期待與現實-放寬陸客來台政策對我國醫療旅遊發展的影響
Expectation and Reality: Influence of the deregulation of tourism
(Mainland tourists) on the development of Taiwan’s medical tourism
林憲政 輔英科技大學附設醫院企劃室主任 輔英科技大學護理學院護理管理系講師 摘要 醫療旅遊是結合旅遊與醫療保健的新興產業;近年來,在東亞國家興起。 我國規劃將醫療旅遊推向國際,中國是主要市場之一;在中國將觀光客輸出視為 經濟外交工具,我國不能以市場機制或人道救援角度看待此議題。本文採定性 研究法,本體論上依史實論與唯名論觀點,知識論強調主觀主義立場,方法論 則以邏輯與歸納對相關文獻進行探討。研究著重質性研究所強調的主觀意義分 享與價值判斷的結果。研究認為放寬陸客來台對我國醫療旅遊服務貿易量的締 造與帶動的經濟效益,抱以樂觀期待。現實兩岸政治處境中,我國對中國在政 治立場應以更彈性的態度,換取更多實質利得以經濟豐厚國力,擴大與國際市 場結合,而非僅關注在與中國經貿互賴中可能產生的政治屈服。 關鍵字: 醫療旅遊、兩岸關係、經濟外交 Abstract
Emerging as a new, but fast-rising industry in East Asia over recent years, medical tourism is a combination of travel and medical care. Taipei plans to push medical tourism to the world and considers the Mainland as one of its major markets. However, since Beijing takes tourists export as an economy diplomacy means, the Taiwanese should not view this matter from the angle of free market mechanism or humanitarian relief. This paper uses a qualitative research method, following historical realism and nominalism in ontology and adopting subjectivism in epistemology. Logic and induction are employed to study relevant literature in methodology to share subjective meanings and to achieve value judgment. The researcher believes that Mainland tourists will help drive the service volume of medical tourism and bring about economic benefits to Taiwan. The researcher also believes that, in the future, Taipei should take a more flexible political stance to obtain more material benefits in return. Taiwan should thus aim to reinforce its economic strength, open its door to the internal market, rather than merely focusing on political submission due to the country’s economic reliance on the Mainland.
研究動機與目的 醫療旅遊(medical tourism)是結合旅遊與醫療保健的新興產業;近年來, 在新加坡、泰國、與印度等東亞國家興起。行政院在 2007 年正式通過「醫療服 務國際化旗艦計劃」1 ,規劃我國的醫療服務以具國際競爭力的品質與價格2 進入 國際醫療旅遊市場,依比較優勢的脈絡發展以相對便宜的價格、較佳的品質、等 候時間短等利基建立國際競爭力。中國大陸在歷經改革開放後經濟實力與日俱 增,我國 2008 年總統大選後的新政府期望營造兩岸和緩的關係,透過放寬大陸 人士來台旅遊與兩岸直航政策3的實施吸引陸客來台觀光,進而帶動我國旅遊及 相關產業的發展醫療旅遊既為其一。
