末期乳癌之安寧緩和照護:一個案報告

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【病例報告】

末期乳癌之安寧緩和照護:一個案報告

施君穎 顧雅利

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摘 要

本文敘述一位接受安寧緩和療護的乳癌末期個案,於住院期間出現生理、心理、社會、 靈性等問題之照護經驗。筆者透過台灣安寧緩和護理學會所制定之安寧療護患者評估單, 對個案的身、心、靈、及社會等層面進行整體性及連續性評估,運用會談、觀察家庭互動、 和身體評估等方法收集資料,確立個案因化學治療之副作用、癌症骨骼轉移、身體外觀改 變及害怕面臨死亡,而出現噁心、疼痛、身體心像紊亂、死亡焦慮等健康問題。透過家庭 會議及醫護團隊擬定護理計畫,提供個案身、心、靈個別化的照護,例如芳香、音樂、經 穴按摩等療法來緩和個案的身體症狀,關懷、傾聽、同理、宗教師靈性引導、安排社工和 志工的陪伴、以解決其身體心像和死亡焦慮問題,並運用生命回顧引導個案肯定生命意義, 提昇其內在力量,以超越生死障礙,和順利地完成人生的最後階段,期許此篇個案報告提 供護理人員面對癌末病患時,能以全人、全家、全程、全隊理念來提供其身、心、靈、及 社會等方面照護之參考。 (安寧療護

2008:13:2:226-238

Key Words:breast cancer hospice palliative care

高雄長庚紀念醫院 10A 安寧病房、1輔英科技大學護理系

通訊作者:顧雅利 831 高雄縣大寮鄉永芳村進學路 151 號 電話:(07)7811151-5312

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前言

行政院衛生署公佈 95 年十大死因統計顯 示惡性腫瘤為榜首,佔死亡總人數 28.1%, 其中乳癌高居女性癌症第四位,每十萬人口 死亡率高達 12.2 人(1) 。當女性患者被診斷乳 癌時,除了要面對手術治療後失去的女性特 徵,化學治療後造成噁心和嘔吐等副作用, 及身體外觀的改變外,隨著癌症病情進展所 伴隨的疼痛,和意識到死亡的威脅等,都是 乳癌患者所困擾及擔憂的主要問題(2) 。筆者目 前任職於安寧病房,深刻地體認到乳癌末期 患者在面臨死亡的過程中,會因身、心、靈、 社會等問題的相互作用,造成患者身心的負 荷過重。針對乳癌末期患者而言,死亡是可 預期的,除了採用輔助療法以緩解其身體的 不適外,亦可融入心理、靈性、社會等層面 的全人照護,過程中藉由團隊的集思廣益, 彼此合作及聯繫,加上採取合宜的護理措 施,使患者能與癌症共存,此乃安寧護理人 員的重要職責。有鑑於此,故引發筆者想以 全人、全家、全程、全隊的安寧照護為理念, 來協助此個案解決生理、心理、靈性及社會 等層面的問題。

