中國醫藥大學
醫務管理學研究所碩士論文
編號：IHAS-392
全責護理模式試辦計畫評價研究
Cost-effectiveness and cost-benefit analysis on a pilot
primary nursing program in Taiwan
指導教授：李 卓 倫 博士
共同指導：劉 立 凡 博士
研 究 生：李 映 錞 撰
摘 要
本研究目的在於針對衛生署 95 年度全責護理試辦計畫進行 效 果 評 估 及 效 率 評 估 ， 而 效 率 評 估包 括 成 本 效 果 與 成 本 效 益 兩 種 。 本研究區分效果面(effectiveness)與效率面(efficiency)。其中效 果面的分析著重於全責護理試辦的績效評估，亦即評估各計畫的目 標 有 無 完 成 或 完 成 多 少 。 效 率 面 的 評 估 則 區 分 為 成 本 效 果 (cost-effectiveness)分析與成本效益(cost-benefit)分析。 效果評估的政策應用層級主要是評估計畫是否達成目標或 達成的程度，因此僅能就個別試辦計畫自訂的目標，評估其個別 效果。效率評估則是在不同的試辦模式中尋求較有效率的方案， 成本效果分析與成本效益分析兩者均可以達成這個目的，其中成 本效益分析還可以評估全責護理試辦計畫值不值得推行，並可以 作為未來政策全面推廣的重要參考。 效果評估主要由試辦醫院所設定之目標予以量化，例如衡量病 患與家屬對試辦計畫的參與情況或參與的病患與家屬對試辦計畫 的滿意度或家屬對病患照顧行為改變情形等。 本研究以國內三家不同層級的醫院分別進行全責護理照護模責護理所節省之人力成本及提昇護理照護品質是否有其推廣性， 並由成本分析中探討不同照護模式確實有不同的推廣價值。 經分析評估結果顯示，以單一時間點由1 位照顧服務員負責照 顧4 張病床而言，其社會總效益及社會總成本較低於 1 位照顧服務員 負責照顧2 張病床之效益及成本，高於 1 位照顧服務員負責照顧 6 張 病床之效益及成本，假如全部由健保支出，則健保局每月必須支出 10 億 8 千萬元薪資費用，其每月益本差為 2 億 9 千 8 百萬元，益本 比為 1.275，是單一時間點由 1 位照顧服務員負責照顧 2 張病床或或 4 張病床或 6 張病床之三個方案中益本差最大，益本比也最高的方 案，因此是三種不同照護人力之中最有效率的方案，但是，健保局必 須每月支出 10 億 8 千萬元，相當於台灣地區的人民，每人每月必須 多繳48.63 元健保費，此一方案之所以可行，是因為台灣地區的人民， 每人每月願意多繳58.97 元健保費來支持這項政策。 不過由於不同照護人力之方案其益本差均為正值，或者說益 本比均大於 1，是屬於可行之政策，因此全責護理計畫之推動， 是台灣醫療照護品質方面可以值得大力推動的醫療服務項目。假 如醫療政策將此項計畫之支付費用納入健保给付範圍，則民眾所 願意繳交的健保費用將高於實施全責護理計畫所需之成本，推動 全責護理照護活動，將是一個政府單位、保險人、民眾、醫療人
員各方均共同獲益的資源配置，當資源配置能夠使得各方均獲益 而 無 任 何 一 方 損 失 時 ， 已 經 符 合 經濟 學 理 上 定 義 的 巴 雷 多 效 率 (Pareto efficiency)資源配置的涵義。因此，以完善的「全責護理」 取代家屬留院制度，建構全責護理照護計畫提供全方位醫療照護 品質，已成當前克不容緩的重要工作。
英文摘要(ABSTRACT)
Research this purpose lie in the whole responsibility is it is it is it carry on result assessment and efficiency assess to plan to run as an experiment to attend to to one year such as National Health Administration, and assess and include two kinds result of the cost and cost-effective in efficiency.
This research is distinguished the result effectiveness With efficiency. Among them the analysis the result focuses on the whole responsibility and attends to the performance run as an experiment to assess, whether how much goal each planned that namely assess is finished or finished. The assessment efficiency is divided into the result of the
cost-effectiveness Analysis and cost-benefit Analyse.
Policy that result assess use level to is it is it reach goal or degree that reach to plan to assess mainly, can on run goal stapled by oneself to plan as an experiment individually, assess its specific result alone.
Efficiency is assessed to seek more efficient scheme in different ways of running as an experiment, cost result between analysis and cost-effective analyse the two may reach these purpose,
cost-effective analyse can also assess the whole responsibility attend to and run as an experiment planning to be deserve pursuing among them, and the important reference that can be popularized in an all-round way as the future policy.
The result is assessed and run goaled the hospital sets up as an experiment to quantize mainly, weigh patient and relative right
participation situation or patient and relative right satisfaction or relative planned to run as an experiment that participate in planned to run as an experiment look after to patient behavior change the situation ,etc..
Research this three different hospital of level carry on the whole responsibility is it look after way run the plan as an experiment to attend to separately in Israel, and then separately to with look after way is it analyse, implement with inference the whole responsibility
attend to manpower cost saved and is it is it look after quality have person who popularize their to attend to to promote to go on, and probe into different ways of looking after from cost analysis and really have different value to popularize.
Through is it assess result show, with is it look after by 1 waiter responsible for looking after 4 sick beds to order at one time only but speech to analyse, its social total benefit and social total cost are relatively lower than one and look after benefit and cost that a waiter is responsible for looking after 2 sick beds, higher than one and look after benefit and cost that a waiter is responsible for looking after 6 sick beds, is it protect expenditure to good for all, is it protect office must pay the wages expenses of 1,080 million yuan every month to good for, a difference of its benefit of every month is 298 million yuan, originally in benefit than for 1.275,whose name is order not looking after there aren't waiter each at one time only, Ben Yi than supreme scheme too, so three different to look after the most
efficient scheme among the manpower, but must good for office of protecting the expenditure of 1,080 million yuan of every month, equivalent to the people of Taiwan, must pay 48.63 yuan and strong in premium more for each person every month, this scheme is
feasible, would like to pay 58.97 yuan and strong in premium to support this policy more for each person every month because of the people of Taiwan.
But because different to look after scheme their benefit copy of manpower difference to on the occasion of, Ben Yi than greater than 1, a feasible policy, so the whole responsibility attends to the push that is planned in other words, it is the medical treatment of Taiwan that looks after the medical service item that quality can be worth promoting in a more cost-effective manner. If medical policy to pay expenses is it is it protect to good for to included in the plan? One pair of ranges, people then like pay is it assuare expenses is it implement the whole
responsibility attend to and plan the necessary cost to higher than to good for, promote the whole responsibility to attend to the activity of looking after, it will be the resource distribution that a government unit, insurer, people, medical personnel's each side benefitted together, when resource distribution can make each side benefit and not have either party's loss,
much efficiency of Palestinian thunder defined on already according with economy and studying the science Pareto efficiency Meaning of resource distribution.
So ' the whole responsibility attend to ' replace relative leave institute system, is it construct the whole responsibility attend to and look after planning to offer omni-directional medical treatment to look after quality to build with a perfect one, have become gram at present and has not allowed slow important work.
