Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital 創刊號│ 2009 May 01
97年度院級優良教學醫師得獎名單
追求卓越，持續創新
教學是中榮的核心價值和資產
Bulletin of Medical Education- Taichung Veterans General Hospital
發行人：王丹江 社 長：藍忠亮 發行社：台中榮總教學部
台中市中港路三段160號 TEL:04-23592525 出 版：98年5月初版 100年3月二版一刷
總編輯 陳怡行、吳明儒 執行總編輯 陳怡行 編輯委員
黃揆洲、蔡肇基、許惠恒、陳厚全、
劉丕華、傅雲慶、王立敏、林麗英、
王曼溪、陳啟昌、許正園、何鴻鋆、
謝祖怡、張梅芳、陳得源、陳昭惠、
林捷忠、歐宴泉、趙德馨、黃金安、
詹毓哲、唐憶淨 執行編輯
周幸華、何曉芸、謝麗鈴 G P N ︰2009802252 I S S N ︰2076-0302
創刊號│ 2009 May
contents 目錄
1│ 總編輯編後語
總編輯 陳怡行醫師 2│ 教學是中榮的核心價值和資產
王丹江 院長
3│ 學習結果評估在醫學教育的重要性 國立彰化師範大學教育研究所 王智弘 助理教授
4│ 追求卓越，持續創新
參加哈佛大學「醫學教育與健康照顧領導人講習班」心得分享 台中榮民總醫院 放射線部主任 陳啟昌醫師
兒童醫學部主任 傅雲慶醫師
一般醫學內科訓練示範中心病房主任 陳怡行醫師
9│ 2008年參加哈佛「醫學教學技巧研習營」之心得分享 一般醫學外科&泌尿外科 主治醫師 陳卷書 10│ 參與國際護理榮譽學會實證會議感言
護理部 張麗銀 督導長
張碧華 副護理長
洪麗琴 副護理長
魏方君 護理師
陳昱芬 護士
12│ Harvard Macy Program in Taiwan 心得分享 放射線部 主治醫師 蔡依橙
13│ When East meets West 「Harvard Macy Program in Taiwan」
內科部感染科 主治醫師 劉伯瑜醫師
14│ 兒科住院醫師訓練文章摘要報告
兒童醫學部 新生兒科主任 陳昭惠醫師
17│ 參加迷你臨床演練評量台灣版(mini-CEX.tw)工作坊心得
兒童醫學部 主治醫師 王建得醫師
18│ 參加「迷你臨床演練評量工作坊」之心得感想 高齡醫學科 住院總醫師 張崇信醫師 19│ 參加「課程設計研討會」心得分享
台中榮總急診部 主治醫師 詹毓哲醫師 20│ 97年度院級優良教學醫師得獎感言
36│ 97年度院級優良教學醫師得獎名單
Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital
版權所有，非經本刊及作者同意 或 書 面 授 權 ， 不 得 轉 載 及 複 製
編輯手記
台中榮總自2003年SARS危機之後，
開始承辦「畢業後一般醫學訓練計畫」，
六年來在醫學教育尤其是畢業後醫事人員 的專業教育，投注了大量的人力與資源。
醫院也因為醫學教育的紮根萌芽，開始在 全人醫療照顧上有了組織文化上緩慢但札 實的改革。
「中榮醫教」希望能記錄中榮參與醫 學教育老師與學生們走過的軌跡，也希望 能成為熱心醫學教育者溝通的園地。由今 年5月起預計每3個月出版一期，內容將包 括教育理論新知、醫學教育新知、中榮教 師在臨床技巧、醫法倫、醫療品質教學理 論與教學經驗分享，也會有中榮學員實證 醫學比賽優秀論文之發表及學員的學習經 驗分享。
第一期的「中榮醫教」，有彰化師範 大學教育研究所助理教授王智弘老師談評 估在學習的重要性，未來我們也將陸續邀 請台灣教育學界的先進們，為我們撰寫教 育理論的專欄。
本期內容還有中榮近一年奉派至國內 外接受醫學教育相關訓練及研習營老師與 大家分享研習營課程內容與心得，可以做 為大家未來規劃課程與研習活動的借鏡。
中榮97年度由住院醫師及實習醫師票選產 生的院級優良教學主治醫師與院級優良教 學住院醫師也在創刊號發表他們的感言，
希望能藉此傳遞優秀老師們的教學熱情。
本期還摘錄了偉大的臨床醫師與醫學 教育家Sir William Osler關於行醫、習醫、
醫療專業收錄於「The Quotable Osler」
書中的一些佳句。經過一百多年時間的試 煉，Osler的談話，仍然讓每天在醫院與病 患攜手面對疾病挑戰的我們，深刻的感動 與自省。
本刊最後是四位來自陽明大學、國 防醫學院、高雄醫學大學及中山醫學大學 之七年級實習醫師談他們在中榮的實習歲 月，從這明日醫師的身上，讓我們看到台 灣醫界未來的希望。
關於
藍忠亮
陳怡行
中榮醫教社長
台中榮總Pgy.Ugy.及大Pgy教學計劃主持人 台中榮總副院長
中榮醫教總編輯 台中榮總教學部副主任
Taichung Veterans General Hospital
在21世紀的現今，知識、資訊和科技飛躍成長，
醫學及醫療也快速進步；放眼所見醫療體系日漸龐 大，新科技及新藥物使用日新月異，一些傳統思維也 面臨挑戰和檢驗，新共識和倫理也正在孕育發展中。
不可諱言我們看到了醫療照顧上許多的缺失與濫用、
使用不足及不當的情形，而醫療糾紛事端也在快速增 加。如何讓病人享受醫學快速發展的益處，又能消弭 不良的衝擊，則必須建立「以病人為中心」的醫療核 心價值、優良行醫能力和有愛心，能反省檢討，及富 同理心的團隊服務觀念；這些也惟有靠精實教育的過 程方能竟其功。由於醫療品質改善及病患安全日形重 要，此項教學議題也愈來愈受重視，而優質整合的醫 療教育正是最重要的方法。醫療人員教育已是目前醫 院評鑑的重點，醫界更認為要促進整體醫療品質，也 必須藉由持續的人員教育和訓練來奠定醫療品質改善 的基礎。
台中榮民總醫院是台灣中部地區唯一的公立醫學 中心，肩負著守護大中部地區民眾健康的重要任務。
台中榮總雖然沒有自己的醫學院，卻是陽明大學及其 它醫學院的主要教學醫院，每年皆接受約100多名陽 明大學醫學院、國防醫學院、中國醫藥大學、中山醫 學大學、台北醫學大學及高雄醫學大學等實習醫學生 與200多名高年級醫學生來本院見實習，各院校各類 的醫事科系學生來院見實習更多達數仟人。同學們都 很喜歡中榮的教學環境及老師們的耐心付出，常為莘 莘學子的首選醫院。
本院之「畢業後一般醫學訓練」夙有盛名，除歷 次之評鑑均獲得特優之榮譽，也是醫策會指定之一般
醫學訓練標竿學習醫院。台中榮總自2004年起便開始 承辦醫策會訓練第一年新進住院醫師之「畢業後一般 醫學訓練計畫」（PGY訓練），於2007年起承辦衛 生署訓練各類新進醫事人員之「教學醫院教學費用補 助計劃」。本院相信醫療專業人員的教育是醫療品質 最重要的一環，故一向致力於醫學教育紮根工作，並 且持續投注大量教學資源。「一般醫學訓練計畫」與
「教學醫院教學費用補助計劃」推動至今，已使新進 醫師及醫事人員臨床教育逐步規範化、制度化，亦使 資深醫事人員充實更多醫學教學相關知識與技巧，廣 泛地應用於臨床教學，以持續改善醫療品質和病人安 全。
「中榮醫教」季刊的發行，希望可以將台中榮 總於醫學教育走過的軌跡紀錄下來，這是屬於中榮熱 心從事醫事人員教育的老師、學員及同道們交流的園 地，讓教學的互動、感動、變革和成果呈現出來，
於潛移默化中塑造出優質的教學文化；也由衷期盼本 院全心全意以「學習者為中心」和「教學是中榮的核 心價值和資產」的理念和作為能持續播下種子，不斷 耕耘茁壯，與欣欣向榮的醫學發展和健康醫療照顧同 步迎向未來。同學們和中榮伙伴們，讓我們一起努力 吧！
台中榮民總醫院院長
教學是中榮的
核心價值和資產
院長創刊詞
Taichung Veterans General Hospital
學習結果評估在醫學教育的重要性
隨著實證醫學的興起，各種醫療儀器及技術的進 步、實驗室檢驗的普及，傳統學徒制臨床教學在醫學教 育領域逐漸被其他新興的教學方式逐漸取代。然而，由 於醫學教育內容與對象的複雜度極高，如PGY與門診 教學的目的不盡相同，使得學習成果的評估方式，在醫 學教育領域而言，尚有許多可以再討論的空間。
