全民健保總額支付制度下醫院因應策略對病患就醫權益之影響研究-從醫護人員與病患觀點之調查; The Impacts of Hospital Strategies on Patients` Rights under Global Budget Payment Systems of National Health Insurance-A Survey from Providers` and Patients` Perspectives of Central Taiwan

中國醫藥大學

中國醫藥大學

中國醫藥大學

中國醫藥大學

醫務管理學研究所碩士論文

醫務管理學研究所碩士論文

醫務管理學研究所碩士論文

醫務管理學研究所碩士論文

編號

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編號：

：

：

：IHAS-378

全民健保總額支付制度下

全民健保總額支付制度下

全民健保總額支付制度下

全民健保總額支付制度下

醫院因應策略對病患就醫權益

醫院因應策略對病患就醫權益

醫院因應策略對病患就醫權益

醫院因應策略對病患就醫權益之影響

之影響

之影響

之影響研究

研究

研究

研究

-

---從醫護人員與病患觀點之調查

從醫護人員與病患觀點之調查

從醫護人員與病患觀點之調查

從醫護人員與病患觀點之調查

The Impacts of Hospital Strategies on Patients` Rights

under Global Budget Payment Systems of National Health Insurance

-A Survey from Providers` and Patients` Perspectives of Central Taiwan

指導教授

指導教授

指導教授

指導教授：

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：郝

郝

郝

郝

宏

宏

宏

宏

恕

恕

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博士

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博士

研

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研 究

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生：

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：許

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祥

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瑞

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撰

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中華民國九十六年六月

中華民國九十六年六月

中華民國九十六年六月

中華民國九十六年六月

全民健保總額支付制度下醫院因應策略對病患就醫權益

之影響研究-

從醫護人員與病患觀點之調查

此論文為攻讀醫務管理學碩士學位之部分要求 許 祥 瑞，管理學士

中國醫藥大學 醫務管理學研究所

民國九十六年六月十五日

指導教授與審查委員 指導教授，郝宏恕 博士 審查委員，王俊文 博士 審查委員，戴正德 博士

摘

摘

摘

摘 要

要

要

要

本研究的目的有三：一、比較各醫院因應健保醫院總額制度策

略是否有差異。二、比較各因應健保醫院總額制度策略對病患就醫

權益之影響。三、比較各醫院之病患就醫權益受因應策略影響是否

有差異。

本研究以國內中區四家醫院的醫護人員及病患家屬為對象，將

醫院因應健保總額策略與病患就醫權益分別列舉，以推導各醫院經

營管理之因應健保總額策略，並藉由病患就醫權益之調查以求得醫

院因應對各醫院之因應策略對病患就醫權益之影響。

本研究之結果顯示:

一、不同醫院對於健保總額之因應策略在醫院實施個別醫師總

額、加強住院病患篩選、管控重症病患轉院，在調查中四間樣本醫

院中 B 醫院實施的程度明顯低於與其餘三間醫院。

二、受健保總額制影響各醫院經營管理增加醫院自費項目，但間接

增加了民眾就醫費用負擔；而各醫院夜間及假日門診皆有減少，影響了

民眾就醫可近性與方便性。而醫師開處方藥品平均品項減少，影響了民

眾用藥品質；研究中醫師照顧病人方式的自主權下降與醫謢人員人力

資源都有下降，直接影響了民眾就醫品質。

三、在各醫院之病患就醫權益受因應策略影響是否有差異調查

中，醫院別在病患等候檢驗與治療有顯著差異，其中在等候治療 A 醫院

高於其他醫院，而在等候檢驗 D 醫院高於其他三間醫院其原因可能為醫

院服務量及醫院整體效率的不同。曾經被建議高科技醫療及是否接受過

自費醫療有顯著差異，顯示不同醫院別對於自費項目推行的程度不同，

形成的影響不同。

Abstract

The purposes of this research are three: First, compare each

hospital strategies under the global budget payment systems of national

health insurance. Second, compare the impacts of each hospital

strategies on patients` rights under global budget payment systems of

national health insurance. Third, compare each hospital on impacts of

patients` rights under global budget payment systems of national health

insurance.

This research regards medical staffs of four hospitals in the central

Taiwan and the patient family members as the samples , and enumerate

separately hospital strategies under global budget payment systems of

national health insurance and patients` rights, in order to derive each

hospital management and administration strategies. and the patient

family members with feeling of strategies to their. According to the

surveys, the researcher tries to get the impacts of each hospital

strategies on patients` rights.

The result of this research shows: First, There are differences of

showing that strategies under the global budget payment systems of

national health insurance in different hospitals.Specific doctor's budget

payment, enhancement impatient's screening, and controlling serious

disease patient's transfering to other hospital. B hospital implement is

obviously lower than other three hospitals.Second, The hospitals

increase the medical treatment at one's own expense under the global

budget payment systems of national health insurance that increase

people spending indirectly. Each hospital reduces night and vacation

outpatient services that influence people seek medical advice access and

convenience. The doctor prescribes the medicines reduce that influence the

people to use the medicines quality. The dropping autonomy of the ways

doctors treats the patient and Medical staff human resources to drop that

influence the medical quality directly.Third, There are differences of

showing that patients in different hospitals waiting for examining and

treats, and once proposed Hi-Tech medical treatment and accepted the

medical treatment at one's own expense and having difference of

showing the patient in difference hospitals.

目

目

目

目.錄

錄

錄

錄

第一章 緒論

一、研究動機...1

二、研究問題...4

三、研究目的...5

第二章 文獻探討

一、全民健康保險醫院總額預算制度…...6

二、病患權益與醫學倫理...19

第三章 研究設計與方法

一、研究架構...36

二、研究流程...38

三、研究對象...39

四、研究工具與資料分析...41

五、預期貢獻...44

目

目

目

目.錄

錄

錄

錄(續

續

續

續)

第四章 結果

一、因素分析...45

二、信度分析...48

三、描述性統計...50

四、卡方檢定...58

五、變異數分析...68

六、研究變項間的相關性分析...90

七、研究變項間的複迴歸分析...94

第五章 討論

一、病患問卷探討...98

二、醫護人員問卷探討...101

第六章 結論與建議

一、結論...107

二、建議...109

三、研究限制…...112

目

目

目

目.錄

錄

錄(續

錄

續

續)

續

參考文獻

一、英文部分...113

二、中文部分...115

附錄

一、病患及家屬問卷...118

二、醫護人員問卷...121

圖目錄

圖目錄

圖目錄

圖目錄

圖 3-1-1 研究架構...37

圖 3-2-1 研究流程...38

表目錄

表目錄

表目錄

表目錄

表 2-1-1.各國之支付制度...17

表 2-1-2.各國總額預算決定之主要考量因素...18

表 2-2-1.各倫理理論整理...29

表 3-3-1 醫院屬性及回收問卷統計表...40

表 4-1-1.病患問卷因素分析 KMO 與 Bartlett 檢定...46

表 4-1-2 病患問卷因素分析解說總變異量...46

表 4-1-3 病患問卷因素分析轉軸後的成分矩陣...47

表 4-2-1 病患問卷信度分析...49

表4-2-2醫謢人員問卷信度分析...49

表4-3-1.病患變項描述性統計...51

表4-3-2.病患研究變項描述性統計...52

表4-3-3.病患研究變項描述性統計(續)...52

表 4-3-4 醫護人員變項描述性統計...55

表 4-3-5 醫護人員研究變項描述性統計...56

表 4-3-6 醫院因應策略描述性統計...57

表 4-4-1 病患變項對研究變項卡方檢定...58

表 4-4-2 就診次數與曾有等候檢驗日數過久的經驗交叉表...58

表 4-4-3 醫院別與曾有等候治療日數過久的經驗交叉表...59

表目錄

表目錄

表目錄

表目錄(續

續

續

續)

