癌末病人憂鬱症之靈性照顧

【原 著】

癌末病人憂鬱症之靈性照顧

釋慧岳 釋宗惇 陳慶餘

摘 要

癌症病人的憂鬱症是一般人的三倍，而高達六成的癌末病人曾經驗憂鬱症，四分之三 的自殺事件中，憂鬱症列為重要因素之一。幫助癌末病人善終是安寧緩和醫療的主要目標， 能否有充份的死亡準備則與病人的善終息息相關。然而病人在死亡準備的過程中，憂鬱症 與自殺事件的發生常會阻礙或中斷了病人的死亡準備。本報告就臨床佛教宗教師的角色來 照顧癌末病人的憂鬱及其靈性課題，以期改善其生活品質，且能有充份的死亡準備以達到 善終的目標。在研究方法上採用臨床個案和分析，提出生存法則之挫敗與自責是次發性憂 鬱症病人主要原因。本土化的照顧模式，是從關係的建立開始，漸次加強家庭社會的支持， 恢復自我尊嚴、改善自我放棄、舒緩不捨及完成心願等靈性課題，而解脫之道在於應用佛 法提升內在力量，超越死亡恐懼。 （安寧療護

2007：12：3：273-286

）

Key Words：clinical Buddhist chaplain terminal cancer patient depression survival principle

台大醫院家庭醫學部緩和醫療病房

前言

我們每一個人在面對生命威脅的重大疾 病如癌症時，都會經驗到一連串深刻的情緒 反應。首先其不祥的含意，在診斷開始的過 程中、病情告知會導致強烈的感受，通常會 包括震驚或不信；接著是一段有著焦慮、悲 傷、易怒、失眠、食慾不振的混亂期；幾週 之後，大都數的病人會經驗到某種程度的舒 緩。這樣的表現形式，預期會在初診斷、獲 悉復發、治療無效時出現。癌症病人也會有 種種的害怕，包括害怕失能、角色喪失、外 形的受損、變成依賴、喪失控制、無法自主 以及生活失序。有的病人會担心事情變得無 法忍受，担心自己被遺棄，有的害怕死亡的 過程及死亡本身(1) 。癌症病人的憂鬱是一般人 的三倍，約有 20~25%的癌症病人曾經經驗憂 鬱(2) ，而在癌症末期更高達 58%(3) 。 自殺及要求死亡特別是憂鬱的併發症， 75%的自殺事件中，憂鬱列為一項重要因素。 癌症病人的自殺風險是常人的兩倍，而辨別 危險因子是預防自殺的起始點，危險因子包 括不良的預後、憂鬱及無望(hopelessness)的感 覺(1) 。在癌末病人自殺的調查報告指出，無法 控制的症狀、無助、精疲力竭、體弱與疼痛 有比較高可能性的關聯。憂鬱、先前曾患精 神疾病、有過自殺經驗、家族中有精神病史 者，也是高自殺危險因子。強烈地希望死亡 的癌末病人大約有 8~10%。抑鬱、疼痛及缺 乏社會性支持，經常是形成渴望死亡的重要 因素(1) 。 幫助癌末病人善終是安寧緩和醫療的最 主要目標，而能否有充份的死亡準備則與病 人的善終息息相關(4) 。然而病人在死亡準備的 進程中，憂鬱與自殺事件的發生常會阻礙或 中斷了病人的死亡準備。因此本報告試圖以 本土化靈性照顧模式來照顧癌末病人的憂鬱 及其靈性課題，以期改善癌末病人的生活品 質、防治自殺事件，其最終目的乃在於幫助 病人能有充份的死亡準備以達到善終的目標 (5) 。

個案報告

個案一

46 歲胰臟癌並有多處肝轉移的男性。在 診斷後一個月左右，經醫師建議入住安寧病 房，18 天後於醫院往生。小學、瓷磚工人、 未婚。與同居人在一起 5、6 年，兩人感情十 分依戀，同居人與前任丈夫育有一 18 歲女 兒。由於病人發病才約二個月，知道癌末診 斷才一個多月，面對病情的急遽變化，在心 理調適上是非常困難的。病人在被診斷後的 初期常哭泣，入住安寧病房後雖不曾再哭 泣，但讓人感覺是憂鬱、自我放棄、寡言。 病人在住院的第 11 天，身上藏有多顆安眠藥 打算服用。於往生前兩天出現瀕死症狀。 臨床法師從建立關係開始與病人及病人

