嚴重精神疾病前驅期高危險族群之篩檢預防議題分析

嚴重精神疾病前驅期高危險族群之篩檢預防議題分析

The Assay of Issues in Screening and Prevention Issues for High Risk Populations With Prodromes of Severe Mental Illness

中文簡題:嚴重精神疾病篩檢與預防

Running title: Severe Mental Illness Screening and Prevention for Severe Mental Illness 作者中英文資料: (1)馬維芬 (Wei-Fen Ma) 最高學歷:美國德州大學奧斯汀分校 護理研究所哲學博士 服務機關:中國醫藥大學護理學系副教授暨中國醫藥大學附設醫院護 理部兼任督導

Wei-Fen Ma, PhD, RN, Associated Professor, School of Nursing, China Medical University, and Adjunct Supervisor, Department of Nursing, China Medical University Hospital

(2) 楊芝菁 (Tzu-Ching Yang)

最高學歷: 中國醫藥大學護理學系碩士班碩士 服務機關: 中國醫藥大學護理學系專案教師

Tzu-Ching Yang, MSN, RN, Instructor, School of Nursing, China Medical University

(3) 陳玉夏(Yu Hsia Chen)

最高學歷: 高雄醫學大學/護理學研究所碩士 服務機關: 大千綜合醫院護理部教學護理長

Yu Hsia Chen, MSN, RN, Head Nurse, Department of Nursing, Da-Chine General Hospital.

通訊作者姓名：馬維芬

Address: No. 91, Hsueh-Shih Rd., Taichung City 40402, Taiwan, ROC. 電話：04-22053366 轉 7107/ 0988429882 傳真: 886 4 22053748 電子信箱：[email protected] 中文摘要 多數嚴重精神疾病患者曾經有過ㄧ段前驅期之症狀特徵，早期 發現且早期治療的協助下，可以有效改善患者前驅期的症狀，延後 嚴重精神疾病的可能發病時間，或者甚至可能預防疾病的發生。本文 目的為介紹嚴重精神疾病前驅期高危險族群，統整四個篩檢策略， 包含家族疾病史參考、精神狀態高風險評估、多重關卡篩檢、以及觀 察基本症狀；兩方面介入預防措施，包括心理社會介入與藥物治療； 分析相關倫理議題與台灣護理人員於此議題扮演之三種角色: 擔任篩 檢評估者，篩檢工具建構者，以及預防介入措施提供者等。期望更加 深化台灣精神衛生護理人員於嚴重精神疾病患者之健康促進預防之 議題。 關鍵詞: 嚴重精神疾病、前驅期、篩檢、健康促進、護理角色。

Abstract（外籍顧問修潤稿）

Before the appearance of specific psychotic symptoms appear, most of individuals may experience a period of prodromal symptoms of

associated with severe mental illness. Early interventions in during this pre-psychotic phase may improve treatment outcomes, alter the natural course of disease, and prevent or delay the onset of mental disease onset. This paper aimed to synthesize the four screening strategies (genetic high-risk populations selected by family history with mental illness, finding ultra-high-risk population, the close-in strategy, and the pre-psychotic phase by assessing basic symptoms); two intervention dimensions (psychosocial interventions and antipsychotic medicine); discussions of ethnic issues; and three Taiwanese nurses’ roles (the role of assessment for screening, the role of development for screening tools, and the role of preventive intervention providers) in to attain early

diagnoses and early finding and early prevention of for patients with mental illness. This article planned to provides more information to advanced Taiwanese mental health nurses responsible to promote

advocated in issues of/ enhance the health promotion forof patients with prodromes of severe mental illness.

Key Words: severe mental illness, prodromes, screen, health promotion, nurses’ roles.

Before specific psychotic symptoms appear, most of individuals may experience a period of prodromal symptoms of severe mental illness. Early interventions in this prepsychotic phase may improve treatment outcomes, alter the natural course of disease, and prevent or delay the onset of mental disease. This paper aimed to synthesize the four screening strategies (genetic high-risk populations selected by family history with mental illness, finding ultra-high-risk population, the close-in strategy, and the prepsychotic phase by assessing basic symptoms); two

intervention dimensions (psychosocial interventions and antipsychotic medicine); discussion of ethnic issues; and three Taiwanese nurses’ roles (the role of assessment for screening, the role of development for

screening tools, and the role of preventive intervention providers) in early finding and early prevention for patients with mental illness. This article planned to provide more information to advanced Taiwanese mental health nurses advocated in issues of health promotion for patients with prodrome of severe mental illness.

