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身體評估課程提升護理臨床評估能力之行動研究

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Academic year: 2021

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輔英科技大學補助專題研究計畫成果報告

身體評估課程提升護理臨床評估能力之行動研究

The Action Research of the Clinical Competency’s Improvement

in Physical Assessment Program

計畫類別:個別型計畫

計畫編號:FYU2400-98-003

執行期間:98 年 8 月 30 日至 99 年 5 月 31 日

計畫主持人:胡綾真

共同主持人:羅靜婷、楊文琪

執行單位:護理學院

中 華 民 國 九十九年 六 月 十 八 日

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輔英科技大學專題研究計畫成果報告

身體評估課程提升護理臨床評估能力之行動研究

The Action Research of the Clinical Competency’s Improvement in

Physical Assessment Program

計畫類別:5個別型計畫

□整合型計畫

計畫編號:

FYU2400-98-003

執行期限:98 年 8 月 30 日起至 99 年 5 月 31 日

主持人:胡綾真

共同主持人:羅靜婷、楊文琪

中文摘要 為了透過臨床情境模擬病人的學習以增進學生的身體評估之學習經驗,以及規劃課程網 路自學平台輔助課後學習環境,以發展學生的臨床評估能力及自我成長核心能力,本文採取 行動研究並輔以訪談法、觀察法、與省思札記等文件分析方式進行資料搜集,以確認行動研 究的執行成效。 本研究採用行動研究,參與研究者為九十八學年第一學期研究者所教授五專四年級身體 評估課程之90 位學生,及九十八學年第二學期研究者所教授四技二年級身體評估課程之 61 位學生,合計151 位。 研究分析結果:(一)這學習經驗過程中,學生從評核過程中瞭解自己的感受及病人的 感受,瞭解對於課程所學習的知識、技能如何實際應用於臨床個案的評估,透過溝通與治療 性接觸病人的過程中,以關懷、尊重的態度,在團隊合作的支持下,勇敢地展現出所學,這 是一經驗教學法的精華,讓學生的經驗是透過有意義的學習經驗,「從做中學」累積出新經驗。 (二)二次的學習經驗帶給學生學習的不只是認知、技能與情意的促進,更是向自我挑戰。 透過第一次的標準病人評核具體經驗中,有緊張、不知所促與不夠完整的展現,從中同學可 以觀察標準病人的反應、同儕的應對與自己的感受,其中,評核老師所經營的學習氣氛及引 導是非常重要與關鍵的,團隊可從中引導思考方向,15 分鐘的評核結束後,同學可從中知道 自己反思自己的優、缺點,下次將如何整合自己的狀況,團隊也可以重新檢視如何面對下一 個標準病人評核。(三)學生於過程中一定會緊張,焦點只集中於自己,當標準病人的應對過 程中,可以覺查自己以外的感受,包括標準病人的反應、同儕的協助與團隊支持,學習比對 感受,進而修正自己的態度及方法,這是課室教學所無法營造的學習經驗。另外,進行每一

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站的評核後,評核老師簡短一分鐘時間內,引導同學們整合所評估結果的意義,將具體經驗 形成抽象概念的轉換,也是臨床評估結果判斷思考能力的培訓。學生會主動重構教師所提供 的經驗,並將這經驗不斷地重組經驗產生為自己的新經驗。(四)反思過程,引導同學第一次 標準病人評核過程中,檢視自己的優、缺點,最重要是相信自己真正可以展現的能力,整合 自己思考下次如何展現會更好,欲經營學生自信心及相信自己可以更好。同學們調適策略有 二,一為情緒調適,二為方法或步驟修正。研究結果可應用於下學年課程設計修改之依據。 關 鍵 字 : 身 體 評 估 、模擬病人、臨床能力、行 動 研 究 英文摘要

In the basic nursing education, it’s very important to develop teaching strategies that may enhance students’ clinical competence in areas of cognition and clinical skills. This research is aimed to improve the competence of clinical assessment and self-learning in physical assessment program design for four-year nursing students. An action research’s design will be used. At the during of semester, clinical competence’s improvement and response will be compared by interview, observation, reflective journal. The findings of this study will be expected to significant

implications in the improvement of teaching strategies.