誌 謝
感謝蒼天！我終於順利完成了論文撰寫，好高興也好興奮，回首 過程的酸甜苦鹹，非常感謝一路走來一直陪在我身邊的人，因為您們 的鼓勵與支持，才有我完成夢想的今天。 在攻讀碩士的日子裏，每週四，我向院長請假「上課」，星期六、 日，我向孩子、先生請假「讀書寫功課」，身為總務主任，每天有忙 不完的工作，開不完的會議，批不完的公文，每天工作像在打仗，尤 其是今年，醫院發展快速工程案件接踵而至，勘稱是「彰醫十大建設 案」，每天須遲至晚間11時後才真正屬於我個人的時間，雖然在撰寫 論文時，一度曾想放棄，但是，許多人的鼓勵，我仍努力完成課業， 所以，經過700多個日子後，我終於如願以償，完成了畢生的心願。 首先要感謝我的院長--邵國寧先生，因為有您的提攜及推薦，才 得以造就了今日的我；其次要感謝我的恩師--李卓倫教授及共同指導 劉立凡教授，因為有您二人用心指導及肯定，讓我的論文才得以完 成；另外在論文口試期間，承蒙藍忠孚教授及徐明儀教授對學生的論 文提供寶貴的建議，使得學生的論文可以更臻完美；另外感謝彰化醫 院潘副院長秋宜、陳秘書英作及總務室所有的同事吳旭裕、蕭俊彥、 洪雅齡、曾淑妃、陳美君、杜孟芸、黃淑瑛、黃予玲、…等29位，您全力支持與鼓勵，我無法達成願望，在此向您們說聲：「真的非常感 謝大家！」；感謝台北榮民總醫院、成功大學附設醫院及署立台中醫 院提供寶貴的相關資料。 許多的感謝來自於的內心，另外要感謝的是我最親愛的老公--吳胤辰先生，如果沒有他的包容與支持，我無法繼續完成學業，更無 法兼顧事業。另外，要向寶貝女兒--彥臻及兒子--彥均說：「很感謝 你們二人體諒媽媽無法全心照顧的無奈與歉意，不過，媽媽相信，我 可以做到的，你們二人也可以做得到」。 還有，遠在高雄的父母，雖然，我無法隨伴在側，但是，我完成 了您二人對我的期望--取得碩士學位，我一直堅信，「創造機會、把 握機會、機會才會永遠留給已經準備好的人」，願與您們分享這份喜 悅，謹以本文獻給最愛我的長官、恩師、父母、家人、同事與朋友。
目 錄
中文摘要………i 英 文 摘 要 … … … …iv 誌 謝………vii 目 錄………ix 表 目 錄………xii 圖 目 錄………iv 第一章 緒 論 … … … …1 一 、 研 究 背 景 … … … …1 二、研究問題………4 三、研究目的………5 第二章 文 獻 探 討 … … … …7一、 Primary Nursing and Total Nursing………7
二、 護 理 照 護 模 式 的 分 類 … … … …8
三、 學 者 對 於 照 護 模 式 之 看 法 … … … …13
四、 護 理 費 之 現 況 … … … …15
五、 照 護 服 務 員 之 興 起 … … … …19
七、 護 理 人 員 與 照 顧 服 務 員 之 關 係 … … … …23 八、 經 濟 評 估 … … … …29 第三章 研 究 設 計 與 方 法 … … … …32 一、 效 果 (effectiveness)評 估 … … … 32 二、 效 率 (efficiency)評 估 … … … 33 (一) 成 本 效 果 (cost-effectiveness)分 析 … … … 33 (二) 成 本 效 益 (cost-benefit)分 析 … … … 34 三、 研 究 流 程 … … … …38 四、 研 究 架 構 … … … …40 五、 研 究 對 象 與 執 行 模 式 … … … …41 (一) 研 究 對 象 … … … …41 (二) 執 行 模 式 … … … …42 六、 資 料 分 析 … … … …46 第四章 結 果 … … … …48 一、 試 辦 單 位 執 行 內 容 分 析 … … … …4 8 二、 試 辦 單 位 執 行 成 效 … … … …54 三、 民 眾 付 費 意 願 分 析 … … … …59 (一) 基本資料描述性統計………61 (二) 付 費 意 願 與 個 人 特 質 相 關 性 … … … …64
四、 成本效益分析………69 (一) 成本效益分析(CBA)與成本效果分析(CEA)本研究的適 用性………69 (二) 付 費 意 願 (WTP)在 本 研 究 的 測 量 效 度 … … … …69 (三) 總 體 付 費 意 願 試 算 ： 付 費 意 願 卡 … … … …70 五、 總體社會成本試算………73 六、 總 體 社 會 成 本 效 與 政 策 建 議 … … … …7 4 第五章 討 論 … … … …78 一、 三家試辦醫院執行成效討論……….78 二、 台北巿立聯合醫院全責照顧制度內容………80 三、 研究限制………93 第六章 結論與建議………94 一、 計 畫 目 標 資 料 蒐 集………96 二、 計畫評估依據………97 第七章 參考文獻………98 附錄一 研究問卷………112 附錄二 全責護理試辦計畫評價研究成本資料表………113 附 錄 三 全 責 護 理 試 辦 計 畫 評 價 研 究 成 本 資 料 表 彙 整 … …115
表目錄
表1. 醫 學 中 心 健 保 急 性 病 床 護 理 費 支 付 點 數 試 算 … … … …16 表2. 醫學中心與區域醫院健保急性病床護理費支付點數差距試 算表………17 表3. 衛生署 95 年度計畫內容摘要………48 表4. 三家試辦醫院全責護理計畫目標………52 表5. 三家試辦醫院全責護理計畫目標成效………53 表6. 受訪者縣巿分析情形………61 表7. 受訪者個人特質………63 表8. 受訪者個人特質………63 表9. 一位照顧員對二位病患之付費意願與受訪者個人特質之關 係………66 表10. 一 位 照 顧 員 對 四 位 病 患 之 付 費 意 願 與 受 訪 者 個 人 特 質 之 關 係 … … … …67 表11. 一 位 照 顧 員 對 六 位 病 患 之 付 費 意 願 與 受 訪 者 個 人 特 質 之 關 係 … … … …68 表12. 付 費 意 願 複 迴 歸 分 析 … … … …70 表13. 每 月 總 體 付 費 意 願 試 算 ： 付 費 意 願 卡 … … … …71 表14. 單 一 付 費 金 額 願 付 比 率 分 布 … … … …72表15. 每 月 總 體 成 本 試 算 … … … …74 表16. 全 責 護 理 計 畫 每 月 成 本 效 益 分 析 … … … …75 表17. 臺北巿立聯合醫院全責照護制度照護內容………81 表18. 修訂陪病定義後 94 年 1-5 月全責照顧推動後陪病情形 83 表19. 臺北巿每月總體付費意願試算：付費意願卡…………87 表20. 臺北巿每月總體社會成本試算(一)………87 表21. 臺北巿每月總體社會成本試算(二)………88 表22. 臺北巿每月總體社會成本試算(三)………89 表23. 臺北巿全責護理計畫每月成本效益分析………90
圖目錄
圖 1 研究流程圖……….………..39 圖 2 研究架構圖………41 圖 3 全責照顧推動前後陪病率情形………83 圖 4 全責照顧推動前後陪病類別的變化(家屬、看護工)……85 圖 5 住院病患及家屬對全責護理滿意度調查………85 圖 6 病房助理對全責護理照護滿意度………86第一章 緒 論
第一章將區分為研究背景、研究問題及研究目的等小節分別 陳述。一、 研究背景
