惡性淋巴水腫之護理專案

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【專題】

惡性淋巴水腫之護理專案

林美惠許文玲許靜雯顧雅利1

摘要

癌症一直高居國人十大死因之首位，癌末病患約有 6.7－62.5％因病情變化或治療因素，而產生淋巴水腫問題，且此問題為安寧癌症病患的住院照護需求，因此本專案旨在改善安寧癌症病患淋巴水腫的舒適程度。由於單位內缺乏淋巴水腫相關的在職教育、淋巴水腫的護理工作規範內容缺乏完整性，及無定期監測護理人員淋巴水腫的護理技術，造成護理人員對淋巴水腫的認知不足，護理技術的完成率偏低，及病患的舒適程度降低。經由專案建立標準化安寧癌末病患淋巴水腫護理的工作規範、安寧癌末病患淋巴水腫的衛教光碟與單張、及安寧護理人員淋巴水腫護理技術的監控制度，並進行淋巴水腫的相關在職教育。透過實施多項專案的解決策略後，護理人員對淋巴水腫的認知正確率由 52％提升至 96％，執行淋巴水腫護理技術的完成率由 53％提升至 92％，而病患的舒適程度也由改善前的 1.10 分提升至 3.15 分，程度介於普通及舒適間，已經達到專案的目標，且超越之前所設立的閾值。有鑒於目前國內淋巴水腫照護之相關文獻甚少，期盼本專案改善安寧癌症病患淋巴水腫的舒適程度可做為安寧臨床照護的方針，藉以提昇安寧癌末病患的照護品質。（安寧療護

2008：13：2：200-211

）

Key Words：hospice care lymphedema comfort nursing project

高雄長庚紀念醫院 10A 安寧病房、1_{輔英科技大學護理系}

通訊作者：顧雅利

聯絡地址：831 高雄縣大寮鄉永芳村進學路 151 號 電話：(07)7811151-5312

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前言

自西元 1982 年起，惡性腫瘤一直高居國人十大死因之首位，根據行政院衛生署統計資料指出，2006 年台灣地區每十萬人口中即有 166.49 人死於惡性腫瘤(1) 。當癌症病患疾病進展至末期，約有 6.7－62.5％病患會因病情變化或治療因素，而產生淋巴管道或淋巴結阻塞，導致淋巴液回流受阻，造成蛋白質體液積聚於組織間隙，引起淋巴發炎、纖維化、或水腫等現象(2,3) 。淋巴水腫會造成病患肢體腫脹、疼痛、皮膚變厚、緊繃、乾燥、組織纖維化、感染等症狀，導致其舒適程度降低及肢體活動度受限(4) 。根據研究指出，臨床上運用徒手淋巴水腫按摩及運動等物理性治療，可重建淋巴管之側枝循環，以促進淋巴回流，並有效改善淋巴水腫的症狀(5,6) 。本專案小組目前服務於安寧病房，統計自 2006 年 7 月 1 日至 2007 年 6 月 30 日安寧病患共計 239 人，其中 20 位（8.5％）患者因疾病因素出現淋巴水腫的症狀，並合併有肢體腫脹、酸、麻、刺痛及肢體靈活度降低等不適之抱怨；然而，由於護理人員對淋巴水腫的照護技巧不完整，進而影響病患的舒適程度，故引發本專案小組欲探討改善安寧癌末病患淋巴水腫之照護模式的動機，期望藉由此專案能減輕安寧癌末病患的淋巴水腫症狀，並增進其舒適的程度。