Key Words: severe mental illness, prodrome, screen, health promotion, nurses’ roles.

前言

嚴重精神疾病除急性發病期的影響外，疾病慢性化的長期治療 與照護，更是形成對個人、家屬與醫療上的重大負擔，因此，嚴重精 神疾病早期篩檢與預防成為世界衛生組織於健康促進主題的重點計 劃之一(World Health Organization, 2007)。實證指出多數嚴重精神疾 病患者曾經有過ㄧ段前驅期之症狀特徵(Addington, 2003)，在早期發 現且早期治療的協助下，可以有效改善患者前驅期的症狀(Correll, Hauser, Auther, & Cornblatt, 2010)，延後疾病可能發病的時間(Nelson, Yuen, & Yung, 2011)，甚至可能可以預防疾病的發生(Phillips et al., 2005)，以促進個案具備平衡與幸福狀態之健康維護。所以，預防的 措施首重尋找出疑似具有嚴重精神疾病前驅期的個案，藉提供專業 的協助，來達到早期發現早期治療的功效。此篇文章主要目的是統整 嚴重精神疾病前驅期高危險族群之篩檢與預防策略，並分析台灣護 理人員在此議題上可扮演之角色，以深化台灣精神衛生護理人員於 嚴重精神疾病患者之健康促進預防之議題。 嚴重精神疾病及前驅期 從健保資料庫中分析得出，台灣地區整體精神疾病之盛行率為 5.3%，其中嚴重精神疾病達 1.37%(Chien, Chou, Lin, Bih, & Chou, 2004)。嚴重精神疾病是一種伴隨腦部思考性或情緒障礙的疾病，個 體無法將感官 所接受的訊息或刺激做正確 地解釋、分析與判斷

(American Psychiatric Association, 2000; Bechdolf et al., 2005)。因此， 在現實被扭曲的狀態下，病患出現認知思考、情感表達、以及社交人 際互動的功能障礙(America Psychiatric Association, 2000)。此疾病在

急性發病期直接對病患個人與其家屬產生嚴重身心靈衝擊（張、林、

蕭，2006），對社會亦常造成莫大的威脅。

在嚴 重精 神疾 病障 礙診 斷確 立 之 前 1-5 年(Nelson et al., 2011; Yung & McGorry, 1996)，個人可能會經驗到一段不明顯的症狀表現 與功能失調(Addington, 2003)，呈現出人格、情緒、行為，以及社交互 動的不穩定(Yung et al., 2006)。然而，大部分的障礙卻從此時期即開 始 形 成 ， 稱 之 為 「 前 驅 期(Prodrome) 」 (Addington, 2003; Yung & McGorry, 1996)。因此，發現個案在嚴重精神疾病的前驅期是幫助個 案的第一步，尤其是針對處於疾病發病風險最高時期之青少年或青 年族群(Yung, Phillips, Yuen, & McGorry, 2004)。

早期辨識嚴重精神疾病前驅期個案之策略

由於嚴重精神疾病前驅期是一種回溯性的概念(Keshavan,

DeLisi, & Seidman, 2011)，即個案已確實經醫師診斷確認後，回顧其 診斷確認前所出現之功能障礙特徵，此類特徵出現時期被稱之為疾 病前驅期。因此，前驅期必須個案發展成疾病確認後才能往前回溯被 確認。許多學者另以「高風險」(ultra-high-risk；Yung et al., 2006)的名 詞來替代以避開必須回溯才能確認之限制，表示個案表現出達到類

似前驅期的症狀，但症狀還未達到疾病的診斷條件(Yung et al., 2003)。相關文獻上統整出，嚴重精神疾病高風險個案之篩檢方法可 歸納四種，含參考家族疾病史、精神狀態高風險評估、多重關卡篩檢 以及觀察基本症狀，此四種策略皆以青少年或成年早期為主要對象 (Addington, 2003)。 精神家族疾病史成為尋找嚴重精神疾病高風險族群的首要策略 (Keshavan, Zeigler, Montrose, Spener, & Sweeney, 2000)，其主要原因