表 4-4-4 就診次數與曾有等候檢驗日數過久的經驗交叉表...59

表 4-4-5 各醫護人員變項卡方檢定...60

表4-4-6年資與醫管教育交叉表...60

表 4-4-7 職稱與醫管教育交叉表...61

表 4-4-8 年資與醫院別交叉表...61

表 4-4-9 職級與醫院別交叉表...62

表 4-4-10 性別與醫院別交叉表...62

表 4-4-11 年齡與醫院別交叉表...62

表 4-4-12 醫院別與因應策略交叉表...64

表 4-4-13 職稱與因應策略交叉表...66

表 4-5-1.教育程度與各研究變項變異數分析...69

表 4-5-2.就診次數與各研究變項變異數分析...71

表 4-5-3 醫院別與各變項變異數分析...73

表 4-5-4 職稱與各變項變異數分析...77

表 4-5-5 醫管教育程度與各變項變異數分析...80

表 4-5-6 職級與各變項變異數分析...83

表 4-5-7 醫院別與各變項變異數分析...86

表 4-5-8 各醫院別的各題平均得分...89

表目錄

表目錄

表目錄

表目錄(續

續

續

續)

表 4-6-1 病患問卷研究變項高度相關題目...90

表 4-6-2 醫謢人員研究變項高度相關題目...91

表 4-6-3 病患問卷研究變項相關表...92

表 4-6-4 醫謢人員問卷研究變項相關表...93

表 4-7-1 病患權益與病患變項之迴歸分析...96

表 4-7-2 醫謢人員研究變項與醫謢人員變項之迴歸分析...97

第一章

第一章

第一章

第一章 緒

緒

緒 論

緒

論

論

論

一

一

一

一、

、

、

、 研究動機

研究動機

研究動機

研究動機

全民健保的實施，給全體人民一個醫療的保障，也給貧窮民眾一

個病有所治的機會，但全民健保的落實，也改變了單純的醫病關係，過

去醫病關係是直線式的，但現在卻變成三角關係，保險制度雖是造福大

眾之舉用意良善，但醫生卻變成公務員般的為健保局工作，醫療給付的

判定與方法，多少使醫病關係起了變化。如健保論量計酬制度誘導出來

重量輕質的醫療行為，造就了所謂績效計酬制度，也就是看的病患愈多

反應薪資上的就是更高的報酬，一旦這種意義下的績效與薪資相連結

後，醫療行為就可能如工業生產的計件制一般，迫使醫師超時超量趕

工，如此的重「量」輕「質」的醫療行為，使求醫者應有的醫療品質和

醫療資源是否合理的使用皆受到各界質疑；且我國非營利組織在管理上

一般學界向來均著重於組織決策核心或負責人員對其組織之使命達

成、資源投入運作、效率與滿意度等自我管理的評估，將醫療產業當成

營利事業看待，講策略、講行銷，把病患當作顧客；又加之病患、家屬

與醫院之間因立場不同，認知的差距，於醫療倫理的問題上起了極大的

困境。

在我國全民健總額制度下，私有醫院藉由增加自付費用，改變診

療密度，變更同成份藥品廠牌等行為，追求利潤最大化的企圖較其它權

屬別醫院明顯。之前由於總額支付施行後，地區醫院因給付點值太低，

而走上了街頭，以及大型醫院限診，造成民眾就醫權益受到影響，使原

本是得意洋洋，全民滿意的健保制度，逐漸變成令醫界不，民眾不悅的

社會問題。而卓越計畫更讓醫院不得已以限診的方法，使醫院調整門住

診比例，使病患候診時間延長，罕見病患被當人球…等問題，同樣的突

顯出，健保政策在醫病關係上所扮演的重要角色。所以在這種情況下，

醫護相關人員的傳統醫學倫理觀念，與病患就醫的基本權利，是否已經

被健保制度這個大環境所改變了。

在台灣健保總額制度實施的醫療環境下，各種醫院體系制度展出

不同的型態，例如署立醫院有署立醫院的管理模式與組織架構，教會醫

院會有教會醫院的架構與遠景，而私人醫院與財團法人醫院也有一套獨

到的管理辦法與帶領醫院員工的想法。這種不同的制度與管理想法，漸

漸發展出不同屬性醫院對於醫療產業的想法及因應醫療政策的行為，本

研究就是想探討健保總額制度下醫院因應策略會對病患就醫權益，造成

何種影響。

邱小妹人球事件之發生、醫療糾紛頻傳、醫師公開病人病歷、醫院

浮報健保…..等，皆顯示出我國醫管倫理上之缺漏。醫院對於健保的申

報、給付等自身的利益，更甚於對病人的尊重。漸漸的，大家似乎遺忘

醫療是為增進全人類健康福祉，而非單單只是一個工作。

雖然國內開始重視醫學倫理，也一直陸續有相關論文的研究發表，

但其範圍多著重醫病關係或臨床上之特定議題，對於醫院組織、管理上

之倫理，卻較少著墨。

在醫療市場上一方面受到競爭的效率原則影響，另一方面國家用公

平及正義來約束醫院組織運作，而病患則是從道德與倫理對醫院及醫師

給予高度的期望，而醫院本身又需遵循醫療專業的自主性及信念原則，

這些原則經常是相互衝突的。

在總額預算下醫療機構以全民健保為收入來源的部份被限制在固定

額度內，而目前的總額支付點值逐季降低，多數醫院加入自主管理方案

後，在醫院為了節省支出的前提下，出現了門診限號、關病房、手術延

遲、檢驗檢查延遲、人球等現象，似乎己經影響了民眾就醫方便性及可

近性(蔡味娟，2005)。

二

二

二

二、

、

、 研究問題

、

研究問題

研究問題

研究問題

(李季黛 2003)以南部某醫學中心為例經由研究問卷的發放與回收後

統計結果也發現，醫院員工對健保總額支付制度的整體滿意度，整體上

持不滿意態度者佔有約七成的員工數。而為因應此制度的實施，約有將

近八成的員工認為醫院政策因此而有改變；而且多數員工也認為在此制

度下其醫療專業會受影響。醫院為了因應總額預算支付制度所造成的影

響，在經營管理層面乃採取不同的策略來降低經營成本，並從各種有利

的方向調整本身的經營行為，(張沅嬪，2001)在爭議連連聲中，醫院總

額支付制度還是上路了，這代表我國醫療服務體系進入下一階段蛻變的

開始，其影響程度如何？還需要更多的時間來驗證。(莊逸洲，2003)