文獻查證

護理已走向整體性全人照護的趨勢,即生 理、心理、靈性、社會的完整性照護,就罹 患乳癌末期患者之生理、心理、靈性、及社 會等各層面的文獻回顧如下。

噁心和嘔吐

噁心和嘔吐是化療病患普遍出現的問 題,常使患者身體受苦,嚴重的噁心和嘔吐 會造成個案脫水及電解質不平衡,會影響患 者的營養狀況,針對以上的症狀,建議給予 以下護理措施,如有噁心感時教導患者做深 而慢的呼吸,放鬆精神,或口含冰塊。在飲 食方面,指導癌末患者飲用清淡、冰冷飲料, 避免太油或太甜食物,採少量多餐攝食,並 於兩餐間喝水、果汁或湯,以減少腹脹感, 若發生嚴重的嘔吐,可經由醫師處方服用止 吐劑(3) 。 此外,芳香精油吸入療法亦可緩解噁心 感,臨床上適用的精油種類有辣薄荷、薑、 肉桂、洋甘菊等(4) 。針對芳香精油吸入療法, 可讓個案選擇自己所喜愛之精油味道,再加 上安靜的環境,和選擇旋律慢、頻率低、及 節奏性的音樂,來轉移患者的注意力,以放 鬆其情緒(5) 。最後,因經皮電神經刺激(簡稱 TENS)其作用於中樞神經,對噁心和嘔吐有 療效,故建議於內關、足三里、天突、公孫、 神門等相關穴位使用經皮電神經刺激,可同 時配合指壓穴位按摩,刺激神經傳導物質和 神經荷爾蒙的釋放,來改變腦內的化學成分、 感覺及非自主性反應,以改善噁心和嘔吐的 症狀,而其中最有效的止吐穴道為內關穴。(6)

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疼痛

臺灣安寧病房統計約 85%癌末病患有疼 痛現象(7) ,Kyriaki et al(8) 指出 120 位安寧病患 於過去 24 小時最痛時,藥物若沒辦法緩解此 疼痛,會導致其有想死的念頭。癌症最常引 起的疼痛是癌細胞骨轉移後形成的骨性疼 痛,表現型態為持續性、鈍鈍的、深部的疼 痛,且在夜晚或運動時疼痛會加劇(9) 。然而, 疼痛是很主觀的,除生理原因外,還牽涉到 患者的生活經驗及情緒、認知、行為、習性、 人格及社會關係等層面(10) 。癌症疼痛和一般 疼痛相同處是引起疼痛的病理、生理、及生 化變化,相異處是疼痛的導因及臨床特質 (11) 。面對癌末患者疼痛症狀,醫護人員應完 整地評估疼痛的部位、性質、發生頻率、次 數、時間、並紀錄之;護理目標為控制患者 的疼痛,應以病人為中心,針對疼痛的因素 及性質給予不同的止痛方法,其中癌末疼痛 藥物因為危險性低,仍為處理疼痛之主流(5) ; 此外,可提供專業化的緩和措施,如鬆弛技 巧、姿勢擺位、情緒支持等(12) ;也可使用輔 助性療法,如經皮電神經刺激、冷或熱敷、 按摩、放鬆法、冥想法、分散注意力、支持 團體等來協助個案控制疼痛,或配合使用精 油來緩解疼痛所造成的情緒反應,Burnett、 Solterbeck、& Strapp(13)表示薰衣草及迷迭香 精油能緩解成人的緊張情緒;李、馬、史、 楊(14) 指出音樂療法有助於減輕癌症病患疼痛 程度與負面的心理感受。

身體心像紊亂

身體心像雖以生理為基礎,但包含身 體、心理、社會的經驗,而乳癌婦女又以身 體心像的調適最差,常使其陷入哀傷、害怕、 低自尊、退縮及隱藏身體改變的部位等,甚 至會有遠離群體活動等行為。面對已發生身 體心像紊亂的患者,護理目標應是緩解或修 正其身體心像的改變,以達到身、心、社會 的和諧,並能夠了解及照顧自我,朝向維護 與促進人性尊嚴的目標邁進(15) 。在護理照護 方面,能敏銳的評估病患對身體心像所關注 的問題,鼓勵個案表達,目的使其察覺且接 受身體心像改變的事實,當個案能面對事 實,願意接受與學習,表示其已進入重建的 階段,此期應避免讓個案因失落、害怕而與 人隔離(16) 。此外,澄清個案的疑慮,建立正 確的認知,強化社會支持系統力量,鼓勵病 患參加支持性或宗教性等相關團體,藉由社 交活動的參與,幫助病患重新審思自我的重 要性與價值感(17) 。

死亡焦慮

癌末患者會因想到死後發生的場景,及 瀕臨死亡的過程,而出現死亡焦慮的現象; 分別於生理、心理、社會、靈性方面受到影 響,在生理表現為器官衰竭,失去控制能力; 在心理表現為「想做卻做不到」的無望和焦 慮情緒;在社會表現為受生、心變化的影響, 且怕「造成別人負擔」的念頭,而人際關係

