國立高雄大學法律學系研究所
碩士論文
論病人自主權利法及其施行後之疑義與修法建議
A Study on Patient Right to Autonomy Act and the Clinical Issues after Implementation
研究生：吳政航 撰
指導教授：姚志明 博士
目次
第一章 緒論……….1 第一節 研究動機……….………..1 第二節 研究目的………….……….……….2 第三節 研究架構……….……….……….3 第四節 研究方法………..……….5 第二章 病人自主權之發展理念及立法經緯………9 第一節 病人自主權之發展及理念………..……..9 第二節 病人自主權利法之立法經緯………..22 第三節 小結………..……….29 第三章 論病人自主權利法並探討與他醫療法規之關聯性..………31 第一節 病人自主權利法之名詞定義………..………...31 第二節 病人自主權利法之規範內容………..………....………..41 第三節 探討病主法與他醫療法規之關聯性.………..………..………….….………73 第四節 小結…….………96 第四章 病主法臨床施行之疑義及修法建議……… 99 —以南部某間醫學中心為例 第一節 病人自主權利法之運作措施……….99 第二節 醫療委任代理人之疑義……….107 第三節 預立醫療決定之疑義………123第四節 小結………..……140 第五章 結論………141 參考文獻………..149 表目錄 表一：如何選擇我的醫療委任代理人？………....………..…………..…59 表二：臨床失智症 CDR 評估量表………....………..………..…66 表三：病人自主權利法第 14 條第 1 項第 5 款之「疾病狀況或..………..…69 痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其 他合適解決方法」提案說明表 表四：全民健保適用非癌症與運動神經元疾病末期之其他末期病人………..69 表五：台灣安寧緩和醫療條例立法及修法沿革…....………..………..…75 表六：病人自主權利法與安寧緩和醫療條例之比較………....………..…………..89 表七：病人自主權利法與醫療法、醫師法告知義務之比較...………..………….93 表八：病人自主權利法與醫療法、醫師法關係人之比較...………..………96 表九：衛生福利部公告之預立醫療照護諮商訓練課程時數表………..………..106 表十：意願人書面意思表示內容與預立醫療決定不一致情況表………..…………138
圖目錄 圖一：現行安寧緩和醫療條例實施方式流程圖…………....………..………….……..13 圖二：預立醫療照護諮商實施方式簡易流程圖...………..…………..………..….98 圖三：限時治療「一段時間」前及後完成變更程序之情境...……….………133 圖四：變更延長限時治療「一段時間」之情境...………..………..…134 圖五：變更縮短限時治療「一段時間」之情境...………..………..……….136 附錄 附錄一：病人自主權利法 附錄二：病人自主權利法施行細則 附錄三：提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法 附錄四：安寧緩和醫療條例 附錄五：安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書 附錄六：衛福部公布預立醫療照護諮商機構名單 附錄七：病主法第 14 條第 1 項第 5 款公告之疾病種類 附錄八：預立醫療決定書 附錄九：醫療委任代理人委任書 附錄十：預立醫療照護諮商收案暨登錄檢核表
論病人自主權利法及其施行後之疑義與修法建議
指導教授： 姚志明 博士（教授） 德國 哥廷根大學 法學博士 高雄大學財法系 教授 學生：吳政航 國立高雄大學法學系碩士在職專班 摘要 台灣《病人自主權利法》於 2015 年 12 月 18 日經立法院三讀通過，於 2016 年 1 月 6 日經總統公布生效，並於 2019 年 1 月 6 日開始施行，這不但是台灣，也是亞洲第 一部保障病人自主權利的專法。本法制定「預立醫療照護諮商」(Advance Care Planning, ACP)，意願人、親屬或相 關人得與醫療團隊進行之醫療溝通，商討當意願人當符合五大臨床條件、意識昏迷或無 法清楚表達意願時，如何提供適當照護方式，意願人得接受或拒絕維持生命治療、人工 營養及流體餵養。 病人自主權利法有別於安寧緩和醫療條例、醫療法及醫師法，強化醫師之告知義 務，充分保障病人自主權。由病主法立法理由可知，醫師告知義務內容標準已從傳統以 醫師為中心之「專業醫師標準」，轉換為以病人為中心之「理性病人標準」。 病人自主權利法亦有醫療委任代理人制度，然而有別於安寧緩和醫療條例，病主法 之醫療委任代理人得就預立醫療指示未指明之醫療情境部分，於病人昏迷後代理進行決 策，還可依病人預立醫療決定之內容，代理病人表達其醫療意願，權限較安寧緩和醫療 條例大。然而，病主法醫療委任代理人制度仍有許多規範不明之處，導致臨床及實務諸 多窒礙難行，有待討論。本研究中提出許多目前臨床上醫療委任代理人制度常見的問題 疑義，包含代理人之權限監督、複數代理人、未出席諮商法律效果、決定書之見證人日 後可否成為其代理人以及同性伴侶成為醫療委任代理人之限制，並給予適當修法建議。 此外，在目前臨床上所使用的預立醫療決定書也有一些瑕疵仍待處理，也在文中一併討 論。 關鍵字：病人自主權利法、預立醫療照護諮商、預立醫療決定、醫療委任代理人、安寧 緩和醫療條例、醫療法、醫師法、釋字第 748 號施行法。
A Study on Patient Right to Autonomy Act and the
Clinical Issues after Implementation
Advisor: Professor Jau, Chih-Ming
Ph.D.in Law, Georg-August-Universität Göttingen Department of Economic and Financial Law
National University of Kaohsiung
Student: Wu, Cheng-Hang Department of Law
National University of Kaohsiung
ABSTRACT
In Taiwan, “Patient Right to Autonomy Act” was passed by the Legislative Yuan on December 18, 2015, promulgated by the President on January 6, 2016, and implemented on January 6, 2019. The act is pioneering in not only Taiwan but also Asia to endorse the respect for patient autonomy in healthcare.
According to the Patient Right to Autonomy Act (Article 3, Paragraph 6), Advance Care Planning, ACP, refers to "the process of communication between the patient and medical service providers, relatives, and other related parties regarding the proper care that shall be offered to the patient and the options he or she has to receive or refuse life-preserving treatments and artificial nutrition and hydration when the patient is in specific clinical conditions, unconscious or unable to clearly express his or her wishes."
The Patient Right to Autonomy Act is different from the Hospice Palliative Care Act, Medical Care Act and Physicians Act, which strengthens the doctor's obligation to inform and fully protects the patient's autonomy. According to the legislative reasons of the Patient Right to Autonomy, the content standard of doctors' notification obligation has been changed from the traditional doctor-centered "professional physician standard" to the patient-centered "rational patient standard".
The Patient Right to Autonomy Act also has a health care agent system. However, unlike the Hospice Palliative Care Act, the health care agent of the Patient Right to Autonomy Act may make decisions on the part of the medical situation that is not specified in the advance directive. According to the content of the patient's advance directive, health care agent also
can express the medical wishes on behalf of the patient. For health care agent, the authorized scope of the Patient Right to Autonomy Act is greater than that of Hospice Palliative Care Act. However, there are still many unclear norms in the system of health care agents, which leads to many obstacles in clinical practice, which need to be discussed. This study raises many common questions and doubts about the current system of health care agents in clinical practice, including supervision of the health care agent, multiple health care agents, legal effects of the health care agent absence, and whether witnesses of the advance directive can become their health care agents in the future and same-sex partners restrictions on becoming a health care agent. In addition, there are still some flaws in the format of the advance directive used in clinical practice, which are also discussed in the article.
Keywords: Patient Right to Autonomy Act、Advance Care Planning、Advance directive、
Health Care Agent、Hospice Palliative Care Act、Medical Care Act、Physicians Act、The Enforcement Act of Judicial Yuan Interpretation No.748.
