國 立 交 通 大 學
教 育 研 究 所
碩士論文
戒癮動機評估之探討 —
以“觀察勒戒”個案為例
Motivation for change of drug-using offenders
in detention centers
指導教授︰許鶯珠 博士
研 究 生：劉明倫
戒癮動機評估之探討—以“觀察勒戒”個案為例
Motivation for change of drug-using offenders
in detention centers
研 究 生：劉明倫 Student：Ming-Lun Liu
指導教授：許鶯珠 Advisor：Ying-Chu Hsu
國 立 交 通 大 學
教 育 研 究 所
碩 士 論 文
A ThesisSubmitted to Institute of Education College of Humanities and Social Science
National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Master
in Education April 2009
Hsinchu, Taiwan, Republic of China
戒癮動機評估之探討—以“觀察勒戒”個案為例
摘 要
本研究主要在探討毒品犯觀察勒戒制度的評估結果與毒品犯戒癮動機間的關 係，受試者為 470 位接受觀察勒戒的毒品犯，以自填問卷、「觀察勒戒評估紀錄」及 「戒癮動機階段評估表」為工具，由精神科醫師進行半結構式會談，進行動機狀態的 評估與資料收集。研究結果：（一）毒品犯戒癮動機以處於懵懂期最多（78.82%）；（二） 戒瘾動機與有無繼續施用毒品傾向間無顯著相關；（三）在 11 個評估項目中，僅「毒 品犯罪相關司法紀錄」以及「戒斷症狀」兩個項目就解釋評估總分變異量的 69％， 但是只有「短期內再犯」與「注射使用毒品」兩個項目與戒癮動機間呈現顯著的相關； （四）不同動機狀態的毒品犯，在自填問卷中只有「認知」的分量表，達到統計上的 差異。由研究結果發現，目前觀察勒戒評估的結果，無法反應出毒品犯的戒癮動機， 其中「毒品犯罪相關司法紀錄」以及「戒斷症狀」兩個項目評分比重過大，明顯影響 繼續施用毒品傾向之判定，但「毒品犯罪相關司法紀錄」和「戒斷症狀」這兩個因素 與戒癮動機的關連性卻不顯著。未來在修訂評估分數時建議增加與動機有關連的「短 期內再犯」與「注射使用毒品」兩個項目的評分比重。 關鍵詞：觀察勒戒、戒癮動機Motivation for change of drug-using offenders in detention centers
Abstract
Objectives: To evaluate the relationship between the tendency to relapse of drug addicts in
detention centers and their motivation to change addictive behaviors. Methods: Semi-structured interviews using two instruments, the "Relapse Tendency Assessment Record" and the "Stage of Motivation Form", were conducted by senior psychiatrists to assess 470 drug addicts. Results: 1. Most of the drug addicts were found to be in the pre-contemplation stage (78.82%). 2. The tendency to relapse and their motivation to change addictive behaviors were not significantly correlated. 3. Among the 11 assessment items, the "drug-related criminal justice records" and "withdrawal symptoms" accounted for 69% of the variance in tendency to relapse, but only "short-term recidivism" (p <0.05) and "injection drug use" (p <0.01) were significantly correlated to motivation to change. 4. Drug addicts in different motivational stage, only "cognitive" subscale in the self-rating questionnaire, reaching statistical difference. Conclusions: The tendency to relapse did not clearly reflect the drug addicts’motivation to change. The scores for the "drug-related criminal justice records" and "withdrawal symptoms" items were excessively weighted, had no significant correlation with motivation to change, and affected the result of assessment. In the future, we suggest more weighting of the scores for "short-term recidivism" and "injection drug use" in the "Relapse Tendency Assessment Record" to increase the accuracy of the overall assessment.
誌 謝
在進入職場工作十餘年後，重新當起坐在台下聽講的學生，感覺真的很幸福。不 用絞盡腦汁去想事情，只要放下自己習以為常的思考方式就可以吸收很多不一樣的想 法與觀點。諮商組的課程幾乎都是非常小班的，每一位同學都有機會發表自己對上課 主題的看法。和自己年紀相差將近二十年的同學和學弟、妹一起上課，聽他們對事情 的分析與想法，只有一個感覺--年輕真好，願所有曾經一同上課的同學與學弟、妹們， 永遠保有一顆年輕的心。 研究所階段的學習帶給我最大的收穫，就是將過去的許多想法開始落實成具體的 研究計畫。每學期的期末報告我都選擇寫研究設計，思考在工作領域裡可以研究的題 目，能夠有學校的老師可以作為研究的後援是很難得的機會。很高興在畢業前夕兩篇 在期末報告時所設計的研究已經完成，而且發表在台灣醫學雜誌與台灣公共衛生雜誌 上，非常感謝方紫微老師和許鶯珠老師在批改期末報告的批註與建議，以及在論文完 成的過程中所給予的指正，讓我得以學習更嚴謹的研究思考方式，特別是許鶯珠老師 在研究過程中給我很大的支持與幫助。 由於是一邊工作、一邊念書，如何安排時間是最麻煩的事情。雖然每學期只修一 至二門課，但時間上還是有很大的壓力。四年研究所的課程對家庭的作息影響很大， 假日的感覺很不實在，很難完全放鬆心情。幸好親愛的老婆總是隨時在身邊伸出援 手，讓我能夠心無旁騖。隨著論文口試的結束，研究所的學習也要告一段落，安靜許 久的心又開始悸動。窗外的山這麼青、天這麼藍，該和親愛的老婆出去走走了。 最後要感謝吳承江與吳四維兩位醫師在研究論文進入執行階段時協助收集資 料，才能縮短資料收集的時間，也謝謝同意接受研究分析的參與者，感謝許多人的協 助讓論文得以順利完成。 論文完成了，感覺真好！目 錄
第一章 緒論… … … .… … 1
第一節 研究動機與目的… … … ....1 第二節 名詞釋義… … … 4第二章 文獻探討… … … .6
第一節 台灣毒品濫用現況… … … ....6 第二節 觀察勒戒制度… … … ..10 第三節 藥物成癮的理論… … … ..14 第四節 戒癮過程的循環模式… … … ..19 第五節 不同動機狀態的治療策略… … … ..22 第六節 動機與戒癮治療效果的相關研究… … … ..25 第七節 戒癮動機的評估與測量… … … ..27第三章 研究方法… … … .… … … .31