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隨之改變;在靈性方面為過去的生存法則, 無法解決死亡問題,進而於接受死亡上產生 困擾(18) 。對於面臨死亡的反應,Kubler-Ross 曾提出五個階段:(1)震驚與否認(shock and denial);(2)憤怒(anger);(3)討價還價、 怨 天 尤 人 ( bargaining );( 4 ) 憂 鬱 (depression);(5)接納(acceptance)。對癌 末個案而言,面臨死亡威脅時,會經歷焦慮 及恐懼,使用否定及轉化之防衛機轉,也常 會生氣,個案會反覆出現此五步驟。護理方 面應與個案維持良好的護病關係,帶給個案 安全感,可藉清晰的溝通方式,減少個案的 焦慮,鼓勵個案討論心中的威脅感,闡述其 內心的害怕、無助,若個案想表達對死亡看 法,護理人員應以傾聽為主,配合適切地同 理心(19) ,加上運用「生命回顧」來引導癌症 患者臨終前回顧其一生,檢討過去的遺憾, 在有限存活期內積極完成想追尋或未完成之 心願,以發現自己生命的意義及價值,並協 助患者了解自己具備超越死亡恐懼的能力, 以提昇其生死智慧(20) ,並安排舒適的環境, 配合如薰衣草、佛手柑等香精的蒸氣吸入, 及播放適當的音樂,使患者心情放鬆和情緒 穩定(19) 。

護理評估

個案簡介

楊女士,46 歲,已婚,國小畢業,宗教 信仰為道教,平日使用國、台語與人溝通, 為家管,育有一子一女,兒子就讀高中,女 兒就讀專科,先生為公務人員,及家中主要 決策者,收入穩定,經濟小康,個案本身個 性內向,住院前與先生及兒女同住(如圖 一)。 圖一 家族樹 78 歲 76 歲 50 歲 46 歲 48 歲 18 歲 16 歲 44 歲 20 歲 19 歲

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病史簡介

於 88 年 8 月左右個案自覺胸部有抽痛, 但不去理會,症狀持續至 9 月,因觸摸到左 外側乳房有一硬塊,且有抽痛情形,至家中 附近婦產科就診,經乳房超音波及乳房攝影 檢查後懷疑乳癌,故轉診至本院外科求治, 經冷凍切片確定診斷為惡性細胞。同年 10 月 接受改良型左側乳房切除術,無淋巴轉移, 後持續門診追蹤。90 年 8 月個案癌症有骨轉 移現象,故於 90 年 9 月至 92 年 12 月期間進 行十次化療,93 年 7 月電腦斷層發現癌症轉 移至肝臟。94 年 4 至 10 月胸部 x-ray 發現癌 症轉移至肺部。個案於化療後陸續出現噁心 和嘔吐情形,且無法進食,全身無力,個案 於 94 年 10 月 6 日完成化學治療的療程,腫 瘤科主治醫師向病人及家屬進行病情告知 後,病人選擇簽署不施行心肺復甦術意願 書,同意接受安寧緩和療護,故住入安寧病 房。