中國在加入世貿組織(world trade organization, WTO)後,出境旅遊市場雖 逐步開放但仍為中國政府所控制,不完全交由市場機制調節;中國政府將出境 旅遊的開放國家與開放輻度,視為對外進行經濟外交(economy diplomacy)的籌 碼。兩岸處於特殊的政治糾葛,是 1949 前國共內戰造成的歷史共業。在社會科 學中對「國家」的定義,為具有壟斷性武力,特定轄區、或領土範圍,在所管轄 的區域內擁有至高的行政和法律權力,中國與台灣現實的情況是符合「國家」定 義的條件;基於兩岸分治的事實,本文以「外交」觀點論述學理上具適當性。 我國正當發展醫療旅遊產業且將中國視為主要的市場之際,面對中國政 府將觀光客對外輸出納入經濟外交工作的一環;我國不能單純以市場機制或人 道救援的角度來看待本議題,本文旨於探討我國實施放寬陸客來台政策對醫療旅 遊市場的影響與我國應持有的態度,既構成本研究的主要動機與目的。 研究方法 本文採定性研究法,在本體論方面循著史實論與唯名論的觀點,知識論 上則強調主觀主義的立場,至於方法論則透過邏輯與歸納對於相關文獻進行探 討。研究著重於達成質性研究所強調的主觀意義分享與價值判斷的研究結果。 醫療旅遊的定義與發展潛力 醫療旅遊由健康旅遊(health tourism)的概念而來。Goodrich(1993)認為以健 康來號召觀光客從其他國家或區域前來,以尋求疾病的治療與旅遊的健康照護 1 行政院 2007 年 7 月 11 日通過”醫療服務國際化旗艦計劃”,委託協會組成小組聯合 20 家醫學 中心及產官學界共同執行。分三年推動,總投入經金額 100 億元,初期預計可創造 3 萬個就業 機會與 70 億元的醫療產值;中長期可締造台灣觀光與國際醫療產值 260 億元。
2 英國經濟學人智庫(economist intelligence unit,EIU)2000 年針對 27 國家進行健康評比,採用主 要健康指標進行世界健康排行(Worldwide Health Rankings)台灣榮膺第二僅次於瑞典。醫療保健 支出的國際比較在 2005 年我國平均每人醫療保健支出為 824 美元占 GDP6.2%;與 2003 年經 濟合作與發展組織(the organization for economic cooperation and development,OECD)會員國, 平均每人醫療保健支出介於 2000~3000 美元占 GDP 比率為 8~10%相比屬偏低。顯示我國具有 運用低醫療保健費用達到相對較佳的醫療保健成效的能力。
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服務。Mueller 與 Kaufmann(2001)的看法則是為促進並改善健康狀況,而移動居 住地且使用健康服務的所有相關現象。楊宇霆(2004)則闡述,醫療旅遊是指人們 因定居地的醫療保健服務太昂貴或不太完善,到國外尋求較便宜的醫療保健服 務,並與休閒旅遊相結合發展而成的一種新產業。健康旅遊依需求者身份及行 程的目的而言,可分為兩大類:第一,醫療旅遊-對已患有疾病的旅遊者,希望 藉此行程中得到治療並恢復健康。再者,保健旅遊 (wellness tourism)-無疾病的旅 遊者,在行程中從事預防與健康促進的活動。但,Laing 與 Weiler (2004)則認為 保健旅遊是醫療旅遊當中的一個類型。我國蔡素玲(2008)則將「medical tourism」 用以表示為醫療服務國際化,但同文中又將其用於說明為「附加健檢等保健服務 的旅行」;可見「medical tourism」一詞學理上尚未被明確的定義,但實務上已 經出現了可見的範疇。鑒於本文內容以探討我國醫療旅遊為主,有關「醫療旅遊」 一詞的定義以蔡素玲為主要論述。
Bookman & Bookman (2007)觀察在 2004 年馬來西亞有 130,000 人次的國際 病患,相較前年有 25%的成長;泰國則有 400,000 人次國際病患前往就醫,印度 收治 150,000 人次來自國際的患者,且維持每年 30%的速度成長;古巴在 1995-96 年間,國際醫療服務貿易締造 25,000 人次的成績。Greg(2008)指出,全 球對醫療旅遊市場的需求每年以 18%的速度增長。Horowitz, Rosensweig 與 Jones(2007)提到每年有超過 75 萬名美國人至海外進行醫療旅遊,且有普及化的 趨勢。