學習結果評估（assessment for learning）原理 源自心理學的測驗理論，應用於各教育領域，如醫學 教育，其重點在於了解身為「學生」角色者在學習歷 程中懂了多少，會了哪些東西；接著再決定下一步要 作什麼。因此，學習結果評估應是一個承先啟後的歷 程，而非單一事件而已。
身為「教師」角色者為學習成果的主要評估者。
學習結果評估不單只是提供教師與學生在學習歷程 的回饋之用，進行評估的教師更有責任將評估的結 果當作為其他會使用該評估結果的單位對於被評估
「學生」進行生涯規劃、職務安置等的有效參考依據
（Cizek, 2001），誠如PGY的學習評估結果是否通 過，能成為具備基本能力的醫師一般。所以，醫學教 育中的學習評估，若加以放大檢視，對於醫師養成及 其醫療生涯發展具有舉足輕重的角色。因此，學習評 估結果的可溝通性與公平性，乃是決定學習評估結果 的重要因素。
可溝通性的良窳首在「教師」能否有效了解進 行學習評估的目的與標準為何，接著方能對於評估的 結果進行反思與分享，讓「學生」對於獲得的學習評 估結果，不論是分數或是文字描述，從中了解該教學 評估的用意與表現期待。除此之外，學習結果評估也 應讓使用評估結果者，尤其對於「學生」生涯決定有 重要決定權者（high-stakeholders），進行正確的解 讀，有效發揮學習評估結果的功能。
公 平 性 是 學 習 結 果 評 估 成 敗 的 另 一 個 關 鍵 因 素，更是能杜絕對於學習結果評估質疑悠悠眾口的方 式。一般而言，公平性可由信度（reliability）、效度
（validity）與無誤差（free from bias）三個向度解 構。所謂信度為學習評估提供資訊的一致性。如對於 某「學生」的行為表現，不論由何位「教師」評估，
都應得到一致的結果（Smith, 2003）。效度則是指學 習評估的結果可作為對於被評估者作決定的正確程度
（Ercikan, 1989）。無誤差則是對某一個人或是具有 某種共同背景的一類人避免系統化的不公平對待，尤 其是許多的評分誤差來自對個人的印象效果，如月暈 效果（halo effect）。然而，每一個單一學習結果評 估尚須在考量當下的評估情境，方能達成效果。
最後，扮演「教師」角色者除了進行「學生」學 習結果評估外，更期待「教師」可以協助「學生」發 展出評估自己學習結果的能力，使得「學生」在學習 歷程中逐漸調整學習步伐，達成有效學習目的。
Reference:
Cizek, G.. J. (2001). More unintended consequences of high-stakes testing. Educational Measurement:
Issues and Practice, 20, 19-27.
Ercikan, K. (2006). Developments in assessment of student learning. In P. Alexander & P. Winne (Eds.), Handbook of educational psychology (pp. 929- 952). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Smith, J. K. (2003). Reconceptualization reliability in classroom assessment. Educational Measurement:
Issues and Practice, 22, 82-88
國立彰化師範大學教育研究所 王智弘 助理教授
追求卓越，持續創新
心得分享
參加哈佛大學「醫學教育與健康照顧領導人講習班」
前言
台中榮民總醫院（以下簡稱本院）為因應民國 100年之全國住院醫師配對選招及畢業後一般醫學 訓練計畫、教學醫院教學費用補助計畫等本院重點 醫學教育之持續提昇教學品質，指派放射線部主任 陳啟昌醫師、兒童醫學部主任傅雲慶醫師及一般醫 學內科訓練示範中心病房主任陳怡行醫師於2008年 6月15日至6月20日赴美國波士頓哈佛大學醫學院 參加「醫學教育與健康照顧領導人講習班」（The Program for Leading Innovations in Health Care and Education）。
哈佛梅西學院
（Harvard Macy Institute）美國紐約的Josiah Macy,Jr.基金會於1994年捐 款150萬美元（1997年又追加捐款200萬美元）成立 這個Harvard Macy學院，希望能推廣醫學教育之創
新改革及訓練投身醫學教育之學者。這個學院由哈佛 大學醫學院（Harvard Medical School）、教育學院
（Harvard Graduate School of Education）及商學院
（Harvard Business School）所共同運作。
2001年起哈佛梅西學院更與哈佛醫學國際組織
（Harvard Medical International）合作，以推廣全球 之醫學教育為宗旨。Elizabeth G. Armstrong博士由 1994年任本學院之主管迄今，可說是整個Program的 靈魂人物。每年哈佛大學醫學院、商學院與教育學院 的教師群會共同擬定哈佛梅西學院年度的課程內容。
哈佛梅西學院之主要課程有二
◆ 醫療專業教育人員講習班（The Program for Educators in Health Professions）：過去稱為
「醫師教育者講習班」（Program for Physician Educators），主要以臨床醫師、基礎醫學者及其他 醫療從業人員，對醫學教育有興趣但缺乏醫學教育 相關訓練者為對象。
◆ 醫學教育與健康照顧領導人講習班（The Program for Leading Innovations in Health Care and Education）：是為對促進組織變革有興趣之醫學教 育者所設計。
由1994年創辦開始，哈佛梅西學院已訓練超過1000名 全球各地之醫學教育學者，且已形成一國際性之校友 社群互相交換及支援醫學教育之持續改革工作經驗與 資源。
進修人員：台中榮民總醫院 放射線部主任 陳啟昌醫師 兒童醫學部主任 傅雲慶醫師
一般醫學內科訓練示範中心病房主任 陳怡行醫師 講習班時間：2008年6月15日至20日
進修地點：美國波士頓哈佛大學醫學院
Taichung Veterans General Hospital
本次講習班課程概述
本次講習班共有來自9個國家55名醫學教育學者 參加，包括美國、加拿大、台灣、日本、英國、澳 洲、克羅埃西亞、阿聯大公國等。台灣本次共有4名 醫師參加，除本院有3名醫師參加外，台大醫院亦派 醫教部馬惠明醫師參加此講習班。
講習班之課程由每天早上7:30之小組討論開始，
中間有互動式之大堂授課，也有針對不同主題之小組 討論，涵蓋醫學教育、管理及領導等各個層面。每位 參加者都被分到三個不同主題的小組：
琼Project group：討論每個人在報名時所遞交的 project如何執行。在各個小組中，老師要求參 加者以5-7分鐘報告完自己的project後，就必須 step-back，把椅子往後推，坐在角落靜靜聆聽 其他組員發表意見，不准插嘴，等到大家都討論 完畢了，才能針對重點問題做回答。他們認為這 樣，才不會將自己的思考侷限在原有的框架中，
如此比較有機會input新的想法與做法。
鎇Study session：每天早上7:30~8:30針對指定的 3~4篇醫學教育、管理或組織變革之論文做討 論。
琷Innovation Group：在3次小組討論中，必須與小 組成員設計出一個3年就能畢業（相對於美國傳 統4年畢業之醫學院），且又能確保學生行醫能 力的醫學院課程，並在最後一天提出報告。
（一）醫學教育相關課程
在講習班開始前2週，Harvard Macy的秘書小姐 便mail給每位參加者兩個網址：
琼http://www.haygroup.com/t1/lsi/default-new.