整體性護理評估

筆者於 94 年 10 月 7 日至 94 年 10 月 17 日期間照護此個案,依據台灣安寧緩和護理 學會所制定之安寧療護記錄單為護理評估工 具,運用會談、觀察家庭互動、身體評估等 方法收集資料,就個案的生理、心理、靈性、 社會各層面進行護理評估,資料收集分述於 下。 消化系統的評估 個案入安寧病房時,持續有嘔吐情形, 呈現唾液帶有水狀黃色液體,無法平躺休 息,個案表示躺下更會想吐,故採半坐姿, 手中一直拿著嘔吐袋,有時會有乾嘔現象, 臉部表情蒼白,呼吸急促,情緒煩燥不安, 10/7 個案自訴「我已經 3-4 天沒吃東西,肚子 都快餓死,又無法平躺休息,一躺下來就會 想吐!」「一吃東西就會想吐,吃什麼,吐什 麼」「我不要吃了,吃了又吐,有什麼用?」 10/8「一直吐很不舒服,但不吃肚子又很餓, 要用什麼方法才能不吐?這種情形要多久才 會好?」,觀察個案每日噁心和嘔吐次數約 5-6 次,連喝水或採平躺姿勢都有噁心感,一 天飲水量約 750-1000cc,10/7 抽血 NA+離子 138Eq/dl k+離子 4.1Eq/dl,個案 10/7 體重 44 公斤,主訴較二星期前減少約 3 公斤,10/7 身高 150 公分,個案 BMI 值 20,體重略輕, 口腔無破皮,味覺正常無舌苔,皮膚完整無 水腫,血清白蛋白 2.5g/dl。由上資料可知個 案有噁心和嘔吐的健康問題。 呼吸循環系統的評估 入院時生命徵象穩定,末梢溫暖,指甲 顏色粉紅,血紅素 13.3g/dl,無胸悶情形,呼 吸型態穩定、規則、無異常呼吸音,不需使 用氧氣協助呼吸。由上資料可知個案無呼吸 循環的健康問題。 排泄系統的評估 尿液量每天約 1500cc 至 2000cc 左右,顏 色呈現淡黃色,解尿無灼熱感。約 2-3 天排便 一次,性質軟,無使用軟便劑,平時少有流 汗。由上資料可知個案無排泄的健康問題。 睡眠系統的評估

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個案剛入院時,主訴「我已兩天沒睡好, 噁心和嘔吐很不舒服,而且病情又變差了」, 入院後藥物 ativan 1# 睡前予使用,平均每日 睡眠時數約 7-8 小時,有時會做惡夢醒來 2-3 次,但無黑眼圈情形。由上資料可知個案無 睡眠的健康問題。 皮膚系統的評估 左側胸口處有 2x3 公分結痂點狀結節, 無破皮,主訴會癢,周圍無紅腫,個案冰敷 後,自訴可緩解癢的感覺。由上資料可知個 案有傷口的健康問題。 活動及意識的評估

個案 Coma Scale:E4V5M6,談話注意力 集中,自覺記憶力減退,很容易忘記要做的 事情,學習新事物能力變差。肢體活動能力 正常,但因多日未進食,故無力下床活動, 需要他人協助日常生活,「生病前還與鄰居往 來,現在四肢無力,連動都不想動,更別說 是出門」。由上資料可知個案有活動的健康問 題。 感覺及疼痛問題的評估 視覺正常,聽覺正常,四肢末梢感覺無 異常,10/7 主訴「右大腿會鈍痛,感覺痛的 地方很裡面,很不舒服,不想動,有沒有方 法可改善?」「活動時右大腿更不舒服,我都 不敢動」「左側胸口有時會抽痛一下」,10/7 以疼痛量表評估右大腿鈍痛指數 7 分,左側 胸部抽痛約 5 分,予測量心跳 120 次/分、呼 吸 24 次/分,個案會用手觸摸疼痛處、臉部皺 眉、不敢移動身體,偶爾出現安靜落淚。由 上資料可知個案有疼痛的健康問題。 心理及社會層面的評估 個案住院期間,女兒及兒子約一星期來 探視 1-2 次,案夫表示因個案本身個性屬於比 較內向且固執,生病後話較少,家中所有事 務都是案夫做主,個案也顯較依賴案夫,在 家跟兒女互動少,案夫主訴「兒女因為都還 在求學階段,要假日才有時間過來探視個 案,與鄰居互動關係疏離,會有自卑感」,因 為個案自訴「以前身體並無什麼大病,直到 得了乳癌,身體狀況越來越差,四肢無力, 頭髮越來越少,活著跟死人一樣,看起來真 像怪物!」「胸部扁扁的看起來一點都不像女 人」,表情顯得相當無耐。「別人一定覺得我 是怪物,跟他們也沒什麼好談,一定是我上 輩子做了什麼壞事才會變成這樣」「我出院到 人多的地方就會覺得不自在,而且覺得好 煩、不舒服!」,個案常坐在床上發呆不語, 鮮少離開病室活動,表情苦悶,不會主動與 他人對話,探視個案時,會將其雙手放於胸 前保護。由上資料可知個案有身體心像紊亂 的健康問題。 靈性層面的評估 個案為民間信仰,表示遇到挫折或無法 處理之事情時,偶會跟先生一起到附近寺廟 求神問卜,沒有皈依,平時無吃素或誦經習 慣,自認個性溫和不喜歡與人計較,個案主 訴「現在我每天都很擔心不知什麼時候會死,