第一節 研究架構… … … ..31 第二節 研究假設… … … ..33 第三節 研究參與者… … … ..34 第四節 研究工具… … … ..35 第五節 資料分析… … … ..41 第六節 研究實施程序..… … … ..… … … ..42第四章 研究結果與討論… … … .… … … … .… … … .44
第一節 觀察勒戒評估項目對施用毒品傾向之預測… … … ..44 第二節 施用毒品傾向和戒癮動機階段無顯著差異… … ..… … … … ..… … … … ..45 第三節 戒癮動機階段與觀察勒戒評估項目間之相關… … … ..47 第四節 戒癮動機階段與自填戒癮動機之差異… … … ..48第五章 結論與建議… … … .… … … … .… … … … .… 50
第一節 結論… … … .… … … .50 第二節 研究限制與建議… … … .… … … .52參考文獻
壹、中文部分… … … .… … .… … … 54 貳、英文部分… … … ..55附 錄
附件一 CMRS… … … ...58 附件二 URICA… … … ..60 附件三 SOCRATES… … … .… … .62 附件四 觀察勒戒評估紀錄… … … ..64 附件五 戒癮階段評估表… … … ..66 附件六 毒品戒癮治療評估問卷 --- 預試初編量表… … … ..68 附件七 毒品戒癮治療評估問卷 --- 正式題本… … … ..70 附件八 知後同意書… … … ..71表目錄
表 1-1 毒品案件裁判確定有罪人數及累再犯情形… … … ...… … ..… … ..… … ..2 表 2-1 四級毒品、管制藥品中常見品項… … … .… … … 6 表 2-2 歷年地方法院檢察署新收偵查毒品案… … … ...… … ..7 表 2-3 台灣地區醫療院所通報藥物濫用者使用藥物之種類分布統計… … … .… … 8 表 3-1 觀察勒戒毒品犯之背景資料… … … .… … ..35 表 3-2 三名評估者評估十二名觀察勒戒毒品犯的評估結果… … … … ...… … … … 37 表 3-3 預試量表題目分布架構… … … ...… … … 39 表 3-4 毒品戒癮治療評估問卷之因素分析及信度係數摘要表..… … … ...41 表 4-1 有繼續施用毒品傾向之個案在各個觀察勒戒評估項目 與評估總分間的逐步多元迴歸分析… … … ...… … … ...45 表 4-2 觀察勒戒毒品犯之動機狀態與繼續施用毒品傾向交叉表… … … ...… … … 47 表 4-3 觀察勒戒評估項目與有無戒癮動機之邏輯迴歸分析… … … ...… … … 48 表 4-4 不同動機狀態在成癮認知、改變動機與採取行為間的差異… … … 49圖目錄
圖 2-1 歷年注射毒品病患感染愛滋病毒病患通報人數及增加率… … … ...… ..9 圖 2-2 觀察勒戒流程圖… … … ...… … … 11 圖 2-3 戒癮階段的螺旋模型… … … ...… … … 22 圖 3-1 研究架構… … … ...… ...… … … ..33 圖 3-2 研究流程… … … ...… ...… … … ..43 圖 4-1 觀察勒戒毒品犯之戒癮動機分佈… … … ...… ...… … … ..46第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
一、研究動機
自民國八十七年起，法務部針對違反「毒品危害防制條例」的毒品犯以病犯 視之，開始實施觀察勒戒制度。依據觀察勒戒期間的評估分數高低，判定有無繼 續施用毒品傾向，並施以釋放或強制勒戒的處分。至於有無繼續施用毒品傾向的 判定，則由行政院衛生署邀集相關單位及專家、學者共同研訂「有無繼續施用毒 品傾向評估標準」，評估內容包含人格特質、臨床徵候、及環境相關因素三部份。 依照原始評分設計絕大多數的毒品犯都會被判定為無繼續施用毒品傾向，因此該 標準曾於民國八十九年間進行檢討，加重了人格特質（主要為毒品前科及其他非 毒品前科）的評分比重，並於民國九十年三月一日實施（行政院衛生署、法務部、 教育部，2005），修訂後的評估標準一直使用至今。 然而，此「有無繼續施用毒品傾向評估標準」之訂定除由行政院衛生署邀集 相關單位及專家、學者共同研訂外，並無相關的實證研究，證實該評估標準的準 確度；而且決定是否有繼續施用傾向的分數比重設計亦十分主觀，但由於該評估 的結果牽涉法律對毒品犯的處分，實際上也無法以實驗的方式決定多少分數才是 適當的判定標準。因此對於「有無繼續施用毒品傾向評估標準」內容之實證評估 研究有其必要性。 現行「有無繼續施用毒品傾向評估標準」的內容雖包含人格特質、臨床徵候、 及環境相關因素三部份，但主要都是以可觀察的外在資料作為評估的參考。然而， 就戒除毒癮而言，難以被觀察的動機常被認為是成癮者是否戒癮成功的重要因 素，國外研究報告亦指出動機和參與治療及成癮行為的改變間有顯著相關（De Leon, Melnick, Thomas, Kressel, & Wexler, 2000）。動機可以被視為成癮者準備改 變的程度或迫切狀態的程度，然而目前的評估標準，缺少對毒品犯內在認知及戒 癮動機的評估，毒品犯只有兩種可能的處分，被釋放或繼續於獄所內接受一年的強制戒治，並未給予後續的戒癮治療。 法務部（2007）的統計資料顯示，自民國90年至95年間執行毒品案件裁判確 定有罪人數及累再犯情形，毒品犯再犯同罪名的比例從 90年的 66.9 %到 95年的 75.6 %（見表 1-1），顯示毒品犯再犯的情形十分嚴重。陳珍亮（2006）針對345 位接受觀察勒戒的毒品犯回歸社會後，進行5年的追蹤研究。其中判定為「無繼續 施用傾向者」回歸社會後，再犯毒品相關罪名之比率為47.9%；而判定為「有繼續 施用傾向者」，再犯毒品相關罪名之比率為84.9%；有無繼續施用毒品傾向的評估， 不論被判定的結果為何，都有很高的再犯率。 表 1-1 毒品案件裁判確定有罪人數及累再犯情形 再 累 犯 同 罪 名 合 計 (1) 初 犯 計 (2) (2)/(1) *100 再 犯 同罪名 累 犯 同罪名 年 別 人 人 人 人 % 人 人 人 人 90 年 13,511 2,575 10,936 9,038 66.9 5,005 3,635 5,931 5,400 91 年 11,856 2,033 9,823 7,780 65.6 4,332 3,098 5,491 4,682 92 年 12,677 2,275 10,402 8,368 66.0 4,533 3,296 5,869 5,072 93 年 14,640 2,536 12,104 9,903 67.6 5,547 4,094 6,557 5,809 94 年 22,540 3,438 19,102 15,873 70.4 7,970 5,856 11,132 10,017 95 年 24,545 3,009 21,536 18,568 75.6 7,612 5,721 13,924 12,847 資料來源：毒品案件統計摘要，法務部，2007。 由於每個毒品犯的戒癮動機狀態都不相同，針對不同的動機狀態應給予不同 的治療策略。在目前的觀察勒戒評估標準中，如能增加對毒品犯動機階段的評估， 應更有利於後續的法律處分及安排不同形式的戒癮治療，本研究旨在探討現行觀 察勒戒的評估內容、評估結果與毒品犯戒癮動機間的關係。
二、研究目的
本研究透過接受觀察勒戒的毒品犯自填問卷的方式，以及評估醫師對毒品犯 戒癮動機的會談評估，了解觀察勒戒毒品犯的戒癮動機。由於目前觀察勒戒所採 用的評估標準，雖包含人格特質、臨床徵候、及環境相關因素三個評分項目，但 根據研究者實際的評估經驗，有無繼續施用毒品傾向的判定，往往受人格特質項 目中前科記錄的影響甚巨。因此常造成有多次毒品前科的毒品犯抱怨評估標準不 公，只看前科記錄而不考慮他們戒癮的動機。據此，本研究將分析觀察勒戒的評 估結果與“人格特質”、“臨床徵候”、及“環境相關因素”等三個評分項目間 的關係，以了解三個評分項目對於評估結果的影響。 本研究主要探討的問題為： 一、現行「有無繼續施用毒品傾向評估標準」的評估結果，與人格特質、臨床徵 候、及環境相關因素等三個評分項目間的相關性如何？ 二、被評定為「有繼續使用毒品傾向」與「無繼續使用毒品傾向」，兩組間戒癮動 機的差異為何？ 三、分析現行的評估項目中，那些項目與個案的戒癮動機較有相關？ 依據「毒品危害防制條例」的立法理念，乃在降低施用毒品罪之法定刑，並 對於吸毒犯之矯治，以觀察勒戒及強制戒治方式，來戒除身癮及心癮。其處遇措 施與一般矯正機關收容人相較，乃在於強調其醫療特性。本研究的結果，將可做 為調整現行觀察勒戒評估標準中不同評分項目比重的參考，增加與動機相關項目 的比重，有利戒癮治療的介入。對於戒癮動機狀態的探討，有助於接受觀察勒戒 評估的毒品犯，不論其結果是被釋放或強制戒治，可依據其動機狀態，擬定後續 的戒癮計畫或追蹤計畫，降低再犯的情形。第二節
