心血管疾病篩檢
符合哪些條件的疾病才要篩檢
心血管疾病現況：
全球疾病負擔：心血管疾病地位次於傳
染病、憂鬱症等
台灣十大死因中大部分為心血管疾病
已開發國家：心血管疾病經常在死亡原
因中名列前茅
– 注意：所有篩檢均配合早期治療！心血管疾病
美國預防醫學特別委員會的建議
– 值得篩檢的疾病： • 高血脂、高血壓 – 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 無症狀冠心症（休息狀態心電圖、門診心電圖、 運動心電圖） • 無症狀頸動脈狹窄（理學檢查或超音波）、無症 狀末稍動脈疾病Risk factors of CAD
Hypertension Smoking BMI >= 30 Inactivity Dyslipidemia Diabetes mellitus GFR < 60 ml / min Age male >= 55 yr / female >= 65 yr
代謝症候群 metabolic syndrome
美國國家膽固醇教育計畫 ATP-III
以下五項有三項符合
腹部肥胖：腰圍 男性 >102 公分，女性 >88 公分 台灣男性 > 90 公分，女性 >80 公分 TG ： >=150 mg /dL HDL ：男性 <40 mg / dL ，女性 <50 mg / dL 血壓： >=130 /85 mmHg 空腹血糖： 110-125 mg / dL / 一版本含 126 以上，應已經為糖尿病代謝症候群 metabolic syndrome
世界衛生組織 WHO 1998
Insulin resistance: type 2 DM, IGT, IFG, normal FG with g
lucose intake < the lowest 25% of population, plus 2 of:
血脂異常 dyslipidemia
TG >=1.7 mmol/L (150 mg/L)
HDL<0.9 mmol/L (35 mg/dL) for men; <1.0 mmol/L (39 mg/dL) for women
肥胖 obesity
BMI >= 30 kg /m2 or WHR >0.9 for men; >0.85 for women
高血壓 hypertension
降壓藥物治療中或 > 140/90mmHg
微量白蛋白尿
高血脂
目的：
– 早期發現膽固醇（低密度膽固醇 LDL-C ） 過高 – 早期治療 – 預防冠心症。分類標準
歐洲、美國、世界衛生組織、台灣各有不同 台灣綜合各國分類 總膽固醇 TC / 三酸甘油酯 TG 高密度脂蛋白 HDL / 低密度脂蛋白 LDL 高膽固醇： TC>=200 mg /dL 混合型： TC>=200 ，且 TG>=200 高三酸甘油酯： TG>=200 且 TC/HDL>=5 或 HDL<40濃度 膽固醇 高膽固醇血症 240mg/dL 邊際性膽固醇 200-239mg/dL 正常膽固醇 <200mg/dL 值 其他血脂正常 低密度膽固醇LDL-C <130mg/dL 高密度膽固醇HDL-C 35mg/dL 三酸甘油脂TG 未定
研究證據：
– 尚無篩檢有效的直接證據。 – 臨床試驗結果在於降低膽固醇治療的效果： • 藥物治療： – 降低 30% 全死因死亡率， 40% 冠心症死亡率， 25% 非致死性冠心症；降低 1% 血清膽固醇，可降低 2-3% 冠心症。 – 較多證據在中年男性，女性、青少年和兒童效果較不 明顯。老人可降低 26-30% 全死因死亡率。 – 其他血脂肪成分：無證據篩檢和治療有任何效果。 （減重、戒菸、運動、適度飲酒可降低三酸甘油脂，研究證據：
• 藥物治療成本效益分析：高危險者值得使用。 • 篩檢本身的不良作用：標籤作用、不方便、花錢 等，未經研究證實。 • 藥物治療副作用： – Fibrate ：膽石症、癌症、非心血管死亡率； 某些研究增加心血管疾病死亡。 – HMG-CoA reductase ：尚無證據。會引起肌 肉酸痛，酵素 CK 上升。美國預防醫學特別委員會建議
– 所有 35-65 歲男性和 45-65 歲女性應週期性測量血 中膽固醇濃度（ B 類建議）。 – 新建議無年齡上限 加上包含所有血脂異常並對有 冠心症危險因子者加以治療 改為 A 類 / 男 20-35 與女 20-45 歲有冠心症危險因子者為 B 類 – 無足夠證據支持或反對 65 歲以上無症狀老人的篩 檢， 需因人而異（ C 類建議）。有冠心症危險因 子的老人（吸菸、高血壓、糖尿病）則應篩檢。 – 75 歲以上老人血清膽固醇濃度不再是一個好的冠心 症預測因子。美國預防醫學特別委員會建議