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前 言 課室與臨床教學經驗中,可發現實習護生進行評估、診斷、計畫及評值等護理過程時, 常常怯於實際的身體檢查與評估,缺乏進行身體評估的自信心,擔心判斷錯誤及不知如何陳 述評估結果,一昧抄襲醫師或護理人員評估結果,更惶恐健康問題的確立,如何讓學生有系 統的進行評估,並分辨正常與異常結果判斷,完成評估紀錄,以利於相關資料的判斷。 由於TNAC 對護理教育重要影響,以達成培育稱職且能為病人/家屬所信任的護理人員 的教育責任,培育學生成為具有宏觀視野、優雅氣質、關懷情操之健康科技專業人才,營造 學習型組織,使學生具備四大核心能力:專業健康照護能力、批判思考能力、關懷與溝通能 力及多元文化服務能力,成為本校護理學院的教育目標。 Rystedt 與 Lindstrom(2001)研究指出臨床護理人員必須具備六大能力,含括(1)判 斷個案健康狀況、(2)監測照護措施、(3)依據優先順序提供有效的照護措施、(3)個案 與家屬間的溝通、(4)醫療團隊的合作關係、(5)管理及控制複雜性,大部份的工作內容 多為動態及多樣複雜性;然而情境模擬教學(Simulation)可應用於判斷處置的時機與訓練策 略,同時可以顧及人際間的互動情境的學習,這也是護理教育不可欠缺的。Rothgeb(2008) 指出情境模擬可應用於護理課程以臨床情境的經驗學習,這互動過程中,讓學習者可以於安 全的環境下,加強護理評估、技能、批判思考、問題解決、決策與團隊合作等臨床能力。 余玉眉(2010)曾於學校演講中指出,護理系課程設計與教學欠缺為學習者提供或設計 能學習到整合性、連續性的護理經驗,因大部份老師上課照書教,無法提供其本身將學理與 知識執行於護理實務過程中,將之成功應用於病人的護理經驗;相對地,學生很少能從教師 的教學與指導而獲得「有意義的護理學習」經驗。 欲改善過去應用情況題分析來訓練學生判斷個案健康狀況的缺點,根據Rothgeb(2008) 指出情境模擬可應用於護理課程以臨床情境的經驗學習,這互動過程中,讓學習者可以於安 全的環境下,加強護理評估、技能、批判思考、問題解決、決策與團隊合作等臨床能力。模 擬病人設計主要目的為統合同學將講授的內容整合可應用於臨床情境,學習過程中,透過觀 察學習、進化為做中學,並設計臨床模擬情境題發展出的模擬病人,引導學生發現問題與尋 求改善方法;其次,發展網路資訊教學乃提升學生自我成長與終身學習之基礎,為落實線上 自我教學環境,提出主題式教材教案設計之資訊融入教學模式,身體評估線上學習網鎖定於 課程輔導的教學需求,營造課後自我成長學習環境,以發展護理學院的四大核心能力。 在此背景因素下,教師如何將四大核心能力融滲身體評估課程?又如何運用資訊科技輔 助教學的探索?是本研究進行的兩大動機。 研究目的 本文擬以行動研究達成下列研究目的: (一)結合臨床情境設計模擬病人於身體評估課程之經驗學習,以發展學生的臨床評估能力。 (二)規劃課程網路自學平台輔助課後學習環境,以發展自我成長核心能力。 研究問題 本文欲探討之研究問題如下: (一)如何將核心素養融入於身體評估課程?

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(二)結合臨床情境設計模擬病人於身體評估課程之行動經驗學習,是否可以發展學生的臨 床評估能力? (三)以網路資訊教學輔助身體評估課程之學習活動的策略有那些? (四)發展網路資訊教學,是否可以發展自我成長核心能力? 文獻查證 一、護理教育核心素養 教育的目的是有計畫的協助學生學習認知、情意與技能,認知包含知識、理解、應用、 分析與綜合,情意包括接受、反應、價值感、組織及品格化(內化),技能包括感受、操作 機轉、適應與創新。護理教育著重批判性思考,其需具備健康知識、抱持質疑態度,運用 護理過程,有系統性的觀察、比對,提出疑問並建立假設,透過系統性思考與分析,以找 出問題的原因或導因,做為解決問題的依據。所以,護理專業核心素養有(一)專業技能 方面:護理問題批判性思考、一般臨床護理技能、基礎生物醫學科學之知識、護病溝通與 合作之能力。(二)專業人文素質方面:關懷、生命倫理及克盡職責。(三)自我成長方面: 具終身學習的本質。 二、行動學習與 Lewin 的經驗教學法 當進行教學課程計畫設計時,須確實學生沒有學習過度負擔的問題,也應運用適當的 教學法促進學習的學習,因此,學生應被視為學習的中心點。由傳統的教學方法進入到非 傳統式的教學方式,所為傳統式的教學則以教師為中心,教師認為學習應該學習那些,才 足以應付未來的職場考驗,猶如釣魚給學生;現在讓學生在為教學的中心,讓學生參與教 學過程及讓學生負起學習的責任(Corkin& Clarke, 2007; Hsu, 2000; Shiau, 2007)。

在認知學習理論持續為當今教學理論的主流下,學習者被認為是知識建構的主體,因 此教學多朝向引發師生或同儕間的互動,並儘量豐富學習環境,提供第一手經驗,讓學習 者從做中學,建構實務性的知識。余玉眉曾引用 Roger(1961)以學生為主的教學原則, Roger 早期教學期間,試問自己「我該如何對待、治療或改變學習者(學生、病人)?」 如今是如此反問自己「我該如何建立一個讓學習者自我成長的關係?」,建立一個從下而上 式的學習模式,讓學習者覺得自己需要學什麼?該怎麼學?該如何借助教師協助學習。行 動學習理論即依循此一脈絡,基於經驗學習的本質,強調多面向的動態學習,論述學習者 認知、後設認知及學習動機間的相互關係。 在教育的理論中,經驗學習的本質有以下四個主要特質:(一)學習者對於正在發生 的學習及過程是察覺的。(二)學習者投入於省思的體驗中,並且連結當下的學習到過去、 現在和未來。(三)那些體驗和內容是獨具意義的:對當事人而言,學到了什麼和如何學到 的,對個人而言有特別的重要性。(四)過程牽涉到完整的自己-身體、想法、感覺和行動, 不只是關於心智,換言之,學習者是整個人全然投入的。所謂經驗式學習是改善個人經驗, 而再構成新經驗行為稱之,即在行動中學習(learning by doing),學生是透過發現問題、 解決問題的過程中而獲得一些知識技術和各種表現的態度。 Mager(1962)所提出的教學目標、預估、教學歷程和評量等教學模式基本要素,建 檮系統性教學步驟,希望在教學現場時,有教學目標作為引導,考慮學生先備知識或過去