為嚴重精神疾病之一的精神分裂症之盛行率為1-2%，精神分裂症患

者的一級直系血親子女，卻達到盛行率13%的機率(Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit, 2009)。因此，以家庭成員 的精神疾病史來篩檢，是一個常用之方法。然而，研究卻呈現出只有 10-20%( Addington, 2003)之前驅期的個案可由此方法篩檢出來，成 為此策略之限制。 第二個策略是以15-20 歲的青少年和成年早期之青年，具有「高 風險」嚴重精神疾病相似症狀為主的評估(Yung et al., 2006)，精神狀 態高風險的定義為:個案曾出現短暫的精神正性症狀，或短暫不干擾 的類精神症狀(Nelson et al., 2011)，這些條件在許多研究反映出有 34.6%-40.8%的個案，在未介入措施的常態情況下，會持續發展成為 嚴重精神疾病。因此滿足這些條件之年輕人涵蓋三種特性(Yung et al., 2006)，一是具短暫正性精神症狀之個案，如幻覺思考、妄想內容等；

另一是具有短暫不干擾之類似精神症狀的個案，如情緒起伏等；以 及一類是具有類似嚴重精神疾病人格特質的個案，如精神分裂型人 格或焦慮型人格特質(Yung et al., 2006)。 第三個策略是採多重關卡篩檢有行為問題的青年，意指個案在 原所屬的環境中，出現許多功能表現異常之現象，而被一層層的評 估機制而確認出來(Addington, 2003)。這些青年可能具備異常的特殊 行為表現，在課業與人際互動中有明顯退化的個案(Cougnard, Salmi, & Verdoux, 2003)，此方法通常較適用於學校諮商中心與相關輔導單 位。然而，評估這些青少年或青年是一個很大的挑戰，因為在短暫的 時間內建立信任關係，來評估他們長期變化的異常想法或行為是相 當困難的，需長時間的觀察較易確認出個案行為之變化。 第四個策略，是依賴精神分裂症的基本症狀觀察(Phillips et al., 2005)，包含了長期針對情感認知、社會功能，以及負性或非典型的 症狀評估。個案被篩檢通常伴隨認知、學業、社會等功能的障礙，以 及呈現出沒有組織或是奇異的行為(Phillips et al., 2005)，此部分之個 案，通常出現於被轉診到精神醫療院所，再由精神醫療專業人員發 現。 嚴重精神疾病高危險族群之健康促進策略 研究指出針對未發展為嚴重精神疾病高風險個案發展預防長期 功能減退之策略是非常重要之議題，因這些個案可能存在憂鬱、焦慮

藥物濫用、人格疾患等疾病而導致認知、職業、社會等功能減退 (Addington et al., 2011; Carrión et al., 2011)。從 7 篇隨機臨床試驗研究 的實證研究可歸納出，針對具有高風險罹患嚴重精神疾病的個案， 採取 1 年之心理社會或藥物提供之預防措施，有 11%的個案在 1 年 後轉變為嚴重精神疾病，而相對應之對照組有 31.6%的個案 1 年後發 病 (Preti & Cella, 2010)。因此，愈早介入照護措施愈能針對前驅期個 案的症狀做處置，或一旦病發後，接受治療的意願也較高，進而提 升治療療效(Correll et al., 2010)。 心理社會措施涵蓋範圍相當廣泛，包括認知行為治療、支持性心 理治療、個別治療、團體治療、認知調節、家屬諮商及訊息提供與臨床 管理等(Bechdolf et al., 2011)，每一種心理社會措施的取向，則是根 據研究者所設計之介入方案而有不同，也有合併使用之方式。 藥物種類及介入時間依研究設計不同而有差異，例如 Phillips 等 人(2007)之研究，參與研究者須服用半年 1~2mg/d 之理思必妥 (risperidone)。另一研究是介入 5-15mg/d 奧氮平(olanzapine)，平均劑 量 8mg/d，服用 8 個星期，此藥物與安慰劑相比較下雖然明顯改善前 驅症狀，也沒有錐體外徑之副作用，但卻出現其他的副作用，例如 感到疲倦與想睡覺(39%)、食慾上升(19%)、以及體重上升(39%)等，其 中體重上升之嚴重程度，則會影響個案服藥意願(Woods et al., 2003)。 然而，研究亦提出藥物治療針對高風險罹患嚴重精神疾病個案 的辯證。Addington 等人(2011)針對來尋求醫療協助，符合前驅期症 狀，收案評估期間尚未發病、未使用抗精神病用藥的 111 位個案，經