名詞釋義
一、觀察勒戒
凡違反「毒品危害防治條例」者需於勒戒處所觀察、勒戒，其期間不得逾二 個月。觀察勒戒期間毒品犯需接受施用毒品傾向評估，由評估醫師判定有無繼續 施用毒品傾向。被評估為「無繼續施用毒品傾向」者，應給予釋放；被評估為「有 繼續施用毒品傾向」者，需入戒治處所強制戒治，其期間為六個月以上，最長不 得逾一年。 本研究所評估的個案，係指觸犯「毒品危害防制條例」使用第一級及第二級 毒品，且正在接受觀察勒戒的毒品犯。二、戒癮動機階段
動機是一種個人內在的心理狀態，很難以具體量化的分數來呈現。戒癮動機 可以被視為成癮者準備改變的程度或迫切狀態的程度（楊筱華譯，1995）。 Prochaska 與 DiClemente 曾於 1982 年提出成癮者在嘗試改變的過程中所經歷的階 段 -- 改變輪（Wheel of Change）模式。改變輪的概念包括以下六個階段：（1） 懵懂期（precontemplation）、（2）沉思期（contemplation）、（3）決定期（determination）、（4） 行動期（action）、（5） 維繫期（maintenance）、（6）
復發期（relapse）（引自 Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992）。 每一個階段反應出成癮者於當下對自己成癮問題的認知，以及行為反應，本 研究將以此動機階段的模式來代表成癮者的戒癮動機狀態。由於正在接受觀察勒 戒的毒品犯都是處於被環境限制而無法繼續使用毒品，因此本研究的動機階段評
估只包含「懵懂期」、「沉思期」、「決定期」、以及「復發期」，而不包括「行動期」
三、戒癮動機評估
本研究以研究者自編的自填問卷及半結構式會談，進行觀察勒戒毒品犯戒癮 動機的評估。自填問卷依據目前臨床上常用的成癮評估工具編制而成，內容包含 毒品犯“成癮的認知”、“改變的動機”、以及“採取行動”三個向度，各向度 得分高者分別代表毒品犯對其成癮問題有較多的認知、改變動機、以及戒癮的行 動。為避免自填問卷上“動機”等字眼影響毒品犯填答的真實性，問卷以「毒品 戒癮治療評估問卷」為名。至於半結構式會談則由觀察勒戒的評估醫師，於進行 勒戒評估時，根據「戒癮階段評估表」中懵懂期、沉思期、決定期，及復發期等 不同階段的定義，在會談中隨著觀察勒戒毒品犯的反應、看守所的卷證資料、以 及提示問句，判斷毒品犯處於何種戒癮動機階段。第二章 文獻探討
第一節 台灣毒品濫用現況
毒品濫用一直是嚴重的社會問題，根據法務部（2007）所公布的統計資料， 2006 年各地方法院檢察署新收偵查毒品案件約 7 萬 6 千件（其中第一級毒品占 64.2%，第二級毒品占 34.7%，餘為第三與第四級毒品及其他）。在 1998 年政府公 布「毒品危害防制條例」之前，對於使用毒品者多以罪犯視之，而以刑罰為主要 的處置方式。與毒品相關的罰則分別列於肅清煙毒條例（針對海洛因）及麻醉藥 品管理條例（針對安非他命）中。由於以刑罰為主的處置方式，對於解決毒品濫 用的問題效果有限，且近年來有越來越多的新興毒品出現，如何處理毒品濫用問 題是政府的棘手問題。在「毒品危害防制條例」中，對毒品犯罪者之定位與罪責 在觀念上做了重大的變革，使用毒品成癮者被視為「病犯」，兼具病人與犯人的角 色，採取有條件除刑不除罪的原則，加強醫療處置的介入，降低其刑責；對於各 式各樣被濫用的藥物，則依據其成癮性、濫用性及社會危害性分級管理（表 2-1）。 表 2-1 四級毒品、管制藥品中常見品項表 第一級 第二級 第三級 第四級 Opium(鴉片) Morphine(嗎啡) Heroin(海洛因) Cocaine(古柯鹼) Amphetamine (安非他命) Methamphetamine (甲基安非他命) MDMA(搖頭丸) Codeine(可待因) Methadone(美沙冬) Cannabis(大麻) LSD(一粒沙) Phencyclidine (天使塵) Ketamine(K-他命) Flunitrazepam(FM2) Seconal(紅中) Amytal(青發) Zopiclone Zolpidem Nimetazepam Oxazepam Alprazolam Barbital一、毒品濫用的流行率
我國近 10 年來，查獲的毒品案件，除在民國 90、91、92 年曾經遞減外，均 呈逐年遞增的趨勢，吸毒人口亦隨之增加，毒品種類越來越多，吸毒滋生的犯罪 也越來越多。民國 90 年以前毒品案件中之犯罪行為，均以觸犯第二級毒品罪居多， 次為第一級毒品罪，其比例大致為 3 : 1。但自民國 91 年開始，毒品案件犯罪行 為出現反轉情形，觸犯第一級毒品罪者之比重為 51％，已超越第二級毒品罪之 49 ％；民國 95 年第一級毒品罪者之比重續升至 64.2％，第二級毒品罪者則降為 34.7 ％。兩者持續消長情形，亦顯示國內施用第一級毒品來滿足其毒癮者有增加趨勢。 而第三級毒品亦逐年呈現增加趨勢，至民國 95 年已有 490 件。而自從民國 93 年 後，使用第四級毒品的案件也有逐漸增加的趨勢，毒品使用有越來越多樣化的傾 向（法務部，2007），詳見研究者整理法務部毒品案件統計摘要，列於表 2-2。 表 2-2 歷年地方法院檢察署新收偵查毒品案件 合 計 （1） 第 一 級 百 毒 分 品 比 （2） (2)/(1)x100 第 二 級 百 毒 分 品 比 （3） (3)/(1)x100 第 三 級 毒 品 第 四 級 毒 品 其 他 年 (民國) 件 件 ％ 件 ％ 件 件 件 86 年 45,961 11,612 25.3 34,349 74.7 -- -- --87 年 56,187 14,438 25.7 41,724 74.3 -- -- --88 年 82,981 16,728 20.2 66,113 79.7 -- -- --89 年 93,824 22,719 24.2 71,017 75.7 -- -- --90 年 70,716 25,874 36.6 44,762 63.3 -- -- --91 年 56,207 28,616 50.9 27,485 48.9 -- -- --92 年 54,341 31,383 57.8 22,700 41.8 136 -- 122 93 年 68,713 41,969 61.1 26,202 38.1 306 -- 236 94 年 85,970 50,107 58.3 35,355 41.1 308 12 188 95 年 76,068 48,854 64.2 26,393 34.7 490 41 290 資料來源：毒品案件統計摘要，研究者整理。二、常見被濫用的毒品
海洛因與安非他命一直是台灣毒品濫用的大宗，然而自民國 91 年後，搖頭丸、 K 他命及大麻等，所謂的軟性藥物或俱樂部藥物（club drug）快速的增加，成為 青少年主要濫用的藥物。由於大多數的人在使用這些軟性藥物後並無明顯生理成 癮的問題，亦無成癮後的嚴重生理戒斷現象，很容易讓使用者誤以為這些藥物不 會上癮。從台灣地區精神醫療院所通報藥物濫用者使用藥物之種類分布中，可反 應目前被濫用的藥物種類（表 2-3）。 表 2-3 台灣地區醫療院所通報藥物濫用者使用藥物之種類分布統計 88 年 89 年 90 年 91 年 92 年 93 年 94 年 95 年 民國 種類 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計 海洛因 Heroin 902 1,513 2,265 6,233 7,353 11,479 11,466 11,222 嗎啡 Morphine 35 34 30 26 17 56 66 49 安非他命 Amphetamine 1,120 1,452 1,490 2,152 1,551 2,663 4,021 3,473 強力膠 Glue 203 201 229 233 130 76 89 85 可待因 Codeine 35 30 19 5 6 6 9 13 大麻 Cannabis 16 23 145 62 47 43 39 25 配西汀 Pethidine 18 6 4 8 102 26 19 29 搖頭丸 MDMA 1 9 164 251 152 103 135 77 苯二氮平類 BZD 181 315 344 386 441 431 546 860 古柯 Cocaine 2 1 23 3 1 1 4 3 美沙冬 Methadone 0 0 2 1 1 3 3 8 潘他唑新 Pentazocine 3 3 1 0 4 3 0 0 特拉瑪竇 Tramadol 0 0 0 0 3 10 0 1 愷他命 Ketamine 0 0 0 18 42 49 105 99 麥角二乙胺 Lysergide(LSD) 1 0 0 0 0 0 1 0 唑匹可隆 Zopiclone 0 0 0 1 0 4 5 5 佐沛眠 Zolpidem 0 4 1 1 4 29 25 48 資料來源：藥物濫用案件暨檢驗統計資料，行政院衛生署管制藥品管理局，2007。三、毒品政策 -- 減害計畫