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經驗提供教學策略,教學過程中也確實對學習的表現加以評量,可以符合教學的基本原則 與需求。 徐綺穗()依行動學習及Mager(1962)之教學模式所提出「行動-反思教學模式」, 其基本假設有:(一)學習來自行動中獲得的經驗:知識是個體與環境互動所產生,尤其是 參與學習活動,為了解決問題,付諸行動所產生種種經驗的結果。(二)學習行動可以是課 堂或實務工作環境中的行動:行動是指任何解決問題的作為,包括課堂的主題探索,為了 探究問題所進行的一切資料蒐集、課堂的反應及呈現。也指專業實務現場的實際行動,對 護理教育而言,指的是臨床實習場所的臨床能力展現。(三)行動中的學習是統整認知、情 意、技能多面向的學習:行動中學習藉由反思有助於認知及後設認知,反覆練習所學,強 調學習的自主性與互助,使學習者養成負責任的態度。(四)學習行動與反思的更迭是知識 建議的主要歷程:學習者的反思是隨時隨地的,可能與學習行動同時產生,也可能是學習 行動之後反思,此一反思的結論對學習行動產生指導的作用,學習行動後又產生另一波反 思,如此交替循環。(五)行動與反思的歷程是團體合作的歷程:知識建構有賴於團體異質 性成員的對話及團隊動力的推波助瀾,在學習團體中即具有自助性,也彼此互助,此種互 助對學習動機產生激勵。(六)多元的評量方式:由於行動學習強調實際問題的解決,因此 在學習中學習活動形式應是多樣化,例如小組的討論、個別的報告,甚至於實際情境的訪 查等,其學習內涵是多樣的,例如專業知識的知識、學習的策略或團隊合作的精神等,因 此評量上應採取多元的評量方式,對不同面向的表現予以評量。 三、教學和學習的新趨勢 教育的任務和目的,不只是讓學生被動的接受現有的知識,而是要讓學生主動去建構 自己的知識。教學與學習從傳統到目前轉變的情況分析:(一)教學與學習的空間,從教室 本位教學轉向網路本位學習,跨越教室、學校、甚至於國際,使學習成為無空間和時間的 限制,也擴展學生多面向的學習經驗,更能符合學生個別學習需求。(二)教學與學習主題, 從教師中心教學轉向學生中心學習,讓學生投入自己的學習是有效學習的關鍵,而教師依 據學生的學習風格,引導學生達到學習目標。(三)教學與學習的重點,從內容本位轉向過 程導向,傳統內容本位教學與學習好比「給學生魚吃」,偏重教導學生教科書裡的內容知識, 這已經無法再因應資訊暴增和科技改變的速度。為了培育明日職場的學生,必須「教學生 釣魚的方法」,學生除了對學科專業基本知識的瞭解,更需要「獲得過程」的技巧。包括學 習如何學習、建構新知、自我評估、自我調整與改變等技巧。(四)教學與學習的方式,從 個別式學習轉向合作式學習,傳統教育與學習強調個別學生的成就及學生之間的競爭,忽 略了社會的脈絡與正面影響,更不符合真實世界的實際運作狀況。學習是一種社會歷程強 調人際之間的互動。因此,學習需要以合作、團隊的方式進行,小組成員透過想法、意見 的交流和分享,形成一種支持性學習氛圍,並能從多元的觀點,獲得對學習內容的新理解, 甚至於學習如何尋求合作、溝通等人際互動。(五)教學與學習的媒介,從以教科書本位轉 向數位化資源,科技融入教學將許多不同媒體(文本、圖形、視覺和聽覺)資源整合在一 起,結合資訊科技支持一彈性學習環境,能提供因應主動學習所需要的各種教學介入(Lim, 2001)。 單一的教學典範和方法,並無法適用所有的學生和課程,最有效的教學方法必須視課 程目標和內容,學生能力和興建而定,鄭博真()提出十種促進主動學習的教學方法,有

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小組討論教學、合作學習、專題導向學習、案例教學、問題導向學習、服務學習、多元智 能教學、情境學習、創造思考教學、資訊科技融入教學。從教學典範轉向「學習典範」,傳 遞知識轉向「學習促進」,傳遞教學模式轉向「參與批判教學模式」等新的趨勢。 綜合上述,清楚的教學目標、充足的準備、適切的方法、明顯重要的結果、有效的呈 現及反省的批判是教師對自我教學計畫評核的過程。而強調學生主動參與學習、團隊合作 學習、師生之間的溝通互動,教師對學生先備條件的瞭解、學生才能及學習方法的尊重, 教師對教材編纂、教具運用及教學要表的掌握,教師對學習的期望,回饋及支持,教師對 教學的熱情、反省修正及專業發展,以及透過各種教學方法使學生成為獨立自主及明辨思 考的學習者。所以,促進學生主動學習為教育最高指導原則。 研究方法 研究參與者 本研究採用行動研究,參與研究者為九十八學年第一學期研究者所教授五專四年級身體 評估課程之90 位學生,及九十八學年第二學期研究者所教授四技二年級身體評估課程之 61 位學生,合計151 位。 行動研究計畫 為達成核心素養融入於身體評估課程,研究者回顧相關文獻與個人教學經驗,並擬定下 列之行動研究計畫與具體策略: (一)教學目標的訂定:在教學開始階段確立教學目標,以做為安排課程與教材之依據,教 學目標的決定源自於健康評估課程目標,同時考慮學生的先備知識,視教學活動中學 習的反應與學生興趣做適堂的調整。 (二)預估:瞭解對訂定的教學目標,同時,考慮學生的先備知識(四技大二學年,曾有一 梯次的基護實習)、上課互動及期中考不及格學生訪談結果分析,如何準備教材及教學 方式,即對將學習教材的認知及對行動學習小組的學習知能,如何帶領行動學習小組 之依據。 (三)與行動學習團體的訓練:進行行動學習小組需學習如何參與小組合作學習,各成員如 何分配任務、如何共擬解決問題方法,尋求學習資源,結合學習小組的團隊能力。 (四)進行學習行動:教師在教學過程所規劃的教學策略,本質上是主題式的學習任務,學 生為了完成學習任務,而涉入的各種活動 1、行動計畫一:發展臨床情境設計模擬病人於身體評估課程 策略1:應用發現問題方法學習改善臨床情況題的問題導向學習 策略2:規劃模擬病人經驗學習活動 2、行動計畫二:規劃身體評估課程的自我學習環境 策略1:製作數位化的學習教材 策略2:建立數位化的學習模式(網路學園討論區) (五)反思:行動與反思的交互動態關係是整個教學模式的核心,藉由學習小組成員的對話, 引發反思是學習學習主要推進機制。引發學生的反思,產生成員對行動的建議或正, 此時反思隨著教學的持續進行,展現學生多層面的認知學習改變。研究過程中,設計 反思記錄及情況題分析筆記,以瞭解學生及教師在行動學習過程中的反思。