Kendall, Murray 與 Linden (2008)闡述由於美國醫療費用高漲,許多美國人 前往新加坡、泰國等醫療費用相對低廉的亞洲國家,覓得具國際醫療品質認證 的醫院尋求醫療服務。市場中出現以醫療旅遊為主要業務的公司;2006 年加拿 大已有 15 家專門從事醫療旅遊服務的企業,其中尚未包括傳統旅遊業兼辦此項 業務者,且認為醫療旅遊服務公司將加速國際醫療照護的大眾化(Leigh,2007)。我 國方面,王榛驛(2007)說明我國醫療旅遊產業藉由政府的推動與價廉物美的醫療 保健優勢,期待未來三年可達到服務十萬人創造達新台幣 70 億的產值。 綜合上論,可歸結醫療旅遊醫療旅遊的發展是建立於旅遊與醫療相結合的 比較優勢基礎上,具有高度的成長潛力及經濟效益,品質與價格是重要的因素。 中國經濟外交政策與開放出境旅遊的關係 冷戰時期中國外交政策多以政治為主要考量,1978 年改革開放後經濟快速 發展,至 90 年代出現非政治性的轉折-經濟外交;因經濟外交具有階段性與易妥 協性的特點,80 年代後經濟力量成為國際間外交政策中的重要工具,經濟外交 具有創造良好國際關係和穩定周邊環境的功能(蘇浩,2002);Kim(1994)闡釋中國 新重商主義(neo-mercantilism)的發展其經濟實力不僅強化國家主義更成為外交 工作上的重要力量,經濟已成為中國外交政策的主要力量。Nye(2002)預測中國 的經濟成長趨勢,至 2025 年中國的經濟實力將於美國並駕齊驅。中國實施經濟 外交在國際間取得實質的成效,Minzi(2005)指出自改革開放後中國在外交領域上 實施經濟外交,跟他國簽訂協議維持關係;經濟力量助使中國在外交上獲得具體
成果,促使中國更積極的運用經濟實力參與國際社會事務的運作。 中國的外交思維已由強調民族主義的理想主義(idealism)轉向講究權力平衡 與和協共榮的現實主義(realism)發展,經濟外交在中國外交工作中已成為一種重 要的模式,在與他國的經濟往來中蘊涵著外交的意義。中國能將開放出境旅遊 融入經濟外交政策當中,乃是基於政府能夠有效干預出境旅遊市場運作為前提; 符合混合經濟(mixed economy)理論中將部份交付給自由市場機制,而涉及重大 的部份則交由政府規劃的重要特徵;在混合經濟中政府扮演制定規則、政策和宗 旨的主要角色,深度介入在國家的衛生保健、運輸等服務當中(Kendall, Murray, & Linden,2004)。中國將出境旅遊的開放國家與放寬輻度由政府控制,此模式有 助於中國政府對內處理因出境旅遊衍生的各項問題,對外可運用開放出境旅遊 所發揮的經濟力量於外交事務。 互賴關係在中國經濟外交政策的作用 互賴理論(interdependence theory)基本上認為國家或國際體系行為者以經 貿、合作為前提,替代傳統以軍事力量作為權力來源的互動關係;Keohane與 Nye(1989)說明互賴的定義就是相互依賴,且能對彼此產生限制的效果否則只能 算是相關性。換言之,互賴關係建立之後雙方便產生相互制約的力量,且自身政 策的自主性也會受到影響。互賴關係發展後會演化為複合互賴,具有三項特 徵:1.多重管道:多元管道的建立擴大接觸面,使互賴關係具有更複雜的利益與 糾葛,任一方的決策都會受到牽制或強化。2.議題之間無層級:藉由議程設定主 導權的行使,爭取自身重要議題優先議價的機會以爭取國家利益。3.軍事角色 的式微:使用武力的代價及不確定性高,軍事力量介入國際事務的可能性日漸降 低,但當出現重大事件時依然可能被選擇。 在複合互賴模式中可經由談判對他國的政策產生制約,達到謀求自身國家 利益的效果;誠如Waitz(2000)闡述互賴是為秩序能夠維持才發生互賴本身是個結 果而非原因。中國在和平崛起與經濟外交的戰略下與他國產生互賴關係,發揮 中國在區域或國際組織的影響力與第三世界國家的領導權。Rex Li(1999)認為當 中國領導人對於經貿利益有高度的期望,中國會比較不傾向使用武力來解決國 際爭端;經濟力量的變遷對國際秩序產生重大的影響,經貿發展所產生的利益已 是國家利益中要的組,國際間經濟利益的交錯與相互依賴已成為當今局勢的重要 特徵。 中國開放出境旅遊與經濟外交的相互結合 中國加入世界貿易組織後開展出境旅遊,出境旅遊的目的地國家需受中國 國 務 院 審 核 , 經 批 准 後 才 能 成 為 「 中 國 公 民 出 境 旅 遊 目 的 地 」 (approved destination status,ADS)國家,成為中國ADS的國家僅能給予中國公民簽證並入 境旅遊,卻不等同中國就願意放行出境;是否可成為「中國公民可自費組團的出 境旅遊地區」則需另外評估,此種模式中國隱然將出境旅遊化為外交籌碼。中國