淋巴水腫現況

本單位的安寧病房共設置 10 床，編制 10 位護理人員，住院對象為 2 位專科醫師確診為癌末 6 個月之病患；病患住院後，由安寧團隊進行身體評估，確認住院照護需求並登錄於自設「安寧病患入出院表單」。統計自 2006 年 7 月 1 日至 2007 年 06 月 30 日總共 239 人次入住此單位；照護需求的前三位依序為癌症疼痛 108 人次(45%)、呼吸困難 40 人次(16.7%)、淋巴水腫 20 人次(8.3%)、及其它原因 71 人次(30%)。針對此 20 位淋巴水腫病患，專案成員採病歷回溯法調查其所屬的疾病診斷，依序為大腸癌 8 人次(40%)、肺癌 4 人次(20%)、胰臟癌 3 人次(15%)、及其它 5 人次(25%)；而其中下肢淋巴水腫佔 16 人次 (80%)，上肢淋巴水腫佔 4 人次(20%)；若依淋巴水腫程度分期，第一期佔 4 人次（20%）、第二期佔 11 人次（55%）、第三期佔 5 人次（25%）；病患不舒適症狀依序為沉重感及腫脹感各有 20 人次（100%）、緊繃感 17 人次（88%）、酸麻感 15 人次（60%）。針對癌末病患淋巴水腫不舒適之症狀，專案成員參閱國內外文獻設立「淋巴水腫舒適度調查表」，調查的內容包括水腫肢體造成腫脹、沉重、緊繃、疼痛、紅腫、關節僵硬、活動功能、外觀變形、皮膚外觀、情緒及社交活動等影響；採 Likert 氏五點計分法， 1 分-「非常不舒適」、2 分-「不舒適」、3 分-「普通」、4 分-「舒適」、5 分-「非常舒

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適」；其分數越高，表示舒適度越高。此量表由三位內科資深護理長、兩位主治醫師、和一位講師進行專家效度測定，依專家建議修改量表後，效度達至 95%。 2007 年 12 月 15 日至 2008 年 1 月 31 日本組採用「淋巴水腫病患舒適程度調查表」，於安寧病房進行淋巴水腫病患舒適程度的調查，收案對象為癌末患者有下肢淋巴水腫的症狀，但尚未接受淋巴水腫護理之病患，總收案數 11 位；淋巴水腫分期為第一期 2 人次（18%）、第二期 6 人次（55﹪）、第三期 3 人次（27﹪）。調查結果顯示整體舒適度為 1.10 分，即介於非常不舒適及不舒適的程度之間。

淋巴水腫護理現況

本院目前未設立淋巴水腫護理的工作規範，故本單位於 2005 年參閱文獻，自設一份「淋巴水腫工作規範」，以敘述法呈現淋巴水腫的生理學、身體評估要項、臨床表徵及分期、症狀護理原則，包含淋巴水腫按摩、肢體運動、皮膚護理、禁忌症等。病患入住安寧病房後，經醫護團隊確診為淋巴水腫後，由護理人員依據「淋巴水腫工作規範」，於 24 小時內衛教病患及家屬淋巴水腫的護理流程並回覆示教；但小組成員發現安寧護理人員對淋巴水腫的評估及分期等相關認知不足，且對於淋巴水腫的按摩技巧不一致，此外，單位缺乏淋巴水腫的衛教單張，及無定期進行淋巴水腫護理技術之稽核制度，致使病患及家屬無法滿意護理人員對病患淋巴水腫的照護。

淋巴水腫的工作規範

小組成員統計 2006 年「淋巴水腫工作規範」的參閱人數，僅 2 人次（20%），為了解「淋巴水腫工作規範」的相關問題，2007 年 10 月 10 日至 10 月 12 日對單位 10 位護理人員進行口頭訪談，整理訪談結果顯示護理人員認為工作規範未定期修定，難成為臨床照護的依據，佔 9 人次（90%）；表示對淋巴水腫按摩技巧的敘述不易理解，及介入肢體運動的時間不明確，各佔 8 人次（80%）；認為內容過度簡化，佔 6 人次(60%)；整體而言，「淋巴水腫工作規範」的內容欠缺完整性。

淋巴水腫之認知情況

安寧病房護理人員於 2004 年陸續完成 80 小時安寧療護的教育訓練；其中包含 2 小時淋巴水腫護理課室教學及實務演練，但 2005 至 2007 年，單位未將淋巴水腫護理列入專科共通性在職教育課程。小組成員爲瞭解護理人員對形成淋巴水腫的原因、水腫分級、評估方法、及淋巴按摩之相關認知程度，參考國內外文獻資料，自設「護理人員對淋巴水腫的認知問卷」，共 15 題選擇題，總分 100 分；內容經 1 位主治醫師、2 位護理長、及 1 位國內安寧資深護理人員進行專家效度測