一般大眾認為私有醫院追求利潤最大化，將使私有醫院比財團法人

醫院或公立醫院更具經營效率，可以減少醫療費用支出。為了探討醫護

人員與病患互動過程的行為方式，本研究針對中部四家醫院之各科門住

診病患及醫護人員為調查對象。而在研究內容上，則就其醫院因應總額

預算制度下之不同，藉由文獻的探討和理論的建構，研究管理策略對病

患就醫權益的相關性，目的在了解總額預算制度對病患就醫權益的重視

程度衝擊。

三

三

三

三、

、

、 研究目的

、

研究目的

研究目的

研究目的

本研究希望瞭解醫院對於總額支付制度下的因應策略、管理模式對

病患就醫權利有何種影響有助於未來健保制度之改革。

一、比較各醫院因應健保醫院總額制度策略是否有差異。

二、比較各因應健保醫院總額制度策略對病患就醫權益之影響。

三、比較各醫院之病患就醫權益受因應策略影響是否有差異。

第二章

第二章

第二章

第二章 文獻探討

文獻探討

文獻探討

文獻探討

一

一

一

一、

、

、全民健康保險總額預算制度

、

全民健康保險總額預算制度

全民健康保險總額預算制度

全民健康保險總額預算制度

1. 全民健康保險總額預算制定義

全民健康保險總額預算制定義

全民健康保險總額預算制定義

全民健康保險總額預算制定義

總額預算制度是指付費者與醫療提供者(通常為醫事團體)，就特定範

圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等，預先

以協商方式，訂定未來一段時間內健康保險醫療服務總支出，以酬付該

服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險維持

財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。由於英文稱「global budget

system」，因此，譯為「總額預算制度」或「總額支付制度」(全民健康

保險醫療費用協定委員會，2003)。

(李玉春等，1993)將總額預算支付制度定義為，由健康保險等相關

團體(包括保險人、被保險人、及醫事團體)，事先以協商之方式設定該

段期間之費用預算(為前瞻性支付制度)藉以償付該段期間各類醫療服務

的支出，希冀能達到保險收支平衡及財務虧損在可預期之範圍內。

(Hughes，1991)指出總額預算支付制度可以同時對價格及醫療服務供給

量的成長率進行控管，目的在於使醫療支出成本不超過原先所設計之預

算額度，達成財務收支之平衡。

預算期間內，醫療服務供給者有義務在預算內供給消費者所需之醫療服

務，滿足消費者的醫療需求，但同時也會償付醫療服務供給者固定之醫

療報酬。

2.總額制度的發展

總額制度的發展

總額制度的發展

總額制度的發展

而全民健康保險在國民互助與社會連帶責任的原則下，病患只要負

擔部分較少費用，甚至免費即可享有相同的健康照顧、權利與承擔相同

的義務；就醫生而言，在利潤動機下，則希望多投藥、多注射，以賺取

利潤。於是醫療費用便節節上升，這就是所謂的道德危險(moral harzard)。

醫療費用的支持方法。從兩方面來觀之，就病患不瞭解醫療費用的

情形下，當醫療院所告訴患者只要在健保卡 IC 卡多刷一次，不用再付

掛號費之下，患者就會想只要讓他刷一次就可多享受一些醫療服務，不

管有無真正的需要或副作用，在貪小便宜的心態之下，就會浪費了醫療

資源；相對地，醫療院所則利用此一點，來增加申報利潤，然而在保險

人方面亦不易瞭解醫生診療的實際狀況，所以很難防止此種情形發生，

也只有靠病患及醫生雙方的自我約束，才不會再造成健保赤字的繼續擴

大。

全民健康保險的醫療費用主要採用論量計酬，兼採論病例計酬(50項)

及論日計酬(精神病住院及社區服務)等方式，由於醫事服務提供者缺乏

到扭曲。而總額支付制度具有協商機制，利於解決「資源有限」的基本

問題，以及消弭付費者與醫事服務提供者之間的利益衝突；並可透過醫

療費用總額預算的重新分配，解決資源分配不均的問題，促使付費者與

供給者共同分擔健康保險的財務風險

「總額預算制度」為控制醫療費用之有效制度，衛生署於2000年8

月成立「醫院總額預算制度研議小組」進行規劃醫院總額預算制度，歷

經十七次會議，完成研議方案，於2002年2月25日交付醫療費用協定委

員會(費協會)協議。並於2002年7月開始實施醫院總額預算制度(行政院

衛生署，2003)。

醫院總額預算制度，是中央健保局用來解決健保財務困難的方案之

一，也就是由過去「以量計酬」的看病方式，改為控制預算上限，健保

局將訂出一定額度的醫療給付總額，無論民眾怎麼使用醫療資源，健保

局均只給付這筆固定款項，形同設定給付上限，避免醫療支出「無限上

綱」。

3.總額制度的目的

總額制度的目的

總額制度的目的

總額制度的目的

總額制度的目的整理如下：(全民健康保險醫療費用協定委員會，

2003)

一、藉由協商機制，建立權責分明，分權化的組織決策模式，在資源有

限前提下， 解決付費者和供給者目標或利益之衝突。

醫療服務(Budget-driven Delivery)代醫療支出決定保險之籌資

(Ependiture-driven Financing)，藉由同儕制約、自律，以合理控制醫療費

用。

三、維持醫療提供者適度的專業自主權(Professional Autonomy)，例如支

付標準的研擬、治療指引之發展、專業審查之執行，皆由醫療提供者參

與或負責。

四、維持醫療費用支出於合理範圍。

五、促進醫療資源之合理分佈，將預算分配至各地區(錢跟著人走的概

念)，以促進醫療資源合理分佈，改善城鄉分配不均之問題。

六、提昇醫療品質及民眾健康。

綜合以上目的，總額預算制度為提昇醫事團體的成本意識，發揮同

儕制約的功能，以達到節制醫療費用上漲的目的，期從醫療服務審查改

革誘導醫療行為導向，及建立品質導向的醫療服務競爭力。

4.總額支付制度之實行歷程

總額支付制度之實行歷程

總額支付制度之實行歷程

總額支付制度之實行歷程:

1995.03 實行全民健保

1995.05 實行門診部分負擔制度，金額二級制

1997.05 部分負擔金額改為三級制；實行加重部分負擔

1999.07 實行牙醫門診總額支付制度

2000.07 實行中醫門診總額支付制度

2001.01 實行醫院合理門診量

2001.07 實行西醫基層總額支付制度

2002.07 實行西醫醫院總額支付制度

5.總額支付制度的執行上可分述如下兩類

總額支付制度的執行上可分述如下兩類

總額支付制度的執行上可分述如下兩類

總額支付制度的執行上可分述如下兩類：

：

：

：

(一)支出上限制(expenditure cap)

即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的

年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付

金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量(點數)而得；

當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降

低，反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，故可精

確控制年度醫療費用總額。由於此制度是採浮動金額計算，因此能有效

以價制量，同時能使醫療資源配置更有效率性，提高整體之社會福利，

故此制度又稱為總額預算回溯計點支付制度。

總額預算回溯計點支付制，由政府或相關單位相互協商決定要制訂

多少的醫療預算來支付未來的實際醫療支出費用，而支付基準則依服務

點數計算之，點數越多獲得的支付比例就越高。此制度下醫療供給者間

彼此就會產生競爭行為，只要其中一個醫療供給者增加所持點數，則全

體醫療供給者的點數單位價值便會降低。採行總額預算回溯計點支付制

度主要是為了防止，在無總額預算限制時，以論量計酬方式所衍生的弊

端而來。目前我國是以實行此制度為主。

(二)支出目標制(expenditure target)

預先設定醫療服務價格、醫療服務供給量、可容許的成長率及醫療

費用超支時給付醫療費用的方法。期間內之醫療服務價格是以固定金額

計算之，此外還設定醫療服務供給量上限，超過此一供給量則採折價或

折量等支付方式給付醫療報酬，而實際醫療服務利用量低於預先設定的

目標值時，年度預算將會有結餘，此支付制度可視為前瞻性支付制度。

此制度的設計，可以適度反映出醫療服務變動成本的支出，因此在實際

運作上醫療支出會大過於原先設定的預算額度。

6.醫院總額支付制度與就醫品質

醫院總額支付制度與就醫品質

醫院總額支付制度與就醫品質

醫院總額支付制度與就醫品質

一、

保險對象就醫權益之確保：

(一)

健保局每半年應針對各分局保險對象就醫可近性、醫療服務品質

滿意度、差額負擔情形等進行調查。

(二)