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死後的世界一定很可怕,看不到先生及小 孩,孤零零的一個人」「小孩都還需要我照 顧,這要怎麼辦?」「父母親會難過,擔心沒 有人可以孝順他們」,探視個案時會說「護士 小姐,你不要出去,在這裡陪我,我會比較 安心,我會怕!」「護士小姐,人死後真的有 靈魂嗎?我真害怕死後不知會到哪裡去?」 先生來探視時,與個案少有言語上的互動, 個案不發一語,經常嘆氣,多獨自發呆沉默。 由上資料可知個案有死亡焦慮的健康問題。

護理過程

本個案透過安寧護記錄單評估後,發現 其有噁心/嘔吐(表一)、疼痛(表二)、身 體心像紊亂(表三)及死亡焦慮(表四)等 健康問題,針對每個健康問題的護理過程, 分別敘述如下: 表一 噁心和嘔吐/與癌症化學治療後的副作用有關 評估 護理目標 護理措施 結果評值 S1:10/7 「我已 3-4 天沒吃東西,肚子 都快餓死,無法平躺,一躺下 來就會想吐,乾脆死一死算 了」。 S2﹕10/7 「一吃東西就會想吐,吃什 麼,吐什麼。」 S3:10/7 「我不要吃了,吃了又吐,有 什麼用」。 S4:10/8 「一直吐很不舒服,但不吃肚 子又很餓,要用什麼方法才能 不吐?這種情形要多久才會 好?」 O1:10/7 剛入安寧病房時持續有嘔吐情 形,手中一直拿著嘔吐袋,一 天吐 5-6 次,有時吐口水帶有 水狀黃色液體。 O2:10/7 無法平躺,都採半坐姿休息。 O3:10/8 有時會有乾嘔,臉部表情蒼 白,呼吸急促,情緒煩燥不安。 10/9 個案噁心和嘔 吐次數能減少 為 2-3 次左右。 10/10 個案於進食時 無噁心和嘔吐 感 10/7-10/10 進食前後給予個案口腔護理並觀 察個案噁心持續的時間、頻率、 量,及不舒服的程度。 10/7-10/10 於個案嘔吐後,協助使用茶葉水 漱口,減少口腔異味感。 10/7-10/8 與個案討論進食前使用洋甘菊芳 香精油噴霧吸入,幫助個案噁心 感緩解。 10/7-10/8 與家屬討論帶來個案喜愛的森林 輕音樂播放,平時感覺噁心感且 煩躁時,引導個案想像自己身處 森林大草原有風吹、鳥叫,空氣 很清新,深吸一口氣,以轉移其 注意力,減輕焦慮。 10/7-10/10 當個案有噁心感時,使用 TENS 刺激及用手按摩個案止吐穴位如 :內關、足三里、天突,每次刺 激 5-15 分鐘,平均一天約 2-3 次。 10/8 協助個案飲用清涼果汁、用牛奶、 果汁、甘草水製成小塊的冰塊讓個 案含服於口中,以減少噁心感。 10/7 協助個案約 4-6 hr 攝取少許冰淇 淋及雙卡牛奶高熱量、高營養食 物,鼓勵個案採少量多餐方式進 食,可在 2 餐之間補充水分 200- 300cc。 10/7-10/10 依醫囑予 primperan 1pc IV q8h。 10/7 個案主訴「每次吐完後用茶葉水漱 口,口腔味道比較不會酸酸的一直 想吐」 10/8 予個案聽森林音樂時能採半坐姿, 閉上眼睛聆聽,主訴「「聽著音樂、 聞著精油的味道,好像回到小時後 在鄉下的感覺,心中很自在」 10/9 個案主訴「噁心感已改善很多,已 經很久沒有能像昨天一樣躺著睡 覺,昨天我只吐了一次」 10/9 個案主訴「腹部熱熱的,吃冰淇淋很 涼爽、很舒服,但還是不敢吃 太 多冰的」 10/10 個案能吃完半碗乾麵,沒有噁心 感。 10/17 個案出院前,都可依照自己喜愛食 物進食,且無噁心感。