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癌症診斷淋巴水腫分期圖一安寧癌症病患淋巴水腫舒適程度之特性要因圖定，並依專家意見修訂後，效度達 95%。於 2007 年 11 月 1 日至 11 月 7 日，以「護理人員對淋巴水腫的認知問卷」測驗 10 位護理人員，回收率 100%。經統計結果顯示護理人員對淋巴水腫的認知正確率僅 52％，其中護理人員對形成淋巴水腫的原因之認知正確率為 0％、淋巴回流受阻的生理現象認知正確率為 20％、淋巴系統及淋巴水腫定義之認知正確率各為 30％；整體而言，護理人員普遍對淋巴水腫之認知情況缺乏正確性。

淋巴水腫技術監控

為瞭解安寧護理人員執行淋巴水腫的完成率，小組人員參考淋巴水腫工作規範及文獻，制定「淋巴水腫護理技術監控表」，總分 100 分，由小組人員模擬標準病患，於 2007 年 11 月 1 日至 11 月 15 日期間，針對 10 位護理人員進行實務操作技術評核，完成率 53 ％，每階段淋巴按摩後，未衛教病患深呼吸佔 9 人次（90％）、淋巴結按摩方式不正確，及未由健側往患側進行按摩者各佔 7 人次（70 ％）、未衛教病患進行肢體運動佔 8 人次（80 ％）；整體而言，護理人員執行淋巴水腫護理技術的完成率不足。

現況分析

根據以上安寧癌症病患的淋巴水腫現況、護理人員對淋巴水腫的認知程度，及執行現況，本專案小組以特性要因圖（如圖一）分析此安寧單位護理人員於照護癌末病患時淋巴水腫認知不足執行淋巴水腫護理技術完成率不足淋巴水腫工作規範內容不完整缺乏淋巴水腫衛教單張未參閱工作規範缺乏在職教育缺乏監控淋巴水腫護理技術未定期修訂淋巴水腫工作規範

工具

淋巴水腫症狀安寧癌症病患淋巴水腫舒適程度偏低

護理人員

病患

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，影響其淋巴水腫舒適程度之因素，共分為病患、護理人員、及工具三方面來分析，在病患方面，包括癌症診斷、及淋巴水腫分期和症狀；在護理人員方面，包括未參閱淋巴水腫工作規範、缺乏在職教育、淋巴水腫認知不足、及執行淋巴水腫護理技術的完成率不足；在工具方面，包括淋巴水腫工作規範內容不完整、未定期修訂淋巴水腫工作規範、缺乏淋巴水腫衛教單張、及缺乏監控淋巴水腫護理技術。

問題確立如下：

一、安寧癌末病患淋巴水腫舒適度為 1.10 分，介於非常不舒適與不舒適的程度之間。二、安寧癌末病患淋巴水腫護理工作規範的內容缺乏完整性。三、安寧護理人員對淋巴水腫的認知正確率為 52％。四、安寧護理人員完成淋巴水腫技術的比率僅 53％。五、缺乏安寧癌末病患淋巴水腫的衛教單張。六、缺乏監控安寧護理人員淋巴水腫護理技術的制度。

專案目的

一、提升安寧癌末病患淋巴水腫之舒適度由 1.10 分至 3 分。二、標準化安寧癌末病患淋巴水腫護理的工作規範。三、安寧護理人員淋巴水腫認知程度由 52％提昇至 80％。四、安寧護理人員執行淋巴水腫護理技術之完成率由 53％提昇至 80%。五、建立安寧癌末病患淋巴水腫的衛教光碟及單張。六、建立安寧護理人員淋巴水腫護理技術的監控制度。

文獻查證

淋巴水腫的原因與分類

淋巴系統的主要功能是將人體的組織間液送回血液循環系統，當淋巴回流受阻，導致高蛋白之組織間液在軟組織間異常堆積，即產生淋巴水腫。發生的原因主要包括有先天性的淋巴組織缺失、靜脈缺損，或後天性的急性組織炎症反應及重力因素等(3,4,7) 。根據研究指出，淋巴水腫評估常見項目為「體積測量」，臨床上周長測量法是最簡單、有效且較有意義的測量方法，可有效評估病患淋巴水腫的變化(8,9) 。淋巴水腫主要症狀分為三個階段，第一期僅在下垂位置出現可回復性凹陷型水腫，透過抬高患肢可獲得改善；第二期因血漿蛋白滯留在組織液中，使結締組織增生，產生不可回復性纖維化水腫、組織變硬，及慢性發炎現象；第三期由於結締組織過度增生，造成皮膚類橘皮狀組織，並產生刺瘤，統稱為象皮病，呈現不可逆性，通