的同居人互動。關心病人的發病情形、病史、 對病情的調適和家庭背景並觀察兩人的互動 情形。法師曾問病人：「這輩子覺得最得意的 事？」，病人：「因為有太太（同居人）」，法 師：「這輩子覺得最遺憾的事？」，病人：「無 法再照顧太太」。同居人紅著眼眶安慰病人說 她會照顧好自己，而且她也還有女兒陪，要 他放心。法師問同居人：「為何在無婚姻關係 下，對病人肯如此用心照顧呢？你是看上他 那一優點呢？」同居人：「因為覺得他老實、 人很好，又不會遊手好閒，正常用心的在工 作。」法師藉同居人的話來肯定病人的為人 （病人微笑）。法師也曾問病人：「發病到現 在才二個月，如何調適的？」，病人：「還好， 漸漸接受了」「因為來了，也沒法改變，所以 就接受了。就是安樂死也不要緊。」。法師先 同理病人無奈的心情，接著與病人分享“接 受＂是可以有“消極的接受＂ 與“積極的 接受＂，引導病人從無奈、無助的心情轉向 為未來準備的正向心態。在此次的互動中病 人的接收度並不理想，因為隔天護士搜出了 病人放在口袋中準備服用的多顆安眠藥(同居 人密告護士的)。法師前往關心，對病人說：「我 們知道你真的很痛苦，不然你不會這麼做， 我們知道你的心情。但是你知道嗎？你這麼 做會傷了我們大家的心，會讓我們都很難 過，因為我們大家是這麼努力地在陪你，想 幫你的忙。假如還痛，我們可以請醫師再把 藥量調高。」病人沒精神、很虛弱，但有聽 到法師所講的話。往後病人更虛弱了，但意 識仍清楚，雖無法說話但可以輕微地點頭、 搖頭回應。病人往生前兩天，法師安慰病人， 「身體越來越虛弱你是知道的，雖然辛苦但 會過去的，我們看到你很堅強。你並不孤單 喔！我們都在陪你。師父想跟你說再來你身 體可能會有的變化、內心可能會看到的影 像」，病人在瀕死過程中時時輕微點頭回應， 並將原本曲著、誇開的雙腿併攏，好像立正 一般。法師鼓勵病人用平靜的心看待自己身 心的變化，它只是一個過渡期並不可怕，穩 住自己的心不要受內心感受、影像的影響而 害怕。不要因為生病而對自己灰心、失望， 未來是光明的。法師並建議病人，若擔心自 己定力不夠，我們最常用的方法是念佛。念 佛可以穩定我們的心，陪伴我們度過身心的 動蕩不安。並問病人：「試試看好嗎？」法師 在陪伴念佛一會兒之後，問病人：「你有在念 佛嗎？若有請跟師父眨眼一下。」病人眨了 很大一下，之後又恢復原來“開口睜眼＂的 不動表情。法師請病人用「專注的心、感恩 的心、放鬆的心」念佛，病人緩緩側向法師 邊。在病人臨終前，法師首先肯定病人是個 好人，強調別擔心害怕。法師詢問病人會害 怕嗎？病人輕搖頭回應。法師對病人說，「我 知道你最捨不得的是你的太太。我們不會怪 你的，因為我們知道你只是生病了，所以必 須離開。」（同居人哭泣）「二人在一起 5、6 年的時光，要互相感恩、互相珍惜，但也要

有勇氣互相說再見、祝福對方」，此時病人掙 扎著比著同居人，很勉強地說出「手」，表示 想要牽同居人的手。二人牽手的同時，同居 人再次安慰病人安心的走，她會照顧好自 己，而且她也還有女兒陪。法師引導病人與 同居人「打勾勾」互相約定極樂世界相見。 念佛過了一會兒，法師勸病人「太太的手也 會酸喔！也該鬆手，讓太太休息。」（法師順 勢將二人的手鬆開）「再來你的手就要去牽阿 彌陀佛的手了。」「你準備好了要跟太太說再 見的心情了嗎？」（病人微點頭）「只是暫時 的分開而已，就好像去出差幾天的心情一 樣。」、「聽！好軟柔的佛號聲，聲聲佛號聲 都是在提醒我們要有智慧、放開心情。」病 人在持續的念佛聲中安詳地往生。