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(六)引發統整學習的歸納:學習過程對呼吸系統相關的情況題的探究以獲得解決問題,使 學生學得健康評估相關的知能,及應用於臨床評估以發現病人的健康問題,使學生獲 得多面向的學習。同時,教師在學生行動後反思的結果進行分析歸納或引發學生歸納 所學,並比較與教學目標之間的差異,以檢視學生的學習成果。 (七)實施多元評量:評量是採取多元評量的方式,於學生學習過程中持續評量,研究者依 筆試與情況題分析;評量者包括教師、同儕之間的評估。 研究方法與資料處理 為達成研究目的,解決研究問題,本文採取三角測定(triangulation)之精神,以訪談法、 觀察法、與省思札記等文件分析方式蒐集資料,以確認研究的執行成效。 研究流程 本研究流程如圖一及圖二所示,在發現問題之後,首先進行文獻探討以進一步診斷問題 與相關導因,接著擬定行動計畫與策略,並正式實施行動計畫。計畫施實過程中,以訪談紀 錄、觀察紀錄及省思札記等文件分析進行成效評估,以檢討行動計畫的可行性;若有成效不 佳,進行計畫修正、評估與檢討,直到研究者認為計畫達成效,最後提出研究發現、省思與 建議。 結果與討論 本研究自2009 年 11 月 9 日~2010 年 4 月 2 日,實施 98(一)五專專四身體評估與實驗 課程與98(二)四技大二健康評估與實驗課程。分別就行動計畫一、行動計畫二執行結果加 以討論。 98(一)五專專四身體評估與實驗課程的研究發現與省思 情況題作業分析中發現,學生須會覺查學習身體評估課程與過去曾學過的生理解剖、病 理藥物、內外科護理學之間的相關性,將新經驗與舊經驗銜接。透過情況題作業學生可以知 道身體評估可應用於臨床照顧評估,臨床照顧須將過去曾學過的學理、基護實習經驗及目前 身體評估綜合應用,試分析病人健康問題,因限於臨床病人的複雜性與多變,課程設計試著 以情況題分析方式,引導學生學習。這過程中,學生自覺情況題分析的困難之處如下: (一)舊經驗知識記憶遺忘與缺乏理解及整合,『要將自己所學的身評與自己曾所學的相關科 目結合,藉由身評所檢查之異常結果去推個案可能是什麼疾病,一整題情況題寫下來 會覺得自己對於所學的科目,唸的不貫徹(S-6)。』『比較困難的跟內外護有關,內外 護不好,寫情況題時,就一直翻書,連檢驗值的正常範圍都不記得了(S-22)。』『分 析檢驗數據的判讀,須與內外護疾病症狀發展(合併症),相聯結後,才有辦法知道要 如何身評,身評須包括那些部位。不過我覺得我的能力還沒有這麼強,但可理解評估 的目的與原因,只是目前似乎沒有辦法一下子聯想這麼多,但始終記得老師曾說「以 後一定要跟我一樣棒」(S-1)。』 (二)新經驗與舊經驗的銜接有困難,造成學習困境或缺乏學習興趣。『(1)不知如何問診(2) 有時分析完視聽叩觸診,當下還是不知道哪裡有問題(3)分析生化檢驗值,不知正常 數值是多少?(S-24)』『需要先搞懂上課的內容,才有辦法進去思考,並且需要回憶 之前學的,這應該是我們最大的問題了,因時間關係都忘得差不多,導致我們無法分 析(S-19)。』

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(三)學生試著將新經驗與未來臨床實習情境的關係相結合,發現自己不足之處或情況題分 析仍缺乏真實性,可能因為虛擬的病人案例讓同學覺得充滿不確定感。『剛開始不知該 如何下筆,但漸漸的開始摸索,又再次遇到困難,還未到臨床照顧到個案,所以很多 東西我覺得很抽象,導致在書寫的過程中,不知道是否正確,也不確定自己的批判性 思考運用的對或錯,判斷力的邏輯推理也掌握的很不純熟,但在學習的過程中,感覺 有慢慢進步了(S-2)。』『因為沒有真正的見到個案與疾病徵象,所以有時會無法把學 理和真實的病人放在一起,所以就算知道他哪裡出問題,但有時無法完全的執行,也 不會想到護理措施,所以,其實就算學理過了,在臨床執行上還是有一點困難(S-20)。』 (四)學生會試著尋求老師的協助,期望透過老師的協助,另外,曾試著尋求老師以外的方 法,有同儕間的討論或者請教目前正在臨床實習的學姐。這過程中,學生欲學習的是 老師的思考方式還是作業的解答? 『老師會引導我們思考方向,讓我們去思考問題, 比較有目標,比較容易引發我們的思考(S-4)。』『老師不會直接給答案,而是反問我 們一些問題,讓我們去想一想,然後適時幫我們把觀念串聯起來(S-9)。』『可以確認 討論出現那些觀念需修正且延伸的地方,透過這樣可以知道需加強那些?思考那裡? (S-18)』 (五)何種方法對學生而言是最有效的自我學習成長的方法。『課堂上,聽老師講解時,都聽 得懂,但分析情況題時,就會有很多不確定感,老師沒有像同學一樣,隨時跟我在一 起,所以不會的東西會找同學一起討論(S-16)』『常遇到很多問題,不知道要如何寫, 所以我們才會以團體合作的方式討論,有各自的想法或意見,可以互相參考(S-17)。』 『跟同學交換意見,再互相討論。因為把自己的想法與朋友一起討論,是有自己想過 而不是只看同學的答案,寫答案又不知道原因(S-14)。』『和同學討論最有效,因為 每個人分析的答案都有自己的想法,自己的問題同學可能會,但同學不會的,可能自 己會,這樣可以互相學習,一起找資料,也讓大家都更瞭解數值的意義,也可以得到 更多自己原本不知道的答案(S-23)。』 (六)更重要的是學生主動重構老師提供的經驗,分析好或不好的地方,思考不足或概念缺 乏之處,可以進行修正,不斷地重組自己的經驗產生自己的新經驗。『情況題讓我們活 用了身評,不再單只是學會學理,能夠逼著我們去思考問題,也假設未來若是在臨床 時,評估的並不會都是健康的人(S-1)。』『情況題覺得對我有幫助,因為上完課後, 也許覺得會了,可是有時不知如何應用到實際的案例,所以藉由情況題,可以幫助自 己去應用身評技巧,也會幫助自己劫思考,讓自己瞭解是否已熟悉身評的內容(S-12)。』 『因為課本裡教的比較固定,若有情況題,可以更進一步知道病人真實狀況可能是怎 樣,又該去評估那些問題,或是其他合併症,然後該怎麼評估不同的情形,所以,我 覺得有用(S-23)。』『我覺得要先把最基本的原則都記清楚,然後再針對病人的現況 去做身體評估,也要先知道評估重點,那些評估禁忌,然後配合實驗室檢查結果,去 思考可能的問題有那些,原因可能是如何(S-23)。』 教師省思發現同學大部份不知如何應用身評,單純一項評估功能可以瞭解,若綜合系 統性分析時,就不知其意義。不知如何讀起,可能先入為主,認為內外護都讀不好,身評 也會讀不好。引導思考,身體評估的重點是先瞭解正常評估結果為何?可能會出現的異常 結果為何?再深入瞭解異常結果可能代表的意義。 從同學作業分析發現,學生對於檢驗值、檢查及護理措施過於重視,忽略身體評估的