使用毒品除自身受害外，還有感染愛滋病之虞。台灣自民國 73 年通報第一例 愛滋病感染者，一直以來愛滋病傳染的途徑有九成是經由性行為傳染，毒品病患 因共用針具注射行為造成愛滋病的感染個案，長久以來每年都維持在個位數，整 體疫情實獲得一定的控制，但自民國 92 年毒品病患感染人數首次突破十位數達 74 人，到民國 93 年更突破百位數高達 565 人，同時愛滋病新增通報人數亦首次破千， 個案增加率高達 77%，其中毒品病患感染愛滋病毒的增加率更高達 7 倍，毒品病患 佔當年所通報愛滋感染個案的 37%，民國 94 年 1-10 月已通報 2848 名，其中 1796 名為毒品病患，佔了 64%。2005 年新通報的感染個案當中，每 3 個人裡面就有 2 個人是因為注射毒品的行為而感染愛滋，顯示毒品病患感染愛滋病毒的疫情逐漸 飆升（圖 2-1）。 圖 2-1 歷年注射毒品病患感染愛滋病毒病患通報人數及增加率 資料來源：毒品病患愛滋減害試辦計畫，行政院衛生署疾病管制局，2005。 0 0 0 0 1 7 3 5 9 8 6 6 6 5 3 1 6 4 13 74 565 925 225.0% 500.0% 469.2% 663.5% -33.3% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94.6 -200% -100% 0% 100% 200% 300% 400% 500% 600% 700% 800% 民 人 數有鑑於毒品成癮者共用針具、稀釋液及容器而感染愛滋的嚴重性，政府為有 效控制毒癮者感染愛滋之人數、阻斷傳染途徑，參照國外執行替代療法的成果及 國內試辦的經驗，提供毒癮者美沙冬（methadone）替代療法服務，以降低其傳染 愛滋之機會。行政院衛生署於民國 94 年 12 月提出「毒品病患愛滋減害試辦計畫」， 目前台灣各縣市都已有專責醫院參加美沙冬替代療法的給藥服務，企圖控制愛滋 病在使用毒品者間的擴散（行政院衛生署疾病管制局，2005）。
第二節 觀察勒戒制度
一、觀察勒戒流程
違反「毒品危害防治條例」的毒品犯在被警察查獲後，可能直接隨案解送看 守所，也可能經過數天或數個月後，才被通知進入看守所執行觀察勒戒。在看守 所內毒品犯接受為期不超過二個月的觀察勒戒，期間由看守所內的管理人員及相 關醫療人員（主要為護士、心理師、及社工）進行觀察與記錄，評估毒品犯在看 守所內的行為表現與藥物戒斷等臨床症狀。在觀察勒戒第 30 至 40 天時，由精神 科專科醫師參考各項看守所內的觀察紀錄、相關前科資料，及會談中的態度，依 據「有無施用毒品傾向評估標準紀錄表」中所列“人格特質”、“臨床徵候”、 與“環境相關因素”等項目進行評估。 評估結果為「無繼續施用毒品傾向」者，在觀察勒戒結束後即釋放出看守所， 接受不定期的驗尿追蹤。評估結果為「有繼續施用毒品傾向」者，在觀察勒戒結 束後，隨即移送至勒戒處所接受為期一年的強制戒治，觀察勒戒流程，參閱圖 2-2。圖 2-2 觀察勒戒流程圖
二、觀察勒戒評估之項目及計分方式
「有無繼續施用毒品傾向評估標準」的評估是以分數的方式呈現評估結果， 並依此判斷個案再度使用毒品傾向之高低。依據「有無繼續施用毒品傾向評估標 準」評分說明手冊，評估分數達六十分以上的判定為「有繼續施用毒品傾向」，分 數在五十分以下者為「無繼續施用毒品傾向」，介於五十一分到五十九分者由評估 醫師判定有無繼續施用毒品傾向並且註明判定的原因。 評估項目及其計分方式如下列： （一）人格特質： 1、毒品犯罪相關司法紀錄 每筆（次）為 10，不設總分上限。 指揮執行、移送入看守所 違反毒品危害防治條例 執行為期二個月的觀察勒戒 於第 30 至 40 天時接受精神科醫師會談評估 有無繼續施用毒品傾向 無繼續施用毒品傾向 有繼續施用毒品傾向 移送勒戒處所 接受為期約一年的 強制勒戒 釋放出看守所2、其他犯罪相關紀錄 毒品犯罪相關紀錄以外之所有犯罪項目，每筆兩分，總分不設上限。 3、短期內再犯加重計分 為加重短期再犯毒品案之計分，就本次觀察勒戒之案件發生時間計算， 屬於半年內再犯者計分 10 分，一年內再犯者計分 5 分，其它為 0 分。 4、行為觀察 勒戒期間有行為問題，依行為觀察紀錄表記分；夾藏、暴力、自殺、恐 嚇等 4 項每次 5 分，其它項目每次 2 分，總分累計最高為以 20 分為上 限。 （二）臨床徵候 1、戒斷症狀 個案於案發時，移送觀察勒戒處所時或於觀察勒戒期間出現臨床認定之 藥物戒斷症狀。經判斷有戒斷症狀 20 分，無戒斷症狀 0 分、懷疑有戒 斷症狀但不足確定者 10 分，其所代表意義為該藥物之生理依賴現象。 2、多重藥物使用 多重藥物使用指個案藥物使用史中，藥物使用情形為合併一種以上非法 藥物或非醫療目的的使用合法藥物或有機溶劑類物質濫用（不包含酒 精、香煙、煙草、咖啡及檳榔），其使用可能為同時合併使用或是在不 同期間使用不同藥物，有上述情形為 10 分。 3、注射使用 注射使用指個案使用藥物之途徑為注射方式，包括血管及肌肉注射或其 它之特殊注射方式，有上述情形為 10 分，所代表意義為該個案為注射 方式藥物使用者。 4、使用期間 使用藥物超過一年為 10 分，一年以下一個月以上為 5 分，小於一個月 為 0 分。使用時間的計算為個案在使用藥物狀態期間的總和。所代表意
義為個案使用該藥物的時間長短。 5、情緒及態度 情緒及態度項目，所指為個案於觀察勒戒期間對於問診治療活動及資料 收集時所表現之合作態度、情緒狀態、病識感等；例如是否有隱瞞虛假、 情緒狀態是否穩定、對於自已所處情境及用藥問題是否有病識感及戒治 動機等。計分由評估人員依實際情形判定，良好為 0 分，略差為 5 分， 不良為 10 分。 （三）環境相關因素 1、社會功能 個案入勒戒所之日往前推算，至少達半年以上，其主要角色功能（如： 職業、學業、家管）不良者得 5 分，反之得分為 0 分。 角色不良條件之條件： （1）個案所從事之工作，觸犯法律規定。 （2）工作場所與色情、賭博行業有關者。 （3）失業、失學達半年以上或雖有上班上學但請假日數多於應上班上學 日數之三分之一者。 （4）從事家管者，未履行其應盡職責之日數多於應工作日數之三分之一。 2、支持系統 支持系統不良，由下述 1 至 5 題項得分之總和，最高 5 分 （1）個案之家屬或個案同住者有濫用毒品之情形 5 分 （2）半年以上未與家人接觸或連絡 2 分 （3）青少年時出身破裂家庭 2 分 （4）目前處於分居或離婚狀態 2 分 （5）與家人有嚴重衝突者 2 分 目前觀察勒戒評估所依據的評估標準，雖然包括十一個評估項目，但每個項 目的分數所佔比重不同，例如“人格特質”項下的「毒品犯罪相關紀錄」，每筆毒
品前科記錄為十分，且分數無上限；觀察勒戒期間出現「戒斷症狀」為二十分。 因分數比重不同，可能造成少數的項目就足以影響評估的結果。本研究欲探討在 現行評估標準下，被評估為「有繼續施用毒品傾向」的觀察勒戒毒品犯，其評估 的總分與評估標準中「前科記錄」、「戒斷症狀」、「毒品使用方式」等十一個變項 間的關係。分析是否有因為分數比重不同，而造成少數幾個項目就足以決定評估 結果的情形。
第三節 藥物成癮的理論
在當代的主要理論觀點中，沒有單一的理論足以闡釋藥物成癮的成因，並據 以形成有效的治療策略。研究者參考 West 於 2001 年所分類整理歷年有關藥物成 癮的研究，以及 Thombs 於 1995 所著「上癮行為導論」一書中，當代社會對成癮 行為的觀點與依此觀點所衍生的治療態度，來呈現目前藥物成癮的理論。一、成癮理論的研究方向
West（2001）以『成癮』、『依賴』、『藥物』、『模式』、『理論』等關鍵字，在 Medline 以及 Science and Social Science Citation Index 等資料庫中查詢，將 近年來有關藥物成癮理論的文獻進行分類，大致可以將有關成癮理論的研究分為 以下五類： （一
）成癮概念的理論
此類的文獻從生理、心理、社會各方面探討有關成癮的概念，以不同的方式 來定義何謂成癮。例如，美國精神醫學會的診斷分類手冊（DSM-IV）中對藥物依 賴與藥物濫用即有明確的定義。 （二