aspx?02:1015：上網回答問題，以了解每個人的 Kolb Learning Style
鎇http://ecommons.med.harvard.edu:查詢課程內容 並download所有須於課前預習之論文。
6月15日下午報到後的第一堂課「Learning and Leading Styles & New Pathway Case」先由介紹 Kolb Learning Style切入，讓大家了解不同之學習者 會有各種不同的學習風格，必須根據學習者的風格去 調整教學方法（組織內之學習與變革亦然）。這堂 課的課前預習文獻就是Prof. Armstrong 2005年發表 在Academic Medicine的論文「How Can Physician's Learning Styles Drive Educational Planning?」
Prof.Armstrong 在課堂上還提到Harvard在過去 針對參加Harvard Medical International 的醫師做調 查,結果發現37%之醫師屬於Converger（歸納者），
22%為Accommodators（融會者），也就是高達59%
的醫師學員的學習模式都落在Kolb cycle左側，偏好 實作（active experimentation）的這邊，這對我們將 來要設計受學員歡迎且學習成效良好的課程時，可以 做為重要的參考。而一個完整的學習歷程事實上也必 須能涵蓋Kolb的四個學習模式象限，如下圖所示。設 計課程時一定要能涵蓋四個象限，學習才會完整且有 效率。
Kolb’s Learning Style
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接著下一堂課以Harvard Medical School推行 New Pathway之過程，由1977年Dean Tosteson接掌 哈佛醫學院，有初步之構想開始談起，到Dr.Gordon Moore負責推動執行，排除各種困難，並於1985年由 pilot group之學生開始施行新的醫學教育方式，而變 成為主流全面推行的過程。Dr. Armstrong帶領學員 討論這個Harvard case中各個領導人的角色、行事風 格，並刺激大家反思如果自己在這個角色的位置時會 如何做。
6月16日上午Clayton M. Christensen教授介紹
「破壞性創新（Disruptive innovation）」的觀念。
傳統技術常會受到後來創新技術的挑戰，創新技術的 特點是較方便、簡單、便宜，可能剛開始的功能尚不 被顧客所接受，但經過一段時間之後，功能可媲美或 甚至超越傳統的技術，進而取而代之，故稱做破壞性 創新。舉例而言冠狀動脈繞道手術本是治療冠狀動脈 狹窄的傳統技術，後來發展的心導管氣球擴張手術，
剛開始療效尚不能媲美開刀，但後來發展出支架植入 術，其療效可媲美開刀，病人不僅可免除開刀之苦，
且成本低、住院時間短，目前已是治療冠狀動脈狹窄 的首選。他談到醫療在美國可能是最封閉而不願改革 的產業，雖然目前已有不少創新思維的出現，但顯然 大多不被舊有思想的人所接受，管理者必須早期洞察 破壞性創新的出現，及早因應以免被潮流所淘汰。
6月16日下午的「Medical Education as a Complex Process Case」則以一個典型醫學生 Emily Wilson醫學院第3、4年當clerk的課程為開端，導引
大家反省這種以內、外、婦、兒、精神…等科部為 課程安排主軸的醫院rotate方式，對學生的學習成 效為何，有沒有改善的空間。因當天早上的reading 就是「Decoding the DNA of the Toyota Production system」，除了哈佛商學院的Christensen教授以管 理的角度在這天稍早的課程做討論以外，在這一堂 Armstrong教授也引領大家思考我們目前的醫學教育 過程是「fixed time variable results」，學員只要run 完固定時間，我們就理所當然地認為學員已通過，
但其習得之能力其實每個人不同。而Toyota精神若 轉譯至教育領域，則應是「variable time guarantee results」，且每一個學習單位都必須有確認機制，確 認學員都已經會了，才能進入下一個學習單位，這種 觀念在目前不管是醫學院內醫學生的學習流程，或 是醫院內R1、R2、R3、R4乃CR的學習流程，都比 較缺乏這種以學習單位為基礎，「variable time but guarantee results」且有明確unambiguous go/no-go verification test的學習流程設計。
6月17日上午分組討論到Anita L. Tucker 的一篇 文章「為何醫院不能從失敗中學習」。文章中提到兩 種流程的失敗：錯誤（Error）及問題（Problem）。
「錯誤」的定義是執行了不需要的工作或工作被不正 確的執行。「問題」的定義是因各種因素導致工作無 法被正常的執行。在他對醫院的分析中，錯誤佔14%
而問題佔86%。兩種處理問題的方式：初級問題解決
（First-order solution）是短期、表面的解決，如某 病房缺床單即應急的向其他病房借。次級問題解決
（Second-order solution）是深入根本的原因分析，
以求系統面的解決，避免未來相同情況的發生。
6月17日上午分組討論到一篇文章「剖析文化的 層次」。內容提到一個組織的文化有三個層次：外相
（Artifacts）、信奉的價值（Espoused values）及基 本的信念（Basic underlying assumptions）。外相是 組織外表可見的結構及流程，價值包括策略、目標、
規範等，而信念是無形、潛意識裡，理所當然的感覺 及思想，那才是真正文化的意涵。
6月18日上午Robert Huckman教授介紹醫學中 心裡的焦點工廠（Focused factory）。意指綜合醫
Taichung Veterans General Hospital
院內部成立整合性的中心提供專科病人的服務，像 是醫院中的醫院（Hospital within the hospital）。如 Rittenhouse醫學中心成立骨科膝關節置換術中心，提 供迅速、便捷、有效的單一醫療處置服務，但也同時 排擠了醫院其他科別的資源，對整個醫院究竟是利或 是弊。
6月18日下午Anita Tucker教授利用個案分析進一 步探討如何從初級問題解決轉化至次級問題解決，以 落實系統面的體質改善。
6 月 1 9 日 上 午 分 組 討 論 到 一 篇 文 章 「 可 執 行性的協商（Negotiating as if implementation mattered）」。許多主管可能只是個交易型的協商者
（Deal-minded negotiator），討論前未提供充份的訊 息，且排除不同意見的人， 討論中未充分交換意見，
只是分配工作、明定責任、及達成交易，其結果常是 無法執行。反觀執行型的協商者（Implementation- minded negotiator）討論前提供充份的訊息，廣納各 方意見的人與會，討論中充分交換意見，尋求共識，
在意的是結論是否可被執行。
6月19日上午分組討論到Paul F. Levy的一篇文章
「Nut Island 效應：何時好的團隊走錯了？（When good teams go wrong）」。1960年波士頓地區的Nut Island有個污水處理計劃，剛開始是由一群優秀且充 滿理想的團隊來參與，計劃執行了37年最後宣佈失 敗。其理由是執行團隊自主性強但地處偏遠，與中央 指揮缺乏良好連繫，有時自認是不被接受的英雄，無 形中掩飾過錯終至失敗。避免之道是週邊執行單位需 與中央指揮良好聯結，中央多視察周邊以早期發現問 題，以及建立公平合理的輪調制度，以避免一方獨霸 失去控制。
6月19日早上的「implementing & sustaining change」請兩位北美新設立的醫學院的主管來報告 其醫學院設立及課程設計的過程。Dr. Myra Hurt是 Florida State University College of Medicine (FSU COM) 的副院長，這是美國近20年來唯一新成立的 醫學院。Dr. Roger Strasser則是Northern Ontario School of Medicine的創院院長，該校是加拿大過去30 餘年來唯一新設的醫學院。兩所醫學院均以訓練服務 社區及偏遠地區居民之醫師為其辦學宗旨。兩位醫學 教育的開路先鋒者皆須面對傳統醫學院的挑戰，如何 克服及招募訓練學生的心路歷程，也給學員一個很好 的借鏡。
6月20日早上8：15∼9：30則請美國一家學生不 用繳學費，以PBL來授課之另類工學院Olin College之 院長 Miller教授來分享經驗。對於習慣台灣完全制式 化教育體制的我們，無異又是一場視野大開的經驗。
總結與建議
本次赴美國波士頓參加哈佛大學醫學院「醫學教 育與健康照顧領導人講習班」課程，涵蓋醫學教育、
醫院管理與領導學之領域，並有機會認識來自全美及 世界各地之醫學教育領導人，可說是一非常珍貴的學 習經驗。課程中尤其強調創新的精神。臺中榮總在目 前台灣醫界艱困的財務環境中，如何利用我們既有的 優勢，以創新的精神將哈佛醫學院提供的經驗移植到 中榮，是我們未來要繼續努力的方向。
Taichung Veterans General Hospital
Background:
Our institute, Taichung Veterans General Hospital, is a national tertiary medical teaching hospital in central Taiwan. It is equipped with 1515 beds and employs 2918 people including 262 faculty physicians. Because it is affiliated with 4 medial schools, it handles a huge amount of medical education. The number of our trainee has been increasing over the past 2 years (5th, 6th and 7th undergraduate medical students medical students was 653/year, postgraduate year 1 resident was70/year and residents for specialty training programs 309/year in year 2007). We are expecting a double in numbers of the postgraduate year 1 resident by the year of 2011 as the DOH in Taiwan plan to stretch the mandatory program of postgraduate year 1 resident training from 6 months to one year.