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應用,情況題只是希望透過同學這學期剛學的身評技巧與過程,應用於出現此單元相關及 常見的症狀病人身上,如何進行? 期中考前收回的情況題分析筆記提醒及引導後,期末考收回的情況題分析可以著重應 用身評過程於模擬情況題分析,加入身評過程中異常結果的判斷,加強問題發現能力,最 後可以推論護理措施的原因,可以看出過程中的因果邏輯。 期中考後各班級的排名及平均值對班級同學有蠻大的影響,同學擔心老師會不會因為 班級分數太低而難過,或者影響老師的教學熱忱,給予同學保證期中考後的用心仍是一視 同仁,只要同學想學,一定透過課後輔導協助身評的學習。 班級期中考的總平均分數排序,四個班級名次有整年級的前二名、也有最後一名。就 自己功能性班級的分數比較,總平均值最高與最低分數差距10 分,自己有些想法,是否對 不同班級要有不同的教學方法,程度較佳的班級本身的自主性就較高,可以應用什麼方式, 引導出自我學習外。相對地,程序較低的班級本身的學習自主性較弱,授課過程中,基本 教學的紮根要更慢與穩定,再來期望進一步複雜性較高的多變化性的情況評估能力。 98(二)四技健康評估與實驗課程的設計與理念 為了修正98(1)身體評估與實驗課程的缺失,提出下列的改善方案:(一)引起學 習動機,減少因擔心不會檢驗值判斷而怯步於身體評估課程。(二)知道正常健康人與不 舒適的病人更需要快速的技術進行及判斷。(三)團體(同儕)討論的重要性勝過與老師 的線上討論,更可自然坦述彼此不知或不足之處。(四)自信心的建立。(五)加強正常 人(同學)的身體評估技術的成熟,充分準備及瞭解正常異常值的意義。(六)課程計畫 須依學生的先備條件、學習興趣做適度的調整,為學生所設計的教學策略,也要視學生學 習成效做修改。 綜合上述,提出98(2)行動計畫一:發展臨床情境設計模擬病人於身體評估課程 策略1:應用發現問題方法學習改善臨床情況題的問題導向學習 策略2:呼吸音學習與測試 策略3:規劃模擬病人經驗學習活動 (一)臨床情境設計模擬病人之發展與討論 (二)臨床情境設計模擬病人之設計與討論(見圖三、臨床情境設計模擬病人教學活動進 行流程) 98(2)行動計畫二:規劃身體評估課程的自我學習環境 策略1:製作數位化的學習教材 策略2:呼吸音光碟與模擬學習中心呼吸音課後學習資源 策略3:建立數位化的學習模式(網路學園線上討論區) 98(二)四技健康評估與實驗課程的研究發現與省思 學習評量(量性)方面,由表一分析接受臨床情境設計標準病人評核之比較,顯示第二 次測試比第一次測試之間評核測試比較(t=-0.476)顯示未有顯著差異。表示,第一次標準病 人測試與第二次測試間學習成效相似。 學習評質(質性)方面,由學生省思札記分析發現學生自覺標準病人評核過程中,除了 應用健康評估的技能外,立即及正確地判斷評估結果,這過程中,會試著注意病人的感受及

