接下來想請問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時會忘記某些 事情，所以請不要見怪。
1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。
2.前言不可省略，以利此量表之進行。
3.計分：依問卷上規定計分。
請圈選未能回答的原因： 老人是 (1)聾 (2)啞 (3)完全喪失意識
（4）其他＿＿＿
問題 計分
1. 請問您今年幾歲? └┴┴┘歲 0 1 2. 請問您今天是幾年幾月幾日星期幾?
【看月曆說出也算對】 答錯 答對 民國 └┴┘年 0 1 └┴┘月 0 1 └┴┘日 0 1 星期 ▁▁ 0 1 3. 請問您我們這裡是醫院(診所)、活動中心或家
裡?
【2=自然說出, 1=經提醒後說出】
答錯
0 1 2 4. 請問您連續減 3 的心算問題，錯第一次則停止再
問，給予 0 分，並跳問第 5 題。
【注意：從(2)以後不能告知結果再減 3，也就是說 不能問「17 減 3 等於多少?」、「14 減 3 等於多少?」
只能依照問卷題目問受訪者。】 答錯 答對 (1)20 減掉 3 等於多少? 0 1 (2)再減 3 等於多少? 0 1 (3)再減 3 等於多少? 0 1 (4)再減 3 等於多少? 0 1
5. 請告訴我您的地址。
【說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。】 0 1 6. 請問您母親姓什麼?
【當受訪者很肯定答出就算對。】 0 1 7. 請問您現任總統是誰?
【不知名但會認(如照片或電視)就算對。】 0 1 8. 請問您上一任總統是誰? 0 1 9. 請問您是什麼時候出生的?
└┴┘年
【若生肖答對就算對，可得 1 分。】 0 1 └┴┘ 月 0 1 └┴┘ 日 0 1
I. 日光曝曬（由本人回答，不可代答）
請問您過去一個月皮膚照光的來源及時間。
1. 請問您有沒有曝曬到戶外陽光？
（1）有，每週 └┴┘次 （2）有，每天└┴┘次 （3）沒有 ↓ （N）N （R）R a.您平均每次曝曬的時間有多久？
（1）不到 20 分鐘 （2）20 分鐘以上，但不超過一小時
（3）一小時以上 （N）N （R）R
2. 請問您在戶外陽光下或是室內透過門窗照入的陽光下採取的防曬措施有什 麼？ （可複選）
（1）沒有這類來源的照光 （2）皮膚直接曝曬，沒有防曬措施
（3）冬季時平常穿著的長袖衣物(夏季時為防曬而穿戴的長袖衣物、袖套)
（4）戴帽 （5）撐陽傘
（6）SPF12 以上的保養品或化妝品（乳液、粉底、粉餅等）或防曬油（乳）、
隔離霜
（7）SPF12 以下的保養品或化妝品（乳液、粉底、粉餅等）或防曬油（乳）、
隔離霜
（8）防曬油/防曬乳或是有防曬功能的保養品、化妝品、隔離霜，但不確定 SPF 係數
（N）N （R）R
J. 骨質健康 （由本人回答，不可代答）
1. 請問您（○○○）是否曾由醫師診斷有骨折？
（1）有，└┴┘次 （2）沒有 （N）N （R）R
↓
※若個案曾由醫師診斷有骨折，請儘可能填寫以下資料。
順序
（請依『發 生時的年 齡』，由最 早一次開始 記錄）
發生時的年齡
（不足 1 歲請填
「<1」）
骨折部位
（1）臀部（髖關節）
（2）腰椎
（3）手腕
（4）手臂
（5）腿部
（6）其他部位
（N）N （R）R
發生骨折的原因
（1）從站立姿勢左右的高度跌倒
（2）更嚴重的跌倒
（3）車禍或嚴重意外傷害
（4）其他
（N）N （R）R
1 └┴┘歲 2 └┴┘歲 3 └┴┘歲 4 └┴┘歲 5 └┴┘歲
2. 您有駝背的情形嗎？(係指背部直不起來)
（1）受訪者回答有，而訪員也認為有
（2）受訪者回答有，而訪員認為沒有
（3）受訪者回答沒有，而訪員認為有
（4）受訪者回答沒有，而訪員也認為沒有
（5）受訪者回答不知道，而訪員認為有
（6）受訪者回答不知道，而訪員認為沒有 （N）N （R）R 3.您最高的時候，身高大約是多少？ └┴┴┘公分（N）N （R）R
K.
健康生活品質 （SF-36)
（由本人回答，不可代答)目的在探討您對自己健康的看法。這些資訊將能幫助您記錄您的感受，
以及您在執行日常生活的能力。
敬請回答下列各問題並圈選一適當答案。如您對某一問題的回答不能確 定，還是請您盡可能選一個最適合的答案。
（在本部份所指過去一個月內﹐係指過去三十天中) 1. 一般來說，請問您認為您目前的健康狀況是
（1）極好的 （2）很好 （3）好 （4）普通 （5）不好 （N）N （R）R 2. 和一年前比較，請問您認為您目前的健康狀況是？
（1）比一年前好很多 （2）比一年前好一些 （3）和一年前差不多
（4）比一年前差一些 （5）比一年前差很多 （N）N （R）R
3. 下面是一些您日常可能從事的活動，請問您目前健康狀況會不會限制您從事 這些活動？如果會，到底限制有多少？
活 動 會, 受到很多限制
會, 受到一些限制
不會,
完全不受限制 N R a.費力活動，例如跑步、提重物、參與
劇烈運動 1 2 3 N R
b.中等程度活動，例如搬桌子、拖地
板、打保齡球、或打太極拳 1 2 3 N R
c.提起或攜帶食品雜貨 1 2 3 N R
d.爬數層樓樓梯 1 2 3 N R
e.爬一層樓樓梯 1 2 3 N R
f.彎腰、跪下或蹲下 1 2 3 N R
g.走路超過 1 公里 1 2 3 N R
h.走過數個街口 1 2 3 N R
i.走過一個街口 1 2 3 N R
j.自己洗澡或穿衣 1 2 3 N R
4. 在過去一個月內，請問您是否曾因為身體健康問題，而在工作上或其他日常 活動方面有下列任何的問題?