旅遊局(2008)統計中國至 2007 年ADS已有 132 個國家,其中 86 個國家為中國 公民可自費組團的出境旅遊地區,出境總人次數由 2006 年的 3452 萬人次,預計 2008 年可達 4500 萬人次。世界旅遊組織(2003)統計 2002 年中國大陸在出境 旅遊花費為 131 億美元全球排名第 7,預估 2020 年將成為全球第四大出境旅遊 的客源國,每年將有一億名觀光客出國占全球總數,的 6.2%僅次德國、美國與 日本。 能將出境旅遊與經濟外交相結合,需同時具備大量觀光客輸出與有效的管 制出境兩項條件。大量觀光客輸出方面,中國已成為全球重要國際觀光客的新 興輸出國之一;在出境管制方面,中國政府可直接對出境旅遊國家與觀光客輸出 進行干預;另一方面,國際間對中國的崛起產生憂慮而提出「中國威脅論」,中 國領導人多次在出訪期間強調「和平與發展」的國家政策,出境旅遊儼然成為中 國對外施展的「軟性國力」透過觀光客的輸出協助他國經濟的發展,強化它國對 中國經貿的依存程度則有助於提升中國在區域及國際的影響力,在互賴架構下雙 邊依存關係的加強使中國在外交主控權更具影響力。 兩岸對放寬陸客來台旅遊付予的目的 ADS制度是中國自創在於對出境旅遊控制上的一種過渡性政策,當越來 越多國家及地區成為中國的ADS這項協議也會失去意義,中國雖未將我國列為 ADS中國居民仍可藉由申請與「團進團出」方式來台旅遊。放寬中國觀光客來台 與兩岸直航自然使雙邊的經貿依賴更為密切,中國政府也瞭解中國觀光客來台對 我國經濟產生助益。中國前領導人江澤民在 2002 年人民大會中提到對台工作的 方針:始終堅持「一個中國」原則要大力促進兩岸的經濟文化交流,貫徹「寄希 望於台灣人民」4 …。自此,確立中國政府將「台灣執政當局」與「台灣人民」 予以分開處理,以爭取台灣民心與好感為主軸的對台方略;耑此,可以推斷中 國政府應具有對我國實施經濟外交與「由下而上」的統戰目的。 我國方面,2008 年總統大選後的新政府放寬對中國觀光客來台的管制條 件,期望藉由陸客來台觀光達到提振我國經濟與兩岸交流的目的。首先,中國 觀光客入境我國後的消費有助於創造外匯收入;再者,依乘數效果理論觀光客的 消費可在一個國家內產生經濟循環的效果,帶動周邊產業的成創造就業機會;第 三,兩岸的相互往來有助於兩岸人民對於彼此文化的理解與包容;第四,透過旅 遊使中國觀光客感受我國民主、自由、法治的生活方式,有助於中國民主化的 推動。對中國政府而言,允許中國觀光客來台具有促進兩岸統一的政治目的; 我國則以國家生存與發展為重,在與中國開展經貿互動中需要維護獨立自主。耑 此,兩岸關係基於中國和平演進的主張,與我國的不統、不獨、不武的原則為 兩岸的和平發展奠定基礎條件。 放寬陸客來台對我國醫療旅遊市場發展的影響 4 江澤民 2002 年 11 月 19 日在中國共產黨第十六次全國代表大會上的報告。
Hanquin與Lam(1999)說明觀光動機源自旅客對未知領域探索的好奇心,觀 光目的地的拉力則源自於旅客對旅遊目的地具有的人文、歷史景觀的興趣,引 發參訪意願。海峽兩岸的歷史情結使中國民眾對台灣抱持著強烈的民族情感, 國共內戰後兩岸的分治狀態更增加台灣對中國民眾的吸引力與神秘感;在我國 放寬陸客來台與兩岸直航的條件後,將為中國觀光客來台旅遊提供更便利的條 件。出境旅遊有團體套裝旅遊(group package tour, GPT)與海外獨立旅遊(foreign independent tour, FIT)兩種類型;兩者間差異在於GPT具有將團體旅遊行程內容標 準化及可重複提供之制式化組合特性,而FIT則全程都可依消費者自己偏好決定 具獨立自主的特點;目前陸客來台旅遊以GPT方式為主未開放FIT模式。
據世界旅遊組織指出中國有能力出境旅遊的社會階層,主要有四類:(1)私 人企業主及中高階主管,(2)外資企業的白領階層,(3)教師、律師及其他領域 的 資 深 專 業 人 士 , (4) 從 事 媒 體 、 運 動 與 娛 樂 行 業 人 員 (Wang, Hsieh, & Huan,2000)。這群在中國社會中是擁有較高社經地位的階層;據Lusk, Kerr與 Ronis(1995) 研 究 指 出 白 領 階 級 對 自 身 的 健 康 狀 況 較 藍 領 階 級 正 視 ; 及 Hahn(1994)的研究顯示收入與醫療保健資源的利用呈正相關。耑此,推論開放 陸客來台有助於我國醫療旅遊市場的發展;目前受限於陸客來台旅遊需以GPT 方式且每次允許停留 7~10 天的限制,若兩岸能進一步開放FIT的旅遊模式,讓 來台旅遊的中國觀光客在行程安排中有更高的自主性,對我國醫療旅遊提供者 在向中國觀光客推廣醫療旅遊內容時將更具彈性。 