TIA- Part G（平衡中樞）
一、請問您突然感到頭暈或身體不平衡時，是否同時也有下列症狀？（可複選）
（1）說話有困難
（2）手腳感到麻木或針刺般麻痛
a.那麼是身體的那一部份手腳有此症狀？
（1）右半邊手腳 （2）左半邊手腳 （3）兩側邊都有
（N）N （R）R
（3）手腳感到無力或麻痺不能動
b.那麼是身體的那一部份手腳有此症狀？
（1）右半邊手腳 （2）左半邊手腳 （3）兩側邊都有
（N）N （R）R
（4）感覺到頭重腳輕
（5）感覺兩眼前發黑或頭暈、昏倒
（6）身體發生痙攣
（7）感到頭痛
（8）眼睛看東西困難
c.哪一部位呢？（逐一問至有，即停）
（1）複視 （2）右眼看不到 （3）左眼看不到
（4）兩眼看不見 （5）兩兩眼看右邊有困難
（6）眼看左邊有困難 （7）其他，請說明 ▁▁▁▁▁▁
（N）N （R）R
（8）沒有伴隨其他症狀
（N）N （R）R
二、
（此部分由訪員自填）
1. 請問受訪者提供資料品質：└┴┘分
99 90 80 70 60 50 40
└┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘
很 好 尚 不 很 好 可 好 差
2. 請問這份問卷的應答者為？（可複選）
（1）本人
（2）其他人 1：＿＿＿＿＿＿（請填家人序號，如無序號請說明與個案關係）
（3）其他人 2：＿＿＿＿＿＿（請填家人序號，如無序號請說明與個案關係）
3. 請問這份問卷是：
（1）訪員訪填/受訪者沒看問卷題目 （2）訪員訪填/受訪者有看問卷題目
（3）透過第三者翻譯訪談 （4）其他（請說明＿＿＿＿）
4. 請問在訪問中，受訪者有沒有表示過拒絕受訪的意思？
（1）開始時有意要拒絕 （2）訪問進行中曾表示拒絕的意思
（3）訪問到最後有拒絕的意思 （4）從頭到尾曾數次表示拒絕的意思
（5）從頭到尾均未表示拒絕均未表示拒絕 5. 請問在訪問中，受訪者是否表示不耐煩？
（1）從未表示不耐煩 （2）很少表示不耐煩
（3）有時不耐煩 （4）一直不耐煩 6. 請問在訪問中，受訪者對訪員的信任程度如何？
（1）很低 （2）低 （3）高 （4）很高 7. 請問在訪問中，受訪者是否有意應付？
（1）大都在應付 （2）有些時候在應付
（3）不像是在應付 （4）完全沒有應付的意思 8. 請問整體來說，受訪者合作程度：
（1）很不合作 （2）不合作 （3）合作 （4）很合作 9. 請問訪問所得的可靠程度：
（1）很不可靠 （2）不可靠 （3）可靠 （4）很可靠
10. 請問訪問時所用的語言是：
（1）國語 （2）台語 （3）客語 （4）國台語
（5）國客語 （6）其他（請說明＿＿＿＿）
11. 請問這部分問卷是在下列哪些地方訪問的？ （可複選）
（1）自家裏 （2）他人家裏 （3）工作處
（4）學校（含安親班/課輔班/補習班等）
（6）戶外 （7）其他（請說明＿＿＿＿）
12. 請問訪問時有其他人在場 （除了受訪者與訪員之外的其他人、翻譯）嗎？
（1）沒有（此卷結束） （2）有 （請續答）
13. 若有，請問是誰？（可複選）
（01）子女/婿媳 （02）配偶 （03）兄弟姊妹（或配偶）
（04）父母/公婆/岳父母 （05）（外）祖父母 （06）（外）曾祖父母
（07）（外）孫（或配偶） （08）伯叔姑/舅姨（或配偶）
（09）堂（表）兄弟姊妹（或配偶） （10）其他親戚
（11）無親屬關係者 （12）保姆、家務協助者（幫傭/管家）
（13）鄰居/朋友 （14）老師/同學/同事
（15）其他（請說明＿＿＿＿）