中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/32534

全文

(1)中國醫藥大學護理學系碩士班碩士論文. 探討衛生教育對急診外傷病患傷口自我照護的成效 The Effectiveness of a Health Education in Wound Self-care of Emergency Traumatic Patients. 指導教授:黃立琪助理教授研究生:陳豔晴中華民國九十九年七月.

(2) 致謝阿嬤，我畢業了… 因為工作的關係，研究所讀了 3 年，這 3 年內發生很多事，我經歷了人生中生命的起始與隕落…，碩一及碩二這兩年譯辰及苡樺的誕生，讓我除了在工作與課業的忙碌外，還要與奶瓶及尿布奮戰。碩三那年，在我忙著做研究及收案時，我最摯愛的奶奶忽然中風倒下了，日子就在工作、學業、小孩及醫院中奔波度過。所幸我有最堅強的精神支柱，感謝公婆協助照顧小孩，讓我可以無後顧之憂完成我的學業；感謝最親愛的老公對我的無怨無悔，放縱我去做我想做的事，總是在背後默默的支持我；感謝立琪老師對我的指導及加油，亦師亦友的她是最貼心的老師，總是了解我們的想法及學習困境，提供不管是精神上或課業上的幫助及支持，我很幸運身為立琪老師的研究生。此外亦感謝綽娟老師、玉敏老師、淑娟老師這三年的教誨，讓我可以順利完成學業。最後謹獻給我在天國的阿嬤…謝謝阿嬤的養育及疼惜，教導我人生的道理，養成我堅持執著的個性，我很驕傲我是阿嬤的孫子，沒有她就沒有我。阿嬤，謝謝您，我永遠愛您，下輩子我們再來當嬤孫。豔晴. i. 謹誌. 民國 99 年.

(3) 論文摘要碩士班名稱:中國醫藥大學護理學系碩士班研究生姓名:陳豔晴畢業時間:98 學年度第二學期指導教授:黃立琪 (中國醫藥大學護理學系、助理教授). 目的：本研究目的是探討衛生教育對急診外傷病患傷口自我照護的成效。方法:本研究為類實驗性設計，以雙組後測隨機分配，比較傷口自我照護衛生教育介入對外傷傷口照護品質的影響。樣本為某醫學中心急診室外傷病患，實驗組及對照組各收 89 名，共 178 個案。實驗組介入一個 20 分鐘的傷口自我照護衛教方案，內容包括口頭、衛教單張講解、示範練習及提供居家照護用品建議單等；對照組以原傷口照護衛教。效果評量以傷口自我照護問卷於 2~3 天後病患回診時測量。結果:傷口自我照護衛生教育介入後，實驗組的傷口自我照護知識、技能及衛教滿意度優於對照組(p<.05)；實驗組的傷口感染率(9％)小於對照組(20.2％)且具統計意義(p<.05)。教育程度、年齡、傷口有無異物與傷口感染(p<.05)有相關。年齡與傷口自我照護知識有關(p<.05)。傷口有無異物與傷口部位與傷口自我照護技能有關(p<.05)。自我照護的知識、技能及衛教滿意度呈正相關，顯示傷口照護知識越好，其照護技能越好，對衛教滿意度越高。傷口自我照護技能與傷口有無異物為是否傷口感染之重要預測變項。結論與建議: 傷口自我照護衛教方案可以增加病患傷口自我照護的知識、技能及降低傷口感染。傷口照護屬技能學習，因此示範教學適合於傷口自我照護的學習。合宜的圖片式衛教單張及幫助記憶的口訣使用於健康照護之教育方式，可以有效強化照護成效。. 關鍵詞：傷口自我照護衛生教育, 急診外傷, 病患衛生教育.. ii.

(4) Abstract Title of Thesis: The Effectiveness of a Health Education in Wound Self-care of Emergency Traumatic Patients Institution: Graduate Institute of Nursing China Medical University Author: Chen Yen-Chin Thesis directed by: Lichi Huang ＆ Assistant professor Aim: The purpose of study is to explore the effectiveness of wound self-care program for emergency traumatic patient in Taiwan. Methods: The study is a quasi-experimental design by using two groups posttest. Random sampling was used to recruit participants in emergency department at a level one medical center hospital in a central district of Taiwan. A total of 178 participants were recruited, 89 participants in each groups. A 20-minuet of Wound Self-care Health Education was given in the experimental group. The health program included the oral description, demonstration, practice of wound care, education sheet, and resources of wound self-care while regular service was given in control group . A questionnaire was used to evaluate the effectiveness of the program after 2-3 days as patient followed up in the out-patient department. Results: After Wound Self-care Program, the knowledge, skills of wounds self-care, the satisfaction of health education in experimental group are better than the control group (p <.05). Wound infection rate in experimental group (9%) is lower than control group (20.2%), and statistically significant (p <.05). Education, age, wound with foreign body are significantly correlate with wound infection (p <.05). Age is related to the knowledge of wound self-care (p <.05). Wound with foreign body and the location of wound relate with skills of wound self-care (p <.05). The knowledge and skills of wounds self-care, and the satisfaction of health education are positive related to each other, revealing the better care knowledge, better care skills, and better satisfaction. Skills of wounds self-care and wound with foreign body are the major predictors of wound infection. Conclusions: The Wound Self-care Health Education could increase the knowledge and skill of wound self-care, satisfaction of health care education, and reduce the rate of wound infection. Wound care requites technical knowledge, thus, practical demonstration of teaching and practice is more effectiveness for patient’s wound self-care. A appropriated health resources with cartoon illustrations and mnemonics care process can improve the patients’ motivation and self-care effectiveness. Key words: Wound self-care health education, emergency traumatic patient, patient education.. iii.

(5) 目錄致謝. i. 中文摘要. ii. 英文摘要. iii. 目錄. iv viii. 圖表目次. 1. 第一章緒論第一節研究背景與動機. 1. 第二節研究目的. 3. 第三節研究問題. 4. 第四節研究假設. 4. 第五節名詞界定. 5 7. 第二章文獻查證第一節急診外傷及基本處置. 7. 第二節傷口自我照護. 12. 第三節傷口癒合與感染. 14. 第四節傷口自我照護衛生教育. 17. 第五節衛生教育相關之研究. 24. iv.

(6) 26. 第六節研究架構. 27. 第三章研究方法第一節研究設計. 27. 第二節研究對象. 28. 第三節研究工具. 29. 第四節研究者訓練. 34. 第五節傷口自我照護衛生教育介入方法. 35. 第六節研究流程. 37. 第七節研究倫理. 40. 第八節資料處理與統計分析. 40 44. 第四章結果第一節問卷回收資料檢驗與處理. 44. 第二節急診外傷病患基本資料描述性統計. 44. 第三節急診外傷傷口自我照護課程介入對傷口自我照護 53. 指標改變情況第四節急診外傷病患特質及傷口特質與傷口自我照護指. 65. 標的關係. 82. 第五章討論. v.

(7) 82. 第一節基本人口學特徵分析第二節傷口自我照護衛生教育介入後，對急診外傷病患傷口自我照護知識與技能的分析及比較. 83. 第三節急診外傷病患對傷口自我照護衛生教育的滿意度. 90. 第四節衛生教育介入後對傷口感染率的影響. 92. 第五節病患特質對傷口自我照護指標的影響. 94. 第六節外傷傷口特質對傷口自我照護指標的影響. 96. 第七節急診外傷病患傷口自我照護指標間相關比較. 97 100. 第六章結論與建議第一節研究結論. 100. 第二節研究限制. 101. 第三節研究建議. 102. 參考文獻中文部份. 103. 英文部分. 106. 附錄附錄一研究參與同意書. 112. 附錄二急診外傷病患傷口自我照護問卷. 113. vi.

(8) 附錄三專家效度名單. 120. 附錄四急診傷口自我照護宣導海報. 121. 附錄五急診傷口自我照護衛教單張. 122. 附錄六急診傷口自我照護示範模型. 124. 附錄七急診傷口居家換藥包 .. 125. 附錄八人體試驗計劃同意書. 126. vii.

(9) 圖表目次圖一、研究架構圖. 26. 圖二、研究流程圖. 39. 表1、研究設計類型. 28. 表2、問卷各分類之CVI值. 33. 表3、問卷各分類之Cronbach’s α值. 34. 表4、研究統計分析方法. 42. 表5、研究變項統計分析一覽表. 43. 表6、急診外傷病患之人口學特徵分布與同質性檢定. 48. 表7、急診外傷病患醫療基本資料及同質性檢定. 50. 表8、急診外傷病患傷口基本資料及同質性檢定. 52. 表9、急診外傷病患傷口自我照護知識得分分佈及衛生教育介入 56. 成效表10、急診外傷病患傷口自我照護技能(病患自填)情形及衛生教. 59. 育介入成效表 11、急診外傷病患傷口自我照護技能的情形及衛生教育介入成效(研究者測試) 表 12、急診外傷病患傷口自我照護衛生教育介入成效-傷口自我照護指標--急診衛教及自我照護滿意度分布情況. viii. 61 63.

(10) 表13、急診外傷病患傷口自我照護衛生教育與傷口感染的相關 64. 分析表14、急診外傷病患特質與傷口感染的相關分析. 67. 表15、急診外傷病患特質與傷口自我照護指標的相關分析. 70. 表16、急診外傷病患特質與傷口自我照護指標的相關分析. 72. 表17、急診外傷傷口特質與傷口感染的相關分析. 75. 表18、急診外傷傷口特質與傷口自我照護指標的相關分析. 77. 表19、急診外傷傷口特質對傷口自我照護指標的影響. 78. 表20、急診外傷病患傷口自我照護指標相關比較. 79. 表21、傷口感染之預測變項複迴歸分析. 81. ix.