結論與建議 分就我國醫療旅遊發展對陸客來台的期待,與現實的兩岸政治處境中我國 當局對此應有的態度兩方面進行討論。 一、 我國醫療旅遊發展在放寬陸客來台後的期待 我國基於國家安全與擔心大陸人士滯留不歸等因素,對大陸人士來台放寬 名額有限且手續繁雜。海基會(2008)統計 1996~2007 年大陸人士來台核准入境人 次每年平均不足 20 萬人次;占觀光局(2008)統計近年來台旅客達 350 萬人次, 實屬微量。2008 我國總統大選後的新政府對大陸人士來台及兩岸直航持更開放 的態度,預計每年陸客來台人次將超過 100 萬;張原卿(2003)說明兩岸交流是基 於全球化趨勢,與兩岸經貿相互依存的需要而實施的政策。林憲政、陳家臻、楊 鎮維(2008)研究發現醫療旅遊服務貿易量受總體經濟環境的波動、醫療技術與 品質、與地理位置與交通三項因素影響,就上述三項條件觀察;首先,中國國內 生產總值常年保有 8~10%的成長力道及人民幣升值的因素,將有助於增加中國 觀光客來台的意願與能力。再者,英國經濟學人智庫 2000 年進行世界健康排行 我國僅次於瑞典位居第二;同年WHO對全球 191 個會員國進行健康評比,中國 名列第 144 名;顯示我國的健康照護成效與中國相較具有比較優勢。第三,兩 岸直航政策的實施,提升兩岸間運輸上的便利性與移動成本的降低。總體而言, 在兩岸政治緩和的氣氛下就開放陸客來台,對我國醫療旅遊服務貿易量的締造與
帶動的經濟效益,長期抱以樂觀的期待。 由於中國觀光客至我國受到兩岸政治氣氛的影響,建議除重視陸客市場的拓 展外應與設立於中國的外籍企業進行合作,就兩岸直航之便與我國具競爭力的 醫療品質與價格之基,作為在中國的外籍企業之駐華外籍員工醫療保健服務的 基地,形同以另一種形式進入中國市場與國際市場。 二、 現實兩岸關係氛圍下我國應有的態度 就陸客來台對我國醫療旅遊的發展可視為兩岸經貿依存的另一章,在中國政 府主張「一個中國」的情勢下,我國政府方面可作一假設「中國對我國的經貿往 來具有高度的以經促統的政治目的」;Harrison(1988)論述在國際關係中雙方對 不同議題有著不同的重視時,藉由談判所形成的政治讓步和經濟利得才會產 生。耑此,中國以「台灣回歸中國完成歷史大業」作為訴求時,我國方面應以「經 濟優先、台灣優先、台灣經濟優先」為主旨來對應;使中國透過更多的經濟利益 和優惠,換取我國在政治上的讓步與對一個中國的認同。我國應避免循著若高 度依賴中國的經貿利得形同將經濟命脈交給中國,最終達成中國的政治目標「中 國統一」的思維而抵制兩岸的往來;應採取對中國在政治立場更具彈性的態度, 以換取更多來自中國的實質利得充實我國的經濟利基;同時並積極的擴大與國際 市場的結合以趨緩我國對中國經貿的依存,而非僅關注於我國在與中國的經貿互 賴關係中所可能產生的政治屈服。 參考文獻 中國旅遊局(2008),中國旅遊業統計公報(一)[線上資料],來源: http://www.cnta.gov.cn/index.asp,2008 年 7 月 15 日。 王榛驛(2008),觀光醫療正如火如荼地在亞洲燃燒,具備優勢的我國須急起直追 [線上資料],來源 http://www.itri.org.tw/chi/services/ieknews/20070725040153612D2-0.doc,2008 年 12 月 15 日。 台灣觀光資訊網(2008),歷年來台旅客統計[線上資料],來源: http://admin.taiwan.net.tw/statistics/File/200712/table01_2007.pdf,2008 年 7 月 21 日。 林憲政、陳家臻、楊鎮維(2008),亞洲醫療服務國際化正在起飛?新加坡的省思, 福爾摩莎醫務管理期刊,4(3),88-92。 財團法人海峽交流基金會(2008),大陸地區人民進入台灣地區人次統計表[線上 資料],來源:http//:www.sef.org.tw/xls/staist/st17.xls/,2008 年 8 月 21 日。 許志嘉(2000),中共外交決策模式研究,台北:水牛出版社。 楊宇霆(2004),旅遊與醫療結合?工商月刊,3,4-8。 張原卿(2003),經濟互賴與國際互動,第三國貿易對政治衝突與合作的影響,遠 景基金會季刊,4(3),59-104。 蔡東杰譯(2003),Nye. Joseph S. Jr. (2002) 原著,美國霸權的矛盾與未來。台北:
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