第一章 緒論
本章緒論首先詳述本文之研究動機，說明關於病人自主權利法的 必要性及重要性，進而闡述本文之研究目的與研究架構，同時對於相 關文獻初步回顧，最後陳述本文所使用之研究方法。 第一節 研究動機 一、研究問題之背景 台灣的「病人自主權利法」於民國 104 年 12 月 18 日經立法院三 讀通過，並於民國 105 年 1 月 6 日經總統公布，已於公布後三年，即 民國 108 年 1 月 6 日正式施行。1 這部病人自主權利法，總條文約有 19 條，然卻確立了「以病人 為中心」之醫療決策模式，更進一步影響醫療上告知後同意原則之適 用，已對現行醫療現況投下震撼彈。病主法創設預立醫療照護諮商制 度(advance care planning,ACP)，讓病人得以與醫師、家屬，用協 商方式來決定於特定臨床條件發生時所病人願意採取的醫療處置。再 且，能夠適用於擴大拒絕或是撤除維生醫療之病人，再也不限僅於安 寧緩和醫療條例所規定的末期病人，並將拒絕醫療處置部分納入停止 給予人工營養，對現行安寧緩和醫療之現況更是造成衝擊2 。 1 總統府公報，總統令中華民國 105 年 1 月 6 日華總一義字第 10400154061 號。 2 廖建瑜(2017)，病人自主權利法通過後之新變局評析：病人自主權利法對現行制度之影響 （上），月旦醫事法報告，第 3 期，頁 143-144。二、研究問題之重要性 台灣的「病人自主權利法」，是亞洲第一部保障病人自主權利的 專法，與全體民眾的福祉及醫護人員的權益保障息息相關，和你我息 息相關。自「病人自主權利法」法案公布後，全國從北到南多家醫院 選派醫療人員參加受訓，各家醫院亦開始執行各自的預立醫療諮商試 辦計畫，然而與安寧緩和醫療條例之發展相似，「病人自主權利法」 立法之初，不論在醫療臨床上及法律實務上皆存在許多正反兩面的聲 音，這部人權法律就像是新生兒般呱呱墜地，然而也卻嗷嗷待「補」。 因此，現階段法案施行初啼之時，應盡快加速腳步蒐集臨床及實務上 所遇到之疑義，並加以分析探討，推動後續立法修正，以充分保障病 人及第一線醫療人員之權利，絕對是一個急迫且非常重要的課題。 本研究以病人自主權利法及其文獻探討為主軸，輔以作者自身醫 療機構之臨床經驗，說明現今台灣病人自主權利法於醫療臨床上適用 之情形。最後探討立法疑義及實務操作之困境，以期待未來提供為立 法修正之參考。 第二節 研究目的 基於上述關於病人自主權利法之重要性，擬定本文之研究目的與 研究架構。本文之主旨，在於探討病人自主權利法立法內容及實務運 作狀況，並分析目前遇到之臨床疑義並提出討論，而其主要目的有下 列四項：
（一） 回顧病人自主權之發展及立法宗旨。 （二） 探討病人自主權利法之內容。 （三） 探討病主法與安寧緩和醫療條例、醫療法與醫師法之異同。 （四） 探討病主法於臨床實務上之疑義並提出建議供未來修法參考 第三節 研究架構 基於上述研究目的，本論文在架構上，第一章為緒論，詳述本文 之研究動機、研究目的、以及研究方法。第二章回顧病人自主權利法 之立法宗旨、目的及立法經緯，了解其立法制度設計及其理念。在第 三章中，探討病人自主權利法之內容，包含名詞定義、病人知情權及 選擇決定權、病人受告知權與同意權、醫師危及救治義務、預立醫療 照護諮商、預立醫療決定、醫療委任代理人、五大臨床條件及醫療人 員依病人自主權利法之免責規定，並比較病人自主權利法與安寧緩和 醫療條例、醫療法及醫師法之異同。第四章中，以南部某醫學中心為 例，說明病人自主權利法目前之臨床運作模式，並提出許多有關病人 自主權利法之臨床疑義作進一步探討。最後，在第五章中提出修法建 議及結論。
本論文之研究架構圖
論
病
人
自
主
權
利
法
及
臨
床
疑
義
病人 自主權 發展 立法經緯 理念 立法目的 病主法 三項權利 知情權 同意權 抉擇權 四種制度 預立醫療照護諮商 預立醫療決定 醫療委任代理人 五大臨床條件判定 比較法 適用對象及 範圍 安寧緩和醫療條例 告知義務 醫療法 醫師法 關係人 醫療法 醫師法 臨床運作 及疑義 設置標準 人員配置 硬體及空間 諮商流程 諮商前準備 預立醫療照護諮商 預立醫療決 定書 格式問題 變更註記前之適用 醫療委任代 理人 權限及監督 複數代理人 未出席諮商 同性議題第四節 研究方法 本研究以文獻分析之方法釐清相關理論，以比較研究之方法探討 各國之立法例，並以法解釋之方法理解現行相關法規，希冀能透過此 等研究方法經由前述研究架構，達成本研究之目的。 一、 文獻回顧 在國內的博碩士論文中，過去的研究也有研究者對「病人自主權 利法」進行探討，這些研究依據其所使用之研究方法，以及其研究目 的區分，包括採用以文獻探討與法解釋學之方法對於病人自主權、病 情告知、知情同意及特殊醫療拒絕權發展之研究，亦不乏許多研究結 合美國、加拿大、法國、英國、奧地利、荷蘭等國家之立法比較3 。且 至今大多數有關病人醫療自主權之研究皆涉及安樂死、尊嚴死以及刑 法第 275 條加工自殺罪等議題之探討。4 本文之研究，亦是以文獻探討、比較法研究及法解釋學之方法對 於病人醫療自主權發展及法規內容之研究。然而，本文之研究亦加注 作者自身臨床工作經驗為活水，更深入探討此法應用在醫療臨床及法 律實務上所遇到之問題，並不同於以往之研究，更加重於民事法之深 究，特別是對醫療委任代理人之定性及民事法上之角色，亦有較多著 墨。此外，近來國人所關切之同性伴侶及婚姻議題，於本研究中，亦 有專題作討論。 3 韓裕（2017），病人生命自決權之立法評析及展望，頁 60-84，世新大學法學院碩士論文。 4 陳鋕雄（2018），尊嚴死的權利：論病人自主權利法，東海大學法學研究，第 55 期，頁 1-36。
二、 文獻資料分析法 文獻分析是透過過去文獻的蒐集、分析、歸納及研究來搜尋所需 要的資料，並對這些文獻作一個客觀且系統性描述的研究方法，此研 究方法協助我們了解過去、解釋現在及推測將來5 。本文依據研究目的， 調查文獻來獲得研究之相關資料，俾以全面且正確地了解本文所欲研 究之問題，希望藉由此研究方法釐清病人自主權之發展歷史及現況， 幫助確定研究課題，有助於了解相關事物的全貌。由於病人自主權利 法才剛施行，國內相關文獻極為有限，遂於文中並將與本法立法意旨 較為相近(善終、生命品質)且於國內已施行 10 餘年之安寧緩和醫療 相關專書、文獻做系統性之歸納與評估。 二、比較研究法 比較研究法就是對物與物之間和人與人之間的相似性或相異程 度的研究與判斷的方法，比較研究法可以理解為是根據一定的標準， 對兩個或兩個以上有聯繫的事物進行考察，尋找其異同，探求普遍規 律與特殊規律的方法。病人自主權利法涉及之善終及拒絕維生醫療議 題，近年來於全球各國皆多有討論。本文依據研究目的，探討台灣、 美國、新加坡、歐洲、英國、澳洲、香港等地區關於病人自主權利相 關議題之實踐及經驗，探討其執行以來所遭遇之問題與經驗作為與本 國法規比較之基礎，並比較台灣與其相似或相異之處。 5 葉至誠、葉立誠（1999），研究方法與論文寫作，頁 138-156，臺北：商鼎文化。
三、法解釋學 法解釋學乃是運用解釋方法闡明成文法規範意義，理論上使其調 和，組成體系的科學6 。本文依據研究目的，以法解釋之方法理解現行 相關法規，並輔佐以民法、契約法7 、醫療法等相關法規，以期能夠處 理實務運作上所遇到的問題。 6 王澤鑑（2014），民法總則，頁 61-63，自版。 7 姚志明（2014），契約法總論，頁 5-19，元照出版社。
第二章 病人自主權之發展理念及立法經緯
依據本文之研究目的，本章首先回顧病人自主權利法之立法宗旨 及理念，了解其立法制度設計及說明其立法過程。 第一節 病人自主權之發展及理念 本節從敘述醫病關係演變開始，闡述醫學倫理四大原則，進而探 討近年討論熱烈之病人自主概念及善終權利之崛起，進而引出台灣病 人自主權利法的基本理念及立法宗旨，從本法的立法三大理念說起， 包含尊重病人醫療自主、保障病人善終權益與促進醫病關係和諧，進 而對此三大理念做更深入探討。 一、醫病關係的演變 何謂自主？單就字面上的意思觀之，是對關於己身的事擁有控制、 選擇及決 定的掌控權。人類透過自由意志來選擇及決定，表達其價 值觀並維護個人尊嚴。此一權利主體的地位，始於出生、終於死亡， 且不可拋棄(民法第 6 條、第 7 條及第 17 條)。而醫療業務行為是一 種極具專業性的特殊知識，兼具專業知識與經驗的層次，因此一般民 眾在未經醫事人員之說明下，尚難真實了解醫療業務之本質，也因而 應運了不同醫病關係模式之演進8 。 8 李筱苓（2018），論病人自主權利與醫師之責任，頁 12，東吳大學法律學系碩士在職專班科技傳統的醫病關係偏向「父權主義」9 ，醫師因醫學專業而具權威性， 然而隨者國民水準的提升，消費者保護運動之興起，以及醫師與病人 社會地位的改變，病 人自主的風潮似乎銳不可擋。關於醫病關係之 模式，依學者 Emanuel 於 1992 年提出之理論，將「醫病關係」分為 四類： (一) 父權模式(paternalistic model) 醫師扮演家長或監護者的角色，像具有權威的家長，毋需告知病 人即自行決定病人應該接受何種治療。 (二) 資訊提供模式(informative model) 醫師的角色如專業的技師，僅提供專業訊息並執行病人決定的醫 療行為，但一切後果由病人自行承擔。 (三) 詮釋模式(interpretive model) 醫師的角色如一位指導者或諮商師，病人自主表現在自我瞭解以 及選擇醫療照護，醫師的職責在於協助病人澄清內心想法，而非 告訴病人應該選擇的內容。 (四) 商議模式 (deliberative model) 醫師的職責在於詳細解釋，說服病人何為最適合追求的價值，醫 法律組碩士論文。 9 父權式的醫病關係認為，普通人欠缺足夠的知識及判斷能力來衡量不同治療手段之利害得 失，假設前提是病人就像孩子一般，並不知道自己何者才是對自己最好決定，所以告訴病人 太多資訊，只會引起病人不必要的焦慮。見 Allen Buchanan (1978)，Medical Philosophy & Public Affairs，P370.