國內自 1995 年推行全民健保以來，各醫療機構在健保體制支付 制度改變的環境下，需考量經營壓力與成本，護理照護的模式亦隨 經營模式及社會型態變遷而不斷演變，照護功能由疾病照護轉而變 成講求工作效率及分工的功能性護理，但重複性的護理工作常常影 響護理人員的工作滿足感，致使護理人力離職率偏高及短缺，在人 力不足情形下而不斷調整護理功能（尹、楊、劉，2001）。 依據衛生署護理照護處統計，國內醫療機構護理人員平均每人 照顧 7 到 13 名病患，是理想值為 4 到 8 人的一倍多，加上工作量 不斷加重、職業風險及大小夜班輪值等，對身體健康及家庭生活均 造成極大之影響，人力銀行調查，國內有七成九的護理人員想轉 業，其中有 60％的護理人力不想當任護理人員（衛生署，2003）。 因此，近年來醫療保健系統轉型，照護功能模式轉由一位固定 的全責人員全權負責，於是全責護理的照護模式繼之而起（徐， 1995），對病患的照護模式與角色功能也隨之轉型，全責性管理之 照護模式乃未來所趨，以期減少病患住院天數、降低醫療成本，維持一定程度的醫療品質(盧，2001)。 根據報導，國人住院期間家屬陪伴在側的陪病文化存在已久， SARS 疫情，更暴露出台灣固有陪病文化所產生之院內感染、醫療品 質及家屬經濟壓力等嚴重問題，更突顯出台灣陪病文化之嚴重後 果，臺北市政府衛生局有感於改善陪病之急迫性，自 2003 年 8 月 起選定臺北市立五家綜合醫院推行「臺北市立醫院住院病人全責照 顧試辦計畫」，以解決陪病文化所產生的醫療品質、院內感染、家 屬經濟壓力等嚴重問題，以臺北市立聯合醫院仁愛、中興、和平、 忠孝、陽明五家院區作為試辦「住院病人全責照顧免費看護制」計 畫，全力推動「全責護理照護制度」。(台北巿衛生局，2003) 試辦結果顯示，家屬陪病率由 92 年 8 月初期辦理時 78﹪降低 至 23.9﹪（94 年 4 月）；91.6﹪家屬對病房助理之照顧能力感到滿 意，74.1﹪認為全責照顧可以減輕經濟壓力，81.2﹪認為全責照顧 可以有較多之時間照顧其他家人。護理人員亦肯定此種制度，94.8 ﹪護理人員認為病房助理所執行的工作內容適當，84.2%認為病房 助理負責非專業照護工作，能提升護理專業的照護品質 (台北巿政 府,2005)。 95 年度衛生署護理照護處為積極參與配合行政院推動「全人健 康照護計畫」制度。全力推行「全責護理試辦計畫」(衛生署 2006)，
期能建構「厝邊好醫師，社區好醫院」的全人健康照護體系。遴選不 同區域、不同醫療體系及不同等級之醫院作為試辦計畫醫院，遴選結 果以台北榮民總醫院、成大附設醫院及署立台中醫院等三家有意願進 行試辦計畫之醫院，共同推動試辦計畫，進而達到提升醫療照護品 質，建構全人健康照護體系之願景。 台北榮民總醫院採實驗性設計，目的在建立一般急性病房人力配 置標準，改善照護人力不足之窘境，提升住院病人照護品質，避免醫 療疏失發生，研究期間實驗病房配合「不鼓勵」家屬到院陪伴，假如 家屬必須陪伴在側，也不參與執行任何一項照護活動。 台中醫院採量性研究方式進行，採單組前後測設計法以探討由護 理人員和照顧者提供病患全部照護活動對於病患、家屬、護理人員 和照顧者的滿意度及病患跌倒率、壓瘡發生率、陪病率、上呼吸道 感染率、泌尿道感染率、病人被約束時間之影響。 成大附設醫院則延續 94 年度所推動「促進民眾健康照護品質計 畫」及「建立及評價醫學中心陪病人員培訓管理」二方案，於醫院選 擇二個病房單位試行，將已建立的各層級護理人員及照顧服務員照護 職責落實於全責護理照護模式。提供整體照護服務，進而提昇病人安 全暨舒適照護之護理品質，減少病人家屬之經濟負荷，進ㄧ步提昇民 眾對醫療機構照護的信任與肯定。
二、 研究問題
(一) 本研究主要探討三家試辦計畫單位所訂定目標及執行之效 果面為何？ (二) 本研究將推論實施全責護理照護模式所節省之人力與其推 廣性？ 家屬住院陪病照顧文化因孝道觀念存在已久，這原本是一種可以 強化病人心理支持的美好的文化，惟隨著國內在健保給付制度下，醫 療機構多以降低護理人力成本為考量，並將部分較非專業的照護工作 習慣性的交由病人家屬執行，形成家屬極大的經濟與身心負擔。因此 我們可以常見家屬必須請假或辭掉工作以便在醫院照顧生病家人，若 家屬無法在院陪病，只好花錢僱用「看護工」來代替他們做一些病人 住院照顧工作(2003，尹) 此外，也由於國內民眾普遍存在傳統孝道觀念與文化特色常常 出現「一人生病住院，全家一起照護住院」的「陪病文化」景觀。這 種文化已影響到病房內的安寧、病患的休息、家屬精神與經濟上的負 擔，更是增加院內交互感染的機會。而且陪侍在側的家屬或付費聘請 的看護，常常被醫院運用成替代的「協助照護」人力，非受過專業訓 練的人力無法確實落實執行無菌觀念，對於病情變化的警覺性較不足，無法做即時性的判斷，對於照護服務品質更無法保障（行政院研 究發展考核委員會，2005）。 發展全責護理及運用全責性功能照護模式，應可以滅輕病患家 屬陪病的時間負擔，更可以提昇護理專業規劃的品質，以有效的人力 運用在非醫療專業的照護功能上，使專業功能與照護工作可以明確分 工。
三、 研究目的
本研究目的是希望藉由推行「全責護理照護制度」，讓病患住院 期間所有照護工作都由醫院提供，以透過合理的管理制度，由訓練合 格的照顧服務員來協助護理人員執行非專業的照護工作，家屬只需要 安排時間隨時探訪，不必留在醫院分擔照護家屬的工作，更不必為了 照顧家屬而放棄工作或長期請假，不僅可以減輕家屬的經濟負擔，更 可以提高護理服務品質，使護理人員與病患之間建立良好的互動關 係，提供住院病患身體上及心靈上的照護，藉以達到真正以病患需要 為中心的護理目標，讓病患真正擁有安寧的住院環境，減少院內感染 的發生。 綜合以上所述，本研究目的在於： 第一、針對全責護理試辦計畫進行效果評估。第二、針對試辦計畫進行效率評估，包括成本效果與成本效益兩種分 析。
第二章 文獻探討
一、 Primary Nursing and Total Nursing：
全責護理照顧模式（Primary Nursing）在歐美國家、日本、新 加坡已實施近三十年。該照護模式乃源自美國的整體照護（Total Nursing Care）模式，其作法乃是在醫院的照護團隊中增加護理人 員的輔助者－病房助理(照顧服務員)，病人在住院期間的照顧需求 由護理人員及病房助理負責提供服務；家屬、監護工及看護工是以 「陪病或探病者角色」提供親情支持和溝通，而非分擔護理工作(全 聯護訊‧2003)。其宗旨主要是提供病患一個安全與整體照護的就 醫環境，治療過程護理工作全部由護理人員權衡病況，分配不同層 級之護理人員提供服務，未假手家屬留院，或要求家屬付費雇請看 護工協助照護，以分擔護理人力之不足(李選，2003)。也就是住院 病患住院期間的身體清潔與基本的照護工作皆由照護服務員負責 完成，家屬不必留在醫院照顧病患，讓家屬可以放心將病患交給醫 院照顧的一種護理制度。 然而，台灣在健保制度總額預算給付制度下，各醫院無不以 降低人事成本為優先考量，首先衝擊到的則是護理人員之編制。將 照護責任轉嫁給家屬，形成家屬極大的經濟與身心負擔，也由於「非
專業人力」之介入，其無菌觀念差，警覺性不足，無法做即時判斷， 致使延誤就醫情形嚴重，護理服務品質更無保障，醫療疏失問題頻 傳，形成台灣特有之「陪病文化」與「一人住院，全家住院」之特 色景觀(李選，2003) 歐美國家醫院內有不同階級、不同執照的護理人員，其中有 註冊護士、助理護士及護理助理員，基本護理工作交由受過合法訓 練的護理助理員來執行，但仍由註冊護士負責全部責任，病房依性 質不同有不同比例的助理護士，來協助正式護理人員照顧病人，近 年來亞洲的日本、新加坡也以完善的「全責護理」取代過去要求家 屬留院協助照護的制度。 病房助理的角色乃在護理人員的指導監督下協助護理人員照 顧病人，其職責包括（一）、維護病人衛生：沐浴、擦澡、漱洗、 便盆及尿壺使用、排泄物處理等；（二）、協助病人進食：餵食及進 食等；（三）、協助病人活動：散步、運動等；（四）、協助病人安全 維護：上下床、上下輪椅等；如此護理人員因為有病房助理的協助， 可以有較多的時間和精力執行護理專業工作，進而提昇照護品質和 專業形象，病房助理可稱之為照顧服務員。
二、 護理照護模式的分類：
護理方式隨著社會對護理的需求不同而隨著改變。1920 年以個 案護理（Case Nursing）及特別照護(Private Duty Nursing)居多。到 1950 年，由於護理人員短缺，功能性護理(Function Nursing)及成組護理 (Team Nursing)成為主流。到 60、70 年代，專業護理人員再負起照 顧病人的責任。此時盛行全責護理(Primary Nursing )。80 年代，社 會需要護士提供安全、高效、高品質的護理，並需要顧及成本收費， 再加上護理人員的短缺，因此發展出不同的護理方式。例如：個案管 理(Case Mangement)、分層執行(Differentiated Practice)、參與管理 (Shared Governance)等方法，以適應時代的需要。 不同的護理模式需採用不同類別組合及不同比率的護理人員來 負責提供病人的護理照顧。在採用何種護理模式的人力規劃上需慎重 決定以確定人員的組成。模式的選擇應考慮醫院的目標與政策，以作 為人力預估的參考。 理想中，專業護理人員應提供 60％的直接護理和 30%的間接護 理。能夠確認由本部門承擔責任的成本稱之直接成本，亦即護理人員 執行護理過程所需的成本。間接成本指非本部門直接發生的成本，而 是為了某種管理上的目的而發生在別部門的費用，但需分攤到本部門 活動上的成本稱之。亦即所有支援護理部門的成本及分攤的成本皆為 間接成本。