(11) 第一章緒論第一節研究背景與動機在醫院急診就醫病患中，外傷傷口是病患常見的求醫問題之一 (Hollander, Singer, Valentine, & Henry, 1995)。研究顯示，在美國每年約有 1200 萬的人因外傷傷口到急診就醫，根據統計在 2005 年中，在美國急診處置了約 1180 萬人次的外傷傷口，另約有 200 萬的人因為穿刺傷或切割傷到門診就醫，撕裂傷約有 730 萬人次，動物咬傷的傷口約有 470 萬人次，而老年人因皮膚撕裂傷就醫估計約有 150 萬人(Pfaff & Moore, 2007; Singer & Dagum, 2008; Singer & Dagum, 2008)。行政院衛生署的資料顯示 2008 年全國因開放性傷口而至急診就醫的人數高達 45 萬人(行政院衛生署，2010)。在一份研究指出日本的醫療機構中，每天要處置的撕裂傷就佔了全部就醫人口的 14％(Kuwabara, Imanaka, & Ishizaki, 2006)。根據研究顯示居家休養的病人，大約有 20％需要傷口照護，所以傷口成了病患返家後最主要的照護問題之ㄧ (Sturkey, Linker, Keith, & Comeau, 2005)。外傷病患返家後執行傷口照護，大多為病患本人或其他照護者，若傷口照護不良容易導致許多合併症，如感染、傷口裂開、功能不佳、美觀問題、疼痛、回診次數增加、醫療花費增加等，其中傷口感染是傷口癒合過程的最可能發生的合併症，且是影響傷口癒合的重要因素(Drew, Posnett, & Rusling, 2007; Singer et al., 2000; Sturkey et al., 2005)，而且傷口. -1-.

(12) 感染率高達 12~13%(Drew et al., 2007; Vowden & Vowden, 2009)。因此減低傷口感染機率是照護外傷病患傷口的重要任務。傷口照護不佳導致感染或合併症對病患、醫護人員及健康照護系統而言是一個顯著的醫療支出來源。根據英國研究顯示傷口照護在醫療費用支出中平均每 10 萬人口花費 250~310 萬英鎊，護理時數平均花費 15 萬 1 千小時，護理人力平均花費 88.5 人(Drew et al., 2007)。傷口照護亦是急診最常見照護不當的原因，約為所有照護不當的 5％~20％，佔了醫療支出的 3％~11％(Pfaff & Moore, 2007)。因傷口治療需住院治療的病人，或出現合併症而延遲出院的病人約佔了 21.2%，但其醫療費用卻佔了全部醫療的 37~49%，傷口感染的照護費用是未感染的 2 倍，同時住院天數亦增加 7~21 天(Drew et al., 2007) 。可見良好的傷口照護，不但能降低合併症及傷口延遲癒合的發生，更可以減少醫療費用的支出。大多數的病患返家後須自我照護傷口，因此外傷病患傷口自我照護的相關因素之探討是很重要的議題，有研究指出良好的居家傷口照護衛教及執行可以降低傷口感染率、減少醫護人員家訪次數、降低醫療成本及增加醫護工作人員的參與感及滿意度 (London, 2007; Sturkey et al., 2005)。除了醫護人員提供病患良好的照護外，給予病患及家屬合適的傷口照護衛教，以改善病患自我傷口照護、降低傷口感染機率及病患的不適感，進而減少病患回診的次數及降低醫療成本，並提高醫療照護品質，. -2-.

(13) 因此外傷病患自我傷口照護的方法、態度、知識、照護技巧、因應能力及注意事項對傷口完整恢復癒合有很大的影響。目前國外針對急性傷口的研究方向，大多以醫療處置為主(Behr, 1999; Fernandez & Griffiths, 2008; Gandham & Menon, 2003; Hollander et al., 1998; Lowe & Paoloni, 2006; Whaley, 2004)，針對病患自我傷口照護的研究不多，而國內針對急性傷口照護的研究更是屈指可數，然而在急診如此忙亂的就醫環境中，如何讓病患得到足夠且有效的傷口照護衛生教育是非常重要的，因此筆者希望透過此研究，將可以了解影響急性外傷病患傷口照護的相關因素，並藉由適當的衛生教育方式介入，提升病患傷口自我照護的知識及技能，以減少傷口感染、降低醫療成本及提高照護品質。. 第二節研究目的 1、探討衛生教育介入對急診外傷病患傷口自我照護的成效，其照護指標包含自我照護的知識及技能、傷口感染、傷口自我照護滿意度、衛生教育滿意度。 2、探討急診外傷病患傷口自我照護的影響因素。. -3-.

(14) 第三節研究問題 1、接受傷口自我照護衛生教育介入的急診外傷病患，其傷口自我照護的知能與指標是否不同於未接受介入病患？ 2、不同病患特質的傷口自我照護知能與指標是否有所差異？ 3、不同傷口特質的病患對傷口自我照護的知能與指標是否有所差異？ 4、傷口自我照護的知識、技能與衛生教育滿意度之間的相關性為何? 5、傷口感染的預測因子為何?. 第四節研究假設 1、傷口自我照護衛生教育介入後對急診外傷病患傷口自我照護知能與指標有所差異。 2、不同病患特質的傷口自我照護知能與指標有所差異。 3、不同傷口特質的急診外傷病患對傷口自我照護的知能與指標有所差異。 4、傷口自我照護的知識、技能與衛生教育滿意度之間有所相關。. -4-.

(15) 第五節名詞界定本研究中重要名詞的概念性及操作性定義如下：一、急性外傷性傷口(Acute traumatic wound)：在短暫的時間內皮膚因外力碰撞、穿刺所造成的傷口稱之。常見包含了擦傷、撕裂傷、切割傷、燒傷、咬傷、穿刺傷及挫傷。本研究所指外傷性傷口，為最常見的擦傷(Abrasion )及撕裂傷(Laceration) 。二、擦傷(Abrasion )：表層皮膚經摩擦造成表皮磨損、真皮層與表淺神經外露的傷口。三、撕裂傷(Laceration)：表層皮膚因受到外力(剪力或摩擦力)作用，造成表皮撕裂或真皮及皮下組織剝離外露及受損所形成的急性傷口，本研究中所指撕裂傷不包含肌腱、神經或血管損傷。四、傷口自我照護衛生教育(Wound self-care health education):是指外傷病患在就醫候診或治療的過程中給予適當的傷口照護衛生教育，運用教導的過程中協助病患適應及改變照護行為，以避免傷口感染及促進傷口癒合。五、傷口照護指標： (一) 傷口自我照護知識(Knowledge of wound self-care)：病患執行自我傷口照護所具備的知識，包括傷口照護基本認知、換藥過程的知識及傷口感染的相關症狀及處置。. -5-.

(16) (二) 傷口自我照護技能(Skill of wound self-care)：病患自我執行傷口照護所需具備的技能，包括用物準備、照護前後洗手、傷口清洗及消毒、包紮及觀察傷口是否感染或合併其他異常。 (三) 傷口自我照護滿意度(Satisfication of wound self-care )：病患執行傷口自我照護過程中自覺滿意的程度。 (四) 衛生教育滿意度(Satisfication of healthy education )：從病患受傷就醫到離院時，對於所給予的傷口自我照護衛生教育的滿意程度，包括衛生教育的內容和方式，衛教單張的編排等的滿意程度。 (五) 傷口感染(Wound infection)：傷口部位出現紅、腫、熱、痛、有臭味、化膿性分泌物出現，或有發燒及白血球上升的情形，需進一步的醫療處置，如口服抗生素藥物或更換抗生素藥膏。本研究傷口感染之操作定義為傷口出現紅、腫、熱、痛等感染症狀，或經醫師診斷後須進一步使用口服抗生素藥物或更換抗生素藥膏。. -6-.

(17) 第二章文獻查證本章節依據研究目的與概念，共分為五節進行文獻探討，探討內容為急診外傷及基本處置、傷口自我照護、傷口癒合與感染、傷口自我照護衛生教育及衛生教育相關之研究，第六節為本研究之研究架構。. 第一節急診外傷及基本處置傷口的分類會依其特性有很多的分類方法，如計畫性(Intentional)及非計畫性(Unintentional)。計畫性傷口是指一般因手術造成的傷口，此類傷口事先均有做滅菌消毒再進行手術切割，故傷口癒合過程平順，較不易有感染的問題存在；非計畫性傷口是指在意外情況下發生，如車禍或高處墬落造成撕裂傷、擦傷、壓碎傷或骨折，此類傷口在就醫前大都遭到外物污染，故在癒合過程中出現感染的機率較高，至急診就醫的傷口大部分屬於此類(于，2008)。大約 50%的傷口是由外力造成的鈍挫傷所形成的；而其他的大部份則是由尖銳的物品所致，例如金屬、玻璃或樹枝；其他如動物與人咬傷造成的傷口則約佔了 6％(Hollander et al., 1995)。外傷性傷口大部分位於頭頸部約有 51％，次之上肢則佔了 34％，下肢佔了 13％，而軀幹則只佔了 2％左右(Hollander et al., 1995; Singer, Hollander, & Quinn, 1997)。. -7-.