個案二

43 歲肺癌並有骨頭轉移的女性。在 94 年 8 月發現肺癌，96 年 3 月轉移，經醫師建 議 6 月底轉入安寧病房，15 天後於醫院往生。 住院時主要症狀為左腿和右肋嚴重疼痛、痰 多和虛弱。 病人雖未婚，但家庭的支持度十分良 好。研究所畢業，曾任財政部公務員。病人 在病情轉移時有很大的不安，曾尋求精神科 醫師與心理師的協助，也參加過漢傳佛教、 藏密佛教、基督教、新生命團體課程等的輔 導，但效果有限。住院期間大都是憂鬱、焦 慮、無價值感、自責生病對不起家人。 法師共計 7 天與病人、家屬互動。第一 天：法師見病房擺設有佛像、念珠請問病人 是否有宗教信仰？病人說：「我不是佛教徒， 只是小時候會跟奶奶念觀世音菩薩，我不舒 服時會念佛或持咒」。法師肯定她的善根，鼓 勵念菩薩名，增強內心的力量，有菩薩保佑， 也比較安心。病人母親拿出病人以前考上某 名校榜首時的照片向法師說病人的優秀與傑 出，引以為榮及不捨的言詞溢於言表。在第 一天法師與他們關係建立的不錯。第二天： 病人問法師 :「我一直在追尋生命的意義，我 的存在到底有什麼意思？」。法師請病人多說 自己的想法。病人告訴法師：「我認為自己做 的事都不是有意義的事，因為那對造福人類 沒有好處，我相當讚歎能夠做善事利益別人 的事，自己所作都是小我的事。我不如我弟 弟，他常做公益」。第二天下午：法師覺得病 人一直想讓自己的生命更有意義、價值，所 以跟病人分享《追逐日光》(6) 中的點滴，想讓 病人思考她也可以讓自己的死亡變得有意義 進而積極地做死亡準備。病人聽完後沉思並 感謝法師給予不同的想法。病人又說：「對生 病的事感到自責，不夠孝順，對不起父母」。 「我現在都有跟家人說：謝謝他們對我的照 顧，以前我有時會對媽媽生氣，剛發病時也 是，但是家人對我都很體諒，我很感謝他們 到現在還一直都支持我、照顧我到現在，我 很感恩」。法師同理她的心情。第三天：病人 痰多、疼痛，法師陪伴病人弟弟與父親。第

四天：病人知道感染肺炎，又開始焦慮，變 得比較喘。法師教導隨息念佛法，病人焦慮 獲得改善。第五天(往生前二天)：病人呼吸開 始出現嘎嘎聲(death rattle)。病人對病情還是 抱持希望治癒的想法，告訴法師：「我想要大 口大口的呼吸」，為此她希望繼續加油。法師 告訴病人：「面對生病或者死亡我們都必須有 內在的力量去面對，並盡心盡力去克服與面 對疾病所帶來的不適，甚至死亡所帶來的種 種感覺」。病人今天用幽默的態度回應法師。 第六天：因為喉嚨的嘎嘎聲而無法表達，也 因呼吸方式的改變，病人顯得焦慮。法師將 手放在病人胸口引導病人：「○真、○真注意 聽師父的聲音，提起妳內心的力量，看到內 心的光明，將注意力集中在妳的心裡。」「○ 真，妳現在要面對一場生死的考試，就像以 前參加每一次的考試一樣，現在專心、注意 把心念集中，把內在的力量提起來，看著內 心的力量與光明。」、「○真，準備的很好也 做的很好了，妳放心的往前走，不要怕，往 前看；我們都在後面為妳加油！加油！」，此 時，爸爸一直為病人鼓勵加油。法師再提醒 病人：「將注意力集中在內在的光明，在光明 裡面阿彌陀佛在那裡等著妳，阿彌陀佛就像 妳的父親一樣，在那裡等待著妳回家，專心 的看著那光明；透過阿彌陀佛的無量光明， 讓妳的心越來越明亮、穩定，使妳的內在力 量越來越明顯、清楚有力。」原本無法言語 的病人竟然情緒較緩和地說了：「不怕了！」 「不怕了！」。（父親曾說：病人有恐慌症， 會害怕在不熟悉的地方。）法師繼續：「那我 們現在來念佛唷！」病人有力且肯定地說： 「好」。法師陪著念佛。病人情緒穩定，弟弟 在一旁提醒：「姐姐、姐姐記得要念佛，不要 擔心父母親我會照顧的，姐姐要專心念佛 喔！」。此時，病人竟然跟著念了兩聲清清楚 楚的「阿彌陀佛」、「阿彌陀佛」。第七天：病 人一早見到法師，笑的好開心、好燦爛，並 比了 V 的勝利手勢，說：「沒問題！沒問題 了」，法師恭喜她，錄取了最高學府。在法師 離開不久，病人父親急忙跑來：「師父快來、 師父快來，○真不好了！」，進入病房見病人 因缺氧而嘴唇發紫，法師握著病人的手：「○ 真提起正念，念阿彌陀佛；看著那光明，阿 彌陀佛在那裡等著妳不要怕，往前走！」。在 念佛聲中，病人吐了三口長長的氣，安詳地 往生。法師帶家屬在旁一起為病人祝福與念 佛，看著病人安詳的臉龐、嘴角又笑得那麼 開心，病人善終家人安心。