目前常見的護理工作模式包括功能性護理、成組護理、全責護理 及綜合性護理等。「功能性護理」的工作方式是由每位護理人員負責 某一項工作，例如給藥、治療、靜脈注射等分別由不同的護理人員負 責(Bertram, 1994;Krapohl & Larson, 1996; Rafferty,1992)。此種工作模 式優點是較節省人力的方法，所需的護理人力是所有護理照護模式中 最低(Berterm,1994; Ringl,1994)，但缺點是病人所得到來自於每位 護理人員的照護卻是片面且不完整的，無法給予病人整體性的照護 (holistic care)，病患無法得到高品質與連續性的照護服務(Felton , 1975 ; Halloran,1983;Thomas,1997)，護理人員對此模式滿意度也較全 責護理照護模式低(Sellick, Russell,Beckmsnn,1983)，因此醫療院所較 少採用。 「成組護理」的護理照護模式則是將單位的護理人員分別組成， 由資深的護理師擔任組長的工作，組長依照病人的病情及組員的能力 分配病人，同時具有監督及教學指導的功能，組長則不參與臨床的照 護工作。為方便小組成員可以溝通討論病人的照顧事項，成組護理的 工作方式會以病人的床位作為分配分組的劃分。小組成員會定時舉行 討論會，使每位小組成員都能對組內病人的治療及照護情況可以了 解，以提供病人最適合的照顧。此種照顧模式因為有不同的人員負責 病人的照護，病人不但可以得到連續且完整的照護，更可以透過溝通
討論，提升專業知識及照顧技巧。但也因為「成組護理」模式並非分 工照護，在技能上無法熟能生巧，而需耗費更多時間學習及教導。 「全責護理」的照護模式是以病人為中心的照顧方式，主要目的 在促使護理人員由病人床邊之直接護理至日常的身心照顧，並提供健 康以預防疾病，此一整體性、連續性、協調性及個別性的照顧，使每 一位病人有一位固定之全責護理人員負責(Kron , 1987; Rafferty , 1992)。負責病人住院期間護理工作的計畫、執行護理措施以及評值 護理照護過程的進行及成效。 每個住院的病人都有一位全責護士(primary nurse)，每位護理人 員照顧約 8-10 位病人，此種護理模式讓住院病人有＂專屬護士＂的 感覺，進而對護理人員產生信賴感，讓護理人員在工作上也較有成就 感。此種照顧模式護理人員與病人共同評估計畫、執行護理活動，達 成以病人為中心的醫療目標。全責護理可使不同階層護理人員清楚地 認知病人入院到出院 24 小時的責任是全責護理的精神(Hegedus , 1980 ; Lee , 1979 ; Manthey , 1980 ; Shukla , 1982)。「全責護理」之優 點即全責護理師是病人的個案管理師，直接被授權，與病人住院期間 建立良好護病關係，使護理人員責任感之加強(Malkin,1993)。
「綜合性護理」則是因為護理人員需要輪班，無法持續照顧病 人，因此，照顧方式加入「成組護理」的照護方式，將護理人員和病
人各別分組，使同一組的病人可以得到同一組護理人員的照顧，護理 人員無論上任何一種班別，都可以照顧到同一組病人。故「綜合性護 理模式」兼具「成組護理」和「全責護理」的特色。
「複合式護理」照護模式是提供不同工作崗位、專業層級、或 負責不同事務技術的護理服務；即在同一機構內擁有不同類型工作 所需活動或技能的結合(Spilsbury & Meyer, 2001；Buchan & Dal Poz, 2002)。在應用複合式護理照護模式成功的研究中，其因素包括有 效的治療、合適的臨床人員教育及訓練、完善的策略計畫以及人力 資源管理(Spilsbury & Meyer, 2001; Myra,2004)。
因此，複合式護理照護是將照護活動依活動的專業程度來分級, 由不同層級的人員，依程度分級共同執行病患的照護，以達到人力 運用之最大效能，並且可以減少人事成本費用的一種照護方式。這 些層級人員包括進階護理師、護理組長、護理人員及照顧者(黃美 智,2005)。 複合式護理在歐美國家醫院已施行多年，一些基本護理工作由 受過訓練的照顧者來執行，一個病房依性質不同有不同比例的照顧 者，來協助正式護理人員照顧病人，近年來亞洲的日本、新加坡也 朝向以避免家屬分擔不熟悉亦不懂的照護工作，減少看護工費用所 造成家屬經濟上的負擔，可減輕病房管理上的困擾。透過管理制度
改善，以減少護理人員浪費時間在不必要的非護理工作上，配合加 強訓練照顧服務員，達到以病人需要為中心的護理目標（行政院研 究發展考核委員會，2005） 國內部份醫院採行技術混合照護模式(Skill-Mixed Model)，聘 任協助護理人力之照顧服務員執行臨床護理工作，使照顧服務員在 護理人員的監督下，完成部份照護工作，在成本考量上也不失為一 種有效益的照護模式，但照護品質仍需評估。
三、 學者對於照護模式之看法：
Myra（2004）認為複合式護理照護模式指混合個人的專業或判 斷的能力，是為了增進健康照護的效益與效率而改變混合專業技術工 作能力的一項策略。技術混合護理照護模式乃是將照護活動依活動專 業性程度分級，由各種不同層級的的人員依程度分級共同執行病患照 護，以達到各種人力使用的最大效能，並舒緩高人事成本之壓力 (Hailey & Harstall, 2002)。因此受過良好訓練之照顧服務員應該可以 協助護理人員分擔病人之基本的護理照顧，進而執行完整之舒適護 理，然此模式需建立在合理的護理人力配置和健全的照顧服務員管理 制度的基礎上(Hailey & Harstall,2002; Ringerman & Ventura,2000)。很重大的影響，包含病人的衛生、病人的營養、水分的攝取、高度的 壓力、皮膚的完整性、靜脈療法、出院計畫、疼痛控制、護理指導教 育等；認為由護理人員帶領的活動對病人會有比較好的照顧以及治療 結果。 MecKnna(2004)指出足夠的護理人員和複合式護理照護可以達到 以下結果：減少病人在醫院待的時間、減少死亡人數、減少花費、減 少併發症、增加病人的滿意度、增加病人的復原速度、提升生活的品 質…等。 Lee(2005)在國內三軍總醫院實施技術混合護理照護模式(skill mix model)後，檢視其人員成本(personnel costs)及照顧品質(quality of care)之改變，發現人事成本下降 2.7%。另外，病人的滿意度及護士 對助手表現的滿意度有顯著性差異。照顧服務員執行照護服務時，若 缺乏清楚的角色認知，會影響病人安全及照護品質，藉由清楚的工作 內容與範圍劃分可助於角色的確立(楊、趙，2000；Jung, 1991; Dickson, 1998; Mecknna, Hasson & Keeney, 2004; Murray, 2001; Pratt & Cutler, 2001)。
Bertram,(1994)認為經由全責護理及護理師之溝通，可增進同儕 人際關係之尊重與信任，同仁間定期討論個案分析，可更促進專業品 質的提昇，加強責任感及協助病人按時完成檢查工作。
四、 護理費之現況：
護理人員在醫院裡扮演多重角色，醫師和藥師雖然明確分工，醫 療照護方面之執行全是護理人員的工作，一位大學畢業的護理人員月 薪水約 25,000 元至 35,000 元左右，醫院之所以降低護理聘任費用成 本，可能原因是為了降低用人成本，另一個可能原因是健保局於 2004 年以前並不單獨給付護理費。 根據健保局 2003 年全民健康保險醫療費用支付標準，醫師給付 診察費、藥師給付調劑費，護理費則是包含在病房費內，並不額外獨 立給付，為符合醫院評鑑與醫院設置辦法(衛生署‧2003)，加護病房 一床應配置 2.5 名護士，一般病床應配置 0.5 名護士，才能維持最基 本的照護品質，但是缺乏獨立的健保給付制度，護理人員在醫院角色 地並不被重視(尹 2006)。 健保局初步規劃將目前病房費中護理費用再加 250 元作為「全責 護理」支付費用之標準 (尹‧2003)。但這樣的給付仍偏低，不可能 達到的理想。以健保局給付醫學中心的標準計算(健保資訊‧2003)， 一般病房的病房費給付 1,095 元，其中 56％是護理費，換算結果護 理費為 613 元，如果依健保局初步規劃再加上 250 元，可調升為 863 元；惟醫院每日實際支付護理人員的薪水是 1,038 元，所以護理人員薪資費用在醫院照護服務責任還是不可能達到理想的「全責照護」模 式。 醫院護理人力佔醫院總人力的 30%-60%，健保支付標準中，護理 費給付之部分包括門診診察費、急性病房費及居家照護護理費，門診 診費包含(一)西醫：分為急診診察費、精神科門(急)診診察費、高危 險早產兒及特別門診，各層級醫院之支付點數內含護理費點數為 30~64 點。(二)牙醫門診診察費，各層級醫院之支付點數內含護理費 點數為 29~39 點。(三)中醫門診診察費，各層級醫院之支付點數內含 護理費點數約 30 點。急性病房費包括病床費、護理費及其他雜項成 本(不計價藥材、設備、水電費、廢棄物處理、電子資料及行政作業 成本等)。其中一般病床之支付點數內含護理費 56%，經濟病床、燒 傷病床、急診暫留床及隔離病床之支付點數內含護理費 50%，新生兒 病床、加護病床、精神科加護病床、燒傷中心及骨髓移植隔離病床之 支付點數內含護理費 60%(健保局‧2003)。 以醫學中心為例，試算出健保急性病床護理費支付點數如下： 表 1 醫學中心健保急性病床護理費支付點數試算表： 支付項目 健保支付點數 病床費給付內含護理費 百分比 換算為護理 費給付點數 急診暫留床 300 50% 150 普通隔離病床 1723 50% 861 一般病床 1095 56% 613
