探討走路方案於乳癌術後疲憊及運動耐受力之成效
Effects of a Walking Program on Fatigue and Exercise Capacity in Post-Surgery Breast Cancer Women
簡題：走路於乳癌疲憊之成效
Effect of Walking on Breast Cancer-Related Fatigue 第一作者：胡曉芳 Hsiao-Fang Hu
最高畢業學歷：中國醫藥大學護理系碩士
目前服務機關職稱：中國醫藥大學附設醫院 內科部專科護理師 MSN, RN, NP, Department of Medicine, China Medical University Hospital
第二作者：李采娟Tsai-Chung Li
最高畢業學歷：美國密西根大學流行病學博士 目前服務機關職稱：中國醫藥大學生物統計所教授
PhD, Professor, Graduate Institute of Biostatistics, College of Public Health, China Medical University
第三作者：劉良智Liang-Chih Liu
最高畢業學歷：中興大學生物化學研究所博士
目前服務機關職稱：中國醫藥大學附設醫院外科部主治醫師
PhD, MD, Physician, Department of Surgery, China Medical University Hospital
第四作者：吳建廷Chien-Teng Wu 最高畢業學歷：中山醫學大學碩士
目前服務機關職稱：衛生福利部豐原醫院外科主任
MD, Director, Department of Surgery, Fong-Yuan Hospital, Ministry of Health and Welfare, Taiwan, ROC.
通訊作者：王雅容 Ya-Jung Wang
最高畢業學歷：紐約州立大學護理哲學博士
目前服務機關職稱：國立陽明大學/中國醫藥大學護理學學院護理系 助理教授
PhD, RN, Assistant Professor, School of Nursing, National Yang- Ming University and School of Nursing, China Medical University
通訊地址：11221 台北市北投區立農街二段 155 號
Taiwan, ROC.
電話（機構／手機）： 02-28267928 / 0919706218 電子信箱：[email protected]
摘要 背景：99% 的乳癌患者在接受治療期間會出現疲憊感，完成治療後 可能還會持續好幾年。治療期間若出現疲憊狀態，也會影響到病人持 續治療的意願，進而影響其預後。 目的：探討走路方案於乳癌患者疲憊與運動耐受力之成效。 方法：採雙組隨機對照之實驗性研究設計，於五週研究期間重複測 量三次。以中部某醫學中心初診斷乳癌病患為研究對象，共收案66 人。研究措施為五週中等運動量之居家走路方案，主要依變項為疲憊 及運動耐力，測量工具為慢行疾病治療功能性評估-疲憊量表及六分 鐘走路測試。 結果：乳癌病患接受化學治療期間之疲憊感顯著較手術後增加，研 究期間接受走路方案的運動組其疲憊及運動耐力有改善，但與對照 組之間並無顯著差異。 結論/實務應用：護理人員如能與臨床醫師及癌症團隊合作，推廣走 路運動於乳癌群體，可改善乳癌患者的疲憊，並有助於展現護理獨 特性功能及拓展護理專業角色。 關鍵詞：乳癌、走路方案、疲憊、運動耐受力。
Abstract
Background: Ninety-nine percent of women with breast cancer
experience treatment-related fatigue. Fatigue makes patients more inclined to terminate their treatment, which influences patient prognosis and survivorship.
Purpose: This study explores the effects of a walking program on fatigue
and exercise capacity in women who have undergone breast cancer surgery.
Methods: This was a randomized control trial study with measures taken
3 times over 5 weeks. Sixty-six women with breast cancer were recruited from a medical center in central Taiwan. The intervention was a
moderate-intensity, home-based walking program. The Functional
Assessment for Chronic Illness Treatment-Fatigue and distance walked in a 6-minute period, respectively, were used to score the main outcome measures of fatigue and exercise capacity.
Results: Fatigue was significantly higher during chemotherapy than after
surgery. Although participants in the walking program achieved gradually reduced fatigue and increased exercise capacity, there was no significant difference in fatigue and exercise capacity between the exercise and control groups at any of the three measured times.
Conclusions / Implications for Practice: Nurse collaboration with
healthcare providers to promote exercise in the breast cancer population may not only improve the health of post-surgery breast cancer women but also enhance the independent functioning of nurses and advance the nursing profession.
Abstract（作者原始稿）
Background: Ninety-nine percent women with breast cancer experience
fatigue during treatment. Patients with fatigue were more inclined to terminate the treatment, which influences their prognosis and
survivorship.