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常給予治療也較無反應(3,9,10,11) 。

淋巴水腫對病患造成的影響

淋巴水腫在生理上會因為肢體功能喪失、神經功能受損，與組織間淋巴液淤積，造成肢體感染及發炎，導致出現酸、麻、腫脹、緊繃、刺痛、燒灼感及虛弱等不適感受；也因為肢體腫脹造成重量增加及關節活動障礙，容易影響身體的姿位及平衡，造成日常活動功能下降(4,7,10,11) 。根據研究顯示，病患因為水腫症狀持續加劇，在心理方面容易出現焦慮、及對未來治療的不確定感，且由於外觀上身體心像的改變，引發其產生極度沮喪、絕望、失落、及悲傷等負向情緒反應；由於負向情緒，導致病患自我退縮，造成社交隔離，會影響其生活品質及家庭間的互動；因此醫護團隊應透過正確的評估及積極性的輔助性治療，以改善淋巴水腫病患的身、心問題，並提高其生活品質(10,12,13,14) 。

淋巴水腫之照護措施

淋巴水腫治療主要著重於改善並降低腫脹程度，在臨床醫療上通常給予利尿劑、類固醇等藥物以降低水腫程度，但效果通常不明顯，且容易造成病患脫水，使組織纖維化更加嚴重(3) 。根據研究顯示，綜合物理治療，除了可有效改善病患淋巴水腫，使其腫脹肢體周長降低約 30-45％之外，更可緩解病患不適之症狀。醫療團隊成員於臨床照護上，藉由正確及完整的物理治療方案及衛教，可使病患的淋巴水腫有效地改善，並增進其舒適程度(4,7) 。治療項目主要包括徒手淋巴引流、壓縮治療、運動治療、及皮膚護理等四項 (6,12,15) 。徒手淋巴引流主要是運用皮膚摩擦力產生牽引作用，透過輕微的橫向壓力刺激淋巴導管的收縮，增加組織間液的壓力，促進淋巴液回流。由於過重的按摩力道會加重淋巴回流的負擔，因此使用壓力需小於 30 mmhg ，可有效重建淋巴管之側枝循環，改善淋巴回流並降低多餘肢體體積(3,11,16) ；徒手淋巴引流後，以繃帶或壓縮衣物限制皮膚伸展，藉由繃帶壓力，促使末梢體液向心回流，以有效地限制淋巴液在肢體的蓄積，並代償因水腫而被破壞的皮膚彈性纖維，治療時必須注意肢體對壓力的耐受性，隨時檢視皮膚是否出現疼痛、紅腫、或破皮等不良反應(3,4,7) 。在治療過程中，同時透過伸展、肌力、呼吸、及有氧等運動治療，有助於降低胸腔壓力、促進軀幹組織液流動、增加周邊淋巴回流、關節活動度、及肌肉力量，平日休息時，肢體也需透過適當的支托，及抬高水腫部位，並減少推、舉、或拉重物等動作，避免血管擴張與淋巴液的蓄積(3,4,11) 。皮膚護理也是淋巴水腫病患最基礎且重要的項目之一，照護上除了維持肢體皮膚柔順和濕潤之外，更需要預防感染及發炎。因此應儘量減少外傷、碰撞、及蚊蟲咬傷，同時使用油性或中性肥皂進行皮膚清潔，並以精油或乳液擦拭，避免皮膚過於乾燥裂，以有效的維

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持皮膚柔軟和滋潤(7,11) 。此外，衛教病患避免從事手法較重的按摩治療、高溫日曬、浸泡三溫暖或溫泉等活動，同時勿穿戴過緊的衣物或首飾，以免影響淋巴液的回流，造成嚴重的淋巴水腫(3) 。

解決方法

針對所確立的專案問題，專案組員參考相關文獻進行討論後，設立矩陣分析表(表一)，擬定多項對策方案，組員再依可行性、經濟性、效益性進行投票，共選出七項解決策略，分別為建立淋巴水腫的護理作業標準書；修訂淋巴水腫的護理工作規範；實施單位護理人員淋巴水腫的在職教育；定期稽核單位護理人員對淋巴水腫的認知情況，及護理技術的完成率；並製作淋巴水腫的護理衛教光碟及單張。