– 新建議對男 20-35/ 女 20-45 無冠心症危險因 子者不建議篩檢 -- C 類 – 高危險包括糖尿病 家族史男性 50 歲以前 女性 60 歲以前冠心症 家族性血脂過高 多重冠心症危險因子 如吸煙 高血壓等 – 新建議血脂異常包含 TC 和 HDLC -- B 類 – TG 無證據 -- I 類美國預防醫學特別委員會建議
– 無足夠證據支持或反對兒童、青少年、年輕 成人的否應篩檢（ C 類建議）。 – 有一等親高膽固醇、早發性冠心症（男性 50 歲以前，女性 60 歲以前）家族史，或有冠 心症主要危險因子的青少年和年輕成人，則 建議篩檢，並做生活形態介入。 – 也有證據考慮成本效益和危害後，反對兒童 篩檢。篩檢週期 / 其他項目
– 無證據建議。 – 膽固醇上升的時期應開始篩檢，例如中年男性 、停經前後女性、體重增加時等。 – 有專家建議 5 年篩檢一次，低危險群（過去膽固 醇在正常範圍者）可更久。 • 無證據支持或反對其他血脂肪如高密度膽固醇、三酸 甘油脂的篩檢（ C 類建議）。 • 冠心症高危險群（中年，高膽固醇、具有多重非血脂 危險因子）應測量 HDL-C （ lipid profile: T-CHO, LD L-C, HDL-C, TG ）。高膽固醇治療
– 應基於至少二次膽固醇測量，以及個別危險 性，包括年齡（男性 45 歲，女性 55 歲，血 脂蛋白分析結果、其他冠心症危險因子及其 嚴重度）。 – 初期治療應由減少脂肪攝取（特別是飽和性 脂肪）及肥胖者減重開始。 – 藥物治療在高危險者（中年男性、停經後女 性膽固醇高者，或有多重冠心症危險因子） 符合成本效益。高膽固醇治療
– 65 歲以上無症狀老人藥物治療的危險和利益 尚未證實。 – 停經後女性患有高膽固醇者，賀爾蒙補充可 降低 LDL-C ，升高 HDL-C ，減低冠心症危險 。 – 治療前應充分告知病人潛在的利益、危險和 成本。 – 治療目標 : 回到正常治療目標 （ LDL and TG ）
LDL
無冠心症，危險因子 <2 ： 160 mg / dL 無冠心症，危險因子 >=2 ： 130 mg / dL 有冠心症： 130 mg / dL 糖尿病： 100 mg / dL TG
200 mg /dL治療性之生活方式改變
Therapeutic lifestyle changes TLC
飲食：
限制總熱量、飽和脂肪酸、膽固醇，增加纖維
控制代謝症候群：
體重控制、運動
高血脂藥物治療
膽酸結合樹脂 bile acid sequestrant resin
纖維鹽酸衍生物 fibric acid derivatives
菸鹼酸 nicotinic acid
血脂肪與相關疾病諮詢教育
– 所有成人、青少年和 2 歲以上兒童，包括膽 固醇正常者，均應接受有關脂肪和飽和脂肪 攝取，以及其他減少冠心症危險的週期性諮 詢教育， – 台灣的血脂肪篩檢項目和週期應視心血管和 腦血管疾病危險性而定。高血壓
– 目的：
– 成人：早期發現和治療本態性高血壓（ esse ntial hypertension ），保護標的器官（ target organs ）。
– 兒童：早期發現和治療續發性高血壓，發現 本態性高血壓的高危險群以早期改變生活形 態。
美國國家高血壓防治委員會定義： 分類 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 正常 <130 <85 正常偏高 130-139 85-89 高血壓 第一期（輕度） 140-159 90-99 第二期（中度） 160-179 100-109 第三期（重度） 180-209 110-119 第四期（極嚴重） 210 120
第七屆美國國家高血壓防治委員會定義： JNC7 分類 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常 <120 <80 高血壓前症 120-139 80-89 高血壓 第一期（輕度 ） 140-159 90-99 第二期（中 度） >=160 >=100 JAMA 2003; 289: 25-60.