師的角色有如朋友10 。 事實上，Emanuel 之理論提出後，醫病關係也從「醫師為中心」 (physician-centered)的模式，轉而成為以「病人為中心(patient-centered)的模式，尊重病人自主權成為醫病關係的核心。鑒於醫療 行為的專業性與複雜性，目前醫病溝通模式以「商議模式」為醫病關 係的主流(通說)11 。就因為醫師具有醫療之專業，而病人亦有其人格 之自主權，二者互相合作、相辅相成、缺一不可，故有論者將當代醫 病關係，病人自主權與醫療專業間的互動與衡平，稱為「醫病協力的 病人自主性，醫師秉持其專業角色協助，但病人擁有最終的決定權12 。 近幾年國內亦興起「醫病共享決策(Shared Decision making， SDM) 之推動，更是病人真實自主及醫病關係的一大邁進13 。病人自主最重 要的一環即屬知情同意。實則，知識可以形成想法，醫師確實向病人 告知病情、預後機率及治療方式，即可幫助病人在審慎思考下做出最 符合己身權益之選擇。也因此得以具體實現病人自主之知情同意原則， 10 王志嘉（2017），從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人 的醫療決策，月旦法學雜誌，第 240 期，頁 10。 11 陳振崑（2004），從儒家倫理看醫病關係，哲學與文化，第 31 卷，第 11 期，頁 58。 12 王志嘉（2017），從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人 的醫療決策，月旦法學雜誌，第 240 期，頁 10。 13 「共享決策」這個名詞最早是 1982 年美國以病人為中心照護的共同福祉計蓋上，為促進醫 病相互尊重與溝通而提出，即是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能共享現有的資證結 果，提供病人所有可考量的選擇，並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。台灣自 2015 年 底的初探到 2016 年大規模的推展醫病共享決策，依據 103 年臺灣病人安全通報系統年報 (TPR)的統計資料顯示，可能因「溝通因素」引起的病安事件中，有 31.6%是屬於「醫療團隊 與病人間」的溝通問題；在 106 年度醫院評鑑基準中，也將「推動病人、家屬積極參與醫療 決策之過程(Shared Decision Making， SDM)，並建立醫病共識」列為重要的評量項目；而衛 生福利部 105-106 年度醫院醫療品質及病人安全工作目標之「目標八：鼓勵病人及其家屬參 與病人安全工作，第四點內容亦為「主動提供病人醫療安全相關資訊，推行醫病共享決策 (Shared Decision Making， SDM)，由此可見，促進良好的醫病溝通與積極提升病人、家屬參 與醫療決策為政府重 要的施政方針，此亦是提升醫療品質、降低醫療糾紛的重要關鍵。 摘 自：廖惠香（2017），淺談醫病共享決策，澄清馨護管理雜誌，第 2 期，頁 4-8。
成為現代醫病關係中之核心要素。 二、醫學倫理之初始核心是「不傷害病人」 另外探討病人自主權，亦需了解醫學倫理(medical ethics)14 。 醫學倫理的主要意旨在於處理醫學科技及人性需求的矛盾衝突，且醫 學倫理可作為醫師從事醫療工作的己省依據15 ，因此道德原理和科學 資訊應作為行醫的價值判斷及決策基礎來確保是善良、公益的德行， 如此便可成為造福病人和社會的倫理道德思考、判斷及決策過程。在 醫學發展史上，最早出現醫學倫理有關的規範，約在西元前 2000 年 前的漢摩拉比法典(the code of Hammurabi)，被稱為史上第一部強 調公平的法典，其中規定有醫師治癒不同階級的人應收取不同的費用， 醫療不當致病人死亡者，亦按病人的社會階級對醫師做不同程度的懲 罰，以展現公平之精神。譬如，第 218 條云「倘施行大手術致自由民 (貴族)死亡者，則斷醫師之指」。法典對醫師醫術有嚴格之要求，俾 求敦促醫師必須小心翼翼地從事醫療工作。另外，醫學界被認為是醫 學倫理先驅之西方醫學之父的希克拉底(Hippocrates)，於距今西元 前 469 年至 369 年間，提出希克拉底誓言(Hippocratic oath)，前開 誓言強調重點醫師對自身的專業要求以及醫師對病人的專業要求二 大核心16 。一則要求醫師「要始終不渝地履行誓言，終生以醫濟世， 14 李筱苓（2018），論病人自主權利與醫師之責任，頁 13，東吳大學法律學系碩士在職專班科 技法律組碩士論文。 15 蘇清泉，世界醫師會醫學倫理手冊譯序，世界醫師會醫學倫理手冊，3 版，頁 43，世界醫師 會授權中華民國醫師公會全國聯合會印行。
永世受人尊敬；倘若食言，甘受一切責罰」的承諾。另則要求以「病 人利益」的原則下，所建構出之醫學倫理，要求醫師在執行業務的過 程，必須做到「在治病時，應該記住一件事：要有效，不然至少不要 造成傷害(do no harm)。因此，當時最重要的醫學倫理核心是「不傷 害病人。無論是漢摩拉比法典或是希克拉底誓言，「不傷害病人」之 倫理原則未曾有所變更。 三、醫學倫理中尊重病人自主概念之緣起 其後雖陸續有其他醫學倫理理論之崛起，但真正最早之病人自主 概念起源於 二次世界大戰之後，由於受到醫界參與納粹犯行刺激， 於是在西元 1947 年制定 的紐倫堡準則(Nuremberg Code)，明白揭示 「人體試驗受試者的自願性同意是絕對必要的」17 ，這是在醫學倫理 史上首次出現「自願性同意」一詞，而病人的角色也因此開始受到重 視。隨後並在 1964 年世界醫學會通過「赫爾辛基宣言」 (Declaration of Helsinki)，首先提出「告知後同意」(informed consent)18 ，針 對醫師之人體研究之前，賦予醫師須行告知並取得同意之義務。其後， 至 1981 年世界醫學會制定了病人權利宣言(Declaration of Lisbon on The Rights of The Patient)，方有了首次專門針對於病人接受 醫療行為時之病人自主理念19
。醫學倫理的發展，由二千多年前強調
17 原文為:「without qualification， that the primary Consideration in research is the subjects
voluntary consent， which is absolutely essential.