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表二 疼痛/與癌症骨頭轉移 評估 護理目標 護理措施 結果評植 S1:10/7 右大腿會鈍痛,感 覺痛的地方在很裡 面,很不舒服,不 想動,有沒有方法 可改善? S2:10/7 活動時右腿更不舒 服,我都不敢動。 S3:10/9 左側胸口,有時會 抽痛一下。 O1︰10/7 個案疼痛時以疼痛 量表評估個案右大 腿 疼 痛 指 數 為 7 分,表示為鈍痛, 左側胸口疼痛指數 為 5 分,表示為抽 痛感。 O2﹕10/7 個 案 有 落 淚 、 閉 眼 、 雙 眉 緊 皺 情 形,不敢移動右大 腿。 O3:10/7 疼痛時心跳 120 次/ 分,呼吸 24 次/分, 神情緊繃,手觸摸 疼痛處。 O4:10/9 右大腿抽痛,疼痛 指數約 6 分。 10/7 個案的疼痛指 數能緩解於 3 分以下。 10/10 個案能採取所 教導的 1-2 項 輔助方法來緩 解疼痛。 10/7 當個案右大腿疼痛,協助個 案使用 L 形翻身枕及小枕頭 做右大腿姿勢擺放支撐。 10/7 個案主訴右大腿鈍痛時,使 用 TENS 持續 15 分鐘及輕撫 按摩 5 分鐘、熱敷 15 分鐘等 輔助性療法幫助個案緩解疼 痛,並引導個案丈夫參與按 摩,增加彼此的溝通互動。 10/7-10/8 依 醫 囑 給 予 morphine (10mg)1# po q6h,10/9 因 十分疼痛指數持續為 6 分, 調整 morphine(10mg)量為 1# po q4h,衛教個案止痛藥 要按時服用,千萬不要等到 痛起來才吃。 10/7 持續以疼痛量表追蹤且記錄 個案疼痛之部位、性質、發 生頻率次數及時間、緩解程 度。 10/9 個案表示疼痛時,輔助使用 個案所喜愛的水晶音樂,配 合深呼吸技術,以緩解其疼 痛所造成的緊張情緒。 10/9 在個案疼痛時,輔助使用個 案所喜歡的洋甘菊及薰衣草 精油噴霧吸入,緩解個案因 疼痛所造成的焦慮情緒。 10/7 給予止痛藥 30 分鐘後,追蹤 疼痛強度,個案主訴:「右大 腿疼痛指數 4 分,但還在我可 以忍受範圍內」。 10/9 右大腿疼痛指數為 6 分。 10/10 個案能由家屬協助下,按摩及 活動自己的右大腿。 10/11 個案於藥物控制及輔助療法 相輔下,可由家屬及護工協助 下床活動,表示右大腿疼痛指 數為 2 分,且白天較不會痛。

