SUSPENSION FOR INJECTION(IM) 3-MONTH PROLONGED RELEASE FORM
TRIPTORELIN PAMOATE 11.25MG
11.25 MG
益普生 12861 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支12861.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：10288.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：10288.0元(12861.0×80%=10288.0
，"益普生"DIPHERELINE P.R. 11.25MG POWDER AND SOLVENT FOR SUSPENSION FOR INJECTION(IM) 3-MONTH PROLONGED RELEASE FORM/B0245282CN)；B.同成分規格Ａ 級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項B0245282CN之健保支付價為12861.0元。
104/02/01
509 KC003692BC BCG
IMMUNOTHERAPEUTI C IMMUCYST
Bacillus Calmette-Guerin 81MG
81MG 賽諾菲 4572 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每瓶4572.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：3657.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：3657.0元(4572.0×80%=3657.0，"賽 諾菲"BCG IMMUNOTHERAPEUTIC IMMUCYST/K0003692BC)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、
Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項K0003692BC之健保支付價為4572.0元。
104/02/01
510 KC00669248 PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 50MCG/VIAL
PEGINTERFERON ALPHA-2B 50MCG
50MC G
美商默沙 東
2248 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支2248.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：1798.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1798.0元(2248.0×80%=1798.0，"美 商默沙東"PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 50MCG/VIAL/K000669248)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000669248之健保支付價為2248.0元。
104/02/01
511 KC00815248 PEG-INTRON REDIPEN 50UG/PEN
PEGINTERFERON ALFA-2B 50MCG
50MC G
美商默沙 東
2248 依同廠牌同成分同規格藥品PEG-INTRON REDIPEN 50MCG/PEN(KC00669248)暫予支付為每 瓶2248元。
104/02/01
512 KC00674253 PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 80MCG/VIAL
PEGINTERFERON ALPHA-2B 80MCG
80MC G
美商默沙 東
3377 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支3377.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：2701.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：2701.0元(3377.0×80%=2701.0，"美 商默沙東"PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 80MCG/VIAL/K000674253)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000674253之健保支付價為3377.0元。
104/02/01
513 KC00818253 PEG-INTRON REDIPEN 80UG/PEN
PEGINTERFERON ALFA-2B 80MCG
80MC G
美商默沙 東
3377 依同廠牌同成分同規格藥品PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 80MCG/VIAL (KC00674253)暫予支付為每瓶3377元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
514 KC00667255 PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 100MCG/VIAL
PEGINTERFERON ALPHA-2B 100MCG
100M CG
美商默沙 東
4013 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支4013.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：3210.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：3210.0元(4013.0×80%=3210.0，"美 商默沙東"PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 100MCG/VIAL /K000667255)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000667255之健保支付價為4013.0元。
104/02/01
515 KC00816255 PEG-INTRON REDIPEN 100UG/PEN
PEGINTERFERON ALFA-2B 100MCG
100M CG
美商默沙 東
4013 依同廠牌同成分同規格藥品PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 100MCG/VIAL (KC00667255)暫予支付為每瓶4013元。
104/02/01
516 KC00675257 PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 120MCG/VIAL
PEGINTERFERON ALPHA-2B 120MCG
120M CG
美商默沙 東
4363 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質條 件核價原則取最高價，暫予支付每支4363.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：3490.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：3490.0元(4363.0×80%=3490.0，"美 商默沙東"PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 120MCG/VIAL /K000675257)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000675257之健保支付價為4363.0元。
104/02/01
517 KC00817257 PEG-INTRON REDIPEN 120UG/PEN
PEGINTERFERON ALFA-2B 120MCG
120M CG
美商默沙 東
4363 依同廠牌同成分同規格藥品PEG-INTRON POWDER FOR INJECTION 120MCG/VIAL (KC00675257)暫予支付為每瓶4363元。
104/02/01
518 KC00897265 ORENCIA
LYOPHILIZED POWDER FOR IV INFUSION 250MG
ABATACEPT 250MG 250M G
臺灣必治 妥施貴寶
10477 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支10477.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：8381.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：8381.0元(10477.0×80%=8381.0，"
必治妥"ORENCIA LYOPHILIZED POWDER FOR IV INFUSION 250MG/K000897265)；B.同成分 規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000897265之健保支付價為10477.0元。
104/02/01
519 KC00776283 HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION, PRE-FILLED SYRINGE
ADALIMUMAB
15433 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每支15433.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：12346.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：12346.0元(15433.0×80%=12346.0
，"美商亞培"HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION, PRE-FILLED
SYRINGE/K000776283)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000776283之健保支付價為15433.0元。
104/02/01
520 BC24770100 CERTICAN 0.25MG TABLETS