健保局每半年應統計分析各分局保險對象申訴及檢舉案件數之變

化情形。

(三)

醫院協會應於本制度實施後三個月內，建立保險對象諮詢、申訴

及檢舉案件處理機制。

各分局保險對象就醫可近性及醫療服務品質滿意度，如有下降，

或部分負擔差額及申訴檢舉案件顯著增加，經檢討結果，其應歸

責於醫院者，應函知醫院協會立即督導改善。

二、

專業醫療服務品質之確保：

(一)

醫院提供之服務範圍及品質，不得低於本制度實施前之水準。

(二)

健保局與醫院協會應於本制度實施一年內，研擬下列規範：

1.訂定臨床診療指引(Clinical Practice Guideline)，作為臨床診療作

業及審查費用之參考。

2.訂定審查手冊，針對危險性高易服濫使用之手術(如白內障、膽

囊、子宮等)、昂貴藥材、長期使用之服務(如慢性腎衰竭)、超

長住院或久住 ICU 等，應訂定事前審查或同步審查作業規範。

3.提昇病歷紀錄品質。

(三)

建立持續性醫療服務品質改善方案(由健保局與醫院協會共同執

行)：

1.建立專業醫療服務品質指標：逐年發展本土臨床醫療服務品質

監測指標，輔導醫院藉品質監控系統資料，建立持續性品質改

善機制。

2.訂定醫療服務品質改善計劃：

--門診：

i. 針對高盛行率、高成本或治療模式複雜之疾病(如糖尿

病、高血壓、氣喘等)試辦疾病管理照護模式。

ii. 建立病患重複就診、重複拿藥或醫院不當用藥、病人複

診過高之輔導方式。

--住院：

i. 要求醫院確實執行病人出院計劃，除確保照護之適當性

外，並應加強病人個案管理及衛教。

ii. 建立一般品質篩檢計劃及論病例計酬醫療服務品質監控

計劃，定期監控醫院病人出院之適當性及醫療服務品質結

果。

3.監測診療型態及服務品質：藉由檔案分析，比較同儕團體診療

型態及品質之差異，同時加強重複(不當)用藥及查檢驗之減

少，病人複診率之降低以及必要服務之確保，以作為專業審查

參考指標，並將資訊定期回饋醫院，促使其改變行為。

(四)

醫療服務風險監控機制之建立：

1.醫療服務利用率及支付標準每點支付金額變動之監控：健保局

應按季分析各區醫療服務利用率及支付標準每點支付金額，並

於次季編製報表函送醫院團體代表、費協會及衛生署。

2.醫院各層及服務量之監控：為避免特定層級過度膨脹醫療服務

量，影響其他層級之合理運作，應建立監控指標，如各層級醫

院及偏遠地區醫院家數及病床數變動情形、各層級醫院每位醫

師服務門診病人及次數等，透過各層及醫療服務量、費用、家

數或病床數消長之監控，每半年檢討，異常者，提請「醫院總

額支付委員會」檢討。

3.醫院與基層醫師病人流動之監控：為避免因病人大量湧入或流

出所導致之財務風險，影響醫院服務可近性及品質，健保局應

建立監控指標，如醫院與診所醫師人數比、醫院初即照護病人

之門診次數佔醫院門診次數之比率、急診就診率等。

三、

以政策引導區域級以上醫院減少初級或次級醫療照護(Primary or

Secondary care)：在協商或分配預算時，藉由訂定區域級以上醫院初

(次)級照護病人佔率之目標值(執行結過納入協商預算參考)，以降低

上開層級醫院之門診比例，所結餘金額則用以調整急重症醫療，配

套措施：

(一)

發展醫院與診所之雙向轉診與整合機制。

(二)

建立醫院與診所分(分級診療)合作目標。

(三)

醫院初級照護門診及慢性病複診(拿藥)之診察費依超出門診合理

量部分打折支付。

(四)

鼓勵醫院增開門診慢性病處方箋，交付社區藥局調劑，以有效減

少門診量。

7.各國總額預算制度與醫療品質的相關研究

各國總額預算制度與醫療品質的相關研究

各國總額預算制度與醫療品質的相關研究

各國總額預算制度與醫療品質的相關研究

國際經濟合作暨發展組織(OECD)國家中，有19 個國家是藉由總額

預算制度控制醫療支出增加的情況。在實行總額制度下，各國皆同樣面

對醫療財務支出上的困難，因此希望能藉由國際的經驗來加強我國保險

體制的健全。(韓幸紋，2002)

總額預算支付制度對醫療費用的抑制效果，在國外已實施的國家看

來的確有一定的成效，(Hickson，1987)研究醫師報酬制度的差別中指

出：醫師報酬制度的不同，會改變醫師給病患的「治療方式」

，而成本

的控制究竟是透過減少醫療資源的浪費來達成，或是以降低成本的方式

來達到降低成本的目的，值得探討。短期而言，總額預算對醫療品質並

不一定會下降，但就長期而言，有可能會因未能鼓勵醫院更新設備及創

新知誘因，而造成醫療品質下降的現象。

英國病患到公醫看必須依照診所工作進度排隊，但對於較複雜的專

科治療，則需透過排隊等待，不是以病患的健康狀況而由醫院來決定使

用醫療資源的優先順序，民眾為了自己的健康，自費到私人醫院看病，

即可得到立即就醫的服務。故英國能有效控制醫療費用的成就，是以犧

牲其他目標及無效率的行為換取來的。

加拿大以總額預算成功的控制醫療費用成長率，但也面臨許多問

完全滿足病患的需求，造成有些病患必須花費許多時間等待(Bishai,

Lang，2000)。因此許多不耐久候的加拿大病患，選擇直接到美國就醫。

德國門診總額支付的經驗，認為門診總額預算制度的實施，會使得

各地區醫師分科分布不均衡，造成醫師人力資源配置的無效率，影響民

眾就醫可近性 Iglehart (1991)。

香港醫院實施總額預算制度後，雖控制醫院花費成長，卻出現醫院

關床現象，因而降低民眾就醫可近性 Chu (1992)。Donald & Gerard(1992)

的整理，得知一些學者對於總額預算支付制度實施後的實證資料中

Fitzgerald 的研究結果發現住院長度縮短的同時，居家照護的需求增加。

Harris(1979)指出醫院的內部組織可分為二部分：管理部門

(administration)與醫師(medical staff)，二者之間互動關係非常複雜，是否

因為總額預算支付制度實施，而面臨利益衝突的問題？醫師追求醫師的

貨幣收益達到最大，要求增加醫療設備以增進醫療品質，管理部門追求

效用的最大，擔心超額設備閒置影響醫院收入，甚至危及醫院財務狀況

之穩定，當管理者與醫師意見不相同時，會造成醫院內部組織衝突增加

(盧瑞芬，2000)

表2-1-1 各國之支付制度

國家 支付制度 加拿大 單一支付者制度 醫院：總額預算 醫師：論量計酬或採薪水制 德國 醫院醫師：薪水制 一般門診：總額配合論量計酬 住院：支出目標制 英國 公醫制度：政府支付一定薪資 家庭醫師：論人計酬 荷蘭 醫院：個別預算 專科、家庭醫師：論人計酬 美國 沒有總額預算制度 私人保險為主，存在健康維護組織 以診斷關係群、論量計酬給付 台灣 全民健康保險為社會醫療保險 採行總額預算制 論量計酬輔以論病例計酬為主 資料來源：盧瑞芬，2000；韓幸紋，2002，黃品憲，2003。