個案三

58 歲男性胰臟癌病人，確定癌症診斷後 曾做過手術、放射線治療、化療。已婚，有 二女一子，平日與妻及兩子女同住。初中畢 業，從事裝潢業，一般民間信仰，過去健康 狀況良好，無慢性病史。 病人個性求完美、挑剔、權威、剛強、 負責任。向來是盡責、認真、生活規律的好

先生、好爸爸，無不良嗜好。日常生活規律， 單純。在家中是主要決策者，親子關係有距 離，情感表達含蓄，家庭支持系統佳。 入院前小女兒至安寧療護門診時表示： 病人知道罹癌，醫師表示無法再做化療了， 最近病人每天都很痛苦，希望安排住院控制 症狀。病人身體不舒服或痛苦時總表示“希 望能安樂死＂，但又很忌諱住安寧病房，認 為是“等死的病房＂。小女兒表示病人曾說 “若我病的很嚴重，請不要告訴我，以免承受 不了”，也要求團隊勿向病人提及“末期＂兩 字，以免其無法承受。 病人住院時主要身體症狀有疼痛、噁 心、嘔吐、腹脹、腹水、虛弱，住院症狀改 善後，病人主動尋求原腫瘤科醫師評估再作 化療機會。腫瘤科醫師會診後仍向女兒表示 已不適合再作化療。隨著症狀控制的穩定及 營養照顧的需求，醫師建議為病人放置鼻胃 管，並需著手安排出院安置計畫。但是因為 病人無法忍受鼻胃管帶來的不適，以及病人 吃不慣醫院及外面伙食，需仰賴病妻每日由 家中送伙食來醫院，但病人對住家附近的醫 院，均不滿意也不想再去住，出院安置有困 難。 在相關的醫療決策如放置鼻胃管的問 題，家屬擔心不知如何為病人解釋不致讓他 有絕望感；由於病人的自主性強，家屬透過 各種方式希望病人能事先交代後事，也因病 人避談，屢次都得不到答案，病人心理靈性 的問題陷入困頓的狀態。最後在家庭會議中 決定先回家休養一陣子後再轉到其他醫院慢 性病房。 病人出院一週後因腹部絞痛回急診，穩 定後回家休養，數日後住回原先的腫瘤科病 房。此次出院時，主治醫師曾主動向病人提 及疾病預後不佳的事實。出院當晚，病人在 沐浴後向女兒表示不用貼止痛貼布。隔日家 屬發現病人未攜帶任何證件離家失蹤。兩日 後警方通知家屬認屍，研判病人於失蹤當日 凌晨，從離家不遠處的一棟大樓頂跳樓身亡。

個案分析

憂鬱症之成因來自內外資源的匱乏造成 持續性無助與無望之臨床心理表現。根據美 國國家精神醫學會精神疾病診斷準則手冊第 四 版 (DSM-IV) 將 憂 鬱 歸 納 於 情 感 性 疾 患 (Mood Disorders)。重鬱症(Major Depressive Disorder)的特徵是有一或多次重鬱發作，意即 有至少兩週時期的下列所提 9 項症狀中之第 一項及第二項，並伴隨出現至少第 3 項～第 9 項中四項的憂鬱附屬症狀： 1. 心情常被個案描述為憂鬱的、悲傷的、無 望的、令人沮喪的、或「掉到谷底」。 2. 個案或多或少總有著失去興趣或喜樂。 3. 食欲通常減少，亦可能增加食欲及渴求特 殊食物。 4. 失眠或睡眠過多（嗜睡症）。