After the SARS crisis in 2003, there is a huge and on-going reform in the post-graduate medical training program to improve the medical service in Taiwan. Our institute has been assigned by the Taiwan Department of Health as one of the major medical center holding the post-graduate medical training program and had granted several remarkable achievements. We received the highest score among all training centers evaluated by the Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation in 2004; We are graded the highest degree of “Excellent”
in the 2007 Teaching Hospital Accreditation by the Taiwan Minister of Education.
Purpose:
Continue reforming our organization through medical education so that our hospital can lead the change of the rapidly-evolving healthcare system in Taiwan.
Current Problems:
琼The major income of our clinical faculties is the fees from clinical service paid by the National Insurance
Bureau of Taiwan. Clinical faculties got their academic promotion from research publication yet there is little reward regarding teaching activities.
鎇Our current achievement is highly relied on a limited number of devoted faculties. The burden of teaching is heavy but there is little credit regarding teaching activities in terms of faculty promotion in our current system. A lack of objective assessment and equitable reward system hampered the recruitment and maintenance of numbers of faculties.
Possible barriers:
i.Teaching performance is difficult to evaluate and measure.
ii.Some resistance may happen if the teaching performance is linked to income.
Plans:
琼Increase the incentive of teaching activities
●Promotion : Run dual pathway of faculty promotion i.Teaching faculty
ii.Research faculty
●Grants for innovative medical teaching 鎇Evaluation of teaching performance ●Teaching protofolio
i.Needs to be linked to promotion ●Peer-evaluation of clinical teaching technique
i.Direct observation
ii.video-taped then peer-reviewed ●learner’s feedback
琷Prepare more faculty to teach
● Workshops to educate medical teachers how to teach
● Faculty meeting not only review student performance and curriculum but also teaching techniques
台中榮總提出的 project 及project group小組討論對本院之建議：
Taichung Veterans General Hospital 一般醫學外科&泌尿外科 主治醫師 陳卷書
由 於 本 人 對 於 醫 學 教 育 的興趣，且過去幾年投入外科 醫學教育，適逢院方大力支持 出 國 進 修 ， 故 報 名 參 加2008 年4月11日至4月13日於美國 波 士 頓 哈 佛 大 學 醫 學 院 所 舉 辦的“Principles of Medical Education︰Maximizing your Teaching Skills” 醫學教育教 師研習營。
哈佛醫學院是全美推動醫學教育的龍頭，也是全球前 幾名的醫學院，所以能夠參加此次的研習，心中有不少的 期待。此次，與本院加護中心李博仁主任、內科陳一銘醫 師及神經外科孫銘希醫師一起參加，4月11日∼4月13日三 天密集的研習。其上課方式主要分成三大類︰
一、Plenary Talks︰主要是介紹有關於醫學教育的重要理 論及原則，內容有︰
琼Teaching Adult Learners 鎇Fostering Critical Thinking Skills
琷Introduction to Curriculum Development and Instructional Design
䒟Competency Assessment in Medical Education 𦷪Using Medical Education Technology to Teach 二、Workshops︰包括5個主題︰
琼Lecturing Skill development 鎇Small Group/Case-based Teaching 琷Teaching at the Bedside
䒟Teaching in the Ambulatory Setting 𦷪Giving Effective Feedback
三、 Round table︰共有11個主題，但每人僅能選擇一個，
我是選擇「Teaching in The OR」。我個人對於這一 連串的三天課程，感到收穫良多，也對於這其中的幾 個topic有些個人的感觸和心得。
首先，在Plenary Talks課程中，關於Curriculum Development的題目，我十分有興趣，因為這是第一次 聽到有關於醫學課程設計的學術理論，在過去由於對這 方面的知識缺乏，以致於在設計一些外科醫學生或是住 院醫師的課程，可能造成目標不清楚及不Specific，使學 員學習效果不彰，更別提課後的評估結果。舉例而言，
在泌尿科要求來rotation的interns學習攝護腺的疾病知識
是必要的，過去的learner objective訂成「Understand Prostatic Disease」，這是不好的，不符合此次在美國學 到有關cirriculum development中訂立learner objectives 的原則，因為一個好的learner objectives是要specific，
measurable，避免使用know，understand而應多使用 identify，list等，故我這次回國後就推動改革外科各次專科 的learner objectives。一個好的learner objectives可以明 確的讓學員了解要學些什麼且深度要多深，好讓未來學員 被evaluation時，有所依據。
有關於workshop中，我印象最深的topic是Teaching in the Ambulatory Setting，目前我個人在OPD teaching的 方式是2∼5位學員跟我的教學門診，每次門診共約了不超 過8位病患（都是複診病患，很少初診病患），我會先讓 學員先take history，PE，make diagnosis和提供可能適 合的方式Treatment；最後我再介入做最後的Conclusion 及Final management，等該病患步出診間後，再和學員作 debriefing。但這樣的作法是和美國哈佛醫學院有很大的差 異，因為他們是一對一的教學（一個學員vs一個老師vs一 個病患），不會同時有許多其他的學員一起observation，