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表三 身體心像紊亂/與乳房切除及化療副作用有關 評估 護理目標 護理措施 結果評值 S1:10/11 個案表示:「我現在 頭 髮 都 越 來 越 少 了,看起來真像怪 物」。 S2:10/11 個案主訴:「我出院 到人多的地方就會 覺得全身不自在, 會覺得好煩、不舒 服!」。 S3﹕10/11 個案主訴:「胸部扁 扁的看起來一點都 不像女人」,表情顯 得相當無耐。 O1:10/11 個案常坐在床上發 呆,活動少,表情 苦悶。 O2:10/11 與個案交談時,會 刻意將手交叉於胸 前。 10/11 個案能說出 失去乳房的 感 受 及 看 法。 10/13 個案能表示 接受其外觀 的改變。 10/11 介紹期建立與個案初期信任關 係,工作期傾聽個案表達身體 不適,並接受個案情緒變化。 10/11 在家庭會議中,與家屬討論個 案住院前,身體心像改變之行 為。 10/11 傾 聽 個 案 對 於 失 去 乳 房 的 感 覺,並接受其生氣、悲傷、無 助的情緒反應。 10/11 予以個案衛教掉頭髮只是短暫 副作用,有可能其毛髮會重新 再生。 10/12 協助個案維持外表裝扮,提供 可裝飾外表的方法,如假髮、 帽子等。 10/12 志工協助個案化妝,並與其合 照。 10/12 鼓勵先生和小孩多給予個案支 持,並參與協助個案身體外觀 修像的過程。 10/12 個 案 表 示 雖 然 失 去 胸 部,但有家人陪伴與支持 就很滿足了。 10/13 個案主訴「我知道自己是 因為掉頭髮,所以不想看 到 別 人 用 異 樣 眼 光 看 我,才會不要出門,現在 我常在想比起那些臉上 有殘缺的人,起碼我幸福 多了」,個案表示已較能 接受自己化療後所導致 的落髮。 表四 死亡焦慮/和預期生命結束有關 評估 護理目標 護理措施 結果評值 S1:10/10 「現在我每天都很擔 心,不知什麼時候會 死?死後的世界一定 很可怕,看不到先生 及小孩,孤零零的一 個人」。 10/10 個案能主 動表達對 死亡的感 受及恐懼 的程度。 10/10-10/17 增加探視個案的次數,主動關 懷,常詢問是否有需要幫忙,讓 個案了解護理人員會協助其解 決問題。 10/10 個案陳述「說不害怕死, 是騙人的!當看到鄰床 病人往生時,心裡就會想 說哪一天會輪到我,那一 天到來時,我身體會不會 很痛苦」。

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表四 死亡焦慮/和預期生命結束有關(續) 評估 護理目標 護理措施 結果評值 S2:10/10 「小孩都還需要我照 顧,這要怎麼辦?」 S3:10/10 「 我 覺 得 死 亡 很 可 怕,另一個世界一定 是很孤單的」。 S4:10/10 「護士小姐,人死後 真的有靈魂嗎?我真 害怕死後不知會到哪 裡去?」 S5:10/11 「護士小姐,你不要 出去,在這裡陪我, 我會比較安心,我會 怕!」。 O1﹕10/10 個案面部表情冷淡, 不 發 一 語 , 經 常 嘆 氣。 02:10/10 談話時個案對死亡話 題 , 有 時 會 發 呆 沉 默。 10/16 個案能尋 求宗教的 寄託,減 少對死亡 的恐懼。 10/10 安排個案與鄰床病友共同欣賞 由安寧基金會所提供的「人生四 季之歌」VCD,探討人生如四季 變化,如何用有限生命,為親人 留下懷念的記憶。 10/10 當個案處哀傷階段,同理病人感 受,靜靜陪伴,傾聽個案的感 受,減少其孤獨感。 10/10 安排志工陪伴、傾聽及主動關懷 個案。 10/11 病房團隊會議中,針對個案死亡 焦慮問題,提出團隊中各成員可 協助部分及看法。 10/12 由案夫帶來結婚及案子女成長 的照片,協助個案做片段生命回 顧,以瞭解生命意義,使其談到 生命中最有成就之事,如撫養及 教育子女,藉此肯定個案生命的 價值。 10/13 在病房辦生日會時,個案由家屬 陪 伴 參 與 一 起 慶 祝 個 案 的 生 日,師父協助案子填寫卡片給個 案,表達道謝及感恩之意。 10/10-10/17 隨時注意個案及家屬的情緒反 應,與個案會談溝通對死亡的看 法。 10/10-10/17 每星期二、四宗教師來訪,引導 宗教師跟個案談死後的生命及 歸處。 10/12 播放個案喜愛之佛教音樂,減少 其對死亡的恐懼。 10/15 個案主訴:「我現在害怕 時,有時會唸阿彌陀佛來 回向給自己或用透明紙 來描繪佛像,求得心安, 師父來探視時也有跟我 談,身體如一棟房子 , 我們都只是暫時居住而 已,壞了就該換新的,而 靈才是永久的!」。 10/16 個案能由師父陪伴到其 他病室,唱佛教歌為其他 病友祝福。