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學生本身的感受,更重要地,引起學生重視如何建立治療性的溝通。 標準病人評核的教學策略的目的有二,一為培訓學生如何應用身體評估於臨床照護的評 估能力(訓練擬真情境的反應),二為了瞭解學生的學習成效(評量) 學習如何去面對病人,並且確實的問到相關的病情及有效的觀察身體的異 處,知道如何處置。跟第一個病人差不多,就是把一些不懂的地方要加強(SD2) 問診時的問題焦點,視、聽、叩、觸的順序,臨場反應能力,聽診器的應 用臨床反應能力,評估步驟,問診時焦點,聽診重要性及判斷。(SD3) 如何用最簡短的時間去做完視、觸、叩、聽,在病人的回答下,直覺性(反 射性)的去評估症狀,也學習到如何團隊合作團隊合作,先想好問題,用最簡 短的問題去評估病人。(SD16) 突然來的反應吧,會有自己完全沒練習到的舉動出現,例如:老師會問有 什麼疾病會右擴張不全、右觸覺震顫較強,馬上翻資料,答疑大葉性肺炎,在練 習過程中,完全沒有想要會需要去思考可能的病變(SD17) 和病人的溝通技巧(問答)幫病人觸診時,要確定好位置(SD28) 因每一台的病人不同,會遇到不同的問題,如病人體型,造成解剖位置不 好找,但要如何最短的時間,找到最快的辦法,如用乳頭位置等,總之,學到 了「臨床反應」學會如何把學的用病人聽得懂的方式表達,少用醫護術語,跟 病人互動,要如何讓病人把自己放心地交給我並相信我(SD44) 原來要評估病人的每個步驟是這樣要針對問題問,不是亂問一通(SD47) 學習到病人的感受很重要,要執行什麼評估都應告知病人學習到評估 時,應一步一步來,才不會手忙腳亂(SD4) 問診、視診、叩診、觸診、聽診視、觸、叩、聽,病人的心情該如何關 心(SD25) 要尊重病人,仔細聽病人主訴,將心比心學習如何評估病人,體會病人 的感受(SD5) 利用病人聽的懂的語言及方式問診溫和、有程序的問診,協助病人舒適 臥位,顧及病人的隱私(SD13) 教師知道學生於過程中一定會緊張,焦點只集中於自己,當標準病人的應對過程中,可 以覺查自己以外的感受,包括標準病人的反應、同儕的協助與團隊支持,學習比對感受,進 而修正自己的態度及方法,這是課室教學所無法營造的學習經驗。另外,進行每一站的評核 後,評核老師簡短一分鐘時間內,引導同學們整合所評估結果的意義,將具體經驗形成抽象 概念的轉換,也是臨床評估結果判斷思考能力的培訓。學生會主動重構教師所提供的經驗, 並將這經驗不斷地重組經驗產生為自己的新經驗。 很緊張,會突然不知要做什麼相較第一次比較不緊張(SD42) 情緒緊張,有點不知所措的感覺,心中只想著病人不要有什麼問題,不過, 該問的還是必須問,盡可能的把所有學到的技能、知識用出來。比較放鬆,放

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開自己的心去看待(SD2) 有點緊張、急躁心中叫自己不要緊張,慢慢來,可以做好的(SD8) 很混亂,很緊張,一直在想要怎麼問,問那些?比較冷靜,對自己沒做 的一些觸診會感到可惜(SD9) 可順便觀察病人的情形減輕病人不適,不讓病人產生不舒適感?? (SD13) 緊張,腦袋放空會忘記步驟比較不緊張了,會順便觀察病人(SD14) 想瞭解個案的症狀來評估,情緒有點緊張,怕會遺漏什麼還是很緊張, 但較能冷靜一點(SD26) 幫病人觸診時有點緊張處於緊張狀態,不要帶給病人緊張(SD28) 緊張略為放鬆,比較為病人想(SD41) 反思過程,引導同學第一次標準病人評核過程中,檢視自己的優、缺點,最重要是相信 自己真正可以展現的能力,整合自己思考下次如何展現會更好,欲經營學生自信心及相信自 己可以更好。 老實說,沒有,感覺自己學習時,可以想到很多,但遇到病人卻是腦袋空白,好 想知道什麼,卻是迷糊的。較流利,不會愣住。(SD2) 從頭到底的不放棄精神,做錯了可以立即反應,熟記部位。反應較第一次快, 能切入問題,評估更準確。(SD3) 可以很快的連想到下一個問題應該要問什麼及微笑將剛剛的缺點做了更正,而 且 速度變得比較快(SD4) 仔細聽病人主訴會跟病人問好,仔細聽他的不舒適(SD5) 有團隊合作的精神,分工合作。仔細聽病人的主訴(SD6) 提醒隊友的缺失,記錄較快提醒隊友接下來階段要做什麼(SD8) 努力去想,用心比第一次用心(SD25) 叩診時,對前胸比較有把握,聽診分辨的出來叩診較大聲(SD26) 反應快,對於學姐、老師的問題,都答的出來對於學姐、老師的問題,都答的 出來(SD27) 記錄速度快、聽診很冷靜的聽聽診很冷靜思考(SD28) 能表達的都盡量說,詢問多、詳細,速度OK,團隊分工很有助力(彼此)第 二次標準病人評估較完整(SD37) 有去思考病人可能的疾病原因思考(SD47) 很多,尤其是分辨聲音,還有叩的時候聽不太出來是否有問題無法知道不正常 音會有什麼病症(SD1