(18) 傷口依據形成機轉可分為四種型態: 第一種為乾淨(Clean)傷口，如外科手術切開的傷口，沒有涉及腸胃道、泌尿道及呼吸道，傷口無發炎或裝置引留管，感染機率約為 1~2%；第二種為乾淨疑污染 (Clean-contaminated)傷口，如外科手術中有進入腸胃道、泌尿道及呼吸道，但尿液或膽汁無感染情形，感染機率約為 4~5%；第三種為污染 (Contaminated)傷口，包括剛形成的外傷傷口、手術中腸胃道分泌物流出污染、泌尿道中感染的尿液污染、無膿狀分泌物的傷口發炎或手術中無菌技術被破壞等，感染機率約為 10%；第四種為骯髒/感染(Dirty/Infected) 傷口，包括有壞死組織的外傷傷口、腸胃道穿孔術後感染、傷口化膿感染或傷口形成後超過 4 小時以上未處理等，感染機率約為 20~25% (Kuwabara et al., 2006)。因此所有急性外傷傷口應被歸類為污染或骯髒傷口(Contaminated or Dirty wound)(Chatterjee, 2005; Kumar & Leaper, 2007)。骯髒的傷口容易因異物存留導致感染機率增加，造成其他合併症發生。臨床上，急性傷口照護最常見引起的問題，為傷口中異物未移除、傷口感染及未發現傷口下的神經、血管、韌帶及關節腔的損傷(Pfaff & Moore, 2007)。故所有的外傷傷口都應該仔細檢查，並徹底清洗及移除附著的異物(Chatterjee, 2005)。針對傷口感染的相關研究，有 Gravett 等人比較在傷口縫合前使用 1% Povidone-iodine 消毒或生理食鹽水沖洗是否可以降低感染機率，個案數總共有 395 人，使用 Povidone-iodine 組別有 201. -8-.

(19) 人，傷口感染人數有 11 人，其中傷口化膿有 2 人(5.4%)，使用生理食鹽水者有 194 人，傷口感染人數有 30 人，其中傷口化膿則有 12 人(15.46%)， P 值小於 0.01 達統計上顯著意義，因此結論建議傷口縫合前可以使用 1% Povidone-iodine 消毒以減少傷口感染機率(Gravett, Sterner, Clinton, & Ruiz, 1987)。生理食鹽水因為是等張溶液且不會干擾正常傷口癒合過程，故是臨床上最常使用的沖洗溶液，有其他研究顯示煮沸過放冷的水及蒸餾水亦可以當作清洗傷口的溶液，而乾淨的自來水對於傷口的清洗也是有效的，而且比生理食鹽水更容易取得及便宜(Fernandez & Griffiths, 2008)。雖然臨床上並沒有實證指出使用自來水清洗急性傷口會增加感染機率，但因考量國家不同，自來水品質也不盡相同，因此臨床上目前還是建議使用生理食鹽水當作傷口清洗的溶液，而如何選擇與處理急診外傷傷口的方法已被專家學者充分討論。擦傷(Abration )的定義，為表層皮膚經摩擦造成表皮磨損、真皮層與表淺神經外露的傷口 (于，2008)。傳統上處理傷口大都使用優碘(1% Povidone-iodine)消毒，但過去案例報告顯示，在大面積的組織或長時間使用優碘照護傷口，會出現碘吸收過量的中毒症狀，如酸中毒、心血管功能異常、腎衰竭及甲狀腺功能異常(Aronoff, Friedman, Doedens, & Lavelle, 1980; Pietsch & Meakins, 1976; Shetty & Duthie, 1990; 于，2008)，因此不建議組織外露或需長期照護的傷口使用優碘換藥。而 Dire 等人在. -9-.

(20) 1995 年做了一個傷口使用抗生素軟膏是否可以降低感染機率的研究，他們使用隨機雙盲實驗的研究方式，將實驗組別分成使用 topical bacitracin zinc (BAC)，neomycin sulfate + bacitracin zinc + polymyxin B sulfate combination(NEO)，silver sulfadiazine (SIL)，並以 petrolatum (PTR)當作對照組的安慰劑(placebo)來做比較，在傷口處置後，隨機給予不同的藥膏使用，之後再追蹤病患傷口感染機率。結果發現 BAC 感染率為 5.5%，NEO： 4.5% ，SIL：12.1%。而 PTR 感染率為 17.6% (p = 0.0034)，有統計上的顯著意義，使用抗生素藥膏的組別感染機率低於使用安慰劑的組別，表示抗生素藥膏，可以確實降低傷口感染(Dire, Coppola, Dwyer, Lorette, & Karr, 1995)。淺層擦傷的傷口，在清洗過後可使用局部抗生素藥膏塗抹，或以密閉式保水性的敷料覆蓋，若是真皮層以下的深層擦傷傷口，或預期傷口無法在 2 週內癒合者，則需要進一步的處理(如皮瓣移植)，及會診整形外科醫師。若附著於傷口的異物如：沙粒、塵土未移除乾淨，則傷口癒合後，會因異物附著造成皮膚色素沉著( Singer & Dagum, 2008)。根據研究，在受傷的 24 小時內移除附著於傷口的異物，對傷口美觀而言有最佳的幫助(Bohler et al., 1992)。綜合以上研究結果可知目前臨床上急性擦傷的照護，建議使用生理食鹽水清洗傷口、去除異物，再塗抹抗生素藥膏，或以密閉式保水性的敷料覆蓋。. - 10 -.

(21) 撕裂傷(Laceration)的定義為表層皮膚因受到外力(剪力或摩擦力)作用，造成表皮撕裂或真皮及皮下組織剝離外露及受損所形成的急性傷口 (于，2008 ; 許等，2009)。撕裂傷處置的目標是避免感染、達到癒合功能及美觀上的滿意( Singer et al., 1997)。降低組織污染、清創壞死的組織、修復血循不良的皮瓣，及適當的傷口閉合可以達成上述目標(Hollander & Singer, 1999)。撕裂傷的閉合時機決定於傷口的部位、傷口受污染的程度，及受傷到縫合的時間(Pfaff & Moore, 2007)。整體來說，在四肢末梢的傷口建議在受傷後六小時內閉合，而頭頸部的傷口，則可以延長在24 小時內閉合(Pfaff & Moore, 2007)。一般撕裂傷經過評估、清洗及清創後可以縫線縫合，而簡單、張力較低的撕裂傷，可以使用組織黏膠或美容貼布來處理，長期使用類固醇的病人或老年人，其皮膚較一般人脆弱，容易因輕微外力造成撕裂，但表皮薄弱易因縫合造成二次撕裂，故在表淺撕裂的傷口，建議傷口邊緣使用外科美容貼布貼合，上端再覆蓋一層不會沾黏的敷料，其癒合機率達66％( Singer & Dagum, 2008)。傷口周圍的毛髮移除，可以讓傷口邊緣在縫合時較方便，但用刀片剔除毛髮，容易讓皮膚表面損傷而造成傷口潛在感染(Pfaff & Moore, 2007)，而眉毛因為身體上美觀的標記，故應避免剔除。目前臨床上，對於傷口照護強調適當的傷口濕潤、營養支持、局部的傷口照護合併抗生素藥膏局部塗抹，或生物性敷料使用，而破傷風的疫苗預防，應常規的詢問及給予( Singer &. - 11 -.

(22) Dagum, 2008)。因此撕裂傷處置後最終除了傷口癒合及預防感染外，傷口美觀也是一個重要的目標。. 第二節傷口自我照護傷口於急診實施清創及清洗消毒後，病患返家需自行照護傷口及換藥，依據多位學者的文章(于，2008; 彭等，2008; 斩，2007)，指出正確的傷口換藥的步驟如下： 1、換藥前，先以肥皂將雙手及指縫中的細菌清洗乾淨。 2、取下敷料，若紗布沾黏傷口，先以生理食鹽水濕潤後再移除，避免撕裂新生的上皮細胞及減少疼痛。 3、觀察傷口外觀是否有紅腫熱痛或膿狀分泌物等感染跡象。 4、以棉棒沾取生理食鹽水清洗消毒傷口，以去除傷口過多的滲液及細菌，避免阻礙肉芽組織生長。消毒時以傷口為中心，以同心圓方式由內向外環狀消毒，不可來回擦拭。 5、傷口清潔後，使用棉棒沾取適量抗生素藥膏塗抹傷口。 6、如需以紗布覆蓋傷口，紗布大小至少要超過傷口周圍 1 公分以上，且須拿取紗布邊緣，避免接觸紗布覆蓋傷口的那一面。 7、使用透氣紙膠將紗布固定，若為顏面或頭皮傷口則不一定需要覆蓋，因此區域血流豐富，傷口癒合能力較佳，且感染機率較低。. - 12 -.

(23) 8、換藥後再次洗手。傷口照護衛生教育的內容及時間，會因學習者的需求及個別性而有所不同，但有三項內容是每個學習者都必須了解的，包含傷口自我照護的技巧、辨認傷口感染或其他損傷的徵象、促進傷口癒合及預防傷口發生的方法(London, 2007)。內容分述如下：一、傷口自我照護： (一)傷口癒合的相關知識：如傷口是由傷口底部開始生長，新生的組織顏色應是呈現鮮紅或粉紅，傷口分泌物為稀薄水漾狀、粉紅清澈或淡黃色，感染壞死的組織則呈現黃褐色或黑色，分泌物為膿狀有惡臭等。 (二)傷口換藥的方法及如何保持傷口乾淨避免感染：傷口換藥前後應洗手，清潔傷口時避免使用刺激性高的消毒溶液，如酒精、優碘或抗菌肥皂等以免減慢傷口癒合，建議使用 0.9％生理食鹽水來清潔傷口等。 (三)傷口照護的注意事項：如保持傷口濕潤及避免傷口二次損傷，根據傷口的特性來選擇覆蓋的敷料及更換的時間，在每次更換敷料時應評估及記錄傷口的變化及適當的保護傷口。二、辨認傷口感染或其他損傷的徵象：例如傷口異常及呈現乾扁或發黑，包括傷口周圍疼痛、分泌物增加、傷口腫脹、發紅、發熱、惡. - 13 -.