是 否 N R
a.做工作或其它活動的時間減少 1 2 N R
b.完成的工作量比您想要完成的較少 1 2 N R
c.可以做的工作或其他活動的種類受到限制 1 2 N R
d.做工作或其他活動有困難 （例如，須更吃力) 1 2 N R
5. 在過去一個月內，請問您是否曾因為情緒問題（例如，感覺沮喪或焦慮)，而 在工作上或其他日常活動方面有下列的問題?
是 否 N R
a.做工作或其它活動的時間減少 1 2 N R
b.完成的工作量比您想要完成的較少 1 2 N R
c.做工作或其它活動時不如以往小心 1 2 N R
6. 在過去一個月內，請問您的健康或情緒問題，對您與家人或朋友、鄰居、社 團間的平常活動的妨礙程度如何？
（1）全沒有妨礙 （2）有一點妨礙 （3）中度妨礙
（4）相當多妨礙 （5）妨礙到極點 （N）N （R）R 7. 在過去一個月內，請問您身體疼痛程度有多嚴重？
（1）完全不痛 （2）非常輕微的痛 （3）輕微的痛
（4）中度的痛 （5）嚴重的痛 （6）非常非常嚴重的痛
（N）N （R）R
8. 請問在過去一個月內，身體疼痛對您的日常工作（包括上班及家務)妨礙程度 如何？
（1）完全沒有妨礙 （2）有一點妨礙 （3）中度妨礙
（4）相當多妨礙 （5）妨礙到極點 （N）N （R）R
9. 下列各項問題是關於過去一個月內您的感覺及您對周遭生活的感受，請針對
每一問題選一最接近您感覺的答案。在過去一個月中有多少時候……
從不 很少 有時 經常 大部分時間 一直都是 N R
a.您覺得充滿活力？ 1 2 3 4 5 6 N R
b.您是一個非常緊張的人？ 1 2 3 4 5 6 N R
c.您覺得非常沮喪，沒有任何 事情可以讓
您高興起來？ 1 2 3 4 5 6
N R
d.您覺得心情平靜？ 1 2 3 4 5 6 N R
e.您精力充沛？ 1 2 3 4 5 6 N R
f.您覺得悶悶不樂和憂鬱？ 1 2 3 4 5 6 N R
g.您覺得筋疲力竭？ 1 2 3 4 5 6 N R
h.您是一個快樂的人？ 1 2 3 4 5 6 N R
i.您覺得累？ 1 2 3 4 5 6 N R
10. 在過去一個月內，請問您的身體健康或情緒問題有多少時候會妨礙您的社交 活動（如拜訪親友等）？
（1）一直都會 （2）大部分時間會 （3）有時候會
（4）很少會 （5）從不會 （N）N （R）R
11.請問下列各個陳述對您來說有多正確？
完全 正確
大部分
正確 中立 大部分 不正確
完全
不正確 N R
a.您好像比別人較容易生病 1 2 3 4 5 N R
a. 和任何一個您認識的人來比，
您和他們一樣健康。 1 2 3 4 5 N R
c. 您想您的健康會越來越壞 1 2 3 4 5 N R
d. 您的健康狀況好得很 1 2 3 4 5 N R
L. 攝護腺腫大（由本人回答，不可代答）（本部分僅限男性回答）
M. 生育史（由本人回答，不可代答）（本部分僅限女性回答）
1. 請問您是幾歲開始來月經的？ └┴┘ 歲
2. 請問您幾歲停經的？ （1）└┴┘歲 （2）不適用 （N）N （R）R 3. 請問您現在服用女性荷爾蒙嗎？
（1）是，吃└┴┘ 年└┴┘ 月 （2）否 （N）N （R）R
4. 請問您曾經接受過子宮切除手術嗎？
（1）是，└┴┘歲時 （2）否 （N）N （R）R
5. 請問您曾經接受過卵巢切除手術嗎？
（1）沒有（跳第 7 題） （2）僅切除一邊 （3）兩邊皆切除 （N）N（跳第 7 題） （R）R（跳第 7 題）
6. 請問您接受卵巢切除手術時是幾歲？ └┴┘ 歲 7. 請問您曾經懷孕嗎？
（1）是 （2）否（跳身體活動量卷） （N）N（跳身體活動量卷）
↓ （R）R（跳身體活動量卷）
a. 請問您懷孕幾次？└┴┘ 次
b. 請問您生產幾次？└┴┘ 次
c. 請問您流產幾次？└┴┘ 次，其中人工流產 └┴┘ 次
N. TIA(由本人回答，不可代答)
1. 請問您有沒有發生過腦中風的症狀？
（1）有 （2）沒有（跳第 2 題） （N）N（跳第 2 題） （R）R（跳第 2 題）
↓