這是注重病人感受及隱私的作法，此外，在我的OPD teaching，我時常會因學員詞窮我就直接插話且takeover this patient，這是在美國的OPD teaching不容許的。但 我探就原因可能有2個，第一就是可能身為外科醫師的 我沒有耐性，第二就是可能學員準備不足且knowledge background 不夠，導致無法完全management，感到恐 懼而詞窮。要改善目前的情況有幾個方法，首先我要學 習有耐性，give more seconds for learners，再者可能要 在病人入診間前先作mini-lecture讓學員補足knowledge defect，才有可能完成一個好的OPD teaching round 。 最後，我分享一些在Round Table的經驗，我們這一組 的主題是「Teaching in OR」，我們結論是外科skilling teaching不論國內外都是師徒制，只有從基本功練起，才 能練就蓋世武功。此外，目前世界潮流趨勢是要先利用 simulator training，才能進入人體實作。
醫學教育的改革和推動是自SARS以來醫策會的目 標 ， 也 是 本 院 核 心 工 作 。 所 有 計 劃 的 推 動 要 靠 充 足 的 resources才能達到最後目的。感謝院方這幾年來的支持，
無論是物力或人力，教育的成效不是短時間可以看見的，
希望院方能持續投入資源推動醫學教育，我想未來將會有 無窮的收穫。
2008年參加哈佛
「醫學教學技巧研習營」之心得分享
Taichung Veterans General Hospital
參與國際護理榮譽學會
實證會議感言
護理部 張麗銀 督導長 張碧華 副護理長 洪麗琴 副護理長 魏方君 護理師 陳昱芬 護 士 國 際 護 理 榮 譽 學 會 （S i g m a T h e t a Ta u
International Honor Society of Nursing, STTI）是二 大護理國際組織之一。成立於1922年美國印地安那大 學，於1985年發展為國際性的護理專業學術團體，除 美國本土外，並有國際分會散佈在加拿大、荷蘭、巴 基斯坦、巴西、南韓、中華民國台灣、澳洲及香港…
等。會名 Sigma Theta Tau 源於希臘字的「愛、勇 氣、榮譽」。主旨為表揚護理人員的傑出表現、鼓勵 並促進護理領導人才的發展、促成高度的護理標準、
刺激具創造性的工作和強化對護理專業的投注。至今 總會已有431個分會，活動會員十二萬五千人，會員 均為擁有學士程度以上的護理人員，61%以上的會員 擁有碩士或博士之學位。該會每年獎助護理研究，
並出版Reflections on Nursing Leadership 及學術性 雜誌Journal of Nursing Scholarship、成立 Virginia Henderson 國際護理圖書館，並透過網際網路，提供 會員高品質之服務。
國 際 護 理 榮 譽 學 會 每 年 有 會 議 在 不 同 地 域 舉 行，本次大會19th International Nursing Research Congress Focusing on Evidence-Based Practice係 2008年7月7日至7月11日於新加坡 Sun Tec City舉 行，本院共有五位同仁參與發表論文，三位口頭發表 及二位海報發表，並參加為期5天之各項活動。本次 會議的主題係以發表實證為基礎之臨床實務研究論文 為主，包含重症、社區、婦幼、安寧療護、護理行 政、護理資訊、護理教育等，主辦單位亦安排2020年 國際護理榮譽學會的趨勢及論文寫作之特別論壇。本 院發表之論文深獲國際友人之熱烈討論，尤其讚賞本 院之資訊發展與護理人員對資訊之投入程度。本次大
會另有安排參訪行程，總共有五所機構可參觀，為了 瞭解不同機構之優點，我們各選擇不同之機構參訪。
四所機構之參訪心得如下：
● Singapore General Hospital（SGH）︰建立於 1821年，是新加坡最大最久之醫院，與五大國家特 殊專業發展中心連結，包括the Singapore National Eye Centre（SNEC）、National Heart Centre
（NHC）、National Cancer Centre（NCC）、
National Dental Centre（NDC）、National Neuroscience Institute（NNI），提供臨床、教學、
研究之服務。其開放急診室及病房供我們參觀，急 診室之特色是發燒患者與一般檢傷分開動線，在急 診即有多間單獨隔離病房收治病患，避免院內再轉 送；另外急診室之規劃、動線、設備、人力等都很 充裕。護理業務方面其臨床專業人員之培訓包括：
APN（Advance Practice Nurse）、Senior Nurse Clinician / Nurse Clinician、Senior Staff Nurse / Staff Nurse、Senior Enrolled Nurse / Enrolled Nurse四個層次，特色是不同職務職責分明共同照 護病患，職責區分比較清楚。一般病房一個護士約 照顧5個患者，人力比我國充裕。
● National University Hospital：其開放兒科、急診、
心臟血管等病房參訪，在護理資訊方面，新加坡也 是採用行動護理車，證明我們台中榮總也是與國際 並駕齊驅的，唯硬體設計上，新加坡的行動護理車 較輕巧，病室內更有生理監視器的設計，是值得未 來我們努力的方向。另在兒科病房參訪時，院區更 有兒童遊樂場所的設計，這是值得我們進一步觀摩 與學習的地方。
Taichung Veterans General Hospital
● The Singapore National Eye Centre（SNEC）︰
這醫院每年在眼科的大小型研究約有50∼60個，護 理人員仍以服務為主，研究較少。他們提供很多眼 科病人使用的輔具可供選擇。本院未來可與醫工組 進行相關設備之研發以造福病人。
● Nan-Yang Polytechnic School︰南洋理工學院以電 腦、資管、商業管理、設計、健康管理及數位媒體 設計等為主要科系，其中健康管理科系以訓練急重 症及內外科為主的基礎護理人員，在參訪行程中最 讓人注意的是simulation center的設計，與目前台 中榮總臨床技能中心的功能相同，在其學校內有彷 彿像醫院內臨床情境的假病人，包括加護病人、兒 童加護病房、內外科病人等，任何與臨床實務上的 管路，監測儀器等都具備，假病人不管是其生命徵 象的改變在監測儀器上的改變，瞳孔變化，出血狀 況，都可透過監測螢幕可看到學生與病人的互動及 處置過程，可讓學生、老師及病人間達到有效及有 實際意義的教與學。
經由此次海外學習之旅，有以下建議事項：
1.臨床護理方面：可配合護理人員培訓及進階計 畫，落實不同工不同酬，區分不同層次護理人員 之工作職責與角色功能。
2.護理教育訓練方面：護理教育的趨勢愈來愈以臨 床實務為導向，提供一個完整性的module的刺 激及學習方式，不僅可在學習者及教導者身上相 互獲得學習機會及經驗，更可讓病人在護理人員 可提供完整性的教育訓練下的服務，更能對於病 人提供某種程度的保證服務。教育訓練要以臨 床實務為導向，依不同之訓練目的及訓練內容
設計教案，並應用各種整合性的護理simulation program學習方式，讓護理人員能靈活運用所學 於臨床。
3.護理研究方面：2020年國際榮譽護理學會的 趨勢中以being intentionally global、building knowledge resources、developing leadership 及providing service為四大主軸，如何去建構護 理知識庫及提供護理服務是未來趨勢及方向。國 際會議多以英文發表為主，院方積極發展同仁之 英文能力及SCI文章之發表，若能定期舉辦如何 作口頭發表的實務訓練，應該可讓更多同仁勇於 口頭發表，與國際專業人士有更多分享交流之機 會。很感謝醫院支持與鼓勵，讓護理部同仁能參 與國際會議，近年來護理部同仁在百忙之餘仍勤 作研究，讓我們在國內外會議之發表篇數，急起 直追其他醫學中心，這是值得鼓勵的。護理知識 日新月異，要鼓勵更多年輕之護理人員參加國際 性會議，增進視野與知識交流，未來跨國際合作 計畫或建教合作，是我們要繼續努力的方向。
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Harvard Macy Program in Taiwan 心得分享
課程日期：97年10月2∼4日 課程地點：台中中山醫學大學
主辦單位：美國哈佛大學Partners Harvard Medical International（“PHMI”）
中山醫學大學 Chung Shan Medical University（CSMU）
教育部顧問室「醫學人文社會教育師資培育工作坊」計畫辦公室 課程名稱：Harvard Macy Program in Taiwan
課程主持人：Prof. Elizabeth Armstrong／Director for Harvard Macy Program
Prof. Thomas Aretz／Vice President for Education, Harvard Medical International
放射線部 主治醫師 蔡依橙
經 由 台 灣 醫 學 教 育 前 輩 的 引 介 ， 在 醫 學 教 育 領域很有名的Harvard Macy Institute（http://www.