5. 心理性肌肉運動變化，包含激動（如:無法 安靜坐著、踏步、絞扭雙手;或拉或磨擦皮 膚、衣物或其他物件）或遲滯（如:語言、 思考及身體動作變緩慢；回答問題前的遲 疑時間增加；語言的音量、抑揚起伏、話 量、內容多變性等皆減少，甚至緘默不語）. 6. 失去活力及勞累疲倦。 7. 無價值感或罪惡感，包含對自己價值的不 實際負向評價(低自尊)或對於過去小小的 失敗有罪惡感的專注意念或一再回想。 8. 思考能力、專注能力或決斷力減退。 9. 常有死亡想法、自殺意念或自殺嚐試。(7) 癌症病人隨著病情惡化約有 6～8 種以上 所述的症狀。重度憂鬱的診斷雖以 DSM-IV 為黃金準則，但不適用於癌末病人。主要在 於難以區分器質性(與疾病相關)所引發的身 體反應，與癌症病人普遍會經驗的心理生理 反應的區別(8)。 因此另有兩套診斷方法被建議 用來支援診斷癌症病人的憂鬱症，即 Endicott 取代準則(9) 及 Cavanaugh 排除準則(10) 。 Endicott 提 議 對 於 癌 末 病 人 憂 鬱 的 評 估，將身體上的症狀取代為認知、情感方面 上的憂鬱特徵： 1. 將「食欲減少/體重增重」取代為「表現在 臉部或身體的擔心或沮喪的外貌」。 2. 將「失眠或嗜睡」取代為「社會、人際的 抽離或變不愛說話」。 3. 將「失去活力及勞累疲倦」取代為「沉思、 自憐、悲觀的情緒」。 4. 將「思考變慢、思考能力、專注能力或決 斷力減退」取代為「無法愉悅、笑，對於 好消息、有趣的情境沒有反應」。 Cavanaugh 也將身體的症狀排除在外，只 依心理上的症狀來診斷。身體的症狀例如： 體重減輕或增加、睡眠混亂、體能喪失、心 理性肌肉運動的遲緩。心理症狀例如：注意 力集中困難、罪惡感、低自尊、自殺或死亡 的念頭。 Koenig(11)等 人 證 明 以 上 的 兩 種 診 斷 方 法，用於診斷罹病成人的憂鬱是具敏感度與 可信賴性的。因此癌末病人憂鬱的評估，需 修正 DSM-IV 準則，排除或取代身體方面的 症狀，修正為靠心理方面的症狀來為病人做 憂鬱的診斷。因此修正後的癌末病人憂鬱診 斷準則內容是： 1. 心情常被個案描述為憂鬱的、悲傷的、無 望的、令人沮喪的、或「掉到谷底」。 2. 個案或多或少總有著失去興趣或喜樂。 3. 表現在臉部或身體的擔心或沮喪的外貌。 4. 社會、人際的抽離或變不愛說話。 5. 沉思、自憐、悲觀的情緒。 6. 無價值感或罪惡感，包含對自己價值的不 實際負向評價(低自尊)或對於過去小小的 失敗有罪惡感的專注意念或一再回想。 7. 無法愉悅、笑，對於好消息、有趣的情境 沒有反應。 8. 常有死亡想法、自殺意念或自殺企圖。 影響癌末病人的憂鬱，可能與以下生存