18 王皇玉（2007），論醫療行為與業務上之正當行為，臺大法學論叢，第 36 卷，第 2 期，頁
35-36。
19 王志嘉（2017），從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人
醫師專業與病人最佳利益而以醫師為中心的醫療行為，也就是以病人 的最大利益為醫師進行醫療行為最優先考量，此時尚無病人自主的概 念20 。至二次世界大戰後首次出現人體試驗告知後同意，並於 1980 年 代進入全盛時期。可以看出，病人自主的概念首先從醫學研究出發， 再逐漸擴展到醫療行為上21 。 四、現代之醫學倫理四原則 目前醫學界通用的醫學倫理準則，則係由 1979 年美國 Tom L. Beauchamp 及 James F. Childress 2 位教授所提出的生物醫學倫理 原則(Principles of biomedical ethics， PBE)，主要核心內涵包 含尊重自主原則(the principle of respect for autonomy)、不傷 害 原 則 (the principle of nonmaleficence) 、 行 善 原 則 (the principle of beneficence)及正義原則(the principle of justice) 等四原則22
。而自主原則最重要之踐行即是「告知後同意」法則(the Doctrine of Informed Consent)，主要係指醫師有法律上的義務，
20 從整個西方醫學發展過程觀之，醫師享有醫療過程中的决策程一直是醫病關係中毋庸置疑之 事。依希克拉底誓言，醫師乃是仁慈的、權威的、以病人之最大福祉為己任的專家。其職業 準則正是盡他最大的良知與能力去追求病人的最大利益。這也就是所謂的的父權式的醫病關 係。前開醫病關係乃認為普通病人欠缺足夠的知識及判斷能力來衡量不同的治療手段之利害 得失，相對 於病人，錢師所受專業訓練及臨床執業經驗，使其具有比病人更好的判斷力來 決定何種治療手段以符合病人的最大利益。傳統父權式的醫師會有意隐瞒一些重要的醫療資 訊，原因是醫師認為病人也聽不懂。參自楊秀儀（1999），誰來同意？誰作決定？從告知同 意法則談病人自主糧的理論與資際：美國經驗之考察，台灣法學會紀念世界人權宣言五十週 年學術研討會論文報告，台灣法學會學報，第 20 期，頁 364-410。 21 李筱苓（2018），論病人自主權利與醫師之責任，頁 14，東吳大學法律學系碩士在職專班科 技法律組碩士論文。 22 王志嘉（2017），從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人 的醫療決策，月旦法學雜誌，第 240 期，頁 19-26；蔡甫昌、郭蕙心（2017），病人自主權利 法之倫理觀點與實務挑戰，台灣醫學，第 21 卷，第 1 期，頁 632；吳淑美（2011），論安寧 緩和醫療之自主權，頁 43-45，國立中正大學法律學系暨研究所碩士論文。
以病人能夠瞭解的語言，主動告知病人病情、可能之治療方案、各方 案可能之風險與利益， 以及不治療之後果，以利病人做出合乎其最 佳己身利益的醫療選擇。如未取得病人之告知後同意而進行之醫療行 為，醫師則應對該行為所造成的後果負責，此原理原則主要規範醫病 關係(Doctor-Patient Relationship)中醫師的「告知義務」 (duty to disclosure)，以確保病人之「自主權，彰顯病人於醫療關係中的 主體性23 ，以下分就醫學倫理四原則簡單介紹24 。 (一) 不傷害原則： 所謂「不傷害原則」，係指醫師應維持本身具有勝任之臨床知識 及技術，謹慎地執業以達到「適當的照顧標準(standard of due care)」，並避免讓病人承擔任何不當、受傷害的風險。 (二) 行善原則 除了不傷害他人之外，醫師更要進一步關心並致力提升他人的福 社，此乃「行善原則」要求的重要意旨。即醫療人員有責任執行對病 人有益的醫療行為，至於對於病人無效之醫療處置，醫師並無義務提 供25 。 美 國 針 對 醫 學 生 命 倫 理 與 公 共 利 益 研 究 之 The Hastings 23 楊秀儀（2007），論病人自主權一我國法上「告知後同意之請求權基礎探討，臺大法學論 叢，第 36 卷，第 2 期，頁 30。 24 王志嘉（2017），從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人 的醫療決策，月旦法學雜誌，第 240 期，頁 19-26；吳淑美（2011），論安寧緩和醫療之自主 權，頁 43-45，國立中正大學法律學系暨研究所碩士論文。 25 無效的醫療處置最常見的就是無效醫療，無效醫療(medical futility)一詞「futility」係源自拉丁 文「futilis」，本為「易漏的」意思:「一個無效的行動無論是重複了幾次，也無法到目的。美 國醫療協會對無效醫療定義為：治療嚴重病人時，可能只是延長其末期的死亡過程，爾後的 處置也是無效的。另有論者提出，當治療能達目標的可能性少於 1%時，則可認為是無效 的。或是病人在醫療下缺乏一個合理的希望能回到獨立狀態或能與環境互動。但是醫學界至 今尚無法訂出一個適用於所有情況的準則。Kinzbrunner 對疾病末期的定義為：醫療介入在正 常情況下，可以預期病人將在六個月內死亡，且經二位以上專科醫師認定。參自:林芳如、
Center26 對此原則提出，若進行特殊治療的負擔遠超過病人的獲益時， 倫理上是接受「不予」維生治療的。 (三) 正義原則 係指基於正義與公道，以公平合理的處事態度來對待病人與其有 關的第三人，前開所稱第三人包括其他的病人、病人之家屬及直接或 間接受到影響的社會大眾。「正義原則」應用到醫療照護倫理時涉及 三個層次：公平地分配不足的資源(分配性之正義)、尊重人的權利(權 利正義)及尊重道德允許的法律(法律正義)。其中關於「分配性之正 義」所考量的是醫療資源合理、有效的分配，讓每個人都能得到最好 的照顧;當醫師面臨醫療極限時，如不經思索無止盡地實施無效醫療， 不但會傷害病人與家屬的身、心、靈，延長死亡過程，在醫療資源有 限的情形下，很可能使得其他生命失去被救治的機會27 。然此「正義 原則」的考量並非要求醫師放棄對末期病人的救治，而是指醫師在此 等情形下，應有額外的義務，應告知末期病人其他適合之醫療方式， 例如安寧緩和醫療等之診治方式，供病人有選擇之機會，而非一味地 採取積極性、侵入性的過度醫療延續生命。 (四) 尊重自主原則 黃勝堅、吳春桂、茂美玲、林亞陵、蘇玲華、蔡琴林宏茂（2010），重症生命末期無效醫療 之探討，中華民國急救加護醫學會雜誌，第 21 期，頁 1-8。
26 The Hastings Center is an independent，nonpartisan，and nonprofit bioethics research institute
founded in 1969，http://www.thehastingscenter.org/ : last visited: Feb 28，2019.