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問診時,問題無法適當提出,也沒有切入重點。視、聽、叩、觸診的步驟沒有熟 記第一次問題需要再加油(SD3) 有時候做一些評估時,沒有考慮到病人的感受應再加強聽診的能力(SD4) 提醒時,有些心急,表達不太好在聽診上的判斷有些錯誤(SD8) 問診和觸診時,表現的不知等一下要做什麼好動作做太慢,問的時候可以再多 評估一些(SD9) 練習技巧不夠純熟,需旁人提醒少數問題忘掉問診(SD13) 想到什麼就問什麼,沒有規律,技巧需隊友提醒,叩診叩不出聲音叩診技巧不 足,沒有聲音(SD14) 評估過程中有遺漏許多項目,問診時沒有問完所有項目未寫(SD36) 太急躁,有遺漏,需老師提醒細節,後胸位置,不夠準確項目問的不夠清楚 (SD37) 緊張而忘記小細節容易受到外界影響而緊張(SD43) 不太會表達自己的想法,當問診時,知道要問診病人什麼,但不知道要如何表達, 病人才聽的懂問診不能以平常化的口吻詢問病人,也不知道該如何表達自己想 問病人的問題,以病人聽的懂的口吻(SD44) 同學調適策略有二,一為情緒調適,二為方法或步驟修正。 不要緊張,冷靜去處理(SD1) 放鬆心情,告訴自己病人很不舒服需要自己的幫助(SD41) 平常心面對,不要太急(SD44) 調整思緒,將剛剛不好的表現做修正(SD4) 把第一個所缺失的盡力補齊,然後修正老師所糾正的動作及觀念。(SD2) 將第一次被叩分的地方,加強改進。(SD5) 放鬆心情,回想老師的上課內容(SD8) 調整情緒,想好問診時重點,清楚評估步驟。(SD3) 把剛剛沒做到的,等一下要記得確實實施(SD13) 用從容的態度去執行,先想清楚自己的問題及步驟(SD16) 叩大力一點且位置要對(SD20) 更加熟悉接下來的觸、叩位置(SD33) 在分工合作上,做好適當調整(SD25) 二次的學習經驗帶給學生學習的不只是認知、技能與情意的促進,更是向自我挑戰。透 過第一次的標準病人評核具體經驗中,有緊張、不知所促與不夠完整的展現,從中同學可以

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觀察標準病人的反應、同儕的應對與自己的感受,其中,評核老師所經營的學習氣氛及引導 是非常重要與關鍵的,團隊可從中引導思考方向,15 分鐘的評核結束後,同學可從中知道自 己反思自己的優、缺點,下次將如何整合自己的狀況,團隊也可以重新檢視如何面對下一個 標準病人評核。 第一次較緊張、無助,第二次較放鬆,懂的該怎麼做(SD2) 少了緊張,過程較能知道如何進行接下來的步驟(SD13) 第二次因心情較平緩,所以面對病人說的症狀較容易進行評估及瞭解所有的狀況 (SD15) 第二次較冷靜,而且比較可以快速判斷(SD26) 緊是有點緊張,但對於自己的視、觸、叩、聽更有信心(SD27) 第二次比較快找到問題,比較敢開口提問(SD31) 第一次觸診錯的位置,同學幫助我,第二次就知道怎麼做了(SD32) 第一次會忘記一部份的技術,第二次就會記得(SD35) 第一次都不太知道要問什麼,第二次就比較知道要問什麼(SD34) 第一次因緊張容易把之前練習的都忘了,第二次因有第一次的錯誤經驗,可較完 整執行(SD38) 標準病人評核的教學策略的目的有二,一為培訓學生如何應用身體評估於臨床照護的評 估能力(訓練擬真情境的反應),二為了瞭解學生的學習成效(評量)。這學習經驗過程中, 學生從評核過程中瞭解自己的感受及病人的感受,瞭解對於課程所學習的知識、技能如何實 際應用於臨床個案的評估,透過溝通與治療性接觸病人的過程中,以關懷、尊重的態度,在 團隊合作的支持下,勇敢地展現出所學,這是一經驗教學法的精華,讓學生的經驗是透過有 意義的學習經驗,「從做中學」累積出新經驗。 教師省思三次線上情況題分析討論,從第一次討論方向模糊,不知如何著手,透過引導 過程,可瞭解自己可以如何自我準備?同學自己下了結語,要先將課本讀懂,呼吸系統評估 技術要練熟、呼吸雜音要會聽。第二次可進入身評評估之綜合應用思考,提問之間透過自己 的經驗提出自己如何判斷及建議如何克服的方法的指引,特別的發現是,學生會提出實際評 估過程中,曾發生的判斷困難之處,提出疑慮或不解之處,班際間,會共組討論氣氛,線上 討論後會以共筆方式匯整。其中最大的收穫是,提問過程中,不輕易給最終答案,足夠時間 等待,先向同學引導出自己心中的想法及判斷依據。 最後,第三次線上討論發現多次引導後,同學會自發性自我反問為什麼?可能原因為何? 試著比較五專身評學生與四技學生學習之先備知識,是否會影響課程的學習?因四技大二學 生同步在修內外科護理學及健評,有些呼吸系統疾病之機轉及病因是來自大一、二基醫基礎, 引導過程不可讓同學覺得推論結果是要疾病診斷,而是推論呼吸系統正常以外的液體(積水、 痰液)、固體(實質化、腫瘤)、過多氣體(氣喘、氣胸)等。其中,最大的收穫是,學生提 非常棒的問題(1)模型及病人身上如何區辨支氣管語音、低語音。(2)臨床評估是醫師的責 任,護理人員為何要學身評?臨床實習(基護)經驗中,未見學姐應用?