法則之挫敗(死亡的預後：得知癌末、生命存 活期不久有關)：

無望之因素

一、內在資源之匱乏(神經傳導分子包括 dopamine 、 norepinephrine、 serotonin 等的 不足)所引起:例如醫療狀態引起新陳代謝異 常(高血鈣，鈉、鉀不均衡、貧血、甲狀腺機 能亢奮或過低)、內分泌如腎上腺素異常、疾 病的進展直接影響中樞神經系統、可能導致 憂鬱併發症如高血鈣、腫瘤所製造出的毒 素、自我免疫的反應、病毒所引起的感染、 營養的不足、內分泌功能障礙(1) 。 二、外在資源之匱乏(醫療之失敗)所引起: 例如多重症狀難控制(12) 、藥物的交互作用與 副作用(13) 。 無助之因素 一、內在資源之匱乏所引起: 例如個人過 去即是憂鬱症患者、企圖自殺者以及家族中 有人自殺或是憂鬱症患者(1.12) 。 二、外在資源之匱乏所引起:例如喪失生 活功能(例如：卧床，無法下床活動)(13) 、社會 性支持不足、社會性的孤立(14) 。 審視以上各種因素，將癌末病人的憂鬱 區分為原發性和次發性的憂鬱兩類。原發性 的憂鬱指的是純粹心理障礙並排除臨床器質 性疾病或失能，即符合重鬱症診斷者；次發 性的憂鬱則是來自身體疾病引發之憂慮，即 “調適障礙合併憂鬱情緒＂(15) 。癌末病人大 都是次發性，憂鬱是表面的，深層的是死亡 恐懼。因此若能改善病人的疼痛及症狀，是 改善憂鬱的方法中最明顯有效的(16) ，症狀改 善後進一步才能處理死亡恐懼。由於癌末病 人終將進入不可逆的階段，如何預防或改善 次發性憂鬱是臨床緩和照護的重要課題。 臨床上早期診斷乃為上策，篩檢工具無 法做為診斷的方法，但有助於辨識。簡述如 下： 1.依據 DSM-IV 診斷準則。 2.使用單一問句。如：「您感覺情緒低落 或憂鬱嗎？」。 3.使用篩檢調查表。如：Hospital Anxiety and Depression Scale、Hamilton Rating Scale For Depression、Beck Depression Inventory、 Zung Self-Rating Depression Scale。

4.診斷性會談(12)。 “DSM-IV＂不適用於癌末患者，建議用 本文所提的“修正 DSM-IV 後的憂鬱診斷準 則＂；“單一問句法＂簡單、有效率，但不 明確、不夠嚴謹；“使用篩檢調查表＂可由 病人或家人完整的呈顯但費時；“診斷性會 談＂能提供嚴謹的訊息，但費時且對病人而 言太嚴苛。以上四種篩檢方法可整合於癌末 病人使用。 Chochinov 認為對於重度憂鬱，精神病藥 物治療聯合心理治療或心理性支持法仍是主 要的介入法(1) 。Lloyd-Williams 提及因應對策 有：仔細評估、解除身體上控制不好的症狀、 偵察出器質性因素及盡可能的處理之、支持

性心理療法以減低孤離感及使用抗憂鬱藥 (17) 。Valente 及 Saunders 報告結合藥物、心 理治療和認知行為治療能有效改善 80%~90% 的憂鬱病人(18) 。Andrea 等人研究指出行為治 療、諮商、心理治療、社會性支持等及結合 教育訓練的各種方法均有效於降低憂鬱(19)。 Manber(20)等人、Rogers(21) 則提及意像引導、 建構性呼吸法、按摩、針炙、營養等輔助療 法。 綜合以上，因應對策計有：調整醫療處 置、使用抗抑鬱藥、加強家庭社會系統的支 持、心理治療、認知行為治療、諮商的介入 及運用輔助療法。分述如下： 1.醫療處置的調整有助於改善因症狀控 制不良或因藥物的交互作用、副作用及疾病 進展而引起的憂鬱。 2.抗抑鬱藥的使用，是從神經生理學的角 度改善病患的神經傳導素，如多巴胺、正腎 上腺素及血清素。 3.加強家庭社會系統的支持，可改善因社 會性孤離而引起的憂鬱。例如：害怕失能、 角色喪失、外形的受損、變成依賴、喪失控 制感、對於響往的事物變成受限。有的病人 會担心事情變得無法忍受，担心被遺棄。 4.心理治療、認知行為治療、諮商的介入 則是著重於探索解決問題的技巧、重新修正 負向、自我挫敗的思考方式。 5.輔助療法，可幫助舒緩但非主流。 由以上來看，需加強對癌末病人憂鬱的 評估，得以針對導致病人憂鬱的原因，適切 提供改善憂鬱症狀的資源及專業人員介入。 從臨床佛教宗教師的觀點來看，不論原發性 或次發性的憂鬱症病人皆具學習能力。以上 述個案為例，若能改變病人的生存法則即使 在生命的最後階段仍有脫困的機會。 若用“修正 DSM-IV 後的憂鬱診斷準 則＂來檢視個案。個案一，在 8 個項目中有 7 項符合，尤其已有嚐試自殺的行為出現；個 案二，8 個項目有 6 項符合；個案三，絕望的 心情、沮喪的外貌、人際的抽離、希望能安 樂死及實際的自殺行為等。所以三名個案均 符臨床憂鬱的診斷，但因均未有原發性憂鬱 症病史，所以是隨癌症病情惡化發生調適障 礙併發的次發性憂鬱。 個案一在非常短的時間內面對病情的急 遽變化即將面對死亡，心理的調適困難而有 “因為來了，也沒法改變，所以就接受了， 就是安樂死也不要緊＂的無奈心情甚至有預 藏多顆安眠藥打算服用的自殺企圖，但又放 不下同居人。個案二以前就有恐慌症，從病 情轉移到入住安寧病房，非常在乎身體的變 化，時時都是處於焦慮、憂鬱的狀態，對生 病的事感到自責，不夠孝順，對不起父母。 個案三有強烈的自我尊嚴感受損和自我放 棄，從始至終都無法接受病情，也就是說病 人在這部分並沒有成長。三個個案同樣地， 在與癌症抗爭中所持之生存法則遭到嚴重的 挫敗，靠自己的力量找不到新的出路，也就

