(1212.0×80%=969.0，"禾利 行"ALBIOMIN 20%/K000380248)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：1212元("
天行"PLASBUMIN-20 BLOOD DERIVATIVES/KC00777248)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000926248之健保支付價為1212.0元。
104/02/01
72 KC00271248 BUMINATE 25%
ALBUMIN (HUMAN) USP, 25% SOLUTION
"BAXTER"
ALBUMIN HUMAN NORMAL SERUM 250MG/ML
50ML 百特 1519 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支1519.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1215.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1215.0元(1519.0×80%=1215.0，"天 行"PLASBUMIN -5/K000079265)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：1519.0元("
天行"PLASBUMIN -5/KC00079265)】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000271248之健保支付價為1519.0元。
104/02/01