(24) 臭及病患出現發燒、無力、畏寒或心跳加速的現象。三、促進傷口癒合及預防傷口發生的方法：會依病患不同的情況及環境而有所差異，護理人員應著重教導促進傷口癒合技巧如適當運動、攝取蛋白質飲食、避免抽菸等及行為改變如自我保護、騎車穿長褲、戴安全帽等方法以提升健康成果。. 傷口換藥的步驟繁雜，注意事項甚多，一般民眾通常不具專業醫護知識及技術，若沒有良好的傷口衛生教育訓練，恐怕很難達到傷口癒合良好的目標，因此教導病患學習傷口自我照護的技巧及注意事項，是護理人員重要的任務。. 第三節傷口癒合與感染根據多位學者提出傷口癒合過程可分為很多時期，但最重要的不外乎包含下列四個時期:止血期(Hemostasis)、炎症期(Inflammation) 、血管及肉芽組織增生期(angiogenesis and epithelialization)及重塑期(remodeling) (Chatterjee, 2005; Quayle & Tung, 2005; Robson, 1997; Singer & Clark, 1999) 。濕潤的傷口可以預防細胞脫水、刺激膠原蛋白合成及傷口血管增生以促進傷口癒合，並且可以降低傷口疼痛、感染機率、促進傷口美觀，更進而減少美容醫療花費，而要保持潮濕的傷口環境可藉由局部塗抹抗. - 14 -.

(25) 生素藥膏覆蓋或密閉性的敷料使用來預防組織液蒸發( Singer & Dagum, 2008)。傷口照護應著重於促進傷口癒合、感染的預防、傷口美觀及身體功能的維持(Hollander et al., 1995; Singer & Dagum, 2008)。傷口感染(wound infection)的定義為傷口部位出現紅、腫、熱、痛、有臭味、化膿性分泌物出現、有發燒及白血球上升的情形(Quayle & Tung, 2005; 于，2008)。傷口感染最常表現的徵象為傷口周圍變紅、發熱、有壓痛感及分泌物出現，其感染可分為四級，第一級為傷口出現少量膿瘍 (abscess)，第二級為傷口周圍發生蜂窩性組織炎併直徑大於 1 公分，第三級為伴隨出現淋巴管炎或淋巴腺炎，第四級則為出現全身系統性症狀，如發燒、畏寒或白血球上升(Dire et al., 1995; Hollander et al., 1995)。大部分的傷口照護研究注重傷口感染的問題，但很多影響傷口感染的因子，是屬於病患入院前已發生而無法改變，因此避免傷口合併症的發生，除了正確的傷口處置外，最重要的就是傷口返家後的照護衛教及感染預防。影響傷口癒合的原因，除了醫療處置及換藥外，還包括傷口本身的型態及大小、壞死組織、感染與否、傷口血循供應情況、病患營養狀態、活動力、現存疾病、支持系統及經濟狀況 (London, 2007)。另外移除傷口上的細菌、血塊、異物及其他污染物，可以加速傷口的癒合，因為影響傷口癒合的原因許多，對傷口照護的內容，應包含了病患整體(whole patient)、持續性24小時的照護(Chatterjee, 2005; London, 2007)。. - 15 -.

(26) 造成傷口感染的原因很多，包括受傷環境及傷口情況、細菌毒性、病患本身的因素：如免疫力、營養狀況、潛在疾病或換藥照護方式等(于， 2008)。Vowden 在 2009 年針對急性傷口的研究中，提出傷口的感染機率約為 12.2％，與 Srinivasaiah 等人(2007) 及 Drew 等人(2007)提出的 12.8 ％、Lin 等人(2008)提出的 13％傷口感染率數據相似。Hollander 等學者 (2001)的研究，一個樣本數為 5521 人的外傷傷口感染，發現病患的年齡增加、有糖尿病史、傷口外觀不規則(如呈現有缺口鋸齒狀、放射狀)、明顯的傷口污染、深度皮下組織損傷、或傷口有異物存在者，都會增加外傷傷口感染機率，此研究的傷口感染機率為 3.5%，而受傷部位也會影響傷口感染，以頭頸部的傷口感染機率比其他部位低(Hollander, Singer, Valentine, & Shofer, 2001)。另外除了上述所提到的原因外，慢性腎衰竭、肥胖、營養不良及使用免疫製劑的病人，亦都容易造成傷口感染機率增加(Cruse & Foord, 1973)。Kazuaki 等人在 2006 年發表一篇研究，研究對象為日本三家不同醫療機構處理撕裂傷的病人，共 479 人，依據預防性抗生素的使用與否、門診回診次數及傷口拆線時間來比較傷口感染機率、醫療花費及醫療資源使用，結果顯示雖然外傷傷口被歸類為感染機率高的骯髒傷口，但三家醫療機構的病人，從受傷到處置傷口的時間都不超過 12 小時，因此傷口感染機率只有 1~3%，其傷口不需使用口服抗生素，且門診回診次數可減低到 2 次(Kuwabara et al., 2006)。所以從受傷. - 16 -.

(27) 到傷口處置的時間也是影響傷口感染的原因之一，時間間隔越短，感染機率相對就會減低。傷口感染是取決於傷口形成原因、傷口部位、異物及受傷到治療的時間等因素影響，傷口感染的比率可從 1%到 13%不等。雖然影響傷口感染的因子在受傷當下就已經發生，但有良好的醫療處置及完善的後續照護，傷口感染的機率仍是可以降低改善的。傷口的存在對病患的身體舒適度、生活品質、工作、社交功能而言是一大衝擊，傷口可能造成病患身體心像、獨立功能及活動力受損、影響情緒，導致病患參與疾病治療及日常生活各項活動的意願降低，傷口亦可能併發嚴重感染甚至死亡 (Koerber, 2009)。因為傷口的大小、差異性、受傷機轉、照護環境及病患本身條件都不盡相同，因此家庭成了傷口最困難照護的場所，如何教導病患傷口自我照護更彰顯重要。. 第四節傷口自我照護衛生教育教學是有組織、有計畫且有意義的行為，目的是引導學習活動的進行，指導學生從事學習活動，並改變個人行為以達到既定目標(林，2003) 。對於成人學習者而言，如何將已知的知識及經驗整合，讓學習過程變得方便且容易應用，是成人學習的重點，尤其是臨床衛生教育的對象大都為成人。Malcolm Knowles 在 1980 年提出了成人學習模式（Adult Learning. - 17 -.

(28) Model），他指出成人學習有五個特點：1、成人是獨立、自我控制的，大部分是自我導向（Self-directed）學習，通常成人在遇到問題或困難時，才會參與或進行學習活動，所以其學習是插曲式、間斷的，與兒童及青少年的連續學習行為是不相同的；2、成人的學習是建立在過去的經驗上，將其個人的經驗帶入學習活動中，可經由適當的學習結構轉變成新的知識與認知；3、成人學習是需要動機且自動自發的，動機大部分來自解決問題的需求或個人生涯轉變的刺激，因此成人學習內容應以問題為中心作為學習內容的設計架構；4、成人學習是以生活為中心，較偏向實用性，他們希望所學的知識與其問題需求有相關，且所解決的問題及其方法是相關連的，而且可以立即運用的；5、成人尋求學習的經驗會有助於滿足自身的內部需求，包括自我尊重、認知與自我實現，其學習經驗將可以應用於其他學習情境(Bastable, 2005; Knowles, 1980)。成人學習是以自我導向為重點、採用多種學習方式，以達到學習者訂定的目標，所採用的方式包含以問題為導向、小組討論、各種感官教學方式，如多媒體教學、實物教學、音樂教學等(De Lorenzo & Abbott, 2004)。學者 De Lorenzo & Abbott 在 2004 年針對成人學習模式發表了一篇研究，比較成人學習模式和傳統教學，運用在到院前緊急醫療救護訓練的學習成效。研究中將新入伍士兵及未接受過緊急醫療救護訓練的士兵共 150 名，分配到實驗組及對照組，實驗組使用成人學習模式的教學. - 18 -.