是面對疾病的不可治癒、死亡的迫近，以往 所持的生存法則無法因應，而引發無望、無 助、喪失生存的意義。

討論

癌末病人在面對死亡的預後，產生了一 連串身、心、社會、靈性等各層面複雜的交 互作用，如此巨大的整體痛(total pain)通常是 個人無法超越的，因此會產生無望、無助的 憂鬱心情，並隨之衍生了各種靈性課題包括 自我放棄、心願未了、自我尊嚴感受損或喪 失、不甘願、不捨親人、放不下(如身體、財 產、地位等)、死亡恐懼等。此類課題的根本 源頭乃在於對死亡的迷思。若以佛法的觀點 而言似乎應該從根本處即死亡的迷思處理， 但在臨床上癌末病人通常處於強烈的整體痛 的處境之中，障礙吾人無法直接從根本處處 理。因此本土化的靈性照顧，揉和了“加強 家庭社會系統的支持＂、“心理性支持＂和 “佛法法門＂，先舒緩七大靈性課題之困擾 之後，再傳授病人相應的法門，引導病人體 會萬法一如、生死一如的智慧。換言之臨床 佛教宗教師從與病人、家屬建立良好關係開 始，漸次加強病人的家庭社會支持系統、給 與心理性支持，恢復自我尊嚴感、改善自我 放棄、完成心願、舒緩不捨等靈性課題，而 解脫之道在於幫助病人應用佛法來提升內在 力量，超越死亡恐懼。 憂鬱的原因就是面對生命的末期，個人 無法超越種種身心靈社會的問題，因此病人 覺得無望無助。無助的部份就是外在、內在 資源不夠，外在的資源，如：使用抗憂鬱劑、 舒緩身體的痛苦、心願的達成等，這些團隊 其他人員能給與協助，但重要的是內在資源 的補充，法師的角色就是補充內在資源，幫 助病人提昇內在力量，從憂鬱中解脫出來面 對死亡不想自殺。這樣的力量不在於他身體 的功能好不好，如本文個案一和個案二身體 因疾病而漸漸喪失功能，個案三在自殺前身 體功能尚佳可看出，而在病人想法的改變。 在安寧緩和醫療，讓病人認知到法師的幫助 是重要的一環，不在幫助的多寡，而在於內 在力量的開啓。內在力量的產生，就是要接 受病情，進而做死亡準備，從關鍵裡能接受 法師找到一個方向，從無望轉為有方向、有 希望，所以隨病情進展，個案問題雖不一樣， 但共同的重點是內在力量的產生，找到一個 方向就能脫困。內在力量的產生，從生死調 適的方向學習成長，就是從生存法則轉變為 因緣法則，才有成長的動力，期許有一個好 的來生，這是安寧療護靈性照顧的重點。而 這必需建立在良好的症狀控制、心理的調適 及生命意義的肯定等基礎上，所以面對憂鬱 症的病人，需要團隊所有專業人員的共同合 作。 佛教經典《大寶積經》中說：「若金銀琉 璃真珠馬瑙珊瑚諸寶及諸樂具，不能令人離