27 臺大醫院神經外科主治醫師黃勝堅醫師曾以臺大醫院為例，神經外科加護病房假使平均住院 日 5 天來計算，如果一個病人，自然病程 5 天會死亡，但是運用各種鑄藤科技，讓這個病人 生命延長 45 天，此時會使 8 條生命因為無法進入加護病房，而失去被救治的機會。參自 4. 黃勝堅（2011），生死謎藏一善終，和大家想的不一樣，頁 9，大塊文化出版股份有限公 司。吳淑美，吳淑美（2011），論安寧緩和醫療之自主權，頁 44，國立中正大學法律學系暨 研究所碩士論文。
指的是尊重一個有自主能力的個體所作的自主的決定，承認該個 體擁有基於個人價值信念而持有之看法、做出之決定並採取行動的權 利。換言之，有能力作決定的病人應當享有權利選擇、決定他所偏好 的醫療照護方式，醫師則有相對之義務應當尊重病人的決定，而對於 缺乏自主能力的病人亦當為其提供保障。此即本章所稱「病人自主權」 之概念28 。尊重自主原則尚可細分為以下個子原則29 ，分別為誠實原則 (truthfulness)30 、守密原則 (confidentiality)31 及告知後同意原則 32 。 五、善終權利之崛起 人自出生的那一刻起，即一步步向死亡之日邁進，無一人能例外。 醫學科技的進步，雖然能夠延長人類的壽命，但卻未能提升延長之餘 命品質，反因現代許多醫學搶救或延長生命的措施，而延長了病人痛 苦的時間33 。於台灣大學醫學院及台北醫學大學擔任兼任教授，也是 佛教蓮花基金會董事長陳榮基即表示：「從前的醫生，會在病人的家 中，與家屬一起陪伴病人，盡量協助病人善終，安詳的壽終正寢。現 在的醫師，則努力在醫院中，以各種高科技的治療方法，與死神搏鬥。 28 吳淑美（2011），論安寧緩和醫療之自主權，國立中正大學法律學系暨研究所碩士論文，頁 43-45。 29 王志嘉，從醫療情境與動態醫療行為談拒絕鼻胃管、希望停止洗腎的高齡孱弱病人的醫療決 策，月旦法學雜誌，第 240 期，頁 21-26。 30 而此醫學倫理之原則亦已入法，規範於醫療相關法規中。誠實原則規範於醫療法第 81 條及 醫師法第 12 條之 1。 31 醫療法第 10 條所稱之醫事人員，其相關法規皆針對保密義務訂有规定;醫師部分及醫療機構 (含於醫療機構工作之醫事人員)分別規範於簽師法第 23 條及簽療法第 72 條。 32 規範於醫療法第 63 條、第 64 條及第 79 條。 33 李筱苓（2018），論病人自主權利與醫師之責任，頁 34，東吳大學法律學系碩士在職專班科 技法律組碩士論文。
不幸在醫師英勇奮戰中，卻讓病人受盡了不必要的醫療技術的折磨！」 「這些高科技的臨終急救措施，包括體外心臟按壓、心臟電擊、氣管 內插管、心臟人工調頻、人工呼吸、接呼吸器、接葉克膜等，統稱為 心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation， CPR)。如果急救無 效，留在病人身上的措施，如呼吸器、葉克膜等，統稱為維生醫療措 施(Life sustaining treatments， LST)。這些 CPR 或 LST 對臨終病 人，只會增加及延長痛苦，妨礙善終。34 」這些結果應該是當初致力 於研發醫療科技前驅者們始料未及的。為了協助末期病人善終，減少 不必要的無調醫療措施，1967 年英國創始了安寧緩和醫療，並自 1990 年傳入我國，且於 2000 年完成立法35 。 六、亞洲第一部病人自主權利之專法 另一部保障病人善終權的法律，即是「病人自主權利法」，於 2016 年 1 月 6 日經總統公布，並將於公布後 3 年施行。這部法律不僅是僅 次於「安寧緩和醫療條例」之後，第二部以病人為主體訂定的法律， 也是亞洲第一部病人自主權利之專門法律，全文計 19 條。該法的核 心重點在於保障主體是「病人」，而依該法規定，病人在具備完全行 為能力，能夠透過符合資格之醫療機構提供之「預立醫療照護諮商 (Advance Care Planning， ACP)，事先立下書面之「預立醫療決定
34 陳榮基（2015），請支持病人自主權利法的立法，健康世界，468 期，頁 3-4；安寧緩和醫療 條例對於心肺復甦術及維生醫療分別定義於，第 3 條第 3 款及第 4 款：「心肺復甦術」：指對 臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電 擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。「維生醫療」：指用以維 持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長期瀕死過程的醫療措施。 35 陳榮基（2015），請支持病人自主權利法的立法，健康世界，468 期，頁 3。
(Advance Directive， AD)，在病人處於特定的臨床條件，即使處於 意識昏迷或無法清楚 表達意願時，醫療機構仍得依 AD 對病人提供適 當照護方式以及遵照病人接受或 拒絕維持生命治療與人工營養及流 體餵養之選擇意願執行36 。也就是說，病人於特殊臨床條件下，可以 行使醫療自主權，選擇拒絕醫療。 七、病人自主權利法之三大理念 病主法第 1 條揭示貫串全部條文的三大立法理念，分別是「尊重 病人醫療自主」、「保障病人善終權益」與「促進醫病關係和諧」37 。 過去許多醫事相關的法規中，沒有一部是以病人為中心而設計的。病 主法既是以病人為規範主體，又以保障病人自主權為核心價值，可以 說是醫事相關法規立法中的的一種立法典範38 。其次，我們的社會仍 是一個相當忌諱死亡的社會，所以「善終」不是一個容易談論的話題。 即便是「安寧緩和醫療條例」也尚未將「善終」字詞完全入法，病主 法明訂要保障病人善終的權益，實屬難得可貴。再且，在我們醫病關 係對立疏離的社會氛圍裡，如可以醫病關係和諧促進為立法目標，更 符合台灣社會所需要。此三大立法理念實非空洞口號，因此病主法透 過制定各項立法設計來落實此三大理念。 36 陳世宜（2016），簡談病人自主權利法，台北市醫師公會會刊，第 60 卷，第 8 期，頁 45。 37 孫效智（2017），《病人自主權利法》評釋，澄清醫護管理雜誌，第 13 卷，第 1 期，頁 4。 38 吳振吉、蔡甫昌（2016），簡評「病人自主權利法」及其影響，醫院，第 49 卷，第 1 期，頁 6-10。
八、尊重病人醫療自主 為尊重病人之醫療自主，病主法第 4 條第 1 項宣示病人有「知 情、選擇與決定權」，第 2 項進一步規定，病人以外的其他關係人不 得妨礙醫療機構或醫師依病人決定所採取之作為。綜而言之，本法第 4 條對於病人自主權利的保障，相對於「醫療法」及「醫師法」而言， 本條立法具極高突破性。「醫療法」第 63 條第 1 項、第 64 條第 1 項、 第 81 條與「醫師法」第 12 條之 1 明訂有課予醫療機構或醫師告知義 務，但告知對象僅是「病方」，而並非是「病人」。「病方」包含病人在 內的病人配偶、親屬或關係人等，均為告知之對象，由上可知，上述 對象均有相同的知情權利。再且，實施手術、麻醉或特定侵入性治療 或檢查前，醫療團隊只要從「病方」任何一人取得同意即可進行醫療 措施，罔顧病人權利。這樣結果無論知情、選擇或決定權，均非病人 所專屬之權利，病人亦無優先性。病主法第 4 條確立知情、選擇與決 定權係病人而非病方之權利，依本條可知病人具有優先性，其他人的 想法不得凌駕於病人的意願。第 5 條第 1 項重申醫療團隊必須將病情 與治療資訊告知病人，僅能在病人未明示反對時，始得告知病人之其 他關係人，由上述可知，其他關係人之知情權應至少出於病人之默許。 第 6 條有關「同意」之規定，在立法過程中經過妥協的產物，目的在 於與「醫療法」相銜接，但以病主法第 4 至第 6 條規定綜合觀之，病 主法對於病人之知情、選擇與決定權之建立，已無疑義。 從立法語言的表述方式觀之，「醫療法」與「醫師法」使用「說 明」、「告知」、「同意」等文字，顯然係以醫療機構或醫師為主體，病
人則被期待以同意來回應（informed consent）；病主法中「知情、 選擇與決定」（informed choice & decision）等用語，則是以病人 為主體，肯定病人有了解病情且依醫師提供之醫療選項做出選擇與決 定的權利39