(29) 方法，包括小組討論、自我導向學習、多媒體教學及技能練習；對照組則使用傳統教學方式，包括課堂講授及文章閱讀。結果顯示實驗組的平均測試成績為 71.6，成績通過比率為 63％；對照組的平均測試成績為 69.6，成績通過比率則為 49％，成人學習模式比起傳統教學模式，更可以提高學習者在認知方面的成績。另一研究將成人學習模式，運用到醫療的醫學持續教育(Continuing medical education；CME)，參與者為 346 名醫師，參加一個為期 7 天的醫學持續教育課程，參與者自行訂定學習目標、自行選擇學習方式、學習資源及欲學習的課程，研究者在課程結束後當天，及三個月後針對課程的認知(課程品質及成效)、學習者能力及行為改變使用問卷調查，結果顯示課程品質平均成績為 4.78(5 分法)；課程成效為 3.50(4 分法)；在參與者的能力方面，80％通過測試；三個月後追蹤，有 46％的人可以將課程所學習到的知識及技能，經整合後運用到臨床上；結果也顯示醫療年資(physical age)、生活型態階段(stage of life) 及學習需求的感受(see and feel)，會影響成人學習，此學習模式對於促進醫療人員學習是有效的(Scott, 1994)。衛生教育是運用教與學的原理與方法，來提供或增進個案健康之知識、養成健康的態度、發展出健康的行為或改變行為以增進健康，其目的是為了教導病患自我照護的技能及知識，重點是幫助病患達到最佳的自我照護以改善生活品質(London, 2001)。病患衛生教育的短程目標主要. - 19 -.

(30) 是幫助病患在充分的專業資訊提供下能自我決定、學習基本自我照護技能、具有察覺及因應問題的能力和知曉尋求解答的方式及運用的資源，長程目標則是幫助病患培養健康正向的生活態度及健康行為(London, 2001)。根據多位學者提出衛生教育的過程有很多步驟(林等，2005; 林， 1991, 2001)，但最重要的不外乎包含下列步驟：一、分析及評估學習者的學習需求每個病患及照護者對問題的認知及了解都是獨特不相同的，學習最有效的方法，就是從學習者的基礎認知著手，而學習者的基礎認知，可從評估(assessment)而來。評估前先選擇一個舒適、自在、有隱私的環境，以評估學習者的整體性，確認學習對象。評估內容包括學習者的背景、人數多寡、認知、期待、先備知識、資源、學習方向、學習動力及學習方式，並依據病患的學習需求，列出優先順序及時間計畫表(Bastable, 2005; London, 2007)。而最佳的評估方式為觀察及傾聽學習者的需求，並給予適當及正確的回應(London, 2007)。在教學前，若察覺病患自我照護能力不足時，應重新評估病患的能力及需求，此舉可幫助護理人員制定適合病患個別性的學習計劃。當病患或家屬的學習成效，達不到護理人員所訂定的標準時，也應重新評估，並與病患、照護者共同思考討論，針對未達成的原因重新調整學習目標。. - 20 -.

(31) 二、設立學習目標學習目標是課程與教學重心所在，是教學活動的指引方針，可以引導教學者做教學決策的方向，學習目標的界定會影響教學內容的選擇、教學方法及教材的使用，同時也提供教學成果的評核標準及程序 (Saunders, 2003)。教學目標的設定要兼顧高低層次的目標，以低層次(短程)目標為基礎，實現低層次目標則為實現高層次(長程)目標的開始，使兩層次目標都能在教學活動中達成(林，2003)。教學目標可分為 3 個領域：認知領域(Cognitive domain)、技能領域(Psychomotor domain)、情意領域(Affective domain)，其內容則應包含下列要素：(1)教學對象為誰；(2) 達成教學目標的實際行為；(3)達成教學目標的行為結果；(4)達成行為的有關條件；(5)行為表現成功的標準(黃，1988)。一個好的教學目標應具有明確性、可行性及周延性等特性，且行為目標是可測量評值的。設定學習者所能達成的最高目標、成果目標應清楚簡潔、目標應包含認知、技能及情意領域，故學者建議在一小時的教學課程中，設定 2~4 個目標是最適當的(Gronlund, 2000; 黃，1987)。三、選擇適當教學方法教學者在教學過程中，除了運用各種現有資源及教材外，還要搭配不同的教學方法，才能達到教學目標。適當教學方法及教材的使用，可以幫助教學者將抽象的教學內容具體化，以利學習者學習。講述法是最. - 21 -.

(32) 常見的教學方法，運用敘述或演講的方式，將教學知識傳遞給學習者的一種方式，進行過程簡單、方便且省時，有助於教學者將各種知識、概念及原理傳遞給學習者。觀察法是教學過程中，讓學習者利用視覺功能審視有關事務，強調實務教學的效果，將各種抽象概念轉化成具體的形式。練習法以反覆的練習，使各種動作、技能達到熟練及正確；練習教學法著重於教學者講解各個動作技能，示範動作，並引導學習者從中模仿，藉由模仿行為矯正錯誤動作，及提示動作的重點(林，2003)。常見的衛生教育方式包括口頭講述、書面資料及示範練習的衛生教育。單獨使用書面衛教或合併其他衛教方式，都是有效的衛生教育策略。書面衛教資料的提供，可以讓病患返家後隨時或反覆自行閱讀，不受時間及地點的限制，可以持續口頭衛教的後續效果。臨床上常見的書面衛教種類包括單張、手冊或其他以書寫方式呈現的資料。一份良好有效的書面衛教資料，可以引起病人閱讀的興趣，並輕易讓人了解所衛教的內容。製作書面衛教單張需考慮到多項因素，包括衛教資料的內容須正確，且符合病患的認知程度及需求、使用圖畫及圖表來具體表達衛教內容，通常畫圖的效果比相片佳 (王，1993, 2000)。有學者針對急診外傷病患傷口照護的衛教方式做了研究，將急診 234 位撕裂傷病患，隨機分配到實驗組及對照組，實驗組提供附有卡通圖案的衛教單張，對照組則為一般的文字說明衛教單張，經過三天後以電話追蹤，結果顯示有卡通圖案的. - 22 -.

(33) 衛教單張組別，對於閱讀衛教單張的吸引力，傷口照護知識及每天是否執行傷口照護都高於沒有卡通圖案衛教單張的組別，附有卡通圖案的衛教單張較可以引起病患的學習動機及遵從性(Delp & Jones, 1996)。四、評值學習結果教學過程中需隨時做評值，瞭解學習者對課程與教學的理解狀態，以作為教學活動的修正及回饋，教學評值需配合教學目標來實施，其作用除了評值學習者的學習效果外，更可以讓教學者從評值學習者的學習結果中，了解教學活動的實施成效，讓教學者反省思考其教學的優缺點及需改進的地方，以促進形成新的教學計畫(林進財, 2003)。評值的範圍包括教學者、學習者、學習過程、學習成效、短程目標及長程目標是否達成。評估學習者對學習的成效，最直接的方法就是讓學習者在教學者面前操作、回覆示教，或請學習者將學習內容教導於第三者(London, 2007)。總之成人學習大部分偏向主動及有需求的學習，動機是強烈的，學習成效會顯得較佳，因此醫護人員應針對此特性，以病人問題為導向，運用各種教學技巧及方式，以達成病患的學習目標、改善問題。. - 23 -.

(34) 第五節衛生教育相關之研究良好的衛生教育可以提高學習者的知識、技能及態度。陳等人針對小學低年級兒童急救教育的研究顯示，急救衛生教育的介入，讓研究對象的急救知識答對率增加了 31.3％(陳、黃、李、林，2007)。彭等(2008) 的傷口照護研究指出，不管是只提供衛教單張自行閱讀或合併口頭衛教，都可以提升病患對傷口照護的知識得分且達顯著差異，在健康信念中，兩組都能增加病患對「傷口照護之利益性」及降低「傷口照護之障礙性」。根據一篇足部照護課程對血液透析合併糖尿病患成效的研究亦指出，病人在衛教實施後兩個月，對足部照護的瞭解仍具成效，足部照護衛教可提升血液透析合併糖尿病患對足部照護之瞭解(謝等，2006)。而另一糖尿病研究也顯示在經過衛生教育指導後，對患者的糖尿病知識有明顯改變，特別是在血糖過高症狀及足部護理有顯著差異(許、陳、郭， 1998)。綜合以上研究可知衛生教育對病患知識的提升、技能的教導及認知的培養是有效的，衛生教育是我們護理人員獨特的功能，在協助照護病患自我照顧是很重要的一環。傷口照護中除了藥物給予及傷口換藥外，也可經由有效的衛生教育措施來影響及改變病患的營養狀況、活動情形、疾病管理及社經面等影響傷口照護的因子(London, 2007)。根據研究指出約有 81％的外傷病患，希望醫護人員能提供有關傷口照護的相關資訊，其中包括返家後傷口自. - 24 -.

(35) 我照護的注意事項、換藥方式的教導及返診日期的協助預約及告知，因此急診醫謢人員除了執行傷口照護外，亦須了解病患返家後的照護需求，如此才能提供最適切的衛教資訊(彭等，2008)。有研究指出多數病患對於正確傷口換藥的知識及技能大多不足，返家後都未能正確執行換藥技術，且對於傷口縫合返家後自我照護的注意事項相對較缺乏，因此給予適當的傷口衛生教育，有助於提升病患對傷口自我照護的知識與技能(彭等，2008)。傷口衛教說明對有外傷傷口的病人來說是很重要的，有研究針對急診病患離院時，醫護人員對於病患的診斷和致病原因、急診照護內容、返家後照護方式及何時回診等四面向的說明方式，與病人理解程度做探討，研究指出急診離院病人中，有 78 ％的病人至少有一面向是不甚了解；34％的病人有 3 面向以上不甚了解，其中還包括了返家後照護方式(Engel et al., 2009)。因此與病患及照護者作有效的溝通及傷口衛生教育是很重要的。綜合以上可明確知道醫護人員應清楚的說明傷口感染的徵象、傷口復原期間的變化、肌腱和神經損傷的特徵及異物潛在存在的風險，以便讓病患返家後可以自行觀察傷口的變化及辨認出傷口感染及其他損傷的徵象，以便若傷口感染或其他遺漏的損傷出現時病患可以自行返回門診追蹤，對於這些高風險的傷口而言，門診追蹤是必要的。. - 25 -.