執行過程

本專案執行期間為 2007 年 10 月 1 日至 2008 年 1 月 31 日，執行過程分為計畫期、執行期、和評值期，依照此三期建立專案的進度表（表二）。表一淋巴水腫護理專案解決辦法之決策矩陣分析表評價對策方案可行性經濟性效益性總分採行製作輔具提供琳巴水腫肢體舒適擺位 8 6 7 21 建立淋巴水腫的護理作業標準書 12 12 12 36 ＊修訂淋巴水腫護理工作規範 12 12 12 36 ＊參訪相關機構淋巴水腫護理工作規範操作模式 6 7 7 20 確實進行淋巴水腫護理技術監控 11 11 12 34 ＊鼓勵人員研讀林巴水腫護理之文獻 7 8 7 22 舉辦讀書會強化對淋巴水腫認知 12 12 12 36 ＊舉辦淋巴水腫護理技術在職教育 11 11 12 34 ＊製作淋巴水腫護理實務操作光碟 11 12 9 32 ＊製作淋巴水腫護理之衛教手冊 11 9 9 29 ＊（註：小組成員共 4 人，採投票方式，各項以佳:3 分；可:2 分；差:1 分計算，總分 36 分，選出≧28 分(36x80 ％=28.8) 以上為理想解決方法）

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表二專案執行過程的進度表 2007 年 2008 年 10 月 11 月 12 月 1 月項目 1-15 日 16-31 日 1-15 日 16-30 日 1-15 日 16-31 日 1-15 日 16-31 日計劃期擬定團隊工作進度 ★ 文獻查證 ★ ★ ★ ★ ★ 收集現況資料及問卷設計 ★ ★ ★ 分析現況、確立問題 ★ ★ ★ 建立淋巴水腫護理作業標準書 ★ ★ 修訂淋巴水腫護理工作規範 ★ ★ 規劃在職教育 ★ 執行期宣導方案 ★ 實施護理人員讀書會 ★ 實施護理人員技術在職教育 ★ 進行收案及正確執行病患淋巴水腫照護 ★ ★ ★ 制定衛教手冊及光碟 ★ ★ 評值期實施護理人員課後認知測驗 ★ 實施護理人員技術稽核 ★ 淋巴水腫病患舒適度後測 ★ ★ ★ 撰寫報告並持續監測 ★ ★ ★

成果分析

本專案實施後，針對安寧癌末病患淋巴水腫的舒適程度、安寧護理人員淋巴水腫的認知情況、及安寧護理人員淋巴水腫護理技術的完成率分別進行成果評值如下：

淋巴水腫的舒適程度

於執行淋巴水腫護理技術後，專案成員依「淋巴水腫病患舒適程度調查表」進行淋巴水腫病患舒適程度的後測，結果顯示收案的 11 位病患淋巴水腫整體舒適程度由 1.10 分提升至 3.15 分，即介於普通及舒適程度之間，其中有 81.82%患者的舒適程度提升至 3 分以上（表三）。

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表三癌末病患淋巴水腫舒適程度調查統計前後比較 (N=11）項目人數百分比（％）舒適度前測（分）後測（分）水腫肢體腫脹的感覺 11 100 1.00 4.19 水腫肢體沉重的感覺 11 100 1.00 4.19 水腫肢體緊繃的感覺 11 100 1.18 4.09 水腫肢體影響皮膚外觀 10 91 1.18 2.46 水腫肢體的影響活動功能 11 100 1.27 4.00 水腫肢體的關節僵硬 10 91 1.36 3.55 水腫肢體造成肢體外觀的 10 91 1.54 3.09 水腫肢體造成情緒的影響 11 100 1.54 3.91 水腫肢體造成社交活動的影響 11 100 1.63 3.73 水腫肢體的疼痛 4 36 0.36 1.00 水腫肢體造成的紅腫現象 1 9 0.09 0.45

淋巴水腫的認知改善

於淋巴水腫在職教育後，專案成員依「護理人員對淋巴水腫的認知問卷」進行前後測比較，統計結果顯示認知正確率由 52％提升至 96％，其中護理人員對形成淋巴水腫的原因認知正確率達 100％、淋巴回流受阻的生理現象認知正確率達 100％、淋巴系統及淋巴水腫定義認知正確率達 90％。