。更且，病主法第 10 條明訂病人得預立指定醫療委任代理 人（Health Care Agent, HCA），讓病人於意識昏迷或無法清楚表達 意願的時候，仍能透過醫療委任代理人表達醫療意願。 九、保障病人善終權益 為保障病人的善終權益，病主法明訂病人如處於特定臨床條件下 得拒絕維持生命治療，並有權利要求醫療團隊提供緩和醫療處置。拒 絕維持生命治療與善終的意旨在於，醫學科技進步導致某些情況下的 「醫療加工賴活」轉變成「痛苦不如好死」，這使「好死不如賴活」 的傳統舊有觀念受到極大挑戰因而有調整的必要。病主法第 14 條第 1 項明訂在特定五種款臨床條件下，病人可以透過預立醫療決定 （Advanced Decision, AD）來拒絕維持生命治療與人工營養及流體 餵養，在特定的情形下，病人得選擇不再依賴醫療科技而賴活，而能 以舒服好死(善終)為最佳出路。為了確保病人在拒絕維持生命治療後 真能得到真正的善終，病主法第 16 條規定在邁向死亡過程中明訂醫 療團隊須給予緩和醫療及其他適當處置。 39 吳振吉、蔡甫昌（2016），簡評「病人自主權利法」及其影響，醫院，第 49 卷，第 1 期，頁 6-10。
十、促進醫病關係和諧 為促進醫病關係和諧，病主法雖強調醫療行為中的主體是病人， 但醫護人員也應同具有主體性，所以醫病關係應建立在互為主體之平 衡維護。傳統醫病關係建立在雙方醫療專業素養上的不對等以及助人 與被助的不平衡，導致醫療父權而使病人主體性受到忽視，病主法希 望矯正這種傳統觀念，建立以病人為主體地位。不過也不應矯枉過正， 基於醫病應互為主體性之前提，制定病主法時實希冀保障病人自主權 的同時，亦能尊重醫師專業裁量權。依此，病主法第 4 條規定，病人 選擇與決定醫療選項之範圍應限定在醫師專業建議範圍內。病主法第 14 條第 1 項規定，涉及生死抉擇的醫療情境時，醫療機構或醫師「得」 尊重病人在預立醫療決定中表達之拒絕醫療意願，但此非謂非執行不 可，醫療機構或醫師是否願意執行病人之預立醫療決定也應受到一定 的尊重。如有不願意執行者，應可允許其轉介至其他醫療機構或醫師。 依病主法第 14 條第 5 項，執行病人預立醫療決定之醫療機構或醫師 能夠獲得免除刑事、行政與民事賠償責任，讓尊重病人意願的醫事人 員在執行之虞免除後顧之憂40 。病主法努力致力於尊重病人醫療自主 與醫師意願，在兩者間試圖取得平衡，促進醫病關係和諧。 第二節 病人自主權利法之立法經緯 本節旨在說明台灣病人自主權利法單獨的必要性及其立法經過。 40 吳振吉、蔡甫昌（2016），簡評「病人自主權利法」及其影響，醫院，第 49 卷，第 1 期，頁 6-10。
從本法的病人權利架構之整體規畫、法安定性及法律設計目的來思考， 進而探討病人自主權於台灣設立專法立法之必要性。再且，研究分析 台灣病人自主權利法之立法歷程，從末期病人安寧緩和醫療國際潮流 之興起談起，促進美國各州之相關立法通過，台灣亦於 2000 年率先 制定亞洲第一部安寧緩和醫療條例，並進而於 2015 年立法制定亞洲 第一部病人自主權利之專法。 一、台灣病人自主權為何需設立專法 立法之時，有專家提出「醫療法」、「醫師法」或「安寧緩和醫療 條例」都有保障病人自主權的規定，不足之處據此加以修正即可，無 需大費周章另立專法41 ？這類角度的看法非無道理，不過，此類問題 關鍵僅著重在病人自主權之散裝規範，無法從個別法律制度設計目的、 病人權利架構之整體規畫以及法安定性來作全面宏觀性思考42 ，這也 是「病人自主權利法」單獨立法的必要性所在。 二、從法律之制度設計目的角度來看 從個別法律之制度設計目的來看，「醫療法」與「醫師法」的規 範主體是醫療機構與醫師，而非病人，這兩部法律中，對病人的權利 規範，並非名正言順且難保周全。「醫療法」第 1 條指出立法意旨為 41 黃啟禎（2016），病人自主權利法，第四屆臺中醫法論壇─醫病關係再探討，彰化市；鄭逸 哲、施肇榮（2016），沒有「安樂死」之名的「安樂死法」─簡評 2016 年「病人自主權利 法」，軍法專刊，第 62 卷，第 4 期，頁 18-35。 42 孫效智（2017），《病人自主權利法》評釋，澄清醫護管理雜誌，第 13 卷，第 1 期，頁 5。
促進醫療事業發展，合理分布醫療資源等，且後於第 2 條至第 7 條對 醫療機構與法人施予名詞定義，可見思維上係以醫療方為主體之立法。 「醫師法」從第一章總則規範醫師之資格、第二章規範醫師之執業條 件，第三章規範醫師之義務，第四章懲處與第五章醫師公會，均是以 醫師為規範主體。由上綜觀之，「醫療法」及「醫師法」皆係以醫療 方為主體，而非以病人為中心來制定權利義務規範。再談「安寧緩和 醫療條例」，此法規範對象雖是病人，但第 1 條便揭示了其立法目的 僅在保障末期病人，而非所有病人，實屬可惜。 因規範主體非病人，縱「醫療法」或「醫師法」有規範到病人權 利義務相關的事項，也只能附隨在醫療方權利義務項下進行散裝規範。 以「告知同意」為例，「醫療法」第 63 條與「醫師法」第 12 條之 1 固 然可透過再次修法明確將告知對象轉化為病人，但其他與病人自主權 相關之配套措施及規範卻難以跟進修訂，容易顯得修法突兀。且在「醫 療法」或「醫師法」中要使用以病人為主體的用詞，例如「知情選擇」， 而非以醫療方為主體的「告知同意」，修法過程上也會出現一定的瓶 頸，修法如無法確保面面俱到，配套措施亦能夠一併顧及，最終可能 會導致修法功虧一簣。 同樣亦有專家指出，病人拒絕維持生命治療的權利也可以透過修 訂「安寧緩和醫療條例」來達到相同的效果，而非另立新法43 。此類 問題關鍵在於「病人自主權利法」著重的不僅是拒絕維持生命治療， 43 黃啟禎（2016），病人自主權利法，第四屆臺中醫法論壇─醫病關係再探討，彰化市；鄭逸 哲、施肇榮（2016），沒有「安樂死」之名的「安樂死法」─簡評 2016 年「病人自主權利 法」，軍法專刊，第 62 卷，第 4 期，頁 18-35。
也非僅末期病人，要將「病人自主權利法」的所有內涵都放進安寧條 例中，幾乎需要將安寧條例的每條內容都更動，這無異於另立新法。 三、從病人權利架構之整體規畫角度來看 從病人權利架構整體規劃觀之，台灣欠缺以所有病人為主體的一 般性、系統性的法律制定。如果要完整保障病人權利，應以病人知情、 選擇與決定為中心，向外擴展到預立醫療決定、預立醫療照護諮商、 醫療委任代理人、拒絕醫療的權限與條件等配套措施之整體性規劃始 能完整，而這也是為何需以病人為主體另訂新法的主要原因。此外， 以病人為主體的法律還應具有未來法的延展性，才能持續進行法之修 正、拓寬及擴充。 四、從法安定性角度來看 從法安定性的角度來觀之，現行醫療相關法律均是各種利益與輿 論長期以來相互激盪、妥協的結果，任何變動均應考慮現行法體系的 歷史沿革、立法理由與經過及社會變遷的文化資源。因此，制定新法 或修法應在突破現況與衝擊現行法制間達成平衡。由於「安寧緩和醫 療條例」與「病人自主權利法」間有著法律上特別法與普通法的關係， 如屬所有病人權利義務規範應是「病人自主權利法」，如特別針對末 期病人者之規範應是「安寧緩和醫療條例」，這讓整體醫療相關的法 律體系不但能有所突破，也讓安寧緩和醫療原始架構不因此受到太巨
大的波動，進而維持法安定性。舉最近親屬同意書為例，安寧條例有 同意書之規範，「病人自主權利法」則無。不過，同意書之制度最終 是經過三次修法才完全確立，他人得透過同意書決定末期病人是否拔 管，進而決定末期病人的生與死，台灣社會需累積一段時間經驗才能 確認同意書制定的道德風險。至於「病人自主權利法」，因涉及非末 期病人拒絕維持生命治療權之規範，立法過程中早已引起許多專家惶 恐及媒體關注，因此如立法將此權利讓渡給病人以外的他人，必定會 引起更大爭議。為順利完成立法通過，在涉及生死的情況，如此重大 的決定只能讓病人自己預先來做決定，不允許其他關係人有代為決定 的機會，此為立法過程妥協的結果。未來是否可以有所突破，則留待 未來再做討論，法案如能先通過就能有更多人因此而受惠。「安寧緩 和醫療條例」屬特別法位階，因此如末期病人縱無預立醫療決定也沒 有簽署意願書，也得經由最近親屬簽具同意書或醫師開立醫囑來拔管。 五、末期病人安寧緩和醫療國際潮流之興起 隨著醫療科技與急救重症醫療的快速進展，台灣逐漸邁入高齡化 社會。在固有的醫療父權文化背景下，醫病關係中，積極參與醫療決 策者，往往都是病人家屬，而非病人自己。此外，罹患慢性疾病的人， 雖不致快速步入死期，但健康緩慢惡化的病程，在家人強烈要求下， 醫師往往無法採取較為緩和的醫療處置，徒增病人痛苦44 。1980 年代 前後，國際上關心的末期病人相關議題，主要是安樂死、尊嚴死、醫 44 張麗卿（2016），病人自主權利法—善終的抉擇，東海大學法學研究，第 50 期，頁 6-8。