加護病床 6400 60% 3840 註：依據 2003/4/1 健保局所修訂支付點數(健保局‧2003) 依據健保局 2003 年所修訂支付點數表 1 顯示，以醫學中心健保 急性病床護理費支付點數試算，急診暫留床健保支付點數為 300 點(1 點 1 元)，病床費給付內含護理費百分比為 50%，換算為護理給付點 數為 150 點，2003 年 8 月護理師護士公會全國聯合會(以下簡稱全聯 會)之全國性「全民健康保險護理費調查報告」資料中顯示，健保局 給付點數不敷支應機構之護理用人成本。以醫學中心為例，一般病床 每床日護理成本即達 1,038 元，目前健保局給付病房費為 1,095 點， 以內含護理費 56%計算，所給付之護理費僅 613 元，顯示病房護理費 之給付明顯不足。 表2 醫學中心與區域醫院健保急性病床護理費支付點數差距試算表： 支付項目 每床護理成本 (a) 健保支付點數 (b) 換算為護理費給付點 數(c) 差距(d) 醫學中心 區域醫院 1,038 757 1095 968 613 542 425 215 註：1.公式：c=b*56% d=a-c 2.依據 92/4/1 健保局所修訂支付點數計算(健保局,2003) 居家照護在各層級醫療院所之支付點數介於 700~1507 點之 間，內含訪視、護理服務、治療處置、代採檢體及送檢之檢查費、 治療材料及電子資料處理等費用，並不完全屬於護理費之給付。 目前健保支付標準總支付項目約 4000 項(不包括藥品及材料項
目)，健保局認定已內含護理費之支付標準項目約 138 項，佔總支 付項目的 3.4%，此 138 項之給付在健保支付標準規定之處置費中， 有明訂支付項目的僅導尿、溫水拭浴、鼻胃管灌食、冷熱敷、傷口 導管引流、換藥、燙傷換藥、直腸清洗、人工肛門灌洗、會陰及廔 管沖洗等，惟另再依據健保局表示，其他未列入支付標準的護理活 動項目已經包含於病房費中給付。 另依據 2003 年 8 月護理師全聯會調查全國 26 家各層級醫療院 所之病人住院護理活動項目計 269 項，分為常規處置類、生命徵象 測量、急救處置、衛教評估及指導、各類導管照護等類別。健保局 目前所給付項目僅佔之 25%全聯會所計算之護理項目，惟目前健保 局雖然將住院護理費列入獨立給付項目，但距離合理護理費之給付 尚有一段落差。 依據健保局 2003 年 11 月 26 舉行的「全民健康保險醫療給付 協議會議」對於「住院護理費」之給付定義為:「指住院病人於住 院期間獲得護理人員所提供之各項基本照護費，含常規處置、出入 院護理、生命徵象、評估衛教、給藥、住院生活照護等給付點數」。 護理人力成本佔醫院經營人力成本的最大部分，醫療院所多在 人事成本考量下壓縮護理人力，目前健保護理費之給付已明顯偏 低，無法適時反應實際護理成本，雖然獨立給付護理費，對護理界
而言並無多大實質效益，但是健保局及醫院經營者卻擔心，護理費 之獨立給付會造成護理人員藉此要求調薪或增加人力。 其實合理護理費之給付應考量病人的疾病別、疾病嚴重度、及 照護需求(全聯護訊‧2003)，其中照護需求會因問題層面之不同而 有差異，故需依病患照護需求提供各項護理照護頻率及活動，並以 此計算出合宜之照護護理時數，配置合宜之護理人力。在以病人為 中心的照護模式下研訂合宜護理時數，並配置合宜專業護理人力與 輔助護理照護人力之比例，再參考市場行情中護理人力之薪資給付 成本，作為健保局訂定合理護理費之基礎。 希望透過合理護理費之給付，使全國各層級醫療院所在以病人 為中心的照護前提下，配置合宜護理人力，進而提升我國住院病人 照護品質，使我國的全民健保能更符合全民的需要。
五、照護服務員之興起：
隨著社會型態的改變護理照護的模式隨之不斷演變，最早的照 護模式是以疾病照顧個人的護理，隨後轉變為講求工作效率及分工 的功能性護理，但工作的重複性也影響護理人員對於工作的滿足 感，為使護理照護模式可以滿足病人及工作人員，於是成組護理因 而產生，然而這些照護模式都欠缺一位固定的全權負責人員，於是全責護理的照護模式繼之而起（徐，1995）。 在 1980 年代醫療院所為持續提供病人高品質服務的理念及因應 護理人力短缺而發展出多重照護策略，包括重新設計工作內容、或採 用 新 的 護 理 模 式 ， 及 僱 用 非 專 業 輔 助 人 員(unlicensed assistive personnel, UAP)協助執行臨床護理業務(Nyberg, 1999)。 國外將近 90％的醫療機構是以縮減照護人力，以降低營運成本 做為改變的手段，（Aiken, Clarke，& Sloane，2000；Wanless，2002) 認為臨床照顧工作是從醫師轉嫁至護理人員，護理人員再轉移到醫療 照顧服務員，當護理人力的需求增加 10%時，其中護理人員的工作量 可能會有 12.5%移轉到醫療照顧服務員(Silvestri, 1997)。 因此，保險給付制度強迫醫療機構必須努力控制生產成本，開 始僱用高比率技術性人員，委派執行複雜度低、但技術簡單的工作 (Dawes, 1997; Zimmermann, 2000)，非專業輔助人員因運而生，主 要牽涉到合格護理人員角色改變，衍生出專業輔助人力(Withers, 2001)。目前護理界對非專業輔助人力尚無共通性的描述，依其擔 任的工作賦予不同的角色(McClung, 2000)。 惟照護服務員不得執行部份工作內容，所以照顧服務員的工作 項目是受到部份限制的(趙、廖、陳，2001；行政院衛生署，2003； Barczak & Spunt, 1999; Jack, Brown & Chapman,2004; Ramprogus & O’Brien, 2002)。不過，國內近年來衛生署已明確規範照顧服務員的
工作內容，使照顧服務員在執行照顧上有所規範。然而，照顧服務 員假如未經護理人員授權而自行執行護理專業技術，不但在倫理上 有缺失（李，2005），更應該嚴格監督與禁止照顧服務員執行侵入 性護理工作（趙、廖、陳，2001），以維護病人的被照護的權益。 非專業輔助人員執行之工作內容目前定位不一，英國一項研究 調查發現，由 35 個病房及門診的主管自填非專業性輔助人員執行 臨床與非臨床業務項目，非臨床業務多屬一般性事務，如飲食照料 (94%)、傳送病人(91%)、舖床及照護病人(88%)、病人環境處理 (49%)，另外包括影印公文、接電話。至於臨床業務項目如餵食 (88%)、觀察及記錄飲食量(82%)、協調身體清潔(79%)、測量血糖 (72%) (Jack,Brown,& Chapman, 2004)。 以上研究反映醫療助理與照顧服務員的工作都具有多元性，而 角色及名稱隨其工作內容而變化而有所不同，但缺乏一致性的管理 規範往往會威脅病人安全及照顧品質。
六、照顧服務員名稱與定義：
目前有許多研究探討這些非專業輔助人員的角色，但仍無適當 的名稱與定義(Bowman, Bray, Leaver, Pilcher, Plowright, & Stewart, 2003; Pearcy, 2000; Tomalley, 2000)。依據美國護士學會(American Nurses Association, ANA)對非專 業輔助人員定義為「此個人接受半專業訓練被定位為輔助的功能， 或協助護理人員的角色，於專業人員的監督、委派下提供病人直接 或間接的技術性照顧。於此定義下，如護士助手、助理護士、看護 (attendants) 皆 為 非 專 業 輔 助 人 員 (American Nurses Association,1992;American Nurses Association, 1996)」。