）成癮藥物的特性
早期的研究顯示，凡是具有能讓使用者產生愉悅、放鬆或刺激感的藥物，就具有成癮的性質。這方面的研究著重在個別藥物的藥理特性，例如，藥物的正增 強與負增強的作用。 （
三
）個人的易罹病性（susceptibility）
為什麼有的人會對藥物上癮，有的人卻不會呢﹖在此方面的文獻從生理、心 理、及社會角度來了解成癮問題，其中很多的文獻都是以基因研究為主。（四）成癮的環境因素
此方面的文獻，針對成癮者的生活環境、經濟問題、壓力、及社會角色等因 素進行研究，分析那些環境與成癮行為有關。（五）戒癮的復發理論
從成癮藥物的特性、個人因素、以及環境的影響等觀點，探討戒癮與復發的 過程。近年以跨理論模式（transtheoretical model）來探討戒癮與復發歷程是 當前主流。針對如何戒除成癮的藥物、戒癮的過程以及戒癮後復發再次使用藥物 的過程，是此類文獻研究的方向。 從 West 所歸類的各種不同理論，以及藥物成癮者再犯比例始終居高不下的情 形，顯示藥物成癮包含許多複雜的原因，很難以單一因素解釋。二、社會對成癮行為的觀點
目前針對藥物成癮已經發展出各式各樣的治療模式，每一種治療模式的背 後，其實都存在著社會上對控制上癮問題的不同思維。長期以來，藥物成癮者一 直被大多數的社會當成是一種犯罪行為，而給予處罰；或是一種疾病，而給予治 療；也有人認為成癮是一種不良適應的行為模式，應給予教育學習。對藥物成癮 問題所採取的觀點，影響社會對成癮者採取不同的處遇措施。Thombs 曾針對上癮 行為的犯罪、疾病、以及不良適應的行為模式等，三種不同的論點進行檢驗（李 素卿譯，1995）：（一）藥物成癮是一種犯罪行為
抱持這種看法的人認為上癮是一種犯罪行為，而上癮者是對道德或倫理的違 抗，認為這些人本身缺乏責任感或道德感，才會藥物成癮，藥物成癮是出自於自 己的選擇，所以解決成癮者最好的方法就是給予懲罰。唯有透過監禁、罰款等法 律制裁，才能夠矯治他們成癮的問題。此種觀點的好處在於，不必討論成癮的本 質，只要出現成癮行為就可以據以處罰，『對』與『錯』之間沒有模糊的地帶。政 治保守團體、立法機構、狂熱宗教派系、以及曾經受上癮者傷害過的個人或團體 都是這個觀點的典型支持者。美國在二十世紀初頒佈的禁酒令，以及中國十九世 紀時對吸食鴉片者給予嚴懲，就是此觀點最著名的例證。目前仍有許多國家對於 藥物成癮，特別是使用海洛因、安非他命之類的毒品，仍然以犯罪行為視之，而 處以各種刑罰。（二）疾病模式
以疾病模式來看待成癮者，則認為藥物成癮本身是一種疾病，而成癮者會強 迫性的使用藥物，主要是因為他患有上癮這個疾病。這個疾病可能是個人本身遺 傳體質的影響造成個人喪失控制力所致，並非個人缺乏自制力或不負責任。像戒 酒匿名會（Alcohol Anonymous）、醫療或復健單位即對藥物成癮者抱持疾病模式 觀點，認為成癮是一種疾病需要接受治療。疾病模式對上癮行為有下列幾項核心 概念： 1. 成癮是一種原發性疾病 將成癮視為一種原發性疾病者，認為上癮本身就是一種疾病，以酒癮者為例， 因為他在體質的易罹病性，所以才會出現酒癮問題。支持此觀點者認為酒癮患者 勿需為他們所染患的疾病負責，因為疾病本身才是造成重度飲酒的原因。但是目 前越來越多的研究顯示遺傳與環境對於成癮行為的影響，此一“原發性疾病”的 概念也越來越受到侷限。2. 成癮的遺傳與生理因素 這方面的研究以針對酒癮者的研究最多，舉凡兒童收養、雙生子研究、或對 酒精新陳代謝的研究都顯示酒癮者與非酒癮者之間有差異，但很難單由遺傳或生 理因素去解釋酒癮問題，有時環境因素所扮演的角色比遺傳因素更重要。 3. 控制喪失 此理論認為控制喪失是由於不明的體質機制，使得成癮者一旦服用了少量的 藥物，就會引發患者更強烈服用的渴望（craving），最後導致了強迫性的過度使 用，而個人無法控制這種促成上癮行為產生的機制。 4. 上癮是持續惡化的疾病 通常上癮行為會朝著「持續惡化」的方向發展，藥物成癮者如果持續其成癮 行為，其情況會日益嚴重，而影響範圍會擴及其家庭、工作、健康、以及醫療問 題，而生活也變得更加難以管理。 將成癮行為以疾病視之，對成癮者而言有去污名化的效果，他們不必因為成 癮行為而被怪罪缺乏控制力或被批評為不負責任，也較有助於成癮者接受治療的 意願。目前我國對於使用毒品者不再單純以罪犯處理，而改以“病犯性犯人”施 以觀察勒戒的處分。
（三）不良適應的行為模式
持此觀點者，認為所有的行為都是學習而來的，而上癮是一種異常的行為， 它是學習而來的不適應行為。上癮並非是個人的道德缺失，而是因為不良的學習 環境所致。人類多數的行為都是經由操作制約所學習而來的，所以最佳治療的方 式就是以學習原則改變其上癮行為。 操作制約學習 行為是否會持續發生，與行為之後是否伴隨強化物有關，而強化物可以分為正增強與負增強，上癮行為的形成可以從「正增強」與「負增強」的概念來說明。 對於喜好藥物本身或使用藥物之後伴隨的正向經驗（例如：愉悅的感覺、被同儕 認同、喝酒的舒暢感），這些正向經驗即為一正增強的強化物，會使其上癮行為持 續；另一方面，如果停止使用成癮性的藥物，會出現藥物戒斷的症狀，讓成癮者 生理及心理上十分難過，為了紓解其因為停止用藥所產生的戒斷症狀，成癮者必 須再次使用藥物，從戒斷症狀中獲得紓解，此為藥物的負增強作用，不管是正增 強或負增強均會使成癮者持續藥物使用的行為。上癮行為會持續與每個人所經驗 的強化物組合有關，有些人是透過正增強，有些人是透過負增強，也有兩者都有 的增強過程，持續其上癮行為。例如：對海洛因成癮者，消除戒斷症狀是一強而 有力的強化物，相對於大麻，吸食大麻本身所帶來的愉快感就是強化物。
小結
對於成癮行為相關的理論，隨著時代觀念與各種研究的發現，一直在改變。 過去將成癮行為視為犯罪，制訂各種法律處罰成癮者，雖在某些方面能減少藥物 的使用，但從成癮者的高復發率，可知刑罰對於遏止藥物濫用效果有限。將上癮 視為疾病，從 West（2001）所分類的文獻中，有越來越多此方面的研究，可看出 其趨勢。將成癮者視為病患，有助於減少成癮者污名化的情形，讓成癮者願意接 受治療，走向康復之路。而行為取向將成癮視為不良適應的學習過程，運用制約 學習理論介入處理上癮行為，其缺點是較忽略行為背後潛在問題的探討。 由於成癮的原因錯綜複雜，涉及生理、心理、以及社會環境等因素，目前沒 有單一的理論可以完整的說明成癮的成因，每項理論各有其優缺點。第四節 戒癮過程的循環模式
藥物成癮者戒癮的過程，是一個從認知（想要戒癮）到行為（採取戒癮行動） 的動態過程。不論成癮者是自動自發，還是在治療者的協助下開始戒癮，所有戒 癮的過程似乎都包含了一些共同的歷程。
Prochaska 與 DiClemente 所提出的跨理論模式（transtheoretical model），
包含一連串成癮者在嘗試改變的過程中所經歷的階段。成癮者不論是自發性的想 要戒除藥物，或是接受治療者的專業治療，他們的戒癮過程似乎都經歷一些共同 的階段。經過不斷修正後，此戒癮行為改變的模式包含了六個主要的階段，此六 階段的戒癮概念，廣泛的被應用在藥物成癮的動機評估與治療（引自 Prochaska et al., 1992）。 戒癮循環六階段的主要特徵如下：
一、懵懂期（precontemplation）
處於懵懂期的成癮者缺乏改變行為的動機，原因不是他們不想改變，而是他 們不認為自己有成癮的問題，但他們的家人、朋友或主管都瞭解他們的成癮問題 需要治療。成癮者可能會因為配偶威脅離婚或主管揚言開除的壓力而參加治療， 當這些壓力持續時，成癮者可能可以配合治療，維持一段時間不再使用藥物，但 當這些外來的壓力消失時，他們通常很快就又回到原來的用藥行為。懵懂期的主 要特徵就是缺乏對自己成癮問題的認知，以及缺乏改變行為的想法（Prochaska et al., 1992）。二、沉思期（contemplation）
一旦對成癮問題有了自覺，成癮者便進入了沈思期。沈思期的特色是內心的 矛盾掙扎。在此階段的人，既想改變又拒絕改變。如果聽此刻的他盡情傾訴而不 加打擾，便會發覺他在為正反雙方找理由，反覆不已。這種現象，有時被錯誤歸 因為病態人格或防衛機轉；其實，這是改變過程中非常正常，也極為重要的一個 階段。成癮者像在坐蹺蹺板，猶豫躊躇於『應該改變』與『維持現狀』兩種狀態之間。處於沈思階段的成癮者經驗著兩種相反的抉擇，要戒還是不戒。在這個階 段的人，通常會廣泛徵詢意見，治療者的工作便是在蹺蹺板的一邊加上一些籌碼， 讓成癮者傾向選擇改變自己的用藥行為（楊筱華譯，1995）。
三、決定期（determination）