於生老病死憂悲苦惱。彌勒，唯有正法能大 利益，離於生老病死憂悲苦惱，是名如來微 密之法」(22)， 又《大智度論》中說：「有中生 著心，著心因緣生諸煩惱，煩惱因緣往來生 死，生死因緣憂悲苦惱」(23) ，我們會在種種 現象中產生執著、染著之心，此乃導致憂悲 苦惱的原因。又《別譯雜阿含經》卷第十六 中說：「過去未來現在。都無有我亦無我所。 如實知見。賢聖弟子見是事已。即名多聞。 於色解脫。受想行識亦得解脫。憂悲苦惱一 切解脫」(24) 。《別譯雜阿含經》卷十：「因於 無明。則有行生。因行故有識。因識故有名 色。因名色故有六入。因六入故有觸。因觸 故有受。因受故有愛。因愛故有取。因取故 有有。因有故有生。因生故有老死憂悲苦惱 眾苦聚集因。是故有果滅。無明滅則行滅。 行滅則識滅。識滅則名色滅。名色滅則六入 滅。六入滅則觸滅。觸滅則受滅。受滅則愛 滅。愛滅則取滅。取滅則有滅。有滅則生滅。 生滅則老死憂悲苦惱眾苦聚集滅盡。則大苦 聚滅」(25) 。 由以上經文，佛陀說明的是吾人憂悲苦 惱、痛苦不斷重覆的根源乃在於“無明＂， 無明的內容則是對宇宙萬法，包括對於自己 的身、心、社會，產生了錯誤的認知，萬法 皆無有實在性即無我、平等，卻認為一切法 皆截然不同各有它的實在性，於自己的處境 中，不論是有機體與環境、生與死、身與心、 我與他者，皆以二分法區別之，意識的認知 與真理相違，處於如此的予盾中，於是產生 了憂悲苦惱。由於萬法的呈顯有著「此有故 彼有，此生故彼生；此無故彼無，此滅故彼 滅」(26) 的軌則，在這樣的緣起軌則中，揭示 的是萬法雖宛然似真地存在，卻是具有無 常、無我、變異的性質。緣起法則具有普遍 性、必然性、可驗證性(27) ，若能如實深觀悟 入萬法如幻的空性則自然會“清醒＂，此即 《金剛經》所說：「若見諸相非相，即見如來」 (28) 。

誌 謝

本研究期間感謝蓮花基金會支持研究經 費，台大醫院緩和醫療病房同仁和實際從事 靈性照顧法師的共同照顧，在此致上最深的 感謝與祝福。

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【Original Articles】

Spiritual Care of Terminal Cancer Patients with Depression

Hwei-Yue Bhikkhuni Tsung-Tueng Bhikkhuni Ching-Yu Chen

ABSTRACT

People with cancer are three times more likely than the general public to

experience a depressive disorder. In the advanced stages of cancer, the incidence

of major depressive syndromes increases to 60%. Suicide events occur in 75% of

patients with depression. Good death is the main goal of hospice palliative care. It

is correlated with sufficient preparation for death . However, depression and

suicide always distract patients from death preparation. The report introduces

clinical Buddhist chaplains to take care of terminal cancer patients with

depression by resolving their spiritual issues to improve their life quality and

prevent them from committing suicide. The final goal is to help terminal cancer

patients to make sufficient preparation for a good death. We adopt modified

DSM-IV criteria to diagnose major depression in terminal cancer patients.

Clinically, depressed patients can be effectively treated with combinations of

enhancing social support, pharmacologic, psychotherapeutic, counseling,

complementary, and cognitive-behavioral interventions . The study using cases

report is intended to illustrate the way of clinical Buddhist chaplains to take care

of terminal cancer patients with depression. Starting from building up good

relationship with the patient, we gradually strengthen the family and social

support, resolving spiritual issues such as low self-esteem, self-abandon,

unwillingness, and unfinished wishes. We highlight the Buddhist way to get rid of

suffering from depression mainly from defeated principle of survival and

self-blame by enhancing the inner power to overcome the fear of death.

(Taiwan J Hosp Palliat Care 2007：12：3：273-286)

關鍵詞：臨床佛教宗教師 癌末病人 憂鬱症 生存法則