harvardmacy.org/）正式來台舉辦短期的課程，於中 山醫學大學舉辦。由於之前去過的幾位前輩，都對其 課程安排的用心以及寬闊的思維有所推崇，故這次當 其在台課程開始宣傳時，便迅速報名，希望一睹國際 級的醫學教育培訓課程有何過人之處。
在課程正式開始前，課 程負責人Elizabeth便請全體 學員先上網填寫問卷，其中 最重要的，是一個瞭解自身 學習風格的問卷。回答數個 問題後，根據個人的選擇與 回答，給予個人化的測驗結 果。根據學習循環的理論，人類的學習可以分為四大 種類，包括主動實驗、實際經驗、反省觀察、抽象概 念四大類，而良好的學習一般需要融會四大種類才能 得到最佳的學習經驗。經由這個簡單的問卷，除了讓 我們瞭解自身、理解學習理論，更讓我們感覺到，這 個課程將會是融會教育理論與實際參與的課程。
課程當天報到後所發給的講義，便有如電話簿一 樣厚重，其內容相當充實、編排清楚，讓學員可以很快 理解到每一堂課的重點與內容，並將延伸閱讀所需要的 文章直接附於其上。這是我參加過的課程中，在講義設
計方面最為用心的一個，相當值得學習。講義本身，雖 沒有華麗的封面與精美的印刷，全部都是單色影印，但 內文清楚、言之有物，也暗示了這是一個重視心靈學習 所得的課程，並非華而不實的昂貴課程。
課程進行的過程，交替運用小組教學、演講、大 組教學等不同形式，這樣的安排主要 是基於「如果我們要讓學生有適應環 境應變的能力，那我們就要用各種不 同的形式去讓他們學習。」的觀念，
從理論、反思、實際參與到回饋，在 三天的課程中反覆的出現，其實也暗 示各位醫學教育者，教學不是單純的 上課，形式的安排會很大程度的影響學生學習的效果。
最特別的，課程中所指定的期刊閱讀，許多都是 商業方面的文獻，如Harvard Business Review等，這 是由於商業的歷史中，對於不確定性的應變與組織的 改造都累積了相當多的經驗，也有相當多的文獻，而 醫學教育的改革，其實也是希望學生能夠面對未來環 境的變化，課程改革的過程與組織再造也有許多相同 之處。人類的行為與組織是類似的，與其在醫學教育 中邊錯邊學習，不如直接反思前車之鑑，讓整個過程 更為成功順利。
三 天 的 課 程 中 ， 我 見 識 到 了 世 界 等 級 的 教 育 課 程 ， 也 讓 我 重 新 思 考 教 育 的 形 式 與 方 法，不管是在日後指導後進，
或未來的自我學習，都將有正向的影響。
最後，感謝台中榮總給予的公假與經費支援。謝謝。
Taichung Veterans General Hospital
心得分享
內科部感染科 主治醫師 劉伯瑜醫師
When East meets West
「 Harvard Macy Program in Taiwan」
100年前，西方列強兵臨城 下，清帝國面臨千古未有的巨 變。開始了一場「西化」與「中 化」，「改革」與「保守」之 論爭。在1898年張之洞作“勤學篇”，文中提及「圖 救時者言新學，慮害道者守舊學。舊者不知通，新者 不知本。」這是「中學為體，西學為用」理論上的根 據，對此後的歷史影響深遠。清帝國在維繫本身的封 建政權的前提下，試圖藉由移植西方的船堅炮利救亡 圖存。終於在甲午戰爭一役全軍覆沒。
百年後，“萬曆十五年”的作者黃仁宇先生，在 國立歷史博物館創館40周年研討會上的一場演講裡，
提出了“西學為體，中學為用”的觀念。提倡要由系 統組織結構上進行反思，體制上進行改革。
這也是本次參加Havard Macy Program in Taiwan-- Moving from competency to capability最大的感觸。
三天的課程中，不斷的傳遞一個觀念：系統與制 度。不只是職務上的適任，而是整體能力的提升。不 只是課程清單的完成，而是成果導向的教育理念。重 點不在於我們移植了多少工具，而是我們要培育出什 麼樣的醫者。
整體課程經過細密的規劃，從課程教案的設計，
資源運用，評估方法及組織再造。完整地讓參與者 經歷一次教育改革之旅。講授方式深受哈佛大學商 學院（Harvard Business School）首創的個案教學法
（Case Method）的影響。
以Participant-centered learning的主要觀念帶入 每一堂課。這樣的方式相當倚重與每個人的參與，也 因此相當突顯事前準備的重要性。老師必須花很多的 時間去理解課程與個案的內容以及每個學生的背景，
才能夠在討論的時候不至於冷場或失焦。更重要的是 學生對背景資料與個案的充分準備。也因此在每個上 午及下午的課程前都安排有一個小時的Journal club 或 Project group。強迫參與者熟悉即將討論的相關議題。
層層的準備才能使得每個人都有收穫。
整個計劃以全球化的課程設計開始，強調以能力
（capabilities）作為目標（outcome）的課程規劃與執 行評估，相關資源的整合運用。進而深入到這類創新 對組織文化的衝擊，以及如何引導組織進行改革。團 隊的建立以及目標的訂定。可貴之處在於，除了美方 的經驗外，許多參與者都是台灣醫界教改的先驅。在 整個課程裡分享了許許多多他們蓽路藍縷的本地經驗 以及許多在台灣社會獨有的問題。
臨床醫學教育無法完全脫離基礎醫學學校教育；
就如同醫學教育不能脫離基礎教育一般。當醫院教育 的改革進展到一定程度後，勢必要面對制度與系統的 整合。在過去習慣由上而下改革的醫界，須要多大的 決心與執行力？我想這次的Harvard macy program 提 供所有的參加者一個很好的反思機會。
“Poor workers blame their tools. Good workers build better tools. The best workers get their tools to do the work for them.”
The Book of Cataclysm, 1996.
「以過去的知識，教導現在的學生，解決未
來的問題。」。 ～林清江
兒科住院醫師訓練文章摘要報告
兒童醫學部 新生兒科主任 陳昭惠醫師
年假期間看了一篇文章「The State of Pediatrics Residency Training︰A Period of Transformation of Graduate Medical Education.—兒科住院醫師訓練：
畢業後醫學教育的轉型期」，作者Sectish TC醫師是 加州史丹佛大學醫學院一般兒科系的醫師，也是美國 兒科認證委員會的主委。雖然已經是2004年發表在美 國兒科醫學會雜誌的文章了，但是有些部分國內的相 關教育也正在進行當中，還是可以做些參考。作者一 開始提到有關兒科訓練轉變的重要的背景，與國內的 現況很類似。
琼新的基礎醫學知識，尤其是基因學、蛋白質體學
（proteomics）、神經科學及發展生物學等範疇 知識的劇增，造成診斷以及治療的躍進，也使得 臨床教育更為複雜。
鎇兒科病人不再只是簡單的急性病童，而有更多因 為複雜性及慢性疾病住院的兒童需要多科會診。
同時住院天數的縮短，有一些檢查及門診需在社 區或門診醫療中安排。
琷對於醫界以及大眾對於照護品質的要求日益增 加，在這同時行醫措施又要符合經濟效益，對於 品質改善的行動又是一大衝擊。
在撰寫該篇文章時，全美接受兒科住院醫師訓 練的人數2003年增加到約有 2900人參加專科醫師考 試，然而仍是有各地兒科醫師分配不均的問題存在。
超過70%的女醫學畢業生選擇兒科，接受兒科住院醫 師訓練者有65%表示將成為一般兒科醫師，而不接受
次專科的訓練。如何吸引更多聰明有能力的醫學生接 受兒科住院醫師的訓練也是該篇文章後半部的重點，
本文暫且略過不談。
美國IOM（Institue of Medicine）1999年的報告