此階段亦被稱為準備期（preparation），當在沈思期的成癮者選擇改變行為 時，就開始進入決定期。處於決定期的成癮者會開始嘗試改變一些行為，例如： 減少使用藥物的量或次數、試著改變生活方式。Prochaska 等人也稱呼此階段為做 決定（decision making），因為成癮者自己決定不再用藥是此階段的特徵。決定 期是個只開一會兒的『機會之窗』，如果抓住機會進入下一階段『行動期』，改變 歷程就得以繼續；否則，便會退回到『沈思期』（楊筱華譯，1995；Prochaska et al., 1992）。四、行動期（action）
當成癮者開始完全停止使用藥物，並能維持一段時間，才算真正進入戒癮的 行動期。如果只是將使用藥物的用量或次數減少，並不算是進入行動期。這個階 段持續的時間可能從一天到六個月，其間成癮者開始改變其行為與生活環境以戒 除藥物。很多人會誤以為一旦成癮者開始停止使用藥物，就代表他的成癮問題已 經解決了，而忽略了這個階段成癮者需要更多外界的認同，更多的努力，才能讓 行動期的改變持續（Prochaska et al., 1992）。五、維繫期（maintenance）
行動期是最常被當作治療主體的階段，此階段的目標在於改變的發生。然而， 改變的發生，並不保證能夠持續。跟著改變來的，往往是小小的『退步』，或大大 的『復發』。如何保持行動期的成果，並且避免復發，是維繫期所要面對的挑戰（楊 筱華譯，1995）。傳統上，維繫期被視為是一種靜止的狀態（static stage）；然 而，維繫期應該被視為是一種持續改變的狀態，它的期間一直持續到終生 （Prochaska et al., 1992）。六、復發期（relapse）
在戒癮的過程中，復發用藥的行為是常見的情形。復發行為並不是特例，它 是可被預期到的可能結果。當復發用藥行為時，戒癮者會感到失敗、羞愧或出現 罪惡感，挫折感會讓他們放棄改變的念頭，於是他們又退回到沈思期或懵懂期的 階段。Prochaska 等人（1992）以螺旋的模型來說明各階段的關係（圖 2-3）。戒 癮者可能在這六個階段中循環數次，最後才能達到真正的終點（termination）。小結
過去二十多來有許多研究在探討改變的階段，並以成癮者處於何種階段來預測治療的退出率，以及治療的效果（Prochaska & Norcross, 2001）。不同的改變
階段反映出成癮者對自己成癮問題的認知，也可以被視為成癮者是否改變的動機 狀態，治療者必須針對不同的階段調整治療的策略。在藥物濫用者達到完全戒除 藥物之前，可能在這六個階段中循環數次，也就是他可能會有數次的復發，每一 次的復發代表治療者與藥物成癮者必須重新檢視治療的策略及生活的方式。雖然 West（2005）曾質疑跨理論模式將成癮者分類成不同的階段，有將成癮者標籤化 的問題；且各階段間的定義過於武斷，成癮者被歸類成某一階段，過度簡化了成 癮者的動機狀態。West 認為跨理論模式著重在成癮者的意識層面（例如：決定期， 下決定就是意識層面的反應），忽略了那些導致藥物成癮以及讓成癮行為持續的原 因。但跨理論模式的不同階段，的確反應成癮者部分的心理狀態，有助於治療者 形成治療的策略。所以本研究以此六階段代表成癮者的戒癮動機狀態，探討戒癮 動機與有無繼續施用毒品傾向間的關係，以及戒癮動機和毒品犯對於自己成癮問 題的認知與採取行動間的關係。
圖 2-3 戒癮階段的螺旋模型（Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992）
第五節 不同動機狀態的治療策略
目前應用在戒除毒品的治療方式相當多，包含各種個別心理治療與團體治 療，但還沒有一種治療方式能適用在所有的毒品使用者。McLellan、Grissom、 Zanis、Randall、 Brill 和 O’Brien（1993）認為在擬定任何治療計畫時，應 該為成癮者量身訂做適合他需求以及治療進展階段的介入策略；而 Thornton、 Gottheil、Weinstein 與 Kerachsky（1998）指出在醫療保險的制度下，針對不同 的個案給予特定的治療模式，不僅最符合治療的成本效益，也能提高治療的品質。 但通常選擇何種治療方式適合戒毒的個案，大多是由治療者所決定。 Giovazolias 及 Davis（2005）由個案的角度來探討，是否不同動機狀態的藥 物濫用者傾向於接受某些特定的治療方式。他們針對門診藥物及酒精濫用個案的 研究顯示，改變行為的動機狀態處於“早期”階段的個案（包含懵懂期及沈思 期），不論其性別為何或是否有接受治療者的治療，都較傾向於接受非行動取向 （non-action-oriented）的治療方式。相對的，處於“後期”階段的個案（包含
準備期、行動期及維持期），不論其性別為何或是否有接受治療者的治療，都較傾 向於接受行動取向（action-oriented）的治療方式。顯然處於不同動機狀態的個 案，需要有不同的治療策略。 以下以跨理論模式的不同改變階段為區隔，回顧不同動機階段治療策略的文 獻：
一、懵懂期
處於懵懂期的毒品使用者尚未能察覺自己的問題，所以也不會有想改變的動 機或尋求治療。他們較少出現在特殊的戒癮中心，反而較常因為身體方面的問題， 求助一般的基層醫療機構。治療者必須提出使用毒品可能對個案造成傷害的具體 證據，並且幫助他們相信自己有能力去改變（Volpicelli, Pettinati, McLellan, & O’Brien, 2001）。 Volpicelli 等人（2001）指出在治療的初期，治療者應避免與病人爭論他們 是否有成癮問題。而應以不批判的態度將完整的生理、心理和社會功能評估的結 果告知病人，以及檢查結果發現喝酒或吸毒對身體所造成的傷害程度，而且幫助 其了解這些問題他們是有能力去改變的。另一方面，觀察病人對結果的反應，經 由瞭解病人的看法與需求，比較能夠克服病人對改變的抗拒。 Gottheil、Sterling 與 Weinstein（1997）建議可以增加跟病人的接觸，例 如：打電話給病人，可以提高他們願意接受治療的動機。而強化病人的社會支持 力量，邀請病人的重要他人，例如家人或朋友的參與，也可以提高病人加入治療 的意願（De Civita, Dobkin, & Robertson, 2000）。二、沈思期
處於沉思期的毒品使用者會經常感到矛盾，且不確定自己是否有必要改變。 他們開始在心裡面對自己使用毒品的情形進行某種形式的「成本-效益」分析，思
考繼續使用毒品的壞處，以及戒除毒品的好處（Volpicelli et al., 2001）。動
用者參與治療的動機與承諾（Miller & Rollnick, 2002）。以增加認知為主的治 療方式，在小團體的治療環境中，也被證實能有效增加改變行為的準備程度（Sia, Dansereau, & Czuchry, 2000)。針對在矯治機構內被強迫參加治療的青少年毒品 使用者以及門診治療的個案，動機誘導（motivational induction）是有效增加
改變動機的方法（Battjes, Gordon, O’Grady, Kinlock, & Carswell, 2003）。
三、決定期與行動期
決定期是使用毒品者爲自己開啟的機會之窗，如果沒有及時獲得行為改變所 需要的協助，動機很快就會消失，而改變的可能性就消失了。此時治療者最重要 的是幫助使用毒品者找到適合他，而且又為他所接受的、可行的有效改變計畫， 而且需要增加他的信心，加強對其改變作承諾。而且可藉著公開讓別人知道，來 增強其對改變的承諾（Volpicelli et al., 2001）。 Toumbourou、Hamilton 與 Fallon（1998）的研究顯示參與治療的時間長度與 治療效果有關。行為治療的技術，例如，鼓勵參加治療後給予點券（voucher）， 再以點券兌換實質的獎勵，可以增加使用毒品者參與治療的次數（Higgins, Alessi, & Dantona, 2002）。 當使用毒品者按照特定方法實際行動時，他們就進入了行動期。此時他們需 要支持與鼓勵，持續讓他們知道治療者相信他們有能力可以改變，並且對他們的 康復感到樂觀是很重要的（Volpicelli et al., 2001）。然而在行動期剛開始時 通常人們心中仍存有猶豫不決與矛盾心理，因此仍需運用動機式晤談法的種種策 略與成癮者一起工作，再加上主動積極的治療態度，可以提高他們持續接受治療 的意願。行動期是治療的主體，在此段期間，有許多的治療方式，例如：認知治 療、認知行為治療、行為治療、問題解決、社交技巧、十二步驟……等，被應用 在改變毒品使用者的行為。四、維持期與復發期