(36) 第六節研究架構依據文獻查證，研擬出本研究的研究架構(如圖一)：在傷口自我照護衛生教育介入後，傷口自我照護的指標中的傷口自我照護知識、傷口自我照護技能(病患自填)、傷口自我照護技能(研究者測試)、衛生教育照護滿意度及傷口感染會有所改變；病患特質、傷口特質會影響傷口自我照護指標的改變情形。研究架構圖如下:. 傷口自我照護衛生教育. 傷口自我照護指標 1.傷口自我照護知識 2.傷口自我照護技能(病患自填) 3.傷口自我照護技能(研究者測試) 4.衛生教育照護滿意度 5.傷口感染. 病患特質 1.年齡 2.性別 3.疾病史 4.藥物史 5.受傷經驗 6.傷口衛教經驗 7.婚姻 8.教育程度 9.職業 10.BMI 11.到院方式. 圖一:研究架構圖. - 26 -. 傷口特質 1.受傷機轉 2.傷口部位 3.傷口大小 4.傷口種類 5.傷口是否有異物 6.受傷至就醫時間 7.就醫前傷口處置方法.

(37) 第三章研究方法此章節主要是探討本研究所使用的研究設計方式，包括研究設計、研究對象、研究工具、研究者訓練、傷口自我照護衛生教育介入方法、研究流程、研究倫理及資料處理與統計分析，內容分述於各節中。. 第一節研究設計本研究使用類實驗性設計方式(如表 1)，以雙組後測的方式，比較外傷傷口自我照護衛生教育的介入，對外傷傷口照護的影響。因急診病患的傷口大都是意外突然發生的事件，一般民眾對於意外造成的傷口，大都不具有正確傷口照護知識及技能，因此以民眾未有傷口照護的先備知識前提下，採用雙組後測的方式，探討衛生教育介入後對急診外傷病患傷口自我照護的成效。在實驗組的個案處置傷口後，給予介入傷口自我照護衛生教育課程，包括口頭衛教、宣導海報、示範教導及回覆示教，時間共約20分鐘。對照組以目前急診現行的方法處置，病患傷口處置後，在離院前會給予傷口自我照護口頭衛教及衛教單張閱讀。所有病患在傷口處置後經醫師再次診視、領藥、協助預約2~3天後外傷科門診追蹤，病人之後離院。外傷病患傷口自我照護成效評量，為2~3天後於門診回診傷口追蹤時施行問卷，問卷內容包括個案基本資料、傷口自我照護知識量表、傷口自我照. - 27 -.

(38) 護技能量表及傷口自我照護指標。. 表1 研究設計類型: X R 實驗組. O1. R 對照組. O1. X ：傷口自我照護衛生教育 O1：於病患 2~3 天後回診時測試 R ：區級隨機分配(Block Random). 第二節研究對象本研究採用區級隨機分配(Block Random)，區級分派大小設在2或4，以中部某醫學中心急診室因外傷至急診就醫的病患為研究對象，外傷傷口包括撕裂傷及擦傷，收案時間為99年2月20日起至99年4月30日止。本研究使用G-power來估算樣本數，經由彭(2008)的研究得知在知識方面，對照組的平均值(mean)17.97，標準差(SD)1.99；實驗組的平均值19.28，標準差1.19，兩組差異(effect size)為0.82，在power: 0.8，α: 0.05之下計算樣本數，預估樣本數為25人；在技能方面，對照組的平均值9.17，標準差 1.18；實驗組的平均值10.42，標準差0.73，兩組差異為1.3，在power: 0.8， α: 0.05之下計算樣本數，預估樣本數為11人；在感染率方面，對照組的感染率為17.6％，實驗組感染率為4.5％，在13.1％的差異下，實驗組與對照組需各收89人(Dire, 1995)。本研究實驗組收案89人，對照組收案89人，. - 28 -.

(39) 共收案178人，正達到檢力要求的人數。收案標準： 1. 識字並能以國台語溝通者。 2. 因外傷至急診處理傷口後，經醫師判定可返家自我照護者，預約 2-3日後回門診追蹤者。 3. 意識清楚且生命徵象穩定者 4. 願意參與本研究並填妥研究同意書者(附錄一)。排除條件： 1. 經醫師評估後，傷口屬於高風險感染須隔日回門診追蹤者。 2. 重大外傷須住院者。 3. 傷口合併其他醫療問題者(如骨折、肌腱、神經或肌肉受損)。 4. 特殊個案，如自殺、精神科病患、家暴或暴力所致。. 第三節研究工具本研究所使用的研究工具為自擬性結構問卷「急診外傷病患傷口自我照護問卷」(附錄二)，問卷包含個案基本資料、傷口自我照護知識及技能量表、衛教滿意度及傷口自我照護指標。一、基本資料：包含個人基本資料及醫療部分，總共 20 題。 (一)個人基本資料：包括年齡、性別、學歷、婚姻、職業、疾病史、. - 29 -.

(40) 用藥史、體重及身高，總共 9 題。 (二)醫療部分：包括病患的換藥方式、是否有接受傷口照護衛教的經驗、是否曾經有外傷的經驗、是否有因外傷傷口而自行換藥的經驗、是否有因外傷傷口而導致傷口感染的經驗、此次受傷原因、到院方式、就醫前傷口處置方法及受傷後自覺對整體工作或課業損耗影響的時間，總共 11 題。二、傷口自我照護知識量表：題目內容主要包括傷口照護基本認知 6 題(第 1、2、3、5、15、17 題)、換藥過程的知識 11 題(第 4、6、7、8、9、 10、11、12、13、14、16 題)及傷口感染的相關症狀及處置 7 題(第 18~24 題)，總共 24 題。其中正向題有 15 題，反向題有 9 題，答案選項有三種，分別為「正確」、「錯誤」、「不知道」。以正向題來說，勾選「正確」得 1 分，勾選「錯誤」或「不知道」得零分。以反向題來說，勾選「錯誤」得 1 分，勾選「正確」或「不知道」得 0 分。分數最高分為 24 分，最低分為 0 分，分數越高代表病患傷口自我照護知識越正確。三、傷口自我照護技能量表(病患自填)：內容主要為評核病患返家後，傷口自行換藥技能的正確性，由病患自行填寫，題目共分為 11 題，答案選項分為「完全執行」、「部分執行」、「未執行」、「執行錯誤」、「不需執行」。勾選「完全執行」得 2 分，勾選「部分執行」得 1 分，勾. - 30 -.

(41) 選「未執行」或「執行錯誤」得 0 分，若使用其它方式照護傷口，如人工皮，在某些題目是不需執行，則勾選「不需執行」，其得分為 2 分。分數最高分為 22 分，最低分為 0 分，分數越高，代表病患傷口自我照護換藥技能越好。四、急診傷口衛生教育滿意度：包括衛生教育的內容、方式、衛教單張編排的滿意度，及病患自覺返家後傷口自我照護的滿意度。題目總共 7 題，採用 Likert 5 點計分法，選項分為「非常滿意」、「滿意」、「尚可」「不滿意」、「非常不滿意」。給分依序為 5 分、4 分、3 分、2 分、 1 分，最高分為 35 分，最低分為 7 分，分數越高，代表病患對於傷口衛生教育的滿意度越高。五、病歷追蹤：藉由病歷追蹤病患後續的傷口變化及處置總共 10 題，包含傷口種類、傷口部位、傷口大小、是否有異物存留、傷口感染與否、傷口裂開與否、病患回診次數及口服抗生素使用天數。六、傷口自我照護技能量表(研究者測試)：為了客觀的檢測病患傷口照護技能的正確性，因此在病患自填問卷前，先由研究者對研究對象實施一次傷口自我照護技術評量。也同時測病患自覺傷口照護技能，以瞭解研究對象的實際傷口自我照護技能成績。此份量表與「傷口自我照護技能量表(病患自填)」為相同量表。. - 31 -.

(42) 以上問卷內容總共 83 題，病患自填 62 題，病歷追蹤 10 題，研究者測試 11 題，預估 10 分鐘填寫完畢。. 工具信效度本研究以研究者自編的結構式問卷作為研究工具，依據文獻探討及參考彭(2008)的研究問卷擬定而成。其彭氏的原問卷在傷口照護知識題 20 題，傷口照護技能 11 題，CVI 值平均為 0.92，信度係數 Cronbach’s α 值為 0.74，表示此量表有良好的內在一致性。研究者依研究目的，經過修擬後的量表信效度結果如下：一、效度本研究效度檢測採用專家內容效度，專家對象包括外傷科主治醫師 (醫學系助理教授)、醫學中心急診部主任(醫學系副教授)、外傷科專科護理師、護理系外傷專科老師，及統計學教授級專家共 5 位專家，進行研究工具內容效度的檢定（附錄三）。各專家依研究目的，審核量表內容之合適性、詞意清晰程度，逐題予以評分。專家效度分數採 Lynn(1986)內容效度指數(content validity index)，評分標準採 4 分法，4 分：「非常適用」，表該項目不需修改且不可省略；3 分：「適用」，表該項目可以保留，但需小部份修改；2 分：「修改後適用」，表該項目可保留，但須大幅度修改；1 分：「不適用」，表該項目應完全修改或刪除。結果顯示每一題. - 32 -.