淋巴水腫護理技術完成率

於淋巴水腫在職教育後，專案成員依「淋巴水腫護理技術監控表」進行護理人員淋巴水腫技術完成率的前後測比較，技術完成率由 53％提升至 92％，其中每階段淋巴按摩後，衛教病患深呼吸達 8 人次（80％）、淋巴結按摩方式正確者達 10 人次（100％）、可由健側往患側進行按摩者達 7 人次（70 ％）、和衛教病患進行肢體運動正確者達 8 人次（80％）。

結論與建議

本專案小組主旨在改善安寧病房癌末病患淋巴水腫的舒適程度，於專案的執行過程中發現由於單位內缺乏淋巴水腫相關的在職教育、淋巴水腫的護理工作規範內容缺乏完整性，及無定期監測護理人員淋巴水腫的護理技術，造成護理人員對淋巴水腫的認知不足，護理技術的完成率偏低，因此，造成病患的舒適程度偏低。經由專案建立標準化安

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寧癌末病患淋巴水腫護理的工作規範、安寧癌末病患淋巴水腫的衛教光碟與單張、及安寧護理人員淋巴水腫護理技術的監控制度，並進行淋巴水腫相關的在職教育。透過實施多項專案的解決策略後，護理人員對淋巴水腫的認知正確率由 52 ％提升至 96 ％（N=10），執行淋巴水腫護理技術的完成率由 53％提升至 92％（N=10），而病患的舒適程度也由改善前的 1.10 分提升至 3.15 分（N=11），即介於普通及舒適程度之間，已經達到專案的目標，且超越之前所設立的閾值。雖然安寧癌末病患淋巴水腫的舒適程度已由專案獲得普遍性改善，其中針對淋巴水腫肢體的紅腫及疼痛現象尚未改善，此外，淋巴水腫的護理技術可否依照分期而有不同的設計，值得深入探討。安寧癌末病患除了淋巴水腫的症狀外，疼痛與呼吸困難也為常見的問題，建議未來專案能針對安寧癌末病患的疼痛與呼吸困難問題，進行專案改善計劃。本專案的限制在於執行過程中，適逢過年期間，安寧住院病患的人數較少，病患樣本數偏低。最後，有鑒於目前國內淋巴水腫照護之相關文獻甚少，期盼本專案可做為安寧臨床照護的方針，藉以提昇安寧癌末病患的照護品質。

參考文獻

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(12)

【Special Report】

A Nursing project for Malignant Lymphedema

Mei-huey Lin Wen-Ling Hsu Ching-Wen Hsu Ya-Lie Ku1

ABSTRACT

Cancer is the top one killer of ten cause death in Taiwan. Appropriately 6.7－

62.5% of cancer patients in the terminal stage would have lymphedema problem

due to the illness or treatment, which is the care needs of the hospice cancer

patients during hospitalization. Therefore, the purpose of this project is to alter the

comfort level of lymphedema for the hospice cancer patients. The hospice unit

lack of continue education about lymphedema, incomplete nursing care

regulations of lymphedema, and irregularly supervised nurses’ skills of

lymphedema, which has made nurses’ knowledge deficit about lymphedema,

lower rates of executing lymphedema skills, and comfort level of patients reduced.

Through the project, a standardized lymphedema nursing care regulation, teaching

DVD and brochures, and supervised systems for lymphedema nursing skills were

built for the hospice cancer patients, and conducted a lymphedema continue

education. Through the multiple strategies of a project, the knowledge of

lymphedema has promoted from 52% to 96% correctly, the comfort level of

patients has altered from the scores of 1.10 to 3.15, which means the level as

general to comfort, that has approached the goals of this project, and even more

than the criteria set up. Due to the rare literature of lymphedema in Taiwan, it is

expected that this project of alteration of comfort level about lymphedema for the

hospice cancer patients in the terminal stage can be the references for the clinical

hospice care that can promote the quality of care.

(Taiwan J Hosp Palliat Care 2008：13：2：200-211)

關鍵詞：安寧療護淋巴水腫舒適護理專案

10A Hospice Care Unit of Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital

1

惡性淋巴水腫之護理專案

【專題】