追蹤兩年半，其正性負性症狀、社會與角色功能皆有改善。此結果呈 現藥物服用的必要性顯得具有爭議，但研究討論提到個案是接受了 醫療協助，亦可能服用其他藥物，只可惜文章未呈現何種醫療協助 以及何種非抗精神疾病用藥。 Simon 與 Umbricht(2010)的研究追蹤 72 位高風險個案，個案當 中持續接受心理治療佔 38%、12%服用抗精神病藥物、以及 8%服用抗 憂鬱劑，一年後追蹤結果發現 59%之個案其前驅期症狀完全緩解。 Bechdolf 等人(2011)之研究雖然也建議每天服用 5-15mg 安立復 (aripiprazole)及追蹤 8 個月，但只有 12%參與者願意接受藥物治療， 反倒有 52%參與者表示認知心理治療才是他們的首選。 因此早期介入的措施中，使用抗精神病藥物治療之必要性，須 更加謹慎評估。考量以參與者較能接受及承受的方式，及較少疾病標 籤化的介入處置是有必要的。所以，一般建議提供介入措施必須先作 正確的評估，在個案同意下提供疾病方面之知識指導，使個案了解 前驅期或高風險症狀，以及嚴重精神疾病之未來可能風險，其次是 提供心理社會處置，最後才考量使用藥物(Correll et al., 2010)。 倫理議題之考量 倫理考量於嚴重精神疾病早期篩檢與預防是非常重要的議題。主 要可以分兩方面探討，一是篩檢階段對疾病的負面烙印，二是介入 措施引發之副作用或生活影響，其中又涵蓋偽陽性個案，即非高風 險卻被篩檢認為是高風險前驅期嚴重精神疾病患者而接受治療的個 案。無論是那一種，都在研究與實務進行中無法被忽略。

烙印涵蓋對特定人事物在認知上之刻版印象，並引發伴隨情緒 上的偏見反應與歧視行為表現(Corrigan, Watson, & Barr, 2006)。一般 民眾並沒有因社會的發展而減少對嚴重精神疾病的偏見，反之卻越 來越增加，也直接影響病患而產生自我貶抑的現象 (Angermeyer, Beck, Dietrich, & Holzinger, 2004)。因罹患嚴重精神疾病而羞恥的認 知 早 普 遍 存 在 於 台 灣 社 會 之 中 (Ma, Huang, Chang, Yen, & Lee, 2010)，而實證研究也發現精神分裂症前驅期患者在介入處置下，參 與者意願明顯受到疾病污名化之影響(Bechdolf et al., 2005)。所以，為 了降低社會污名化在篩檢過程中的影響，用詞必須嚴謹，並遵守以 中性不批判之字眼，清楚說明研究目的及個案權益，建議避免使用 與疾病相關之字眼與說明，尤其篩檢高風險個案並非一定為生病的 患者，因此，過程更要避開使用與精神疾病直接相關的字詞。 精神疾患的社會污名化對患者之治療結果影響頗深(Angermeyer et al., 2004; Mueller et al., 2006)。針對高風險嚴重精神疾病前驅期之 年輕族群，雖然及早於疾病未發作之前驅期介入預防措施是重要的， 但服藥可能引發負面烙印及焦慮(Correll et al., 2010)，或是服藥後副 作用對個案健康與生活功能的影響都是需要被關注的。即使，有研究 發現低劑量之藥物，例如理斯必妥(risperidone)，對於延緩或預防嚴 重精神疾病發作之療效可能優於認知行為治療之介入(Preti & Cella, 2010)，但 Preti 與 Cella(2010)於系統性的文獻整理中得出心理社會措 施較少產生污名化感受。因此，考量污名化、藥物副作用等影響因素， 建議以非藥物的心理社會措施於高風險嚴重精神疾病患者照護為首 要之介入方式，此亦對出現偽陽性反應而非真正屬於前驅期的族群