師協助自殺等，還有末期病人的「緩和醫療」與「拒絕醫療」等。病 人善終權成為法律議題最早出現於 1960 年代的美國45 ，1970 年代初 期由 Elisabeth Kubler-Ross 結合許多道德和法律社會團體推展 「尊嚴死亡」﹙death in dignity 運動46 ，其結果促使「安寧療護」 （Hospice care﹚與「緩和醫療」﹙palliative medicine﹚在美國興 起。例如，1976 年美國曾發生 Quinlan 案，及 1983 年密蘇裡州的 Cruzan 案，兩案的共同點都是探討病人生命僅能憑藉醫 療設備維繫 （人工呼吸器、餵食器等）時，醫師能否中止撤除這些設備，讓病人 自然邁入死亡，針對這種情形，新澤西州最高法院允許病人拒絕維生 治療，主治醫師必須執行指令，否則，醫師有違法的可能47 。此外， 1983 年加州通過自然死法案（Natural Death Act），允許末期病人 立下生前預囑，在死亡迫近時可撤除維生醫療，成為世界上第一個規 定病人自主權的特別立法。美國聯邦法院先後一致的判斷是，若有充 分證據顯示當事人曾有拒絕之表示，該決定將允許醫師撤除醫療設備。 隨後，美國聯邦政府為了避免各州法律上的差異，於 1990 年制定聯 邦病人自決法（Federal Patient Self-determination Act）48
，正 式從維護病人拒絕醫療權的立場，建立預立醫囑制度（AD）的法律定 位，協助病人未來不測時，提早預留參與醫療決策的空間。 45 黃馨葆、蔡兆勳、陳慶餘、邱泰源（2011），生命末期照顧如何達到好的成本效益，安寧療 護雜誌，第 16 卷，第 2 期，頁 206。
46 伊莉沙白‧庫伯勒－羅斯（Elisabeth Kubler-Ross， M.D. 1926 - August 24， 2004）是臨終關
懷之母，知名的生死學大師，以著作《論死亡與臨終》（On Death and Dying）引起國際重視 而聞名全球。她曾協助無數瀕死病患安詳面對死亡，晚年更致力於愛滋病感染兒的關懷與照 料。參照伊莉沙白‧庫伯勒－羅斯和她的生死學，
http://lifeanddeathtogetherbegin.blogspot.com (最後瀏覽日：2019/1/24)。
47 葛謹（2009），植物人權益與安寧緩和醫療條例之發展，台灣醫界，第 52 卷，第 1 期，頁
22。
六、台灣安寧緩和醫療條例之立法 國際潮流的脈動下，台灣於 2000 年在亞洲率先制定安寧緩和醫 療條例。該條例專門針對末期病人，對於緩和醫療計畫的執行，賦予 法律規範效力。依據這個法律，末期病人擁有拒絕醫療權，病人可以 選擇不施行心肺復甦術或要求撤除維生設備（安寧緩和醫療條例第 7 條參照）。但當末期病人意識不清，無法自主決定時，家屬雖能按照 親等順序，優先代表病人作出決策，但是否真能確保病人的真切意願， 恐有爭議。此外，如何判斷病情邁入末期，大部分的情況醫師並無十 足把握，縱然病人想要放棄，多數醫師仍會再次確認家屬的明確同意， 才敢為之。因此，本條例自實施後的 10 多年間，病人似乎依然欠缺 完整自主的醫療決策權。 七、台灣推動病人自主權利法之立法 前述背景下，以楊玉欣立法委員為首，在參考美國 1990 年後制 定的病人自決法（Patient Self-Determination Act)、2009 年於德 國的民法（BGB）第 1901a 以下的病人自主權利法規範4950 以及 2006 年 奧地利的病人自主權利法專法（Patientenverfügungsgesetz）相關 立法例後，為了保障病人自主和善終權利，2015 年立法通過病人自主 權利法51 。該法共計 19 條，是亞洲第一部關於病人自主權利的專門法
49 德國民法第 1901a1-a3 條。參見 U. Wiesing et al.(2010), A New on Advance Directives in
Germany, 36 J. MED. ETHICS 779-783.
50 國立臺灣大學法律學院、財團法人台大法學基金會（2016），德國民法（下）—親屬編、繼
承編，頁 329-330，元照出版公司。
律，其中除了強化醫師的告知義務之外，最重要的是，賦予病人在具 有完全行為能力的情況下，得透過「預立醫療照護諮商」，事先立下 書面形式的「預立醫療決定」，自主選擇接受或拒絕相關的醫療處置。 為了本法的施行順遂，施行日為公佈三年後正式實施52 。 第三節 小結 病人自主權是病人對於自身醫療決策的一項選擇權，這項權利雖 有人認為屬憲法保障人民的基本權利，而受憲法第 22 條的保障。但 這項權利絕非鐵律，而是經過歷史不斷地演進，人們不斷地檢討抗爭 之後爭取而來。近年來各國對於人權的重視，讓人權不斷地被審視。 惟，儘管醫療法之設計已是以告知病人為原則，但在臨床實務上確實 很難單純僅由病人即可自行決定，實務上家屬往往取代病人為其做出 決定。其實這也很難完全避免，正常情況下，家屬應比其他不相干之 外人更關心病人狀況，目前臨床實務上，在病人需進行手術或侵入性 檢查、治療前，醫療機構大多會要求病人及家屬共同簽署手術同意書， 因為大多數提出司法爭訟的人多為家屬。 亞洲人大多不願談論死亡，但現今醫療科技高度發展，醫學救活 許多原本會死亡的病人，但卻成為癱瘓在床的重症病人，同時也延長 國內外相關立法例，擬具《病人自主權利法草案》。」，參立法院全球資訊網，「把決定生死 的權利交還給病人」17 張圖看懂病人自主權利法草案。 52 此外，因應年輕慢性患者與高齡老人的病情與照顧，台灣亦於 2015 年 5 月制定長期照顧服 務法。主要規範內容有：長照服務內容、人員管理、機構管理、受照護者權益保障、服務發 展獎勵措施等內容。設若長期照顧服務法的照顧對象，有罹患難治的疾病，或纏綿難堪的慢 性病等病人，病人自主權利法對於選擇緩和醫療與拒絕醫療等善終權利，將會成為長期照顧 的重要選項與任務。
許多重症病人的生命存活期。俗話說，歹活不如好死。如果延長的只 是躺在床上的時間，而不是富有活力的生命，這樣苟活著是否有尊嚴 呢？人性尊嚴是否可超越國家對生命權的絕對保護？病人是否可決 定拒絕醫療的救治呢？甚至，人是否有權決定生命的終點？ 我們要尊嚴，不要痛苦死！是的，這不是你的福利，而是你的權 利。傅達仁晚年飽受胰臟癌所苦，最終他飛往瑞士接受協助自殺，並 於瑞士時間 2018 年 6 月 7 日辭世。雖然在台灣，不論安樂死或是協 助自殺均未明文合法化，但是台灣的確一直不斷在進步中，從安寧緩 和條例明文末期病人得有選擇不施行心肺復甦術及維生醫療的權利， 縱被給予維生醫療亦能經由一定程序終止及撤除。如今，病人自主權 利法更讓病人能夠更多元地選擇營養給予的方式、有更強大的病情告 知權及同意權，也能透過選任代理人方式讓自己失去意識時不再為其 他家屬所擺布，病人對於醫療的自主權利，從意識清楚時延伸至意識 昏迷之後，實現人性尊嚴的本質及對於自主權的完全掌控，我們過去 及現在所追求的是尊嚴的善終，而我們未來亦是如此。
第三章 論病人自主權利法並探討與他醫療法規之關聯性
本章首先簡述台灣安寧緩和醫療條例之內容及該法所受之侷限， 進而闡述病人自主權利法所為之補充，並針對兩法之理論基礎、執行 條件、適用範圍、文書成立要件等分類細項之異同作分析比較。 第一節 病人自主權利法名詞定義 本節主要以病人自主權利法第 3 條，先說明病人自主權利法之 「專用名詞定義」，如涉及醫學用語，則將該名詞所代表之臨床上功 能或處置做進一步介紹。 一、 維持生命治療 病人自主權利法中所謂的維持生命治療，係指心肺復甦術、機械 式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所 給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施53 。 有別於安寧緩和醫療條例針對末期病人而設之「維生醫療」概念， 僅指「只能延長其瀕死過程的醫療措施」，本條第一款所稱「維持生 命治療」係指「任何有可能延長病人生命的必要醫療措施」，適用範 53 病人自主權利法第 3 條第 1 款：「維持生命治療：指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製 品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之 必要醫療措施。」圍較廣54 。 病人自主權利法中所謂的心肺復甦術，係指指對臨終、瀕死或無 生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、 心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治 行為55 。 