當個案維持一段時間不再使用毒品後，如何繼續保持不再使用毒品是維持期的治療重點。此時如何增加自我的控制能力，避免被誘發使用毒品的癮頭，以及 辨識高危險情境等的復發預防（Relapse prevention）技術經常被應用在維持期。 在維持期的過程中，個案再次接觸毒品是無可避免的事情，但找出每次再度使用 毒品的徵兆，避免讓一次用毒的衝動失誤（lapse），退回去變回繼續使用毒品的 復發行為（relapse），是維持期與復發期階段治療者要讓正在嘗試戒癮者瞭解的 事情（Volpicelli et al., 2001）。
小結
目前國內對於違反「毒品防治條例」而被裁定觀察勒戒的毒品犯，在為期約 二個月的觀察勒戒結束後，只有釋放回家以及繼續接受一年強制戒治兩種處置方 式，並無其他後續的治療或處置。觀察勒戒的評估標準中雖包含了人格特質、臨 床徵候、及環境相關因素三個項目，但因計分比重不同的關係，往往僅人格特質 中前科記錄一項的分數就足以影響評估的結果。至於毒品犯的戒癮動機或者毒品 犯對自己成癮問題的了解，皆未包含在評估的範圍。從法務部所公佈的高再犯率 （表 1-1），很明顯不論是釋放或強制戒治都無法有效的減少毒品犯的再犯。 從上述的文獻整理中，可以知道對於不同戒癮動機狀態的個案，應給予不同 的治療策略。如果在現行的評估標準之外，增加對毒品犯動機階段的評估，不論 毒品犯是被評定為釋放或強制戒治，都可依其動機階段予以區隔，並給予不同的 後續處置或治療介入，更能達到改變行為減少再犯的目的。第六節 動機與戒癮治療效果的相關研究
許多治療者認為，個案的動機與準備改變的狀態，是影響個案尋求治療以及 停留在治療的療程中最關鍵的因素。 De Leon 等人（2000）以在監所服刑的毒品成癮個案進行研究，提供為期一年 的監所內治療性社區計畫，以及出獄後為期一年的社區內治療性社區計畫。評估 成癮個案的動機和選擇參加治療以及藥癮復發之間的關係。該研究以 18 題的 CMRS（Circumstances, Motivation, and Readiness Scale）量表做為評估動機的工 具，對 658 名自願參加計畫的犯人進行研究。結果顯示，參加一年期監所內治療 性社區，出獄後選擇繼續參加社區內治療性社區計畫的個案，其 CMRS 分數（71.39） 與只參加監所內治療性社區（66.97）或未完成一年監所內治療性社區計畫就退出 的個案（65.48）在統計上有顯著的差異。研究者再以路徑分析針對 CMRS 分數與 出獄後是否選擇參加治療性社區及復發使用毒品及多久再次入獄等變項間的關係 進行分析，發現 CMRS 分數與出獄後選擇參加治療性社區有顯著的直接作用，但和 出獄後復發使用毒品或多久再次入獄沒有直接的明顯關係。但是出獄後是否繼續 參加治療性社區則和個案復發使用毒品或多久再次入獄間有相關。也就是說個案 的動機可以預測他是否願意接受治療，卻無法預測他何時復發或多久會再次入 獄。但是參加治療可以減少復發以及延長出獄後再次入獄的間隔時間。
De Leon、 Melnick 及 Kressel (1997)同樣以 CMRS 作為動機量測的工具， 針對 1398 位住入治療性社區（therapeutic community）使用不同毒品的藥癮個 案進行研究。發現使用不同種類的毒品和停留在治療性社區內的時間長短無統計 上的關係，而 CMRS 分數對於預測古柯鹼及海洛因成癮者停留在治療性社區內的時 間長短則有一致性的預測效果。 Joe、Simpson 及 Broome (1998) 分析接受三種不同戒癮治療模式（長期機 構內治療、門診服用美沙冬治療、門診無毒計畫），共 5037 位的戒癮個案。評估 個案參加治療前的動機狀態（治療前動機量表：問題的認知程度、渴望幫助的程 度、及準備參加治療的程度）、背景資料、毒品史、犯罪紀錄、精神科的診斷、及 過去戒癮治療的歷史等變項，和個案停留在治療計畫內的時間長短與參與程度的 關係。研究結果顯示，治療前的動機狀態對於個案停留在三種治療模式內的時間 長短都有相關，而準備參加治療的程度在預測長期機構內治療及門診服用美沙冬 治療兩種治療模式的持續時間，有很強的預測效果。準備參加治療的程度也與個 案在三種不同治療模式中的參與程度有顯著的相關。 顯示不論是何種治療模式，個案的動機和參與治療的程度以及持續的時間有關。
小結
文獻資料顯示，不論是在監所內或社區中，也不論是使用何種毒品或接受何 種模式的戒癮治療，治療前的動機狀態，特別是準備參加治療的程度，影響戒癮 者選擇參加治療的決定及停留在治療內的時間長短。然而動機的高低和是否能戒 癮成功並無直接的預測效果，但參加戒癮治療和是否復發再用毒品之間，則有直 接的關係，此點和一般的臨床經驗相符合。第七節 戒癮動機的評估與測量
Prochaska 與 DiClemente 於 1982 年提出有關戒癮行為如何改變的跨理論模 式，他們發現成癮者不論是自發性的想要戒除藥物，或是接受治療者的專業治療， 他們的戒癮過程似乎都經歷一些共同的階段。經過不斷修正後，此戒癮行為改變 的模式包含了六個主要的階段，此六階段的戒癮概念，廣泛的被應用在藥物成癮 的動機評估與治療（引自 Prochaska et al., 1992）。目前在臨床實務上常被應用 的幾種戒癮動機量表，其評估或測量的內容，多半可以和 Prochaska 及 DiClemente 所提出的改變階段互相呼應。本節將探討三種常用於量測戒癮個案治療動機的量 表內容。一、物質濫用治療的環境、動機及準備量表(Circumstances,
Motivation, and Readiness Scale for substance abuse
treatment--CMRS)
物質濫用治療的環境、動機及準備量表（附件一）為 De Leon、Melnick、Kressel 和 Jainchill 於 1994 年所發展，包含十八個題目的五點自填量表，分為三個分量 表。其中「環境」分量表又分為兩部分，其中參加治療的壓力（例如，題一：我 相信如果不參加治療，我會被判入獄）與離開治療的壓力（例如，題五：持續參 加治療，我會有嚴重的經濟問題），分別代表環境中影響成癮個案參加治療的外在壓力。「動機」分量表則反應成癮個案的內在壓力，包含個案所感受到藥物成癮對 他生活的負面影響，想要過更好生活的念頭，以及改變行為的需要（例如，題七： 我覺得藥物是我生活中一個嚴重的問題；題九：我覺得如果不改變，我的生活會 更糟糕）。「準備」分量表反應個案感受自己需要參加治療的程度（例如，題十七： 我真的厭倦使用毒品了，我想改變，但我自己一個人做不到）。此量表可用來預測 成癮個案參加治療，以及持續留在治療中的意願。
二、羅德島大學改變評估量表（University of Rhode Island Change
Assessment -- URICA）
羅德島大學改變評估量表（附件二）是 McConnaughy、Prochaska 及 Velicer 於 1983 所發展的三十二題五點評估量表，可以由個案自填，也可以由治療者評估。 量表包含四個分量表，每個分量表包含八個題目，分別評估懵懂期、沈思期、行 動期、及維繫期等四個改變的階段。治療者可以利用 URICA 評估個案的戒癮動機 處於何種階段，藉以擬定針對不同動機狀態的治療計畫。分量表得分的變化，可 以代表在治療過程中，個案是否適合進入下一階段的治療。 不同階段的題目範例： 懵懂期： 題一 ：到目前為止，我並沒有任何問題需要去改變我生活。 題五 ：我沒有問題，來這裡對我沒什麼意義。 沈思期： 題十二 ：我希望這個地方能幫助我多瞭解我自己。 題二十一：也許這裡可以幫助我。 行動期： 題十 ：有時候我的問題是有點麻煩，但我正在處理它。 題二十 ：我已經開始處理我的問題，但我希望有人能夠幫我。 維繫期： 題九 ：我已經解決我的問題了，但我不太確定靠我自己能夠持續 多久 題二十二：我需要有人能助我一臂之力，讓我所做的改變能繼續維持 下去。三、 改變準備階段與治療迫切性量表(The Stage of Change Readiness
and Treatment Eagerness Scales – SOCRATES)
不同於 URICA 在量表內籠統的以“問題”及“改變”來陳述個案的藥物成癮 的狀態，改變準備階段與治療迫切性量表則很明確的針對酒精與毒品。Miller 等 人於 1987 年設計此量表，之後經多次修訂。第八版的 SOCRATES 分為 8A 及 8D（附 件三）兩個版本分別評估酒精與毒品。以 SOCRATES 8D 為例，此量表為十九題的 五點自填量表，包含「認知」、「矛盾」、及「採取行動」等三個分量表。SOCRATES 的初期的版本也是依據 Prochaska 及 DiClemente 的不同改變階段，設計量表內 容。它涵蓋「懵懂期」、「沉思期」、「決定期」、「行動期」、及「維繫期」五個向度， 後經因素分析探討量表特性後，得到三個明顯的因素分別為「認知」（包含「懵懂 期」及「決定期」）、「矛盾」（包含「沉思期」）、及「採取行動」（包含「行動期」