1999 年 Schaffner, Alleman, Ludwig-Beymer 等學者將其定義為 「此個人必須接受過訓練去協助護理人員提供直接照顧，非專業輔 助人員的活動是受到護理人員委派、指導及監督，非專業輔助人力 不只是被分派提供照顧給單一病人，還包括病人團體」。
英國護士與助產士學會(Nursing and Midwifery Council,NMC) (2002)發表一項聲明「護理人員將照顧責任委派給非合格護士，不 止是承諾照顧病人並且必須符合病人或個案的需求。護理人員有責 任適當的分派工作，且必須確保他們有能力去執行，並且需適當給 予監督或提供支援」。透過Schaffner 等學者與 ANA 對非專業輔助 人員定義後，闡明定位為輔助人力角色，且必須由護理人員的指 揮、監督才可執行其功能，其服務對象可以是單一病人或團體。 國內將非專業輔助人員給予名詞尚不一致，以「病患服務員」、 「看護」、「照顧服務員」等名詞稱之。
七、護理人員與照顧服務員之關係：
非 專 業 輔 助 人 員 依 其 擔 任 的 工 作 賦 予 不 同 的 角 色 (McClung,2000)並執行具多元性的角色，其工作內容多變化，最重 要會影響病人安全及照顧品質(Jack, Brown, & Chapman, 2004)， Malby (1990)將這些一般非專業輔助人員劃分成二種角色，一是功 能角色，如家事服務員、接待員；另一是擔任護理人員在直接照顧 上協助角色。在美國稱這群人為護理助手(nurse’ aides)、助理護士 (assistants)、病人照顧助手(patient’ care aides)、護理技術員(nursing service technicians) 或 UAP (O’Malley & Llorente 1990, Bauer 1999)；在英國則稱為醫療助理(health care assistants)、病房助理(ward assistants)、或整床員(bed maker) (Thornley, 2000)。
國外研究發現實施非專業輔助人員模式後，病人滿意度上升， 其 主 要 原 因 病 人 認 為 自 己 的 需 求 有 被 即 時 滿 足 (Gersch,1996;Heinemann, et al,1996)。病人滿意度提升項目如出院準 備服務、回應護士鈴、服務態度等三項(Gersch,1996)。病患照顧服 務員留任的重要因素，是高度的工作滿足感，工作中個人滿足感越 高，對工作奉獻的意願便愈濃厚，工作效率與品質亦隨而提升。教 育程度較高的病患服務員，薪資較高，在專業地位的構面之工作滿
意度也較高。性別、薪資、年齡、教育程度，分別對不同的工作滿 意度構面，有不同程度的影響（葉，2003）。
在不同的護理人力照顧模式中，RN 與非專業輔助人員的照護 模式病人滿意度較高(Badovinac, Wilson, & Woodhouse, 1999)。國外 從 1992 至 1994 年間，醫院減少 RN 的人力，開始大量使用非專業 輔助人員，直到最近開始紛紛檢視RN 對角色改變的感覺，以及與 非專業輔助人員一起工作的滿意度。 護理人員接受全責護理訓練缺乏委派工作的概念與技巧，可能 影響護理人員對非專業輔助人員的滿意度(Zimmermann,1996)。 Barter, McLaughlin,Thomas (1997)發現 RN 對非專業輔助人員的執 行委派工作的能力、正確溝通訊息感到不滿意，但RN 的確有更多 時間提供病人專業照顧。同時非專業輔助人員的訓練及技術會影響 任務的委派。 有學者認為RN 需要更多的訓練去執行委派的角色以及監督非 專業輔助人員。其中 92.6% RN 會放心委派任務給非專業輔助人 員 ， 會 依 據 非 專 業 輔 助 人 員 的 知 識 或 自 信 來 判 斷 他 們 的 能 力 (40%)、經驗(40%)委派任務。39.4%護理人員透過觀察或非專業輔 助人員過去經驗(18.4%)瞭解 UAP(非專業輔助人員)的能力。在多數 的負面事件中，13.9%源於不良的指揮或溝通、12.4%源於不良監督
(Standing,Anthony,&Hertz, 2001)。 比較英國與美國 RN 對非專業輔助人員的執行委派工作的能 力、正確溝通訊息滿意度結果，68% RN 對非專業輔助人員的執行 委派工作的能力感到滿意，73%滿意非專業輔助人員溝通訊息的能 力，39%滿意非專業輔助人員專業照顧的能力(McLaughlin, Barter, Thomas, et al., 2000)。 有專家指出一般內外科病房護理人力，RN 所佔比例應在 70% 以上，每病人日 RN 護理時數較高、病人跌倒發生率較低，而急重 症單位 RN 所佔比例更應達 80%以上(Sovie, 1995)。每病人日 RN 護理時數與不良事件發生成反比，RN 所佔比例在 87.7%以上，才 可維持應有照護水準、不良事件發生率會減少(Blegen,1998)。護理 人力整合中，RN 所佔的比例較高與病人正向結果有關，全職 RN 人數較多與尿路感染、肺炎、血栓、術後肺合併症發生率有關 (Kovner&Gergen,1998; Needleman, et al., 2000; Sovie, et al., 2001)。 護理人力與護理時數呈負相關，McGillis 等學者(2004)將護理人員 與非專業輔助人員配對，形成四種人力模式，發現在專業人員比例 較低的組合下、所花的護理時數較多、給藥錯誤與傷口感染發生率 較高；相反的，當單位的非正式人力越高、護理時數成本反而上升。 病人分類可以做為預測護理時數成本的重要因子，病人嚴重度越高
護理時數也越多。 國外一項醫院護理人力調查發現，71%護理人員認為非專業輔 助人員是額外幫手、可以增加照顧品質；相反有30%指出護理人員 必須花更多的時間監督非專業輔助人員、照顧品質的確有下降 (Ventura, 1999)。 綜觀研究，由於許多醫院以經濟為考慮，使用教育層次低的非 專業性人員取代專業護士執行臨床照護，結果業經證實直接影響病 患死亡率（Aiken et al.,2002; Sovie ＆ Walston, 2001）。對專業護理 士氣造成打擊(Barry-Walker, 2000; Urden & Walston, 2001)，病人死 亡率與RN 比例有關，當 RN 所佔比例較高、病人死亡率降低(Aiken, Havens, & Sloane, 2000; Aiken, Smith, & Lake, 1994; Bond, Raehl, Pitterie, & Frnke, 1999)。具執業執照專業護理人員人數與照護時數 比例的高低、及病患照護成效成正比（Blegen,Good,＆Reed, 1998 ; Needleman,Buerhaus,Mattke, Stewart,＆Zelevinsky,2000）。 Needleman 等人(2000)對 799 家醫院進行回溯性分析調查發 現，內科病房每日護理時數與護理人力比較高時，住院天數縮短、 與尿路感染、腸胃道出血、肺炎、心因性休克、死亡率有顯著相關。 在外科病人護理人員比例高時，病人尿路感染發生率下降；護理時 數高時，死亡率降低。一項研究以41 張床位為單位，比較實施非 專業輔助人力前後病人跌倒發生率發現無顯著改善(Badovinac, et
al., 1999)。Sovie & Jawad (2001)調查發現照顧病人之每日護理人員 時數減少與病人跌倒及泌尿道感染發生率增加有關。 現今醫院開始進用非專業輔助人員協助臨床照顧，其主要目的 為有效控制生產成本（尤其是與直接護理的生產成本），及改善照 顧品質(McClung, 2000)。醫院通常將護理人員視為是成本而非醫療 照護成本效益，著重任務委派，將護理導回舊有照顧模式(McGillis, 1997)。但在使用非專業輔助人員後，醫院成本是否如期下降以及 對病人與消費者的影響並不清楚。 國外某大學附設醫院因為護理人力短缺，他們曾嘗試將出缺的 17 個護士名額轉變成 34 個護理助理，將一位護理助理配給一位護 理人員從事臨床照顧，節省每病人日(per patient- day) 929 美元，當 成潛在損失營收的金額，而不必因為人力短缺關閉病房(Harrison, Dickey, Ford, 1990)。為達節制成本及有效利用護理人力，17 家醫院 進行為期二年僱用護理輔佐員的研究發現，促進有效利用護理人力 最佳方法，應該大大減少護理人員去執行非護理的工作。 國內學者（趙、廖、陳‧2001）調查各級醫療機構病患服務員 工作執行現況與主管對其執行臨床照顧工作的滿意度顯示，病患服 務員工作項目以協助生理需求或日常生活之活動為主。病患照顧服 務員的工作滿意度會影響其照護品質，繼而影響患者的健康照護及