Purpose: To explore effects of a walking program on fatigue and
exercise capacity in women with breast cancer.
Methods: This was a randomized control trial with 3 times repeated
measures for 5 weeks. Sixty-six women with breast cancer were recruited from a medical center in central Taiwan. The intervention was a moderate intensity home-based walking program. Main outcome variables
including fatigue and exercise capacity were measured by the Functional Assessment for Chronic Illness Treatment- Fatigue and the distance walked in a 6-minute period, respectively.
Results: During chemotherapy, fatigue was significantly higher than after
surgery. The walking program was able to reduce women’s fatigue and exercise capacity gradually. However, no significant difference in fatigue and exercise capacity was detected between the exercise and control groups.
Conclusions/Implications for Practice: If nurses are able to collaborate
with healthcare providers to promote exercise in breast cancer population, it will not only benefit these women but also contribute to the
independent functions of nursing and advance the nursing profession. Key Words: breast cancer, walking program, fatigue, exercise capacity.
前言 癌症是全球死亡率的主因，在國內也已連續27 年蟬聯國人主要 死因之榜首，在女性癌症中乳癌的發生率佔第一位。隨著早期發現、 早期治療的政策推廣，五年整體存活率高達85% (國民健康署癌症防 治組，2010)。乳癌患者從診斷到治療期間，甚至於完成治療後，都 有不同程度的身心社會層面的副作用，對生活品質也有潛在的負面 影響(van Weert et al., 2005)。乳癌患者常見的症狀困擾有焦慮和憂鬱、 疲憊、疼痛、身體形象及性慾改變，其中疲憊是最常見也最令患者苦 惱的症狀，會嚴重影響到身體活動及日常生活，包括生理、心理、經 濟、社會層面(National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2011)。
99% 的乳癌患者在接受治療期間會出現疲憊感 (van Weert et al., 2008)，完成治療後疲憊感可能還會持續好幾年(van Weert et al., 2005)。治療期間如果出現疲憊狀態，會影響病人持續治療的意願， 進而影響其預後 (Morrow, Andrews, Hickok, Roscoe, & Matheson, 2002)。研究顯示，運動可以改善癌症治療期間及治療後所引起的疲 憊感(Cramp & Daniel, 2008)。而運動是癌症復健重要的一環，越早開 始越好(DeLisa, 2001) 。2009 年美國運動醫學學會(American college of sports medicine, ACSM) 運動指引也建議，癌症患者術後越早運動， 且在治療期間持續運動對健康是有助益的(Schmitz et al., 2010)。治療 期間接受中等程度運動並不會增加損傷的風險，而是有益、重要及安 全的(Jones, Courneya, Peddle, & Mackey, 2005)。
隨著乳癌存活率的上升及治療對患者身、心、社會層面所造成的 影響，癌症復健就更顯重要。在眾多的運動方式中，走路應該是最方 便、簡單、經濟實惠、最容易被接受及安全的方式(Mock et al., 2005)。 本研究目的在探討走路方案於乳癌術後疲憊與運動耐受力之成效。 文獻查證 (一) 疲憊對乳癌患者的影響 疲憊是一個抽象且多層面的主觀經驗，99%的乳癌患者在接受治 療期間會出現疲憊感(van Weert et al., 2008)。美國國家癌症整合資訊 網定義疲憊為因癌症或其治療所引起的疲勞且影響日常功能，是一 種持續的、使人痛苦的主觀感受(NCCN, 2013)。疲憊的病理生理機轉 假說有多種，其中「促發炎性細胞激素假說(proinflammatory cytokine hypothesis)」，即癌症本身或是相關治療導致體內促發炎性細胞激素 異常增加，體內慢性發炎反應隨之增加(Wang, 2008)，而造成行為及 生理上的反應，如睡眠障礙、食慾降低、活動力下降、痛覺過度等 (Dantzer, 2001)，其他研究則支持:介白素-6 (interleukin-6, IL-6)與α 型-腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)會使組織代謝分解導 致疲憊(Argilés, Busquets, & López-Soriano, 2006)、IL-6及介白素-1受