及「維繫期」）（Maisto, Conigliaro, McNeil, Kraemer, O'Conner, & Kelley,
1999），此三個因素反應不同改變階段的心理與行為狀態。 分量表題目範例： 認知 ： 題一 ：我真的很想改變使用毒品的習慣 。 題十五 ：我知道我有毒品的問題。 矛盾 ： 題二 ：有時我會想，我是不是已經毒品上癮了。 題六 ：有很多次，我會想，自己是不是用太多毒品了。 採取行動：題四 ：在使用毒品的習慣上，我已經開始在做一些改變。 題十八 ：我很努力在改變使用毒品的習慣。
小結
以上有關治療動機的評估量表的內容與 Prochaska 及 DiClemente 所提出的改 變階段互相呼應，但各量表所欲測量的因素並不相同。「物質濫用治療的環境、動 機及準備量表」中「環境」分量表代表環境中影響成癮個案參加治療的外在壓力、 「動機」分量表則反應成癮個案的內在壓力、而「準備」分量表則反應個案感受自己需要參加治療的程度；「改變準備階段與治療迫切性量表」中三個明顯的因素 分別為「認知」、「矛盾」、及「採取行動」。在一般的情境下，在自填量表中成癮 者可以真實的填寫其毒品使用的情形與戒癮動機，但由於本研究所欲評估的對 象，是在看守所內接受觀察勒戒的毒品犯，直接引用國外的量表是否能反應出毒 品犯的戒癮動機狀態不得而知。由於國內目前並無此類評估毒品犯戒癮動機的工 具，因此研究者參考國外量表所測量的因素，以及研究者和參與本研究的評估醫 師治療毒品犯的經驗，嘗試以「成癮認知」、「改變動機」、與「採取行動」等向度 為架構編制自填問卷，並將自填問卷與由評估醫師所評估的戒癮動機階段進行分 析，以瞭解自填問卷評估戒癮動機的可行性。
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依照現行的毒品危害防治條例，毒品犯是否有繼續施用毒品傾向是依據「有 無繼續施用毒品傾向評估標準」中人格特質、臨床特徵、及環境相關因素等外在 客觀的紀錄。根據研究者的實際評估經驗，雖然評估項目包含的向度廣泛，但因 計分比重不同，往往其中一、二項所佔的分數就足以決定評估結果，例如：「毒品 犯罪相關記錄」每一筆十分。造成許多被評估為「有繼續施用毒品傾向」的觀察 勒戒毒品犯認為評分不公，抱怨不應將十幾年前的記錄也計算在內，應該考慮他 們在進入看守所勒戒前已經自行將毒品戒除，他們是有動機要戒毒的。因此根據 前述的文獻探討與研究者的臨床經驗，本研究主要在探討以下主題（圖 3-1）： 一、現行觀察勒戒評估項目的適切性 目前觀察勒戒評估所依據的評估標準，雖然包括十一個評估項目，但每個項 目的分數所佔比重不同，例如“人格特質”項下的「毒品犯罪相關紀錄」，每筆毒 品前科記錄為十分，且分數無上限；觀察勒戒期間出現「戒斷症狀」為二十分。 因分數比重不同，可能造成少數的項目就足以影響評估的結果。本研究欲探討在 現行評估標準下，被評估為「有繼續施用毒品傾向」的觀察勒戒毒品犯，其評估 的總分與評估標準中「前科記錄」、「戒斷症狀」、「毒品使用方式」等十一個變項 間的關係。分析是否有因為分數比重不同，而造成少數幾個項目就足以決定評估 結果的情形。 二、施用毒品傾向評估結果與戒癮動機之關聯 在民國八十七年所實施的「毒品危害防治條例」中，毒品犯被賦予「病犯性 犯人」的特質，實施除刑不除罪，其處遇措施與一般矯正機關收容人相較，乃在 於強調其醫療特性。 De Leon 等人（2000）的研究顯示，毒品犯的動機與準備改 變的狀態，是影響其尋求治療以及停留在治療的療程中最關鍵的因素，參加治療 可以減少復發以及延長出獄後再次入獄的間隔時間。國內目前缺乏此類動機評估的工具，本研究參考跨理論模式 （transtheoretical model）中戒癮循環的概念，以懵懂期、沉思期、決定期、 行動期、維繫期、復發期等不同的階段代表毒品犯不同階段的動機狀態，探討現 行繼續施用毒品傾向評估的結果，是否能反應毒品犯的戒癮動機狀態？ 三、有無繼續施用毒品傾向評估與戒癮動機之相關 戒癮動機可以被視為成癮者準備改變的程度，在 Prochaska 與 DiClemente （1982）所提出的戒癮階段中，亦以成癮者當下對自己成癮問題的認知，以及行 為來反應其戒癮的動機。基於以上的概念，研究者探討在「有無繼續施用毒品傾 向評估標準」的評估項目中，和使用毒品行為有關的項目，是否與毒品犯的動機 狀態有相關。 四、自填戒癮動機在不同戒癮動機階段間的差異 戒癮動機是一種抽象的心理狀態，檢視目前常被使用的評估工具，例如：物 質濫用治療的環境、動機及準備量表（CMRS）、羅德島大學改變評估量表（URICA）、 改變準備階段與治療迫切性量表（SOCRATES）等量表，其所量測的概念主要包含 認知、改變動機、以及行為等因素。由於目前國內仍缺乏可應用的戒癮量表，本 研究嘗試以認知、改變動機、以及行為等三因素為量測的方向，參考上述三種量 表的問卷內容以及參與本研究評估的三位精神科醫師的臨床經驗，設計由觀察勒 戒毒品犯自填的「毒品戒癮治療評估問卷」。本研究將探討由評估者所評估的戒癮 動機階段與毒品犯自填的「毒品戒癮治療評估問卷」中成癮認知、改變動機、與 採取行動等變項間的關係。以瞭解自填問卷評估戒癮動機的可行性。
4 3 2 1 圖 3-1 研究架構
第二節 研究假設
針對本研究欲探討的問題，研究者所提出主要的假設如下： 假設一：施用毒品傾向評估標準的評估項目中，少數項目對評估結果有顯著的預 測力。 假設二：戒瘾動機階段與施用毒品傾向評估結果間無顯著相關。 假設三：在「有無繼續施用毒品傾向評估標準」的評估項目中，和使用毒品行為 有關的項目與毒品犯的動機狀態有相關。 假設四：處於不同戒癮動機階段的毒品犯，在「毒品戒癮治療評估問卷」中“成 癮認知”、“改變動機”、與“採取行動”等變項間有差異。 戒癮動機階段 懵懂期 沉思期 決定期 復發期 自填戒癮動機 成癮認知 改變動機 採取行動 有無繼續施用毒品傾向評估項目 人格特質（毒品犯罪相關紀錄、其他犯 罪相關紀錄、短期內再犯加 重計分、行為觀察） 臨床徵候（戒斷症狀、多重藥物使用、 注射使用、使用時間、情緒 及態度） 環境相關因素（社會功能、支持系統） 施用毒品傾向評估結果 有繼續施用毒品傾向 無繼續施用毒品傾向第三節 研究參與者
一、受試者
本研究以民國 96 年 4 月 1 日至 96 年 12 月 31 日間，於北部某兩所看守所中， 接受觀察勒戒的毒品犯為對象。本研究於收案期間，共評估 470 位接受觀察勒戒 的毒品犯，扣除 31 位資料不完整，共有 439 位觀察勒戒毒品犯的資料進入分析。 觀察勒戒毒品犯之背景資料，請見表 3-1。其中男性佔 82.46%，女性為 17.54%； 年齡層的分布，男女性都是以 21 至 40 歲之間為最多，但是男性毒品犯的年齡層 以 31-40 歲（40.33%）佔多數，而女性毒品犯的年齡層以 21-30 歲（49.35%）為 主，女性毒品犯的年齡層較男性年輕。男、女性毒品犯的學歷多為國、高中程度， 兩者間無統計上的差異。入所勒戒的藥物以安非他命、海洛因以及併用上述兩種 藥物為主，男女毒品犯間無統計上顯著的差異。由於現行法令規定，接受觀察勒 戒後五年內再犯毒品案者，須接受判刑不再勒戒，五年後再犯者，才可以再次觀 察勒戒，所以本研究中接受評估毒品犯，男女性毒品犯皆以第一次入所勒戒的佔 大多數。 由於研究中有自填問卷的部分，考慮毒品犯對自填問卷內容的了解，參與研 究的毒品犯以國中畢業以上學歷者，才需要填寫問卷。表 3-1 觀察勒戒毒品犯之背景資料 男(%) 女(%) 362(82.46 ) 77(17.54) 年齡 20 歲以下** 14(3.87) 7(9.10) 21-30 歲 120(33.15) 38(49.35) 31-40 歲 146(40.33) 19(24.48) 41-50 歲 65(17.96) 10(12.99) 51 歲以上 17(4.70) 3(3.90) 學歷 國中以下 53(14.64) 15(19.48) 國中畢 183(50.55) 45(58.44) 高中(職)畢 111(30.66) 16(20.78) 大學（含以上） 15(4.14) 1(1.30) 入所勒戒藥物 海洛因 48(13.26) 10(12.99) 安非他命 241(66.57) 44(57.14) 海+安 45(12.43) 17(22.08) 搖頭丸 20(5.52) 5(6.49) 其他 8(2.21) 1(1.30) 勒戒次數 第 1 次 257(71.00) 67(87.01) 第 2 次 84(23.20) 7(9.09) 第 3 次 21(5.80) 3(3.90) ** p<0.01