表2-1-2、各國總額預算決定之主要考量因素

國別 總額預算之考量因素 德國 1. 物價上漲指數及經濟成長指標 2. 各疾病基金會平均投保薪資 3. 有業者平均薪資 4. 醫療服務成本 (1993年以後使用基礎薪資成長率) 英國 以過去之醫療費用為主要之協商基礎，其他如國家經濟政 治承諾新科技 荷蘭 以過去之醫療費用為主要之協商基礎，其他如物價上漲 率，資本投資設備，生產力增加。 省份別 目前考量因素 過去考量因素(以利用量 控制為主) Quebec 衛生部門預算 醫師供給 British Columbia 費用成長 1.人口成長 2.科技 3.天然災害 4.流行病 5.醫師供給 Ontario 由立法或衛生部門決定 1.人口成長 2.醫師供給 Prince Edward Island 1.人口組成 2.新增醫師數 3.新增服務項目 Manitoba 無較正式之考量因素 1. 人口成長 2.公衛問題 3.科技 4.醫師供給 Newfound Land Hard 1. 人口成長和老化因素 2.經證實之醫師供給改變情形 3.新科技 醫師供給 Saskatchewan 1. 服務量年成長率：1% 2.新增服務項目 加 拿 大

Albert & Nova Scotia

財務預算目標

二

二

二

二、

、

、病患權益與醫學倫理

、

病患權益與醫學倫理

病患權益與醫學倫理

病患權益與醫學倫理

1.從消費者主義及病人為中心

從消費者主義及病人為中心

從消費者主義及病人為中心

從消費者主義及病人為中心

1962年美國總統Kennedy 宣布每一位消費者至少擁有四個主要的基

本權利：

一 知的權利(The Right to be Informed)

二 安全的權利(The Right to be Safety)

三 選擇的權利(The Right to be Choose)

四 敘述的權利(The Right to be Heard)