「犯錯是人性，提供一個更安全的醫療照護系統」提 及每一年有98000個生命因為醫療失誤而喪生，預告 著二十一世紀的醫療重點—改進住院醫師教育，減 少醫療疏失改善醫療品質。美國醫學教育評鑑委員會
（ACGME）因此要求在2006年前所有住院醫師都應 該要有下列六大能力
琼病人照護（patient care）
鎇醫學知識（medical knowledge）
琷從執業中學習及改進（practice-based learning and improvement）
䒟人際及溝通技巧（interpersonal communication skills）
𦷪專業素養（professionalism）
䕑基於醫療體系的執業（systems-based practice） IOM也建議要改進醫療系統作業，醫學教育需要 再造，強調應該完成下列的能力。琼以病人為中心的 照護，鎇在多重專業領域團隊中工作，琷應用實證醫 學於臨床工作，䒟致力於品質改良，𦷪利用資訊學，
這種以能力為主的教學方針不僅是畢業後醫學教育，
也將延伸至醫學生的教育，以及已經在執業醫師的在 認證部分。
國內則是在2003年SARS風暴之後，強力檢討臨
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床醫療訓練體系。之前我國的畢業後臨床訓練，係採 取直接實施專科醫師訓練及細專科醫師訓練的方式，
無「一般醫學訓練」的設計，導致國內年輕醫師的學 習偏重於以高科技醫療為主的專科醫療及以器官疾病 為主的治療模式，缺乏一般性醫療技能與全人照護視 野。因此於2005年八月開始「畢業後一般醫學訓練計 畫」，希望經由強化以全人為基礎的一般醫學嚴謹訓 練，讓住院醫師們能以全人的觀點，敏感且具整體邏 輯分析能力，提供優質的醫療服務。在一開始的三個 月訓練期間只有至一般內外科以及社區醫療學習，兒 科於2006年開始參與三個月的一般兒科醫學訓練。一 開始著重的是核心課程，包括醫學知識、醫法倫、管 控、品安，實証醫學等。但在這兩年也開始轉向為臨 床能力為導向的教學，不論是醫策會或者是台中榮總 院內都舉辦過相關的師資教育訓練營。
要執行以能力為導向的教育，最大的挑戰是我 們需要改變自己的想法以及執業時的做法，美國是藉 著各個專科認證委員會的力量來引導所有醫師的改 變，台灣則是由衛生署委託醫策會進行相關計畫。另 外一大困境就是教師的培養，不論在醫學中心或者是 社區中都需要有這樣的教師典範（以自我導向終生學 習的方式，注意臨床以及教育的結果，達到最終的目 標）。在這個轉型期，我們必須克服之前沒有接受過 相關教育以及評估方式教育這樣的困難，這個過程中 真的是教學相長。
根 據A m b u l a t o r y P e d i a t r i c A s s o c i a t i o n Educational Guidelines for Pediatric Residency的 建議，一個好的教育方法應該有Authenticity可信賴 性。身為成人學習者，住院醫師希望且需要實際的臨
床學習機會，學習後可以馬上運用，有實踐理論的 機會，並能獲得終身學習的技巧。以能力為導向的 教育能在臨床架構下提供經驗性學習（experiential learning in the practice setting），這是提升表現
（performance）的要素。一個好的教學方法也需有 多樣性Variety，提供平衡的不同學習經驗以適合不同 的學習型態以及運用教師教學型態的多樣性，針對內 容選擇合適的方法。例如講課適用於提供複雜的事實 以及觀念；互動式教學可體針對多面向提供更深度的 討論；經驗性學習適用在一個可信賴的環境下讓學生 練習技巧。好的教學方法應該有廣度和深度，住院醫 師可以有選擇性的自我導向學習，在臨床架構下的主 動學習，有互動性的補強，並能根據個別學習需求的 彈性學習經驗。
師資培育是目前執行計畫最重要的一步，如何良 好地運用老師不同的教學能力，發展並提供適當的教 學指引教材，建立評估工具，以及定期評估新的教學 活動都是讓教育精進所必須的。
以能力為導向的教育對於受訓者最後的認知及 功能結果仍待評估，但是多數人都同意之前的教育方 式以及醫療照護是需要改進的。以能力為導向的教學 著重在最後的結果，其中一大的挑戰就是如何完整評 估受訓者的能力。以能力為依據的評估需要可信賴的 評估工具評估執行能力，不僅是知識。例如: 評估住 院醫師的「實證醫學」能力，不僅是要會找到最好的 實證研究結果，並且要有能力運用在特定病人身上。
單靠全面評估無法測量實際的技巧，會有所謂的光暈
“halo” 效果。例如，一個口才不錯且人際溝通技巧 良好的住院醫師可能會被假設為理學檢查技巧很好。
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正確的測量表現需要直接的觀察。評估需以預設條件 為參考值criterion-referenced 的方式，評估學員是否 達到預設的標準，而非以常模分布Norm-referenced 的工具，比較學員之間的表現，
ACGME已經發展並提供非常多的評估工具，除 了OSCE已經有其信效度的研究肯定之外，其餘方式 都仍需要持續的驗證。根據Outcomes Project的經驗 有四個主要的工具較常被使用：
琼直接以清單觀察 鎇360度評估
琷教育學習檔案（educational porfolios）
䒟認知測驗
我們很清楚這樣的評估大大了增加教師所需要的 時間及資源，不論國內外皆面臨這樣的挑戰，尤其對於 國內必須身兼服務、研究、教學、還有部分行政工作的 醫師們更是一大考驗。目前國外已經在發展中的有一些 以網路為基礎的個人學習檔案評估工具，希望可以提供 一些使用者方便且有足夠信效度的評估工具。
美國次專科認證委員會（ABMS）對於正在執業 中的醫師們也開始從「再認證」的方向轉向於「維持 認證」這樣的焦點，不再只是要求傳統的再教育積 分，而是要能持續的學習，並用來改變改善現有的執 業。 美國兒科專科認證學會ABP要求完成四個步驟 :
琼要有一張仍在有效期限內的執照
鎇上ABP網站完成線上知識自我評估和診斷技巧自 我評估，或者是美國兒科醫學會的線上評估 琷完成筆試
䒟經由同儕或病人問卷調查分析自己的執業情形以 及改善措施
這樣的措施要求預計在2010年開始施行，我想在 國內短期內應該是不可行的，醫療系統尤其是給付部
份的差異，是其中的因素之一。不過衛生署最近要求 的換證時需要有醫法倫、感控、醫品等學分，其實也 有著某些相同的想法吧。
醫學教育不是件容易的事情，我們面對的是有 著很強自主性的成人，還有我們自己根深蒂固的醫學 成長經驗。正因為它是如此的具有挑戰性，而能提供 我們自己更多學習成長的可能性。以來自「接觸未來
（touch the future）」網站上Michael Mendizza所寫 的一篇文章「教育的未來」中的片段與大家一起分享 做結束，雖是兒童教育，但都強調著老師的重要性。
只有跟隨有智慧、適應性、創造性、不斷學習的 成人，兒童才有可能發展出全人的能力。
教育的未來是要發展有能力的成人學習者，願意 持續熱情的學習，同時陪伴著他們所愛的兒童。
參考文獻
1.Sectish TC et al. The State of Pediatrics Residency Training: A Period of Transformation of Graduate Medical Education Pediatrics 2004;114;832-841 2.Ambulatory Pediatric Association Educational Guidelines for Pediatric Residencyhttp://www.