EVEROLIMUS 0.25MG 台灣諾華 94 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒94.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：75.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：75.0元(94.0×80%=75.0，"台灣諾 華"CERTICAN 0.25MG TABLETS/B024770100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B024770100之健保支付價為94.0元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
521 BC24772100 CERTICAN 0.5MG TABLETS
EVEROLIMUS 0.5MG 台灣諾華 189 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒189.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：151.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：151.0元(189.0×80%=151.0，"台灣諾 華"CERTICAN 0.5MG TABLETS/B024772100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B024772100之健保支付價為189.0元。
104/02/01
522 BC24771100 CERTICAN 0.75MG TABLETS
EVEROLIMUS 0.75MG 台灣諾華 262 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒262.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：209.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：209.0元(262.0×80%=209.0，"台灣諾 華"CERTICAN 0.75MG TABLETS/B024771100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B024771100之健保支付價為262.0元。
104/02/01
523 BC23615100 ARAVA 10MG FILM-COATED TABLETS
LEFLUNOMIDE 10MG 賽諾菲 52 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒52.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：41.6元【A.同成分規格最高價藥品之80%：41.6元(52.0×80%=41.6，"賽諾 菲"ARAVA 10MG FILM-COATED TABLETS/B023615100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：41.6元("東竹"PMS-LEFLUNOMIDE 10MG TABLETS/BC26363100)】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B023615100之健保支付價為52.0元。
104/02/01
524 BC23617100 ARAVA 100MG FILM-COATED TABLETS
LEFLUNOMIDE 100MG 賽諾菲 376 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒376.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：300.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：300.0元(376.0×80%=300.0，"賽諾 菲"ARAVA 100MG FILM-COATED TABLETS/B023617100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級 品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B023617100之健保支付價為376.0元。
104/02/01
525 BC21757100 CELLCEPT CAPSULES 250MG
MYCOPHENOLATE MOFETIL 250MG
羅氏 48.7 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒48.7元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：38.9元【A.同成分規格最高價藥品之80%：38.9元(48.7×80%=38.9，"羅 氏"CELLCEPT CAPSULES 250MG/B021757100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：38.9元("艾維斯"MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA HARD CAPSULES
250MG/BC26397100)】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B021757100之健保支付價為48.7元。
104/02/01
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量
量 藥商名稱 原支付價
格 初核說明 生效日期
526 BC26397100 MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA HARD CAPSULES 250MG
MYCOPHENOLATE MOFETIL 250MG
艾維斯 38.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.有收載同 規格藥品，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒38.9元
(1) 同規格一般學名藥最低價：無；
(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：43.8元("友華生技"IMMUFINE CAPSULES 250MG/AB50154100)；
(3) 同規格原廠藥最低價×80%：38.9元(48.7×0.8=38.9，"羅氏"CELLCEPT CAPSULES 250MG/B021757100)；
(4) 廠商建議價格：44.8元。4.依品質條件核價原則取最高價，暫核支付價為每粒38.9元 (1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：38.9元【A.同成分規格最高價藥品之80%：38.9元(48.7×80%=38.9，"羅 氏"CELLCEPT CAPSULES 250MG/B021757100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：43.8元("友華生技"IMMUFINE CAPSULES 250MG/AB50154100)】；
(2) 劑型別基本價：1.5元。5.綜上，依說明3及4暫核藥價之最高價格暫予支付每粒38.9元。
104/02/01
527 BC23737100 MYFORTIC 180MG GASTRO-RESISTANT TAB.
MYCOPHENOLIC ACID 180MG
台灣諾華 50 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒50.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：40.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：40.0元(50.0×80%=40.0，"台灣諾 華"MYFORTIC 180MG GASTRO-RESISTANT TAB./B023737100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、
Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B023737100之健保支付價為50.0元。
104/02/01
528 BC24894100 ADVAGRAF 0.5MG PROLONGED-RELEASE HARD CAPSULES
TACROLIMUS 0.5MG 安斯泰來 61 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒61.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：48.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：48.8元(61.0×80%=48.8，"安斯泰 來"ADVAGRAF 0.5MG PROLONGED-RELEASE HARD CAPSULES/B024894100)；B.同成分規 格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：1.5元；
(3) 原品項B024894100之健保支付價為61.0元。
104/02/01
529 BC24896100 ADVAGRAF 1MG PROLONGED-RELEASE HARD CAPSULES
TACROLIMUS 1MG 安斯泰來 111 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品質 條件核價原則取最高價，暫予支付每粒111.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：88.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：88.0元(111.0×80%=88.0，"安斯泰
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方 式取其低者：88.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：88.0元(111.0×80%=88.0，"安斯泰