此消費主義(consumerism)的興起，給消費者一個物質品質的保證及

服務的管道，這些權利雖是人類與生俱來的。這個消費主義的興起，也

使醫療照護變成一種消費品，醫生與病患的親密關係有時變成買賣的消

費行為。一位病患不但要有痊癒的權利，也要有知道病情的權利，更要

有選擇醫療方式的權利，因此病患的自主性成了醫病關係上不能輕視的

要件。病患不滿意的醫療，變成是有問題的醫療，醫療是不能退貨更換，

有問題的醫療既變成醫病糾紛，使醫事人員困擾異常。如此的轉變，已

把過去的醫病關係徹底改變。

而在1997年3月，美國柯林頓總統進一步任命組成醫療照護產業消費

者保護及品質諮詢委員會（Advisory Commission on Consumer Protection

and Quality in the Health Care Industry），成員包括消費者、企業、勞工、

醫療照護提供者、醫療計畫保險人、州及地方政府等各界代表及醫療品

質專家所組成。

該委員會任務為隨時掌握醫療照護系統變遷狀況、提出如何確保醫

療照護品質及測量之建議，以保護醫療照護系統之消費者及工作人員，

而其中一項最重要工作就是負責草擬消費者權利法案（consumer bill of

rights）。該委員會相信不論經濟能力好壞，美國民眾應該獲得高品質、

安全及避免醫療疏失且以實證醫學為基礎的醫療服務。因此在該法案中

明白宣示醫療消費者擁有下列八項權利：

（一）資訊揭露（Information Disclosure）

（二）選擇醫療保險計畫及照護提供者權利（Choice of Providers and

Plans）

（三）急診服務可近性（Access to Emergency Services）

（四）參與治療決策權利（Participation in Treatment Decisions）

（五）被尊重且不受歧視的權利（Respect and Nondiscrimination）

（六）醫療資訊隱私權（Confidentiality of Health Information）

（七）抱怨及投訴權利（Complaints and Appeals）

（八）消費者應被賦予分擔醫療責任之權利（Consumer Responsibilities）

學者戴正德(2001)引述了「懷衛(FIFE)」以作為以病人為中心的思維。

醫師要有效的照料病患，就必須對病人生病(illness)的經驗與疾病

(Disease)本身都有相當的了解。對疾病的診察有賴豐富的醫學知識與臨

床經驗，但對病人生病的感受，則非醫學知識本身所能提供。這個「懷

衛」理念就是要幫助醫護人員去真正了解並醫治病人。它所包含的有：

病人的感受(Feeling)，病人的認知(Ideas)，病人身體的功能

(Functioning)，

及病人的期待(Expectation)等四個需要：

1. Feeling(感受)：對於尤其是莫名或威脅性命的病症，病人的感受可以

用恐懼(Fear)及不安(Anxiety)來描述。醫師應有足夠的敏銳度，去注意到

病人的恐懼、不安、憂慮對病人的心情所造成的衝擊。

2. Ideas(病人對病的認知)：醫師與病人之間存在著醫療知識的差距，也

因此造成了認知上的誤差。病人對自已的病情因觀念認知的誤差而有不

同的了解，也影響到就醫行為。

3. Functioning(功能)：每一個疾病對病人本身都會造成不同的影響，相

同的一個疾病對不同的個體也造成不同的影響。疾病剝奪了人的工作能

力與生活樂趣，也喪失了社會功能。

4. Expectation(期待)：病人願意吃藥，打針，開刀，希望能以某種方法來

恢復失去的機能，是對疾病的恢復有所期待。因之，也會使病人變得脆

弱聽任擺佈，為了得痊癒可以不顧一切。然而，疾病恢復的程度在醫師

與病人的心中並不不見得達成等同的期待，也就因此可能造成雙方的誤

解。

2.醫學倫理起源

醫學倫理起源

醫學倫理起源

醫學倫理起源

醫療倫理提供醫師醫療行為中，對待病人的方法，醫生為了要幫人

們免於苦難並治療疾病，而被賦予給其他職業所沒有的特權。醫生可以

不必觸犯法律的去給病人做親密的觸摸與檢查，也要求病人坦白說出個

人的隱私(戴正德，2000)。

其實醫學倫理不是現代的產物，許多不同的醫學倫理體系早已存在

於漫長的醫史上，最早的發展大可追塑到西元前1800 年--漢默拉比

(Hammurabi)。這個在歷史上被稱為漢默拉比法典，它記載在泥土平版上

的規章，不但適用於生活的事，也包括醫生照顧病人應遵循的規則，這

個法典裡面有關醫療照護都有嚴格的要求。例如若醫生意外的把病人弄

成失明，則這名醫生的手有可能被砍掉以示懲罰。今日我們認為這樣的

處罰太恐怖又極端，但由此法規可見，既使在西元前的年代，醫生已被

要求履行特別的責任來醫治生病與受傷的人，他們被期望以卓越的醫術

來醫治病人，他們擔當有平常人不必履行的特殊責任。這些倫理要求，

也就是當時的醫療倫理。

不過，醫療倫理的真正起源，是一個以希臘的名醫希伯拉克底為命

名的文件。其內容除關於疾病的觀察、治療、診斷和醫師們所必需負擔

的責任外，也包含了醫生的一種宣誓，也就是所謂的希伯克拉底誓言(The

Hippocratic Oath)。這份宣誓提供現代醫學倫理一個重要的基本觀念，文

件中包含許多現今大部分醫師仍舊遵循的重要法規。

希伯克拉底宣誓主要的要求有：

(一) 醫生不可以故意做出傷害病人的事。

(二)病人與醫生之間的交談醫生務必保密。

(三)醫生應隨時保持卓越的醫療水平

(四)醫生不可故意給與病人有毒的物質。

六世紀之後，一位英國醫生---多馬波西歐(Thomas Percival)1803 年

出版了「醫學倫理」一書，做為醫院與其他慈善機構專業的行事指導概

要。其中中包含許多希伯克拉底宣誓的要點，比如醫生不可故意傷害病

人，應為病人的病情保守秘密，且應對醫生的專業負責。

在十九世紀，波西歐(Percival) 的醫學倫理已在英國逐漸成為大眾期

待醫生專業行為的表現模式。雖然這項規章並未成為法案，但在英國已

被認為是醫生專業的醫療行為之最高準則。

美國醫學協會(American Medical Association) 是1847 年由一群關心

醫療之體制與醫生之情操的醫生聚集組成的，該協會不僅致力於提升並

整合醫學教育的標準，且正式通過一項醫學專業應遵循的法規，該法規

主要還是以波西歐(Percival)規章為基礎，並由希伯克拉底宣誓的傳統思

想中，取其所長匯集而成。這是在美洲地區首次為醫生明文規定的倫理

法則。此後美國醫學協會又為此法規修訂許多次，並在1980 年把前言

主旨明確化。至此豎立了醫學倫理恆定不變的法則，且一直往前推進，

引導著醫護人員從事臨床醫護工作。

3.醫學的倫理理論

醫學的倫理理論

醫學的倫理理論

醫學的倫理理論

一般來說，倫理理論是我們證明一個特殊的倫理判斷是否正當的過

程，它是組織複雜的訊息、衡量價值觀，並且有系統地陳述「對或錯、

是或非、該或不該」的方法。一個理論的主要目的在於提供一個標準方

式，做為人們決策時分析與判斷的依據，因此它是一種思考體系與架

構，幫助我們從事有系統的探索，由於人們基本價值觀的互異，強調重

點的不同，理論體系也因之有所迥異(戴正德，2000)。而不論在醫療政

策、醫病關係及醫學研究上，有三個倫理理論方法是目前醫學倫理的思

考重心分述如下：

(一) 實用主義

實用主義的鼻祖是英國哲學家Jeremy Bentham (1748-1832)及John

Mill (1803-1873) 。實用主義堅持「實用原理」。只要能促進幸福快樂

的行為都為善，反之則惡。它主要關心在於行為的結果，所以它又可稱

之為目的論。行為的實用與否取決於它所能產生的效益。凡能促進最大

的快樂卻消費最少資源的行為就是應有的決定選擇。為了避免淪為個人

主義，John Mill強調一個倫理的決定是一個使最多的人得到最大之益處

的決定。

實用主義又分為兩種理論：行為實用論與規範實用論。行為實用論

強調凡能促進最高益處的行為就是倫理的，它的主要關心在於行為本身

不問規範。這種理論認為能為大多數人產生有利的決策在道德上就是對

的，無視於此行動的動機或手段(許孟祥，黃貞芬，林東清，1996)。但

規範實用論則在判斷行為的倫理之前，先制訂一些原則規範，公認這些

原則規範必給最多的人得到最大的快樂。只要依循規範行事，既不會出

錯。比方說「新生嬰兒具有嚴重的腦損傷又有腎臟缺陷，則不於救治」

或「癌症末期病人心跳突然停止時，不給於人工呼吸再啟動心跳」是一

個以建立的原則，那麼醫師就應照此原則去行醫做決定(戴正德，2000)。

(二)責任主義

責任論的先驅者是康德 (1724-1804)。他認為行為的結果與道德彼此不

相干，一個行為合乎倫理與否取決於「絕對責任」的原理上。既決策者

行動要符合道德，其必要遵循一些特定的法則，如普遍性理論及黃金法

則(許孟祥，黃貞芬，林東清，1996)。

1.普遍性理論

康德 (1724-1804)是首先提出此理論的先驅，其強調一個放諸四海皆

標準的行動原則，它並不評估行動的結果，相反的，一個行動是否具有

道德價值，端視於此行動是否具有普遍性的道德或權利，一個有道德的

行動有下列三個條件；一是具有普遍性可以應用至所有人及所有情況，

但不傷害其他人；二是能尊敬別人並保證他們的權利不會受損；三是尊

敬別人的自主權，每個人有權去自由選擇他們想要的。

2.黃金法則

強調「己所不欲，勿施於人」，也就是無論在何種情境下，決策者

認為可以採行的行動，也必須是他容許其他人可以採取的，此理論已成

為最常用於決策者及其社區關係內的理論架構。舉例而言，「不可殺人，

不可欺騙」為世界所公認每一個人必須履行的責任，所以一個人決不可

殺人，也不可欺騙。殺人是犯罪的行為而欺騙為違反倫理的事。根據此

一理論，一個醫生必須把實際的病情解釋給病人瞭解，也不可以向病人

欺騙隱瞞病況，因為他違反了醫學倫理上「絕對責任」的訴求。故醫生

醫治病人絕對不能把它當作取得報酬賺錢的手段，因為行醫濟世是醫生

選擇做醫生的目的(戴正德，2000)。換句話說病人永遠是主體不是客體，

這種恰似「天賦」的理念，康德稱之為「絕對的命令」(Categorical

Imperative)。

康德又把責任分成完全責任與不完全責任兩種。完全責任是每一個

人無時無刻必須例行的，如不可傷害別人，醫生的行醫濟世或警的維護

社會安全。不完全責任則有其時空與選擇性，既規條在不同時機、地點

可加以修正，如正義法則及基本責任(許孟祥，黃貞芬，林東清，1996)。

3.正義法則

此理論由Rawls(1971)認為法規在某種情境下會被打破，他強調倫理

不只侷限於方法和結果，而必須顧及權利和正義。其所強調的道德權威

是如何將機會與努力公平的分配給每一個人，也就是讓每一個利害關係

人享有公平的機會去發展他們的知識、技能與天賦，以發揮他們的潛

能，也強調對那些做錯事的人給予懲罰。

4.基本責任論

由Ross(1969)所提出，認為每一個人都具有某些責任與義務，這些責任

與義務與道德是息息相關的，且某些情況會有衝突，當責任間有衝突

時，倫理決策決定那一個責任是比較具有義務性的。

舉例而言，履行諾言是一個完全的責任，但看到一位溺水的人時

浮時沈因我不會游泳或沒有承諾去幫助他，因之拯救他變成一種不完全

的責任。

(三)公義情境主義

由於實用主義缺少了公義，而責任主義又對「情境」僵直不化，因之又

有了既重責任又關心情境的倫理思考方式，我們可稱之為公義情境主

義。

英國哲學家W. D. Ross(1877-1940) 拒絕了實用主義只重結果的行為

立論，但他對康德「絕對命令」的責任條例感到憂心。因此它提出了另

一個論點，他雖然是一位責任主義者，但認為行為結果與情境也必須在

行為決定過程中加以考慮。因之它把責任分成兩種，一種較真實責任

(Actual Duty)，另一種叫表象責任(Prima Facie Duty)。比方說一位醫生答

應赴一個約會信守諾言是普世的倫理，因之他一定要準時赴約，但在他

將離開醫院之前，一位急診病患被送進來正需他的醫治，雖然他有赴約

的責任，但因病患病情緊迫，赴約的責任變成次要責任，而醫治病人變

成主要責任。換句話說，公義情境主義在兩個衝突的責任中作一個理性

的分析抉擇，並把絕對命令加以情境化。公義情境也在思考的過程中把

公平( justice)的信念加以融入。

美國哈佛大學哲學家John Rawls 也嘗試把實用主義與責任主義加以

融合並強調公平的重要性。根據他的立論，病人醫生應站立同等地位

上，醫生有責任向病人解釋病情，醫生對病人有自然的責任(natural

duty)，而病人在其自主權內也需要與醫生合作。

表2-2-1 各倫理理論整理

類別名稱

方法

目標

行為實用論

考慮集體的利益，在群 體最大利益的考量下， 擬定各種可行方案，主 要關心在於行為本身不 問規範。

實用主義

規範實用論

制訂一些原則規範，這 些原則規範必給最多的 人得到最大的快樂。

集體利益最大化

普遍性理論

確認是否有人會因某一 決策而影響到其需求或 福祉 符合權力與正義法 則

黃金法則

不做出自己也不希望做 出的行動 己所不欲，勿施於人

正義法則

1.那些行動可以將成本 與效益公平地分配至每 一利害關係人 2.成本與效益之分配程 序是否公平與明確 3.對那些達到不公平對 待的人是否可有補償的 機會 遵守能公平對待每 一個人之規條