Target organ damage
Heart: LVH (left ventricular hypertrophy),
angina, CHF (congested heart failure)
Brain: TIA (transient ischemic attacks)/
stroke
Kidney
Peripheral artery disease
Retinopathy
研究證據：
– 大型臨床試驗的結果：早期發現配合早期降 壓治療的效果（ effectiveness ） • 惡性高血壓：效果最佳，五年存活率 0% 上升至 75% 。 • 第一期輕度（舒張壓 90-99 mmHg ）和第二期中 度（舒張壓 100-109 mmHg ）高血壓：降低 17-2 0% 全死因死亡率（含與高血壓不相關者） • 老年人的高血壓：降低 12% 全死因、 36% 中風 、 25% 冠心症死亡率，及中風和冠心症罹病率 。研究證據：
– 統合分析 meta-analysis 降低 50% 中風死亡率 。 – 藥物治療與非藥物治療：以藥物治療效果較 佳，但要注意服藥遵從性（ compliance ） – 兒童高血壓篩檢：早期發現本態性高血壓的 高危險群，改變飲食運動型態，以及續發性 高血壓（通常可用特定方法治癒） – 高血壓篩檢和治療的不良作用：無特定報告美國預防醫學特別委員會建議
– 21 歲以上應週期性量血壓（ A 類建議）。 最適當間隔並無定論。 • 目前專家意見是：舒張壓 85mmHg ，收縮壓 140 mmHg 以下者二年一次，舒張壓 85-89 mmHg 者 一年一次。要以標準步驟測量。 • 一次血壓升高不應診斷高血壓，三次測量中有一 次以上升高才可確診。平均血壓高於收縮壓 140 mmHg 和 / 或舒張壓 90mmHg （含）以上。高血壓治療
– 確診後應接受有關身體活動、減重、鹽分、 酒精攝取的諮詢和衛教，並應蒐集其他心血 管疾病危險因子如膽固醇過高、抽菸，並接 受適當介入加以改變。 – 藥物治療應考慮血壓、年齡、心血管疾病危 險因子（如膽固醇過高、抽菸）、合併症 （糖尿病、末稍動脈疾病、標的器官受損如 左心室肥大、肌酸酐上升）。藥物使用應符高血壓藥物治療
A: angiotensin converting enzyme inhibitors (AC
EI) / Angiotensin receptor blockers (ARB) 血管 張力素阻斷劑
Small a: alpha-blockers 甲型交感神經阻斷劑 B: beta-blockers 乙型交感神經阻斷劑
C: calcium channel blockades 鈣離子通道阻斷劑 D: diuretics 利尿劑
其他群體
– 兒童和青少年應利用就診時量血壓以早期發 現續發性高血壓（ B 類建議），但此篩檢對 本態性高血壓的早期發現並無幫助。要以標 準步驟及適合該年齡的工具測量。診斷要依 據分開三次測量結果，並依照年齡、性別血 壓標準作診斷。 – 所有兒童和成人都應接受身體活動和健康飲 食的教育以初級預防高血壓。非必要篩檢的特殊考慮
– 無症狀冠心症（心電圖或運動心電圖）： • 具有多重冠心症危險因子的高危險無症狀病人。 • 特定職業：飛行員、卡車司機等。運動心電圖為 佳。 – 無症狀頸動脈狹窄（理學檢查或超音波）： • 高危險病人（ 60 歲以上患有血管疾病高危險 者）、可手術者。非必要篩檢的特殊考慮
– 無症狀末稍動脈疾病： • 醫師應注意 50 歲以上、吸菸、糖尿病患者之臨 床症狀。 – 無症狀主動脈瘤（腹部處診或超音波）： • 男性 60 歲以上，有血管疾病、腹部主動脈瘤家 族史、吸菸者可篩檢。代謝性疾病
值得篩檢的疾病：
– 肥胖症 – 孕婦和高危險嬰兒缺鐵性貧血 – 血中鉛濃度 不值得（無證據）篩檢的疾病：
– 糖尿病、妊娠糖尿病 – 甲狀腺疾病（先天甲狀腺低下除外） – 孕婦以外無症狀缺鐵性貧血肥胖症
肥胖的危險見初級預防講義。
早期發現配合介入治療
包括減重、減低腰臀比證明可改善高血
美國預防醫學特別委員會建議
– 所有的人都應週期性測量身高體重（ B 類建 議）。 • 在成人，可使用 BMI 或理想體重表，並參考身 體健康狀況，以及腰臀比。 • 在青少年， BMI 超過該年齡、性別的 85 百分位 即算肥胖。 • 兒童和嬰兒應使用性別身高體重生長曲線圖，或 符合身高的平均體重（ average weight for heigh t ）表。美國預防醫學特別委員會建議
– 測量的週期無定論。 – 尚無證據支持或反對將腰臀比列為篩檢肥胖 的項目。 – 所有的人都應接受身體活動和健康飲食的諮 詢與教育。 • 台灣的理想體重和 BMI 、腰臀比、生長曲線等 均應視本土相關慢性病危險性而定。糖尿病、妊娠糖尿病
– 醫師可對第 2 型（ type 2 ），過去稱非胰島 素依賴型糖尿病（ non-insulin dependent diab etes mellitus, NIDDM ）高危險群進行篩檢：
• 肥胖男性、 40 歲以上女性、強家族史、特殊族 群，測空腹血糖，週期由醫師決定。
• 也有學者基於血管病變會在無症狀其發生而建議 應篩檢 type 2 DM (NIDDM) 。