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線上討論過程中,發現學生已漸進性思考身體評估技能、知識與情境間的聯結,更重要 會思考自己身為護理人員的角色功能及如何展現所學,這些是研究者事前所未料。 教師省思臨床情境設計標準病人教學策略,發現評核Ⅰ與評核Ⅱ間可見瞬間的自信心加 強及技巧成熟的進步,重要的是可消除心中的緊張與害怕,知道如何修改第一次評核的缺失, 透過自我反思,自我尋求正向力量。團隊合作學習非常重要,可以彼此支持,共同學習及渡 過考驗。過程中,學生不太在乎分數,比較重視自己的臨場表現的進步,其進步的動機及心 中的標準是來自心中的自信及自我肯定。 結論與建議 這學習經驗過程中,學生從評核過程中瞭解自己的感受及病人的感受,瞭解對於課程所 學習的知識、技能如何實際應用於臨床個案的評估,透過溝通與治療性接觸病人的過程中, 以關懷、尊重的態度,在團隊合作的支持下,勇敢地展現出所學,這是一經驗教學法的精華, 讓學生的經驗是透過有意義的學習經驗,「從做中學」累積出新經驗。 二次的學習經驗帶給學生學習的不只是認知、技能與情意的促進,更是向自我挑戰。透 過第一次的標準病人評核具體經驗中,有緊張、不知所促與不夠完整的展現,從中同學可以 觀察標準病人的反應、同儕的應對與自己的感受,其中,評核老師所經營的學習氣氛及引導 是非常重要與關鍵的,團隊可從中引導思考方向,15 分鐘的評核結束後,同學可從中知道自 己反思自己的優、缺點,下次將如何整合自己的狀況,團隊也可以重新檢視如何面對下一個 標準病人評核。 教師知道學生於過程中一定會緊張,焦點只集中於自己,當標準病人的應對過程中,可 以覺查自己以外的感受,包括標準病人的反應、同儕的協助與團隊支持,學習比對感受,進 而修正自己的態度及方法,這是課室教學所無法營造的學習經驗。另外,進行每一站的評核 後,評核老師簡短一分鐘時間內,引導同學們整合所評估結果的意義,將具體經驗形成抽象 概念的轉換,也是臨床評估結果判斷思考能力的培訓。學生會主動重構教師所提供的經驗, 並將這經驗不斷地重組經驗產生為自己的新經驗。 反思過程,引導同學第一次標準病人評核過程中,檢視自己的優、缺點,最重要是相信 自己真正可以展現的能力,整合自己思考下次如何展現會更好,欲經營學生自信心及相信自 己可以更好。同學調適策略有二,一為情緒調適,二為方法或步驟修正。 針對反思檢討提出下列修改建設: 標準病人經同學評估項目進行後,所給予的異常評估結果,這次是以書面呈現(紙張 上已書寫下評估異常結果,這結果是標準病人所無法呈現的),同學在完成評果記錄時,會 跟著抄下來。下次最好是以口述結果,讓同學可以透過聽取結果過程中,自我整理為評估 結果記錄,可減少干擾學生自我整理記錄的學習及干擾思考過程的整合。 標準Ⅰ與Ⅱ之間的記錄及判斷討論時間,稍微短促,有時反思來不及。最重要是情緒 的再準備度,下次可再思考反思時間,是否需要有老師的介入?還是同儕間的互相支持? 這部份這次過程中,未能看見同學的記錄及反思歷程,有些可惜! 評分卷中,可以請評分老師加註同學部份做到的缺失說明,以匯整出同學易犯的錯 誤,以做為試後提醒同學可修改的依據。另外,以後可以依常見的錯誤設計出部份做到的

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勾選項目。評分卷中,可加入希望評分老師最後引導同學思考的題目與紀錄下同學的回應。 評核過程中,評分卷是跟著同學跑,同學可以於空檔時間或標準ⅠⅡ間,可檢視前標 準病人評核過程中,這組同學所犯的錯誤或缺失,以做為下次改進之依據,共同討論如何 於下次標準病人評核過程中,進行修正。 呼吸音聽診的學習對學生而言,是較困難的學習,如何增強呼吸音聽診的學習方式及 教學策略是需要再審思的 致謝 感謝輔英科技大學補助教師執行「改進教學」研究,計畫編號:FYU2400-98-003。 參考文獻

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Corkin, D., Clarke, S. (2007). Children’s nursing education: The future characterized by paradoxes’. Pediatric Nursing, 19(8), 27-30.

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發現問題:臨床評估能力如何落實? 診斷問題:相關文獻探討 擬定行動研究計畫 實施行動計畫 評估成效:訪談紀錄、觀察紀錄、省思札記、文件分析 檢討行動計畫 提出研究發現、省思與建議 行動計畫一:發展臨床情境設計模擬 病人於身體評估課程 策略1:應用發現問題方法學習改善 臨床情況題的問題導向學習 策略2:規劃模擬病人經驗學習活動 →過程中,無法完成 行動計畫二: 規劃身體評估課程的自我學習環境 策略1:製作數位化的學習教材 策略2:建立數位化的學習模式(網 路學園討論區) 圖一、98(1)以五專「身體評估課程提升臨床評估能力之行動研究」研究流程圖

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發現問題:臨床評估能力如何落實? 診斷問題:相關文獻探討 擬定行動研究計畫 實施行動計畫 評估成效:訪談紀錄、觀察紀錄、省思札記、文件分析 檢討行動計畫 提出研究發現、省思與建議 行動計畫一:發展臨床情境設計模擬 病人於身體評估課程 策略1:應用發現問題方法學習改善 臨床情況題的問題導向學習 策略2:呼吸音學習與測試 策略3:規劃模擬病人經驗學習活動 行動計畫二: 規劃身體評估課程的自我學習環境 策略1:製作數位化的學習教材 策略2:呼吸音光碟與模擬學習中心 呼吸音課後學習 策略3:建立數位化的學習模式(網 路學園線上討論區) 圖二、98(2)以四技「健康評估課程提升臨床評估能力之行動研究」研究流程圖

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8 堂課室課程及 2 堂回覆練習課 (一)標準病人Ⅰ學生指引 (二)標準病人Ⅱ學生指引 課後練習 D502 網路學園 線上課程 線上討論三次 模擬學習中心 D606 呼吸音模型 標準病人Ⅰ 問診(3 分鐘) 視診(3 分鐘) 觸診(3 分鐘) 叩診(3 分鐘) 標準病人Ⅱ 問診(3 分鐘) 視診(3 分鐘) 觸診(3 分鐘) 叩診(3 分鐘) 呼吸音測試 10%(不計時) 記錄及處置 10%(不計時) 反思記錄 反思記錄

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表一、接受臨床情境設計標準病人Ⅰ與Ⅱ之評核測試的比較 時間點 項目 第一次標準病人 (n=61 人) 第二次標準病人 (n=61 人) Pair-t 值 比較 標準病人評核測試 平均值(標準差) 滿分40 分 34.90(3.56) 35.09(2.37) -0.476 註. *P<0.05, **P<0.01

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