生活品質（趙、廖、陳‧2001）。根據研究指出，病患照顧服務員 的支援和參與可降低護理工作負荷並能兼顧照護品質（葉，2003； Harmuth, 2002）。
孔、傅、尹（2003）指出，近年來有許多受到評值性研究探討 護理組織再造後之成效(Aiken , Clarke , Sloane , Sochalski & Silber , 2002 ; Bryan et al.,1998; Barry-Walker,2000; Sovie &Jawad,2001)。常 用的評值因子包括護理人員角色與人力調置、病患的健康成果與滿 意度、照護成本、照護品質指標（如院內感染、死亡率、壓瘡、手 術後和出院後合併症）、住院天數等(Urden & Walston, 2001)。醫院 改造在需要投入廣大的精力與資源，改造後也無法保證一定能成 功，以成本取向減床、裁員、改變與減少醫療服務項目、使用大量 的非專業取代護理人員的組織並不如預期成功(Barry-Walker,
2000)。Murry(1999)認為複合式護理(skill mixed)是最大的問題來 源。研究結果顯示具職業執照專業護理人員人數與照護時數比例的 高低和病患照護成效成正比(Blegen , Goods & Reed,1998;
Needleman , Buerhaus , Mattke , Stewart & Zelevinsky , 2000)。護理組 織再造的結果不但使專業護理人員遭裁減，非專業護理人員的比例 大幅提高，留在崗位上的護理人員工作負荷過重、感受到專業被「去 價值化」，因此工作滿意度降低(Aiken et al., 2002; Burke, 2002)，同
時因工作產生的職業傷害如下背痛、針扎事件亦快速增加(Shogren, Calkins & Wilburn, 1996)。
國外針對臨時及正職的護理人員工作表現之研究有不同的研 究結果，Porter（2002）與 Kidder（1995）均指出兩者無顯著差異； 但 Strzalka＆Havens（1996）的研究卻有顯著差異。又有學者指出 當臨時人員想獲得正式工作時，就會有誘因激勵他們去表現正面的 態度及好的工作績效（Dyne＆Ang，1998）。國內研究也有同樣的 發現，非正職護理人員的組織承諾與工作表現行為無顯著相關，推 判可能是專業的承諾致使護理人員表現出對病患負責，而不會因為 待遇不好就馬虎工作（林儀真，2002）。國內外目前為止就外包護 理人力尚無相關之研究。另外，針對契約人員的研究則指出財務性 報酬之多寡對定期契約工之工作滿意度之影響並未達顯著程度（章 至聰，2003）。
八、經濟成本評估：
病人與家屬成本經濟成本(economic cost)為重要的政策工具之 一，能將各層面的衝擊轉化為貨幣單位，與其他社會議題做比較， 作為政策優先順序的參考依據(黃、李、楊，1999)。 疾病社會成本推估：推估疾病的社會成本，經常採用「人力資本(human capital)」及「願付額(willingness-to-pay)」兩種方法作為 推估模式。人力資本係以個人因疾病無法產生之社會潛在損失作為 計算工具，屬事後由社會整體角度對疾病做出回溯性的經濟評估； 「願付額法」則係以個人面對疾病的風險所付出或接受補償的價值 作為計算工具，屬事前由個人角度衡量健康或生命所作經濟損失的 推估(余、胡、李、1998)。 在經濟評估的方法中，常用的方法有：成本效果分析(Cost Effectiveness Analys 簡稱 CEA)、成本效益分析(Cost Benefit Analys 簡稱 CBA)、成本效用分析(Cost Utility Analys 簡稱 CUA)(楊、2004)。 成本效果分析的成本單位為金額，效果單位為自然單位，例如拯救 生命年數，不同方案的結果測量指標相同時可用此分析方法；成本 效用分析之成本單位為金額，效用單位為「經生活品質校正後的生 命年數」或「健康天數」；而成本效益分析指兩種不同的方法在成 本上的差異之比值，為評估計畫是否值得推動的分析方法。 在成本效益分析中，所有和計畫相關的成本及效益都以金錢角 度測量，例如病患可多活幾年、可多救活幾位病人。其目的在於系 統地比較單一或多重事件的成本與效益，作為資源使用、分配依 據。評估的目標是利用有限的資源達到最高的預期效用。當效益大 於成本時，成本效益比值小於 1，表示該事件能產生的淨效益值得
實行，當一筆資源可能有數種用途時，則以淨效益最高者為優先合 理的選擇。
第三章 研究設計與方法
本研究將研究設計區分為效果面(effectiveness)與效率面 (efficiency)進行分析。其中效果面的分析著重於參與全責護理試辦 計畫單位的績效評估，亦即評估各參與計畫單位的目標有無完成或 完成多少。效率面的評估則區分為成本效果(cost-effectiveness)分析 與成本效益(cost-benefit)分析。 本研究設計的理由主要有二個。第一個理由是基於完整的評估 報告應包含多重面向而非單一面向的評價；第二個理由則是基於效果 與效率評估可以分別回答不同層級的政策問題。效果評估的政策應用 層級較為局限，其主要在回答某一計畫是否達成目標或達成的程度， 因此僅能就個別試辦計畫單位當初所訂定的目標，個別的評估其效 果。效率評估則可以在不同的試辦模式中尋求較有效率的方案，成本 效果分析與成本效益分析兩者均可以達成這個目的，但其中成本效益 分析還可以回答試辦中的全責護理計畫值不值得做的問題，因此可以 視為是下一階段政策全面推廣的參考依據，因此效率評估對政策面的 建議與應用較為深遠，也較為宏觀。一、效果(effectiveness)評估
效果評估的主要計算單位均屬於自然單位，因此量化資料來自 於北、中、南三區試辦計畫醫療院所個別所提出計畫書中的目標與策略，再依據個別的量化數據或依據衛生醫療機構現有檔案的具體 次級資料(secondary data) 作為個別計畫效果的評估指標。除了次級 資料之外，部份資料於必要時仍應配合效率分析收集初級資料 (primary data)，例如衡量病患與家屬對試辦計畫的參與情況、參與 病患與家屬對試辦計畫的滿意度與意見、家屬對病患照顧行為改變 情形等等，均需要收集初級資料以為評估之依據，而且這些初級資 料的收集將盡量避免一般問卷訪視所測量的主觀評價，而儘量以事 實(fact)作為評估的依據。 樣本來源主要來自參與試辦計畫承接醫療院所中的病患與病患 家屬及一般家戶民眾。
二、效率(efficiency)評估：
(一)成本效果(cost-effectiveness)分析 成本效果分析的關鍵在於社會成本的計算，但必須強調政府所 補 助 全 責 護 理 試 辦 計 畫 的 經 費 ， 屬 於 移 轉 性 支 出(transfer payments)，而移轉性支出並不列入社會成本的計算之中。社會成本 只會因為耗用資源而產生，這些資源主要包括勞動、資本與技術。 因此社會成本的計算牽涉到兩個組成，一為資源耗用量，另一為耗 用資源的價格。al 2005)，第一為參與試辦計畫單位及其他參與執行全責護理試辦計 畫的社會成本，尤其是護理人員的社會成本；第二為民眾參加全責 護理試辦計畫的社會成本，第三為其他相關參與執行全責護理試辦 計畫的社會成本，尤其是看護工的社會成本。這些成本的計算是依 據勞動投入或資本投入的社會成本來加以計算，而不是依據衛生署 所補助的金額來計算，因為前者屬於資源耗用的機會成本，而後者 屬於移轉性支出(transfer payments)，其中只有前者才符合社會成本 計算的基礎 (Gold et al 1996)。 成本的計算主要是針對各別醫院所投入的資源進行問卷訪 視，問卷查訪內容包括投入人員訓練的成本、硬體投入成本、其他 執行全責護理試辦計畫之成本等。 由於社會成本的計算牽涉到資源耗用量與耗用資源的價格。在 耗用資源的價格方面，市場價格將作為價格的衡量基礎。勞動的非 市場價格主要用來衡量看護時間及病患與家屬的休閒時間，其中看 護工價格可以用市場工資來代表，病患與家屬的休閒時間可以用無 工資、平均工資、加班工資三種方式進行敏感度分析 (sensitivity analysis)。 (二)成本效益(cost-benefit)分析 在經濟評估的範圍中，成本效益分析(cost-benefit analysis)為評