(43) 的 CVI 值大都介於 0.8~1 之間，知識題第 2 題的 CVI 為 0.6，原題目為「傷口應保持乾燥，若弄濕了只要擦乾即可，不用換藥」，依建議修改「傷口應保持乾淨，若弄髒了應立即更換」；傷口自我照護滿意度調查中，第 3 題的 CVI 為 0.6，原題目為「衛教單張編排的方式令您滿意」，依建議修改「衛教單張的內容及編排方式令您滿意的程度」。另依專家建議傷口自我照護知識增加 1 題「若需返院就醫時，應至外科相關門診就醫」；研究者自填部分增加 2 題「傷口是否使用口服抗生素治療」、「傷口是否縫合」；基本資料增加 1 題，最後問卷修正後總共 83 題，病患自填 62 題，病歷追蹤 10 題，研究者測試 11 題，(附錄二)。問卷各層分類結果的 CVI 如下表 2，本問卷平均 CVI 值為 0.92 ，具有良好的專家效度。表 2 問卷各分類之 CVI 值 CVI 量表名稱 0.92 傷口自我照護知識 1 傷口自我照護技能 0.91 急診傷口衛教滿意度 0.93 病患基本資料 092 平均值. 二、信度本信度主要在檢測研究工具題目的清晰度及適用程度，並預估施測所需的時間，以及了解施測時可能遭遇到的問題。使用問卷進行內在一致性的檢測，將以曾於醫院急診室傷口處置並於 2~3 天後返回門診追蹤. - 33 -.

(44) 的外傷病人為施測對象，共 31 位進行預測，由受測者自行填寫問卷後回收。問卷內在一致性信度採 Cronbach’s α 值來檢定，以 Cronbach’s α 值 0.7 為標準。本問卷平均 Cronbach’s α 值為 0.84 ，具有良好的內在一致性(如表 3)。表 3 問卷各分類之 Cronbach’s α 值 Cronbach’s α 量表名稱 0.7 傷口自我照護知識 0.87 傷口自我照護技能 0.95 急診傷口衛教滿意度 0.84 平均值. 第四節研究者訓練研究過程中，由研究者及急診室的外科專科護理師給予病患傷口自我照護衛生教育，教學內容均透過衛教海報-傷口自我照護注意事項來教導病患，並經由衛教海報-傷口換藥6部曲來講解換藥步驟。研究前，研究者與急診專科護理師為達成教學者的一致性，研究者會針對衛教內容先講解示範一次，再由專科護理師講解示範，雙方再根據講解中的不一致部分討論及修正，並實際應用在病患身上。在門診施行問卷測試時，研究者與被測試者均為雙盲測試，研究者不知所測對象為實驗組或對照組，而被測試者亦不知自己為實驗組或對照組。. - 34 -.

(45) 第五節傷口自我照護衛生教育介入方法衛生教育的對象多數為成人，因成人是獨立、自控的及自我導向學習，故遇到問題時，會積極參與學習活動，外傷傷口對病患而言，是一個會影響生活作息及活動，且極需解決的問題，因此病患學習的動機是主動強烈的，即成人學習模式以生活為中心，偏向實用性，他們希望所學的知識與其問題需求有相關，且可立即運用的。雖然病患多不具正確換藥知識，但在學校求學或社會工作過程中，仍會學習或接觸些許衛生照護概念及經驗，在有過去的經驗為基礎下，可經由適當的學習轉變成新的知識。故本研究是以成人學習理論為基礎下設計而成，根據病患的問題及需求，參考文獻的內容及建議，以生活化的方式來設計研究工具。衛生教育工具為研究者自擬的急診傷口自我照護衛教單張、宣導海報、傷口照護示範、練習及急診傷口居家照護資源，衛生教育實施時間約為 20 分鐘，衛生教育工具內容詳述如下：一、急診傷口自我照護衛教單張、急診傷口照護宣導海報研究者根據研究前期多次與外傷病患及傷口感染回診的病患訪談、文獻查證及臨床經驗得知，外傷病患對於外傷照護的需求及自我照護常見的問題，並根據病患的認知程度以淺顯易懂及非專業化的字句，來擬訂衛教單張及宣導海報，再加上圖片解說，加強病患對自我照護的印象。「急診傷口自我照護宣導海報」(附錄四)張貼於外傷處理區，讓病患可在. - 35 -.

(46) 處理傷口之際流覽宣導海報，病患離院時再給予一張「急診傷口自我照護衛教單張」(附錄五)，以讓病患返家時可再自行閱讀加強記憶。二、急診傷口換藥示範及練習本研究藉由個案實際傷口及擬真的安妮創傷假手(附錄六)來示範傷口換藥方式及步驟，並請個案練習，時間大約10分鐘，再根據其錯誤或遺漏之處與予糾正及提醒。三、提供自我照護用品資源內容包括「急診傷口自我照護用品建議單」及「急診傷口居家換藥包」(附錄七)。研究者經由臨床經驗，發現多數病患返家後對於換藥用品準備的項目及使用方法了解不足，導致用品準備不完全，故擬訂「急診傷口自我照護用品建議單」，針對病患傷口自我照護需求不同協助勾選所需用品，或經由醫院提供自費的「急診傷口居家換藥包」，內含基本換藥用物，包含生理食鹽水2瓶、2*2紗布2片裝5包、3*3紗布2片裝5包、口腔棉棒5支裝5包及3M紙膠1捲，以供病人做不同的選擇。病患在受傷當下，常會有焦慮、緊張及疼痛不適的問題，此時給予衛生教育介入是不適當的，病患容易因身體不適而無法專注學習，故本研究會因病患個人當時的狀況而更改衛教時機，先滿足病患迫切需解決的問題，如疼痛、出血、頭暈..等，當病人生理需求被滿足後，在病患意識清醒、無不適的問題發生，於病患離院前再實施傷口衛生教育的介入。. - 36 -.

(47) 第六節、研究流程本研究在經病患同意後將之分配至實驗組及對照組，整體研究可分為二個階段，第一階段為預試(pilot test)準備階段，經病人同意後，以自擬研究問卷進行測試，以了解問卷內容是否淺顯易懂，以及可能的問題，例如是否作答時間過久。第二階段為正式研究階段(見圖二：研究流程圖)，研究者於99年2月20日開始收案至99年4月30日結束，實驗組收案89 人，對照組收案89人，共收案178人。實驗組研究步驟如下: 一、個案選取及分配：病患入院後經由醫師診察，完成影像學及其他檢查後，會進入外傷處理區處理傷口，若個案符合收案標準，經個案同意後，將個案隨機分配到實驗組或對照組。二、傷口處置及傷口自我照護衛教課程介入：在個案處置傷口結束後，研究者給予介入傷口自我照護衛教課程。內容包括: (一)使用急診傷口自我照護宣導海報：為加強個案對傷口照護的印象，將「急診傷口自我照護宣導海報」張貼於外傷處理區，讓病患可在處理傷口之際流覽宣導海報，研究者亦以宣導海報為指引，口頭講述海報呈現的內容，並藉由海報上傷口照護的圖片加強個案的學習印象，個案可以隨時提出疑問，研究者可適時的澄清。 (二)急診傷口照護示範及個案實際練習：換藥時以個案實際傷口為講解及示範的教材，同時講解如何處置，示範傷口照護方式及注意事項. - 37 -.

(48) 後，請個案以擬真的安妮創傷假手實際練習，研究者再依其錯誤或遺漏之處與予糾正及提醒。 (三)急診傷口自我照護衛教單張：病患離院前給予一張「急診傷口自我照護衛教單張」，以讓病患返家時可再自行閱讀加強記憶。 (四)提供傷口自我照護用品資源：內容包括「急診傷口自我照護用品建議單」及「急診傷口居家換藥包」，急診傷口自我照護用品建議單會附於衛教單張內，針對病患傷口需求不同，協助勾選所需用品，或經由醫院協助提供自費的「急診傷口居家換藥包」，內含基本換藥用物，以供病人做不同的選擇。三、醫師再次診視後確認無合併其他醫療問題，開立藥物使用，及協助預約 2~3 天後外傷科門診追蹤，對照組在離院前會拿到急診現行使用的衛教單張。四、研究者於 2~3 日後當病人返回門診追蹤時，給予實施「急診外傷病患傷口自我照護問卷」測試。五、病歷追蹤：問卷中研究者自填部份，藉由病歷追蹤填寫完成。對於撕裂傷經縫合的病人，除了在受傷後 2~3 天回診時觀察傷口變化及給予問卷測試外，仍會於傷口拆線後 1 個星期(共 2 星期)，以病歷追蹤傷口是否因合併症而返回醫院治療；而擦傷的病人則追蹤至受傷後 2 個星期為止。. - 38 -.

(49) 病患入院後收案分組. (實驗組) 1.給予傷口處置 2.傷口自我照護衛生教育 a.口頭衛教、宣導海報 b.新式衛教單張 c.示範教導、病患練習. (對照組) 1.給予傷口處置 2.急診現行方式衛生教育 a.口頭衛教 b.現行使用的衛教單張. 經醫師再次診察後預約 2~3 天後外傷科門診追蹤. 2~3 天後於門診實施問卷測試. 經由病歷追蹤並紀錄傷口預後 (約 2 個星期). 圖二：研究流程圖. - 39 -.