而言，可避免服用藥物後產生身心方面副作用之問題，但即使如此， 所有個案雖接受非藥物治療的心理認知措施，依然須關注人權倫理 的考量(Correll et al., 2010)。本文更強調所有介入措施，皆須嚴謹考 量，以促進整體心理健康維護為目的，而非片面於阻斷嚴重精神疾 病的發病。 台灣護理人員扮演角色之分析 在台灣，精神衛生護理人員於高風險嚴重精神疾病個案之篩檢與 預防，可扮演相當重要之角色，包含篩檢過程之評估者，篩檢工具 之建構者，以及介入預防措施之提供者。 一、擔任篩檢評估者 自2006 起北部成立辨識與轉介第一次發病或可能於前驅期之精 神心理疾病個案的臨床平台，以少量藥物提供為策略之研究方案 (Liu, Hwu, Chiu, Lai, & Tseng, 2010)，目的對個案進行臨床追蹤、神 經病理學評估、家族基因方案追蹤、自我警覺等增進個案尋求協助方 法。其個案多來自主要照顧者、精神科醫師、諮商者轉介，或自己自 覺而來門診尋求協助。文中提及精神科護理人員的角色，在於扮演轉 介個案之初步篩選工作，再經過精神科醫師之會談診斷區別個案 (Liu et al., 2010)。此評估者角色適用於臨床門診，學校衛生中心，以 及與社區民眾相關之護理業務窗口。因此，精神科護理人員必須強化 本身對嚴重精神疾病前驅期的概念知識，以及培養本身對高危險族 群症狀評估的能力，使能增加專業敏感度，並貢獻於早期發現個案

的篩檢預防方案。

二、擔任篩檢工具之建構者

「精神分裂型人格簡式量表」(Raine & Benishay, 1995)是一個合 適作為疑似嚴重精神疾病高風險患者早期症狀之篩檢工具。此量表利 用精神分裂症與精神分裂型人格特質之共同特徵來尋找疑似高風險

個案。此22 題的量表已被翻譯成中文，呈現良好信度與校標效度，

並以17 分為切分點，得出篩檢高風險患者之敏感度 80.0%，與特異

性85.9%的結果，而被建議應用於適合篩檢疑似高風險前驅期個案

之工具(Ma, Wu, et al., 2010)。

「精神前驅期量表」(Loewy, Bearden, Johnson, Raine, & Cannon, 2005)是一個針對嚴重精神疾病前驅期症狀，亦從精神分裂型人格量

表，加上精神疾病前驅症狀之會談評估指引為主軸，發展成為 92 題

的自評量表。Chiu 等人將量表翻譯成中文，並完成信效度分析與篩

檢前驅期病患的驗證，以量表中之35 題正性症狀為篩檢前驅期的工

具，得到97%之敏感度與 30%之特異性結果(Chiu, Hwu, Shiau, Yao, & Hsieh, 2010)。

此兩個案例共同呈現出台灣護理專業在篩檢工具之建構者角色， 即整個工具建構團隊中，以精神衛生護理專家擔任並策劃整個研究 計劃，完成中文量表整體建構者之角色。因此，此篩檢工具建構者角 色適合應用於學術發展以及臨床研究之場域。

三、擔任介入預防措施之提供者 從相關研究文獻中，未明顯發現有台灣精神衛生護理人員被凸 顯於扮演對高風險前驅期之嚴重精神疾病個案預防措施之角色。從研 究者所觀察，所有台灣精神衛生護理人員在介入措施中，皆具備扮 演重要貢獻的能力，如國外文獻中，Morse 與 Procter (2011)文中所 提護理人員對早期嚴重精神疾病患者之團體諮商、個人輔導與協助、 護理指導相關知識教育等等，或者如國外 Carli、Wasserman、Hoven、Sarchiapone 與 Wasserman (2010)所提出， 一個針對全歐洲12 個國家青少年的健康促進方案，此方案除完成青 少年心理疾病高危險族群之評估篩檢，亦訓練學校護理人員協助提 供相關衛教知識及應變措施，來降低青少年自殺行為發生率，與提 昇自身與周遭同學對心理疾病的自覺能力。因此，面對健康促進之範 疇，更值得護理人員投入於嚴重精神疾病之篩檢與預防。 結論 一位具有嚴重精神疾病之患者，不只是個人與家庭的負擔，更 是需要龐大醫療資源協助，導致耗損整體相當重之社會成本。因此， 如何在符合台灣的文化下，從文中提供之四種篩檢策略中，配合研 究目的與場域，選擇適用於國人早期篩檢出疑似嚴重精神疾病前驅 期或高風險病患的策略就顯得特別重要，也是精神衛生醫療人員不 可忽視的議題。護理人員於此議題所扮演之角色可涵蓋有擔任篩檢評 估者，篩檢工具建構者與預防介入措施提供者，更是突顯護理人員

不可被替代之功能。期許精神衛生護理專業人員能更為主動介入於高 風險嚴重精神疾病前驅期的篩檢預防之治療照護模式，與整個精神 醫療團隊努力，在健康促進的概念下，達到促進民眾之心理健康的 目標。 參考文獻 張秀如、林佳靜、蕭淑貞(2006)·精神分裂病患家庭的生活經驗·醫護科

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