世界衛生組織 1985 年標準：
空腹 140 mg /dL
美國糖尿病診斷和分類專家委員
會 1997 年 6 月標準：
– 空腹血糖異常（ impaired fasting glucose, IF G ）： • 126mg dL> 空腹血糖 >110 mg/dL – 糖尿病的診斷： • 典型症狀（尿多、多飲水、無法解釋的體重減 輕）和平時血糖 200 mg /dL • 空腹 8 小時以上血糖 126 mg /dL （即可診斷） • 口服耐糖測驗
美國糖尿病診斷和分類專家委員
會 1997 年 6 月標準：
– 口服耐糖測驗 2 小時後血糖
• <140 mg/dL ：正常
• 140-200 mg/dL ：耐糖不良（ impaired glucose tol erance, IGT ）
• 200 mg /dL ：糖尿病
– 因條件不同 會有矛盾現象
• 耐糖不良但空腹血糖正常 • 空腹血糖高但耐糖測驗正常
糖尿病高危險群應接受無症狀篩
檢者：
– 45 歲以上，正常 3 年複檢。 – 肥胖，體重 120%IBW ， BMI27 （台灣）。 – 一等親有糖尿病。 – 曾患妊娠糖尿或分娩嬰兒大於 4000 公克（ 9 磅）。 – 高血壓（ 140/90mmHg ）。 – HDL-C<35mg/dL 及 TG>250 mg/dL 。 – 前次發現 IGT 和 / 或 IFG 者。其他相關問題
– 醫師亦可對妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus, GDM ）高危險群進行篩檢以避免 巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、 過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。 – 篩檢用 1 小時 50g 葡萄糖耐糖測驗，確診用 3 小時 100g 葡萄糖耐糖測驗。 – 胰島素依賴型或第一型糖尿病（ insulin depe ndent diabetes mellitus, IDDM, type 1 diabete s ）之免疫標記不應篩檢（ D 類建議）。妊娠糖尿病（ gestational diabetes
mellitus, GDM ）
懷孕時才第一次發現有糖尿病 篩檢： 懷孕 24-28 週 不空腹， 50g glucose ， 1 hour > 140 mg /dL 確診： 前三天每天至少吃 150 公克的醣類，空腹 8-12 小時， 100g glucose 標準： 0—1—2—3 hr >95—180—155—140 mg/dL甲狀腺疾病
– 先天甲狀腺低下除外 – 不應對無症狀者做篩檢（ D 類建議）。 – 機能低下之高危險群（老年、產後、唐氏 症）是否篩檢無證據支持或反對（ C 類建 議）。 – 臨床上醫師應注意症狀。其他退化性疾病
美國預防醫學特別委員會的建議
– 值得篩檢的疾病： • 老年視力衰退、老年聽力衰退 – 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 無症狀老年失智症（量表）、停經後骨質疏鬆症 （骨質密度）、青光眼老年視力衰退
– 老人應做例行 Snellen 視力表檢查有助於早 期發現老年視力衰退（ B 類建議）。 – 也可透過詢問，但不如直接檢查準確。 – 眼底鏡檢查則無證據支持或反對（ C 類建 議）。老年聽力衰退 重聽 presbycusi
s
– 病理 : 內耳感覺細胞退化變性 耳蝸神經到 聽覺中樞的神經細胞減少 • 感音性 * • 傳導性 – 症狀 : 40 歲開始 70 歲最明顯 高音聽力 障礙 每年 5 分貝下降 講話變得大聲 – 治療 : 助聽器 hearing aid老年和聽力衰退
– 應週期性詢問老人有無聽力問題，並提供助聽 器諮詢或轉介（ B 類建議）。 – 週期依照臨床狀況決定。 – 表示聽力有問題者應做儀器聽力檢查。 – 無證據支持或反對例行儀器聽力檢查（ C 類建 議）。無證據支持或反對無症狀工作人口的聽 力測驗（ C 類建議）。 – 噪音工作者聽力檢查依照職業醫學準則進行。無症狀老年失智症（量表）
– 醫師應注意病人逐漸老化時功能的改變。
– 簡短測驗如 MMSE （ Mini-Mental State Exa mination ， 30 題， 20 分為界線）可用來評 估認知功能。
– 診斷不應只基於測驗結果，且要考慮各種原 因，如憂鬱、譫妄、用藥、合併症。
停經後骨質疏鬆症
– 骨質密度 bone mineral density, BMD g/cm2
• 方法包括傳統 X 光（少用）、單光子吸收計（ si ngle photon absorptiometry, SPA ）、雙光子吸收 計（ dual photon absorptiometry, DPA ）、雙能量 X 光吸收計（ dual energy X-ray absorptiometry, D XA ）、計量電腦斷層攝影（ quantitative comput ed tomography, QCT ）。
– 無證據支持或反對。