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結論

本篇個案診斷為乳癌末期,因化療副作 用,出現噁心和嘔吐、及疼痛等生理問題, 由於乳房的喪失、化療頭髮的掉落,造成個 案身體心像紊亂及出現死亡焦慮等問題。筆 者應用安寧療護理念,協助個案疼痛控制 外,加上輔助療法如 TENS 刺激、精油及穴 位按摩、和環境療法等,以有效地減輕個案 生理上的噁心和嘔吐、及疼痛等問題。除生 理問題外,因多次化療所造成的禿髮和手術 切除乳房,影響其本身對自己的感覺,導致 對身體外觀的自卑感,表現出發呆、沉默不 語、且交談時也只以淡淡幾句話回應;筆者 與個案長時間接觸給予正向鼓勵,採漸進式 接觸人群,以增進其自信心。最後,個案面 臨死亡焦慮時,運用家人支持及宗教師的靈 性措施,加上生命回顧及慶生活動,引導其 逐漸瞭解生命意義及死後去處,並接受死 亡。照護過程中,筆者同時發現癌症末期患 者身、心、靈困擾是錯綜複雜的,因臨床工 作忙碌的限制,病患出院後,筆者無法長時 間追蹤,故將其轉至居家安寧照護,於病患 出院前,先與居家護理人員交班,以提供其 持續性的照護需求。

參考資料

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Case Report

Hospice Palliative Care of Terminal Breast Cancer

-A Case Report

Chun-Ying Shih Ya-Lie Ku1

ABSTRACT

This paper is to describe a terminal breast cancer case who has accepted the

hospice palliative care and the care experiences of physical, psychological, social,

and spiritual problems during hospitalization. The author used the assessment

sheet developed by Taiwan Hospice Care Nursing Association to assess the case’s

physical, psychological, social, and spiritual aspects comprehensively and

continuously and collected data through conversation, observed family interaction,

and physical assessment that identified nausea, pain, body image disturbances,

death anxiety health problems due to the side effect of chemotherapy, cancer

transferred into the bone, body appearance changed, and fear facing death.

Through family meeting and medical/nursing team, a nursing plan was designed

as providing the case’s physical, psychological, and spiritual individualized care.

For instances, aroma, music, acupoints massages therapies can release the case’s

physical symptoms, and caring, listening, empathy, priest mentor leading,

arranged social and volunteer accompanied can solve body image and death

anxiety problems. Additionally, life-review was applied into the case to affirm his

life-meaning and promote his inner power to overcome the barriers of life and

death, and complete the final stage of human beings successfully. It is expected

that this case report can provide as a reference for nurses to care the physical,

psychological, spiritual, and social aspects of the cancer terminal case in the way

of whole men, whole family, whole process, and whole team.

(Taiwan J Hosp Palliat Care 2008132226-238)

關鍵詞:乳癌 安寧緩和療護

Department of Hospice Care Unit of Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital

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數據

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參考文獻

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