病人自主權利法中所謂的機械式維生系統，係指用機械做成的醫 療設備來維持病人的心臟、肺臟、肝臟等重大器官的功能，常見的有 葉克膜(暫時代替心臟功能維持全身血液循環)、呼吸器機械式維生系 統(需插管或氣切來取代肺臟功能)、洗肝機(暫時代替肝臟來解毒過 濾功能)56 。 病人自主權利法中所謂的血液製品，係指對於罹患血液疾病之病 人，需藉由輸入血液製品來補充紅血球、白血球、血小板或血漿以維 持生命，但長期輸血可能會併發輸血不良反應、急性溶血等。 病人自主權利法中所謂的為特定疾病而設之專門治療，係指針對 特定疾病所使用的專門治療方法，常見的有針對腎臟疾病之洗腎（血 液透析、腹膜透析）、針對癌症（惡性腫瘤）之化學治療、放射治療、 免疫療法、標靶治療、荷爾蒙治療…等，以及針對政府核定罕見疾病 之藥物。 54 立法院公報院會紀錄（2016），第 104 卷，第 98 期，頁 413。 55 安寧緩和醫療條例第 3 條第 3 款：「心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施 予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準 急救程序或其他緊急救治行為。」 56 台北市立聯合醫院，官網，首頁預立醫療照護諮商什麼是維持生命治療 https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=2C8726B15FF9714D&sms=6A80DD614501A2AA&s =5CA0A27ABD1FD93C (最後瀏覽日期：108/1/31)
病人自主權利法中所謂的重度感染時所給予之抗生素，係指若重 度感染且疾病本身不可逆，此時通常抗生素都已經給到很後線，雖可 能能夠暫時控制感染，但卻無法逆轉病情，且後線抗生素極易引發過 敏、腹瀉等不良反應，甚至培養出更具抗藥性之超級細菌。 二、 人工營養及流體餵養 病人自主權利法中所謂的人工營養及流體餵養，係指透過導管或 其他侵入性措施餵養食物與水分57 。醫學上常見的人工營養及流體餵 養有鼻胃管、靜脈注射及胃造瘻口。 當因疾病造成病人無法經由口進食時，只要病患的腸胃功能正常， 可考慮以插鼻胃管灌食方式，將食物以灌食的方式來提供病人營養需 求。雖然是一項簡單方便提供營養的方式，但有可能會造成鼻咽部的 不適感，產生鼻竇炎、壓瘡、發音障礙的可能；每個月(矽膠材質)須 定期更換而引起的不適及影響外觀；長期鼻胃管置入，使胃與食道交 接處不易緊閉，胃酸容易逆流而引起食道發炎出血58 。 病人自主權利法中所謂的靜脈注射，係指將血液、藥液、營養液 等液體物質直接注射到靜脈中。分為短暫性(俗稱打針)和連續性(吊 點滴)兩種方式，為將留置針插入靜脈後固定，然後接上可更換或補 57 病人自主權利法第 3 條第 2 款：「人工營養及流體餵養：指透過導管或其他侵入性措施餵養 食物與水分。」 58 台北市立聯合醫院，官網，首頁預立醫療照護諮商什麼是人工營養及流體餵養 https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=E434171ACDC48CFE&sms=53A1D7857AE82857&s =4F10B912913D8D24 (最後瀏覽日期：108/1/31)
充的瓶裝或袋裝醫療液體。至於靜脈注射算是侵入性醫療，長期施打 除了會破壞血管的功能，也會有引發感染的風險，而且罹患靜脈炎或 靜脈血栓的風險會提高。 胃造瘻術的管灌飲食則是直接由腹壁與胃部創造一個開口，可避 免鼻胃管之併發症，並可經由造口處進食的一種方式。可避免因使用 鼻胃管造成不舒服、出血、食道炎的狀況，且相對鼻胃管來說較美觀。 胃造瘻手術分為皮內視鏡和手術胃造口術兩種，若為食道阻塞、食道 癌或內視鏡無法實施者，則僅能採用手術胃造口術裝設胃造廔。 三、 預立醫療決定 病人自主權利法中所謂的「預立醫療決定」 (預立醫療決定 advance directive，預立醫療決定)，係指事先立下之書面意思表示， 指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營 養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定59 。 就其定義而言，係指一個人意識清楚且具有決策行為能力時，為 自己未來可能失去決定能力的情況，預先規劃個人所期望獲得的末期 醫療處置與照護，並將此意願作一個預先的書面陳述、指示與說明文 件，此文件需由見證人簽署後，才有立法的保障效力60 。 59 病人自主權利法第 3 條第 3 款：「預立醫療決定：指事先立下之書面意思表示，指明處於特 定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、 善終等相關意願之決定。」 60 胡文郁、楊嘉玲（2009），生命末期之病情告知與預立照護計畫，護理雜誌，第 56 卷，第 1 期，頁 26。
四、 意願人 病人自主權利法中所謂的意願人，係指以書面方式為預立醫療決 定之人61 。而病人自主權利法也規定需具完全行為能力之人，始能為 預立醫療決定62 。由上可知，意願人必須是完全行為能力人，民法中 的完全行為能力人除了年滿 20 歲 以上之成年人外，亦包含已婚之未成年人。 五、 醫療委任代理人 依據民法 528 條，所謂「委任」，是指當事人約定，一方委託他 方處理事務，他方允為處理之契約。而民法 532 條又提到，受任人之 權限，依委任契約之訂定。也就是說，「委任」是一個人，透過契約， 將處理某些事情的權限，交付給另一人處理。所以「醫療委任」，就 是將與本人有關醫療相關事務的處理權限，委託給另一人處理，例如 簽署手術同意書，或是安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書等。「醫 療委任代理人」自然就是指接受此權限，被委任的這個人了。病人自 主權利法中所謂的醫療委任代理人，係指接受意願人書面委任，於意 願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達意願之人63 。 61 病人自主權利法第 3 條第 4 款：「意願人：指以書面方式為預立醫療決定之人。」 62 病人自主權利法第 8 條第 1 項：「具完全行為能力之人，得為預立醫療決定，並得隨時以書 面撤回或變更之。」 63 病人自主權利法第 3 條第 5 款：「醫療委任代理人：指接受意願人書面委任，於意願人意識 昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達意願之人。」
六、 預立醫療照護諮商 病人自主權利法中所謂的預立醫療照護諮商，係指病人與醫療服 務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於 特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適 當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流 體餵養64 。 七、 緩和醫療、安寧緩和醫療 (一) 緩和醫療之重要 如我們的親人及好友罹患嚴重傷病而瀕臨死亡時，您知道緩 和緩和醫療可協助他們尊嚴善終嗎？所謂緩和醫療是指針對難 治癒性傷病或所有治療已無反應之末期病患，提供全人的醫療照 護，透過疼痛控制，緩和病患身體其他不適症狀，並以尊重末期 生命的態度，陪伴病人協助走完人生旅程，亦輔導家屬重新面對 未來新的生活，維護病人和家屬最佳的生活及餘命品質。為提高 民眾對緩和醫療的認知，世界各國都將提供緩和醫療服務視為基 本人權，世界衛生組織（WHO）將緩和醫療列為癌症防治計畫的一 環並出版「National Cancer Control Programmes 國家癌症防治 計畫」；另國際抗癌聯盟（UICC）亦於 2008 年世界癌症會議（UICC 64 病人自主權利法第 3 條第 6 款：「預立醫療照護諮商：指病人與醫療服務提供者、親屬或其 他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意 願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流 體餵養。」