(50) 第七節、研究倫理本研究在進行前已經過人體試驗委員會(IRB)的審查及同意(附錄八)，研究開始前，會先與個案作詳細的解釋說明，內容包括研究目的、研究方法及研究過程，在取得個案同意書後，才會將之納為收案對象。研究進行中，個案有權利隨時退出或拒絕回答問題，此研究不會對個案造成生理上的傷害，但需要個案的深思熟慮來回答問題。為了維護個案的隱私權，本研究採不記名方式進行，所得到的資料全使用編碼處理，研究資料及內容分析僅供研究者及指導教授學術研究，及醫院制定政策參考使用，不另作其他用途或供他人使用，所有資料在研究發表後兩年會全數銷毀。. 第八節資料處理與統計分析一、資料處理回收問卷資料包括個案基本資料、傷口自我照護知識量表、傷口自我照護技能量表、衛生教育滿意度及傷口自我照護指標。所有資料以 Excel 進行資料編碼及建檔，之後運用電腦統計軟體 SPSS/PC 12.0，依研究目的及變項性質進行資料處理與統計分析。二、統計分析研究資料採用描述性及推論性統計兩部份分析(見表4、表5)，分析方. - 40 -.

(51) 法包括平均值、標準差、百分比、獨立樣本t 檢定、卡方檢定、單因子變異數分析(ANOVA)與多重比較(Post Hoc)、皮爾森相關分析(Pearson’s correlation)及邏輯斯迴歸分析(Logistic Regression)。 1. 描述性統計以描述性統計中之平均值、標準差、百分比等，描述受測個案基本資料之分布。 2. 獨立樣本 T 檢定以獨立樣本 T 檢定，檢定個案因基本資料(2 項類別)的不同（例如是否接受傷口照護衛教經驗、是否自行換藥經驗、是否傷口感染經驗）及有無傷口自我照護衛生教育介入，對傷口自我照護指標(連續變項: 知識、傷口自我照護技能-病患自填、傷口自我照護技能-研究者測試及衛教滿意度)是否有顯著差異。 3. 卡方檢定以卡方檢定，檢定兩組基本資料的同質性及個案因基本資料(類別) 的不同，對傷口自我照護指標-傷口感染是否有顯著差異。 4. 單因子變異數分析與多重比較單因子變異數分析用來檢定個案因基本資料(類別 3 項以上)的不同，對傷口自我照護指標(連續變項)是否有顯著差異。多重比較中的 LSD 事後比較，可用來作為個案有三種以上類別、且各組人數不同之基本資. - 41 -.

(52) 料（例如教育程度、職業），比較兩兩分組之間對於傷口自我照護指標是否有顯著差異。 5.皮爾森相關分析：檢測兩個連續變項間(如知識與技能)的相關。 6.邏輯斯迴歸分析：檢定何種變項為傷口感染的預測因子。. 表 4 研究統計分析方法研究問題 1.傷口自我照護衛生教育介入後對急診外傷病患傷口自我照護之品質是否有所差異？ 2.病患特質不同對傷口自我照護品質是否有所差異？ 3.傷口特質不同對傷口自我照護品質是否有所差異？ 4. 傷口自我照護的知識、技能與衛生教育滿意度之間的相關性為何? 5. 傷口感染的預測因子為何?. 統計分析方法描述性統計:平均值、標準差、百分比推論性統計:獨立樣本 t 檢定卡方檢定推論性統計:獨立樣本 t 檢定卡方檢定單因子變異數推論性統計:獨立樣本 t 檢定卡方檢定單因子變異數推論性統計:皮爾森相關分析推論性統計:邏輯斯迴歸分析. - 42 -.

(53) 表 5 研究變項統計分析一覽表依變項. 類別. 自變項. 衛生教類別育類別 (2 項) 病患特質. 類別 (3 項以上). 傷口特質. 類別 (2 項) 類別 (3 項以上). 傷口自我照護指標傷口感染. 連續. 傷口自我照護衛生教育有無介入. 卡方檢定 (chi-square test). 知識技能(病患自填) 技能(研究者測試) 衛教滿意度獨立樣本 t 檢定 (t- test). 性別婚姻受傷經驗是否曾接受傷口衛教有無過去疾病有無長期使用藥物到院方式是否曾自行換藥過傷口是否曾感染過換藥方式. 卡方檢定 (chi-square test). 獨立樣本 t 檢定 (t- test). 年齡(分組) 教育程度職業 BMI 是否有異物受傷到處置時間受傷機轉傷口部位傷口種類就醫前傷口處置傷口大小. 單因子變異數 (ANOVA). 卡方檢定 (chi-square test). - 43 -. 獨立樣本 t 檢定 (t- test) 單因子變異數 (ANOVA).

(54) 第四章結果第一節問卷回收資料檢驗與處理本研究於急診共收案 322 人，但返回門診追蹤完成問卷收案者為 178 人，完成率為 55.3％，其中實驗組 89 份，對照組 89 份。在 178 份問卷中，有 2 份問卷有兩題未填答，依據學者 George 和 Mallery(2005)所述，處理連續變數之遺漏值可使用該變數的平均值充當遺漏值。為達研究統計之檢力，因此將問卷未填答之題項當作遺漏值處理，並以該變項數列之平均數來取代。最後以實驗組 89 份，對照組 89 份，共 178 份問卷，達到統計檢力要求的樣本估計數共 178 份。. 第二節急診外傷病患基本資料描述性統計本研究共有178名研究對象，其中實驗組為89人，使用急診傷口自我照護衛生教育課程方式，對照組為89人，使用急診原本衛教方式。由表6可知本研究男女性別比率中，男生為52.8％(n=94)，女生為47.2 ％(n=84)，年齡介於16~77歲之間，平均年齡為33.4歲，其中以21~30歲為最多，佔38.2％(n=68)。婚姻方面以未婚佔最多，約為65.2％(n=116)。教育程度以大專以上最多，佔53.3％(n=95)。工作職業以服務業最多，佔27.5 ％(n=49)，其次是學生及無工作者，各佔18％(n=32)。過去病史方面，80.9 ％(n=144)的人無過去疾病，86％(n=153)無長期服用任何藥物。在身體質. - 44 -.

(55) 量指數(Body Mass Index，BMI)中，70.2％(n=125)介於正常值(18-24 kg/㎡) 之間。換藥方式以自行換藥為最多，佔58.6％(n=136)，其次是家人協助換藥，佔31.9％(n=74)。曾接受傷口照護衛教經驗者佔44.9％(n=80)，曾因外傷就醫過者佔65.2％(n=112)，曾有傷口自行換藥經驗者佔66.9％ (n=119)，曾有傷口感染經驗者佔17.4％(n=31)。此次受傷原因主要是車禍，佔59.6％(n=106)，其次是跌倒，佔14.6％(n=26)。到院方式有二種，一為消防局救護車送入，佔47.2％(n=84)，其一為病患自行就醫，佔52.8 ％(n=94)。受傷到醫院處置時間平均則為83.47分鐘，在1小時內處置者佔 50％(n=89)，就醫前傷口未處置者佔44.4％(n=79)，清洗後再包紮者佔34.3 ％(n=61)。傷口種類中，擦傷佔39.3％(n=70)，撕裂傷佔44.9％(n=80)，傷口部位以上下肢佔最多，約69.7％(n=217)，其次是顏面，佔21.9％(n=68)。傷口大小已小於5公分最多，佔71.4％(n=222)，82.6％(n=257)的傷口沒有異物存在，約有60.7％(n=108)的傷口經過縫合，處置後都無裂開情形。實驗組研究對象男性比率為50.6％(n=45)，女性比率為49.4％ (n=44)，年齡分布於18歲~67歲之間，平均為32.7歲，其中以21~30歲為最多，約佔了43.8％(n=39)。教育程度方面以大專佔最多，約為57.3％ (n=51)，其次是高(中)職，約佔28.1％(n=89)。婚姻狀況方面，未婚者佔68.5 ％(n=89)，已婚者佔31.5％(n=25)。在工作職業方面，以服務業最多，約佔為29.2％(n=26)。過去病史方面，80.9％(n=72)的人無過去疾病，有高. - 45 -.

(56) 血壓及糖尿病史者有5人，心臟病者有2人，其他則有B型肝炎、氣喘、貧血等疾病。67.4％(n=60)的BMI介於正常值(18-24 kg/㎡)之間。基本資料詳見表6。對照組研究對象男女比率則為男性55.1％(n=49)，女性比率為44.9％ (n=40)，年齡分布於16歲~77歲之間，平均值為34.2歲，其中以21~30歲為最多，約佔了32.6％(n=29)。教育程度方面以大專最多，約為49.4％ (n=44)，其次是高(中)職31.5％(n=89)。婚姻狀況方面，未婚者佔61.8％ (n=89) 最多。在工作職業方面，以服務業最多，約為25.8％(n=23)，基本資料詳見表6。在醫療部分的基本資料中(表7)，實驗組研究對象換藥方式大多為自行換藥，佔61.5％(n=72)。46.1％(n=41)曾接受過傷口照護衛生教育的經驗，64％(n=57)曾因外傷就醫過，有自行換藥經驗者為61.8％(n=55)，而曾有傷口感染經驗者為15.7％(n=14)。此次受傷的原因大多為車禍所致，佔64％(n=57)，其次是割傷，佔12.4％(n=11)。到院方式為消防局救護車送入佔48.3％(n=43)，為病患自行就醫佔51.7％(n=46)。從受傷後到醫院處置時間範圍為15~240分，平均受傷到醫院處置時間則為76.98分鐘。就醫前約有44.9％(n=40)的傷口未做任何處理，有36％(n=32)傷口則清洗後再包紮。. - 46 -.