責任主義

基本責任論

1.確認個人之基本責任 2.凡事需符合個人之基 本責任 遵守符合個人基本 責任之規條

公義情境論

行事需依情境而變。確 認環境之主要的道德信 念與原則。 符合所在環境之法 律、習俗及道德標準 資料來源：許孟祥，黃貞芬，林東清，1996，164-165頁，戴正德，2000

4.醫學倫理原則

醫學倫理原則

醫學倫理原則

醫學倫理原則

醫事專業人員的專業倫理就是醫學倫理。而醫學倫理原則的提出，

目的在幫助醫護人員於醫療臨床上有一指引方向，使醫療工作能合乎倫

理性(戴正德，2000)美國橋治頓大學學者Tom Beauchamp及James

Childress於1979年出版醫學倫理一書，則將醫學倫理原則的討論集中於

四個構面上，是公認的醫學倫理普世原則，其原理內容為：

(一) 病患自主原則(The principle of respect for autonomy)自主 (autonomy)

代表自我管理、自我規範，尊重自主原則指的是，尊重一個有自主能力

的個體所做的自主選擇，也就是承認該個體擁有基於個人價值信念而持

有看法、做出選擇並採取行動的權利。換言之，有能力(competent)做決

定的病患應當享有權利選擇、決定他所喜愛之醫療照顧方式，醫師們則

有相對之義務當尊重病患的決定，而對於缺乏自主能力的病患(如某些精

神病患、稚幼兒童)亦當為其提供保障。尊重自主原則於醫療照顧範疇

內，進一步則可以導出下列道德規則，例如：

1.誠實(truthfulness)：不隱瞞病患之病情及診斷，如此他們才能根據被告

知的訊息做出決定。

2.守密(confidentiality)：醫療專業人士一般有保護病患的隱私、對病患所

告知事項保密的義務。

3.知情同意(Informed consent)：應當告知病患足夠的訊息，並獲得病患的

同意，方可對病患進行醫療處置。但行使知情同意權利時必須在身心皆

健全的情況下，也就是這個病患有獨自做選擇與決定的能力。它的步驟

與條件至少有四個(戴正德，2000)：

1. 病患具有自主能力。

2. 醫生向病患解說病情與可能的治療法。

3. 病患對醫生的說明有真正的瞭解。

4. 病患的決定沒有外力的影響而係出於志願。

這四個要素以病患具有自主能力(competence)為最重要，因為沒有自主能

力則另三個要件都不能實現。當病患失去或沒有自主能力時，在醫學倫

理上就有所謂醫療父權主義(medical paternalism)及代理決 (surrogate

decision making)觀念的提出，由病患最親近的人來從事知情同意的決

定。父權主義是一種當病患失去意識能力時醫生為病患所做最好的緊急

抉擇，如在急診室的救難等等。

尊重自主原則在應用時常遭遇到難題包含：對於精神狀態錯亂、精

神病患，如何判定他們是否具有自主能力並作自主選擇的權利呢?當病患

拒絕關鍵的、救命的醫療處置時醫師該如何處理?皆屬於尊重自主原則所

涵蓋之議題。

(二) 切勿傷害原則(The principle of nonmaleficence)切勿傷害原則與傳統

西方的醫學倫理格言「最首要的是不傷害(Primum non nocere: above all

do no harm)」相呼應，而傷害所指並不只是身體方面而已，也必須延伸

到心理及物質的層面上去。身體的層面指的是不故意使病患經歷無謂的

苦痛，心理上則不得雪上加霜去使病患產生恐懼感，物質上則不可有額

外的收費或要求紅包使病患蒙受物質上的損失。一般說來，我們沒有義

務去造福他人，但至少有責任不傷害他人。當醫療專業人士嘗試去提升

病患福祉，無可避免地便可能傷害到病患，如何平衡利益與傷害，以創

造病患最大的福祉，是此原則最基本之考量。因此，醫學倫理上有所謂

的雙重效應理論(Double Effect)，也既當可能獲得的利益遠大於病患所得

忍受的傷害時，微小的身體傷害將可以被接受(戴正德，2000)。應有的

條件為：

1.當傷害不是故意要造成的。

2.當利益遠大於給於的疼痛。

3.當動機不是邪惡時。

而醫師維持本身有勝任的臨床知識及技術、謹慎地執業以達到「適當的

照顧標準 (standard of due care)」並避免讓病患承擔任何不當的、受傷害

的風險，都是在履行不傷害原則。對醫師來說，若其本身人格有問題、

能力不足或有詐騙不法行為，更是違反了不傷害的義務。

(三) 利益病患原則(The principle of beneficence)

得利益。例如減輕痛苦，病得痊癒又物質付出最少。另一個則由否定面

來促進病患的福祉。切勿傷害只不對別人造成傷害，包括預防傷害以及

排除可能的傷害。利益病患原則則要求我們要進一步預防以及排除可能

的傷害並致力提升他人的福祉。

利益病患( Beneficence)這個詞彙還意味著善行、仁慈的心、慈善事

業、利他主義、關愛和人道。它是一些道德理論，如效益主義之效益原

則、共有道德理論的中心主題。在這些理論中，利益病患(beneficence) 被

解釋為人性中驅動我們造福他人的力量，也被視為道德本身的目標。一

般而言，人們並不擁有必須造福所有人群的絕對義務 (perfect duty)，此

乃所謂廣泛行善義務 (general beneficence)，但是在醫療專業人士與病患

關係之範疇內，行善原則是醫療專業人士須遵從的義務，此乃屬於特定

行善義務 (specific beneficence)。

(四) 公平正義原則(The principle of justice)

不同的哲學家將公平正義原則解釋為「公 (fairness)」、「應得的賞

(desert)」及「給予應得的資格(entitlement)」。 若以「什麼是人應該得

的」之觀點來看，公平正義被解釋為對人公平、正當及適切的處置，它

指出在面臨相抗衡的主張或訴求時，必須以公平的基礎來執行裁量的道

德義務。Gillon(1985)指出公平正義原則應用到醫療照護倫理時涉及三層

次: 公平地分配不足的資源 (分配性之正義)、尊重人的權利 (權利正義)