ambpeds.org/site/index/index/education/education_
guidelines.htm
Taichung Veterans General Hospital
參加迷你臨床演練評量
台灣版(mini-CEX.tw)工作坊心得
兒童醫學部 主治醫師 王建得醫師
迷你臨床演練評量（Mini-CEX）於2004年引進台 灣，它的特點在於只要一位臨床教師，一位受訓學員，一 位共同照顧的病人，可在任何時間，任何地點 利用15∼20 分鐘直接觀察學生例行而重點式的診療行為，執行完畢評 量者只要花費5∼10分鐘針對七項評量做出敘述性回饋，
由於可近性高，並且可即時和有效地給與學生結構性的輔 導，深受台灣多數教學醫院臨床教師喜愛和使用。
97年12月20日參加由中國醫藥大學陳偉德副校長主持 的迷你臨床演練評量工作坊，主持人利用一個下午的時間 讓與會者溫故知新，第一堂課Mini-CEX的簡介內容，與過 去大家熟悉Mini-CEX不同處，在於陳教授累積四十多次舉 辦工作坊與實作Mini-CEX的經驗，將Mini-CEX的運用範圍 和評估表做了一些修正，最重要的改變在於評估的面向將 臨床技術一項納入，例如對於實習醫師放置鼻胃管的技術 或是外科住院醫師插胸管、中央靜脈導管等侵入性治療的 能力也可以使用迷你臨床演練來評量和教學，陳教授說明 這些修正將更適合台灣的臨床醫學的教師實行Mini-CEX，
並且外科系醫師更可近，以下簡要整理新版的迷你臨床演 練（Mini-CEX.tw）的改變。
琼刪除個案複雜度和受評量者和評量者滿意度的說明。
鎇臨床技術（procedural skills）包括麻醉、鎮靜、無 菌和技術能力取代先前版本的臨床能力的項目。
琷在評量表上說明實行迷你臨床演練的病人是由受評量 者或是評量者選定，與先前說明診療病人是新病人或 追蹤病人有別。
䒟增加紀錄受評量者和評量者過去執行過迷你臨床演練 的次數。
此外在新版的Mini-CEX.tw的手冊上，清楚地將七項 評量項目做簡要的說明 分別如下︰
琼醫療面談：鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引 來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢 體語言能適當的回應。
鎇身體檢查：依效率及合理之次序；依病情均衡地操作 篩選或診斷之步驟；告知檢查事項；適當而審慎地處 理病人之不適。
琷操作技能：適當而安全地止痛或麻醉；無菌操作；純
熟的技能。
䒟諮商衛教：解釋檢查或處置的基本理由；獲得病人同 意；有關處置之教育與諮商。
𦷪臨床判斷：適當的處置診察步驟；考慮利弊得失。
䕑組織效能：按優先順序處置；及時而適時；歷練而簡 潔。
疃人道專業：表現尊重、憐憫、感同身受；建立信賴感；
處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的需求。
執行完畢迷你臨床演練，給予受評量者的評分寬嚴 程度，評量者須有共識：實習醫學生：4分，實習醫師：5 分，住院醫師：6分，研究醫師：7分，資淺主治醫師：8 分，稱職主治醫師：9分，為該等級醫師達到一般標準的 給分，至於當面評分或事後評分可自行決定。對於醫學生 和實習醫師而言，迷你臨床演練的評量分數可做為學期成 績之參考，此外，迷你臨床演練也可以計算為教學學分，
並列為資深醫師教職升等之參考。
參與本期迷你臨床演練工作坊，除了對於新版Mini- CEX.tw了解以外，更熟悉了對過去老師們在評量的面向 懵懵懂懂之處，陳教授利用短暫的一個小時間把評量要點 做出扼要的說明並且引用國內外醫學教育期刊作以佐證，
而在新版的Mini-CEX.tw手冊中也將以上內容列入，更方 便老師反覆地練習和熟悉這七個評量面向的準則。
在工作坊中，陳教授引用賴其萬教授2002年發表「醫 學教育需要大家參與」一文與投入醫學教育的老師共同勉 勵，「醫學教育就像種樹，如果病人只給經驗老道的醫 生看診，拒絕醫學生的參與，那就像我只砍伐蒼松老樹，
卻不願參與造林。」如此一席話，對於臨床教師在選擇個 案為學生評量時，遭受病人拒絕，有士氣鼓舞之效。同時 有一個技巧可提供給老師們能夠為參與病人，做出較溫馨 和感性的說明，「由於學生參與照顧病人的工作，我會更 細心，因為我絕對不能讓學生學到錯誤的示範。」同時賴 教授一文中，也提醒我們和我們教導的學生必須時時惦記 病人並沒有參與醫學教育的義務，因此對於病人願意合作 參與教學應該心懷感激，陳教授是醫學教育的先驅者，在 本期的工作坊中不單單學習到教學的技能，更讓與會者深 思，我們為何做醫學教育以及該如何做好醫學教育。
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參加「迷你臨床演練評量工作坊」
之心得感想
高齡醫學科 住院總醫師 張崇信醫師 我在97年12月20日，參加由中國醫藥大學推廣訓
練中心所舉辦的mini-CEX迷你演練工作坊；形式上以 陳偉德教授做開場白，之後分組看影片討論，最後是 各組的經驗分享與綜合討論，再由陳教授做總結。在 影片部份跟台中榮總是一樣的，都是美國內科醫學會 的版本，所以重點是在討論以及mini-CEX評量項目的 簡化及更新部分。
台中榮總執行畢業後一般醫學訓練已臻完善，在 mini-CEX評量部分也成為常規的評量方式。實施mini- CEX的必要條件，需要認真的學員，熱心有經驗的教 師，合理的病人量，足夠的時間，以及硬體設備（比 方說臨床技術訓練中心），和醫院政策配合，才能圓 滿達成。
這次在中國醫藥大學，我的新收穫是mini-CEX 已將「無菌概念、洗手認證」這方面外科系特別強調 的重點放進去了，這在過去是沒有的。其他的醫療面 談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組 織效能，及整體適任並沒有太大的改變，而是做簡化 的動作。影片中我們可以發現在第一段影片時，醫師 都有需要改進的地方，例如:看著版夾只想要先完成 病史詢問，而忽略對病患的基本尊重、眼神的交會、
目前病患是否有比問病史更重要的不適需要先解決等 等，乃至於身體檢查的無順序性、不確實，或是沒有 使用手邊的眼底鏡、耳鼻喉鏡、扣診槌等等，接觸病 人前後沒有洗手這類常犯的毛病，再者醫師對於「同 理心」如何表現，才真正是關心病人而非刻意口頭問 問，也需要經驗的累積以及好的臨床教師示範指導，
最後是衛教部分，也就是我們較國外不足的一環，在
影片中也充分顯現出來。在第二段影片則是比較好的 示範方式，或許因為時間的限制，吹毛求疵的話也有 不夠完美的地方，比方在病人衛教部分的例子，在白 人女醫師向黑人中年婦女解釋「高血脂以及用藥部 分」，對於高血脂併發症的嚴重度並沒有被量化，可 能病人只有抽象概念說她的膽固醇不好；在用藥部分 也沒有提供其他替代選擇、劑量問題、如何看自己的 症狀來提早發現副作用等等，甚至也沒有再三鼓勵病 人保持飲食控制和運動的習慣。參加mini-CEX的人 員，還包括護理人員及衛教師，或許中文版對他們比 較方便。基於上述理由，或許國內自行製作更好的 mini-CEX影片教學，對醫學生、臨床醫師、指導老師 是迫切需要的。
對學員的評分問題仍值得注意:雖然評量依不同層 級醫師有給分標準，但就連我們這些參與人員而言，
不同醫院、不同身分，打的分數就差三分左右，若只 是作為與學員參考交流以至於改進之途沒有問題，但 是作為評分標準或許有失公允。因此，指導老師應事 先訓練到有相同共識及評分標準，或是學員讓兩位以 上不同臨床教師評估，中間交叉分析為何分數有高低 不同，或許是比較好的辦法。
最後，陳偉德教授提到，我們常常只看到學員 的缺點，只顧著糾正他們，卻吝於針對其優點給予肯 定與讚美，進而影響學習動機及樂趣。這是我常忽略 的地方，今後我將學習依「夾雜讚美與建議的三明治 法」-先給予學員肯定以及肯定的理由，再針對需改進 的地方提出討論，最後給予鼓勵與期許，相信對於教 學方面會有更好的效果。
說 醫 學 教 育
William Osler
Never lose sight of the end and object of all your studies; the cure of disease and the alleviation of suffering.
談習醫者的使命感
Sir William Osler
INTRODUCTORY LECTURE, 18.
Taichung Veterans General Hospital