估一個計畫是否值得推動的方法，此點與成本效果分析
(cost-effectiveness analysis)或成本效用分析 (cost-utility analysis)是 不同的，因為後二者是先假設某個計畫是值得做的，然後再來比較 不同替選方案之間的生產效率(production efficiency)。成本效益分析 則具有比較廣的範圍，適合對資源在醫療體系以內或與其他體系之 間的配置作比較，部分研究還嘗試比較醫療計畫與非醫療計畫之間 的成本效益 (Olsen & Donaldson 1997)，其應用在運輸及環境方面 有非常長久的歷史(Sugden&Williams,1979)，因此可以對配置效率 (allocative efficiency) 提供部分的訊息 (Drummond & Stoddart 1995, Drummond et al 2005）。 全責護理試辦計畫的社會成本會來自三個方面，全責護理試辦 計畫的社會利益也來自三個方面(Drummond et al 2005)，第一為民 眾參加全責護理試辦計畫後願意為健康改善所付出的金額，第二為 民眾參加全責護理試辦計畫後願意為其他價值所付出的金額，第三 為民眾參加全責護理試辦計畫後願意為資源節省所付出的金額。以 付費意願 (willingness to pay)來衡量社會利益的主要理由，為其比 人力資本 (human capital) 的方法更符合福利經濟學的理論基礎 (Mishan 1971)。綜合上述計算本計畫即可比較總體社會成本與總體 社會利益。
本計畫中社會效益的計算基礎為個別消費者的最高付費意 願，取其最高值的原因為最高付費意願與實際付費之間的差距，即 為福利經濟學計算消費者剩餘(consumer surplus)的主要依據，而橫 跨消費者之間對消費者剩餘的加總即為成本效益分析的基礎
(Jones-Lee 1976, Jones-Lee et al 1985)。衡量效率的方法可以用最高 付費意願，也可以用最低接受補償的意願(O’Brien & Gafni 1996)， 但基於簡單化的原則文獻中使用付費意願者占絕大多數，本計畫因 此也以付費意願為主要衡量基礎。 衡量效益所面臨的第一個操作問題，是要問受訪者整體的 (global) 付費意願還是個別的(restricted)付費意願。主張測量整體付 費意願的人認為此舉符合自由市場的運作邏輯，但主張測量個別付 費意願的人認為可以明確陳述個別的考量，例如醫療服務計畫的效 益可能來自健康的改善，也可能來自未來所節省的醫療費用，或是 生產力增加的所得效益。無論用那一種方法，最重要的是在問法上 要避免重覆計算(double-counting)的問題。本計畫為了明確陳列全責 護理試辦計畫的可能利益，將以個別付費意願作為衡量的依據。 衡量效益所面臨的第二個操作問題，是要不要考慮需求面的不 確定性問題(Neumann & Johannesson 1994)。如果不考慮需求面的不 確定性問題，則問受訪者在真正接受某一健康計畫時的付費意願(ex
post or user-based approach)；如果考慮需求面的不確定性問題，則 問受訪者在可能接受某健康計畫並明確陳述機率下的付費意願(ex ante or insurance-based approach)。
衡量效益所面臨的第三個操作問題，是測量方法本身信度、效 度與可行性的考量。例如以開放性(open-end)的金額來讓受訪者回 答付費意願，雖然可能得到比較準確的(unbiased)付費意願估計值， 但會增加受訪者回答問題的認知困難度與答案分布的精確度 (precision)。如果對受訪者提示不同金額的逐步競價法(bidding games)則優缺點相反，其中效度的問題主要為受訪者容易受到起始 金額影響所造成的起始點偏誤(starting point bias)。第三種方法則著 眼於修正第二種方法，每一受訪者只被提示一種金額並決定接受與 否(elicit values)，然後由研究者以比較複雜的統計方法例如 probit analysis 來決定各個金額為民眾接受的機率方程式。以上三種方式 均存在訪視時間可能較長的可行性問題，或統計分析無法滿足研究 目的的問題，因此不擬採用。 本研究採用第四種方法來測量付費意願值，為付費卡(payment card)詢價方式。其操作方式為訂出各種價格水準，橫列於一條直線 上，由受訪者圈選最接近心目中衡量的付費值，但允許在明確願意 與明確不願意的金額之間存在不回答的模糊地帶。其優點為可行性
較高，可以維持開放性問答的優點，並改善受訪者缺乏評價準則或 拒答的缺點，同時也可以解決逐步競價法的起始點偏誤。 成本效益的評估對象第一為參加全責護理試辦計畫的相關醫 療及行政人員，第二為參加全責護理試辦計畫的病患及家屬。就參 加全責護理試辦計畫的相關醫療及行政人員而言，其目的在計算所 有相關的勞動投入成本與資本投入成本。
三、 研究流程
本研究分五步驟進行，第一步驟探究國內外實施全責護理照護之 情形及瞭解全責護理與照顧服務之間的區別；第二步驟進行雙向討 論，邀請三家試辦醫院及相關領域之專學家者共同討論各試辦醫院未 來執行之方向及共通點；第三步驟則依據試辦計畫內容設計問卷資料 及依據可能投入之成本設計成本量表；第四步驟進行三家試辦醫院及 一般家戶民眾之問卷調查；第五步驟進行資料分析，以瞭解民眾對於 全責護理推動之付費意願，及作為醫院成本及實施效益之參考依據。以圖1 各階段流程步驟圖示說明： 一、 探探究究國國內內外外實實施施全全責責護護 理 理之之情情形形 瞭瞭解解全全責責護護理理與與照照顧顧服服 務 務員員與與病病患患之之間間關關係係及及影影響響 文 文獻獻歸歸納納 第 第一一階階段段 邀 邀請請三三家家試試辦辦醫醫院院及及相相關關 領 領域域專專家家學學者者，，共共同同討討論論各各 試 試辦辦醫醫院院未未來來執執行行全全責責護護 理 理之之方方向向及及共共通通點點 雙 雙向向問問題題討討論論 第 第二二階階段段 依依據據前前二二階階段段進進行行問問卷卷 設 設計計 依依據據實實施施全全責責護護理理發發生生 之 之成成本本設設計計成成本本評評量量表表 問 問卷卷設設計計 第 第三三階階段段 問問卷卷發發放放對對象象：：三三家家試試辦辦醫醫院院住住院院 病 病患患、、家家屬屬及及一一般般民民眾眾
問卷問卷預預計計回回收收份份數：數：15150000份份
成本成本評評量量由由試試辦辦醫院醫院填列填列 問 問卷卷調調查查z
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瞭瞭解解民民眾眾付付費費意意願願之之情情形形z
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瞭瞭解解醫醫院院成成本本與與實實施施效效益益之之相相關關性性z
作作為為政政策策推推展展之之參參考考 資 資料料回回收收與與分分析析 第 第四四階階段段 第第五五階階段段 圖 1 研究流程圖
四、研究架構
本研究架構的概念主要由成本、效果與效益三大部分組成，有關 成本方面：試辦計畫單位所投入之醫療成本的計算依據Drummond （1995）健康照護經濟評估中的分類，分為醫療照護機構的成本、病 人與家屬的成本與其他成本；有關效益方面：因為試辦單位所投注相 當的成本於推動全責護理計畫，因此效益主要可分為投入之成本與節 省之護理值班費、由付費意願提昇之護理品質與減少家屬陪病時間的 效益及照顧服務員之照護比例同意每月付費意願之效益三方面；有關 效果方面的分析：著重於各全責護理試辦中心的績效評估，亦即評估 各計畫的目標有無完成或完成多少的效果依據，效果評估的政策應用 層級較為局限，其主要在回答某一計畫是否達成目標或達成的程度， 因此僅能就個別試辦計畫當初所訂定的目標，個別的評估其效果，由 於不同的全責護理試辦計畫所提供的服務型態不同，所強調的目標也 不相同，不同型態的服務可能導致社會效益的不同。以圖 2 為研究基礎，配合實際狀況加以修改為本研究的概念性 架構。 圖2 實施全責護理計畫研究架構 五、