及尊重道德允許的法律 (法律正義)。 醫學倫理範疇內和公平正義原則

相關之議題相當廣泛，舉凡微觀分配層面 (micro-allocation)，例如醫師

開處方、使用稀罕不足的維生儀器，和巨觀分配層面 (macro-allocation)，

例如國家醫療資源及預算之分配、健康保險政策的制定等。

醫療資源應該如何分配？倫理學者呼籲應該要根據正義(Justice)平

等(Equality)公平(Equity)的原則來分配(戴正德，2000)。

1.正義：根據社會一定的準則，公平的分配利益與義務。這個公認的準

則就以社會對「是」與「非」、「正義」與「邪惡」的瞭解來判定。

2.平等：人人平等是現在民主社會的基石，然而真正實施起來卻會產生

很多問題。例如在醫療資源的分配中，如果每個人所得到的資源都一樣

的話，那將會造成需求少的人得到超過他們需求的資源；而真正需求較

多資源的人卻得不到符合他們需求的資源。

3.公平：就是針對每個人不同的需求而公平地給予不同的資源，這個原

則既能滿足每個人的需求，又能對資源做最有效率的分配，最適合作為

資源分配的準則，也就是正義。

然而儘管有不同的正義理論被提出，公平正義原則基本上乃為追求

對相衝突的主張提供合乎道德的解決方法，以達到對於社會上各種負

擔、利益或資源能有公平合理的分配及處置。

綜合以上實證研究文獻結果，總額預算支付制度實施對醫療費用之

控制及對醫療品質之影響，究竟是正面或負面的影響，尚無一致的結論。

但各研究顯示實施總額預算後如果沒有相關配套措施，只著眼於成

本控制，隨著醫療需求愈來愈多，收支將再度失衡，重症與慢性病人將

無處可去，因被兩邊推來推去，造成可能之等候清單（Waiting list）問

題。因為多做只有降低每點支付之金額，若不能如果健保體制未變革，

病人就醫行為不改變，醫師之間仍會以量制價。

除非有具體可行的配套措施、嚴謹公正的醫療品質監視系統，以及

良好的醫學倫理教育及醫病溝通，總額預算實施後才能真正的確保民眾

的就醫權益。

第三章

第三章

第三章

第三章

研究設計與方法

研究設計與方法

研究設計與方法

研究設計與方法

一

一

一

一、

、

、研究架

、

研究架

研究架

研究架構

構

構

構

研究架構與說明

研究架構內容包括；醫院類別、醫護人員變項、病患屬性變項、病

患就醫權益。本研究的架構如圖下，各變項的內涵簡要內容說明如下：

(一)醫院別。指四間樣本醫院A醫院、B醫院、C醫院、D醫院。

(二)醫護人員變項。指醫護人員不同的職稱、醫管教育、年資、性別、

職級及年齡。

(三)病患屬性變項。指病患不同的教育程度、就診次數、年齡、性別、

科別、收入及來院原因等變項。

(四)病患就醫權益。指病患就醫可近性、手術或檢查遲延、費用負擔及、

醫療品質及醫病關係。

圖3-1-1 研究架構

病患屬性變項 1. 教育程度 2. 就診次數 3. 其他(年齡、性 別、收入、來 院原因) 醫院醫師因應總額預算策略 1.科總額 2.醫師總額 3.門診限號 4.增加自費服務 5.加強病床控管 6.減少夜間或假日門診 醫護人員變項 1. 職稱 2. 醫管教育 3. 其他(性 別、年資、職 級、年齡) 醫院別變項 1. A 醫院 2. B 醫院 3. C 醫院 4. D 醫院 病患就醫權益構面 1. 病患可近性 2. 手術或檢查遲延 3. 費用負擔 4. 醫療品質 5. 醫病關係

三

三

三

三、

、

、研究

、

研究

研究

研究流程

流程

流程

流程

圖 3-2-1 研究流程

決定主題 研究背景與動機 確立研究目的及範圍 文獻探討 健保總額制度 病患權益與醫學倫理 研究方法 決定研究變項 確立研究假設 選定研究工具 抽樣與統計方法 問卷調查 問卷設計與專家意見 問卷資料與編寫 分析與結果 資料分析及解釋 結論 建議

三

三

三

三、

、

、研究對象

、

研究對象

研究對象

研究對象

1.決定抽樣母體

決定抽樣母體

決定抽樣母體

決定抽樣母體

本研究目的為探討因應健保總額制，醫院管理策略對病患就醫之權益影

響，故選擇台灣中部地區四家性質不一樣醫院內，探討醫院因應總額制度

病患就醫權益重視程度為研究對象。

2.抽樣方法

抽樣方法

抽樣方法

抽樣方法

A.依據到醫院病患，以便利取樣方法進行抽樣。

B.醫院之醫護人員，以分群隨機抽樣進行

(醫院行政管理人員10人、醫師10人及護士10人)。

3.樣本

樣本

樣本數大小

樣本

數大小

數大小

數大小

問卷設計以，各發醫護人員共20份，病患及家屬共40份為預試，回收後，

修改問卷正式測試。

由經費考量及問卷的回收預估正式測試中各醫院發出病患及家屬問卷

各100份，四間樣本醫院發出病患及家屬問卷共400份，病患及家屬回收有

效問卷共338份，回收率84.5%。

各醫院發出醫護人員問卷各30份，四間樣本醫院醫護人員問卷共120

份，醫護人員回收有效問卷97份，回收率80.8%。

表3-3-1醫院屬性及回收問卷統計表

醫院

A

B

C

D

宗教信仰

無

無

無

有

所有權

財團法人

公立

財團法人

財團法人

等級

醫學中心

區域教學

醫學中心

醫學中心

有效病患問卷

82

83

88

85

醫護人員問卷

25

21

24

27

四

四

四

四、

、

、研究工具與資料分析

、

研究工具與資料分析

研究工具與資料分析

研究工具與資料分析

本研究的實證調查採用樣本調查法為衡量工具，利用發放問卷方式

收集資料。為了問卷調查的需要，問卷內容的設計是配合文獻探討的內

容加以設計編制，問卷的編制經過「問卷原型設計
預試
問卷修正

正式測試」等階段。

問卷記分方式本部分採用Likert 尺度，五點計分，各題目依時常發

生、有時發生、偶爾發生、很少發生、不曾發生或依非常同意、同意、

無意見、不同意、非常不同意，分別給於5，4，3，2，1 分，反向題則

反向計分。

本研究在資料的分析上，使用了因素分析、變異數分析、簡單相關

分析、典型相關分析、Scheffe 多重比較檢定等方法，使用SPSS 統計分

析軟體為統計與分析工具。

一 因素分析

先以參考國內外文獻發展出病患就醫權益量表，進行因數分析，以

歸納出各個變項的構面。認為因素分析有三個步驟1.估計共同性，2.抽

取共同因素，3.進行因素轉軸。本研究抽取共同因素的方法，係利用主

軸法(method of principal axes)中的主成分分析法(principal components

factor analysis)，取特徵值(eigenvalue)大於1 的因素，再以最大變異法

(varimax rotation)進行正交轉軸(orthogonal rotayion)，將檢視各研究變項

在構面之因素負荷量。而以受測者在某一個因素構面上的得分高低，表

示其贊成或反對該構面所代表意義的程度。

問卷原型設計中，先行預試病患問卷 40 份，醫護人員問卷 20 份，

並利用因素分析來抽取該量表中的共同性，刪除語意重複性較高者及因

數負荷量較低者之題目，並經修改使整體概念更為接近完整，形成正式

問卷後，再擴大樣本數，且再行因素分析最後病患問卷抽得五個因素，

並分別命名作為變項構面之名稱。此五個因素所包含項目的意義及因素

負荷量的大小，同時檢視各因素名稱及構面內容、因素負荷量、解釋變

異量內部一致性係數。

二 描述性統計

以個數、百分比描述回收樣本病患家屬之基本特性(包含年齡、

性別、收入、教育程度就診次數、來院原因)及醫護人員(包含職稱、職

級、性別、年資、醫管教育、年齡)之基本特性；並以平均數、標準差

等描述回收樣本研究變項之得分情形。

三 變異數分析

用來分析不同的醫院及不同病患類別或不同醫護人員屬性，在病患

就醫權益是否產生差異。