體拮抗劑(IL-1 receptor antagonist, IL-1RA)和疲憊有正相關(Schubert, Hong, Natarajan, Mills, & Dimsdale, 2007)。
臨床上造成疲憊的原因除了疾病本身或治療所引起外，可能合 併一些內科狀況所致，如疼痛、營養、活動程度(Cramp & Daniel, 2008)、貧血、甲狀腺功能低下、睡眠問題、心理因素，如焦慮、憂鬱和 喪失功能狀態(Lucía, Earnest, & Pérez, 2003; Mustian et al., 2007; Wagner & Cella, 2004)。
疲憊對人的身體、心理和情緒會造成明顯影響(Ahlberg, Ekman, Gaston-Johansson, & Mock, 2003)，甚至影響其社會及經濟層面
(Fletchner & Bottomley, 2002)，對病患日常生活作息及生活品質也有 潛在影響(van Weert et al., 2005)。治療期間如果出現疲憊狀態，會影 響病人持續治療的意願，進而影響其預後(Morrow et al., 2002)。
在改善疲憊的處置部分，美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health State-of-the-Science Panel, 2003)系統性文獻回顧顯示運動及 使用紅血球生成素治療癌症引起的貧血，可改善疲憊。Rao 與 Cohen (2004)的研究發現，50-70%的癌末老人會出現疲憊，症狀處理方式 建議衛教、抗憂鬱症藥、治療貧血、運動及使用心理興奮性藥物 (psychostimulants)。Badger 等人(2005)提供乳癌病患六週電話諮詢服 務可降低疲憊狀況。NCCN (2011)在乳癌病患指引建議，在整個疾病 治療、追蹤時期以及生命末期，增加身體活動是改善疲憊的一種非藥 物性的介入性措施。目前已經有相當多的研究顯示，在非藥物性的介 入性措施中，運動可有效降低疲憊感(Cramp & Daniel, 2008)，
(二) 運動於乳癌治療期間之成效
癌症復健的概念是在疾病和治療期間，幫助癌症病患獲得最大 的身、心、社會和職業功能，理想目標是改善多層面的生活滿意狀態 (DeLisa, 2001)。而運動是癌症復健重要的一環，許多研究者亦著力於 應用運動於癌症患者之復健及健康促進(DeLisa, 2001; Markes,
Brockow, & Resch, 2006)。現今研究顯示，中等程度運動對乳癌患者 是有益的--可維持肌肉張力和整體健康，建立良好營養習慣和減低壓 力(NCCN, 2011)，提升化學治療完成率(Courneya et al., 2007)，改善 情緒困擾 (Fillion et al., 2008)、睡眠障礙、疼痛(Dodd et al., 2010)、疲憊 及增加身體活動功能(Cramp & Daniel, 2008)。針對乳癌患者，ACSM 建議術後越早運動，且在治療期間持續每週最少150 分鐘的中等程 度有氧運動對健康是有助益的(Schmitz et al., 2010)。
多數運動介入時機是在化學或放射線治療期間(Dodd et al., 2010; Yang, Tsai, Huang, & Lin, 2011)或完成化學或放射線治療後(Cramp & Daniel, 2008; Fillion et al., 2008; Vallance, Courneya, Plotnikoff, Yasui,
& Mackey, 2007)；僅一篇介入時間在剛診斷乳癌預接受手術及化學 治療(Wang, Boehmke, Wu, Dickerson, & Fisher, 2011)。常見運動介入 方式有走路、有氧運動、床上踩腳踏車等，運動介入期間介於六到十 六週；運動頻率為每週二至五次不等，每次運動持續時間介於十到 五十分鐘，大多採漸進式運動。綜合文獻查證結果，漸進式中等程度 有氧運動，每週三至五次，每次三十至五十分鐘，可有效改善乳癌 患者最大攝氧量，增加肌力及瘦肉量，有較好的日常生活功能狀態， 改善情緒障礙、疲憊、生活品質及活力，多數介入時機為化學或放射 線治療期間或完成治療後(Cramp & Daniel, 2008; Wang et al., 2011; Yang et al., 2011)。而眾多的運動方式中，走路應該是最方便、簡單、 經濟實惠、最容易被接受及安全的方式。 根據文獻查證顯示，乳癌在治療期間接受中等程度運動並不會 增加損傷的風險，系統回顧的結果也支持乳癌患者在治療期間接受 運動，腫瘤專科醫師一致認為，癌症病患在治療期間運動是有益的 (62％)、重要(56％)及安全的(63％; Jones et al., 2005)。研究者認為， 運動介入的時機越早越好，更符合癌症復健的概念。提供乳癌治療及 術後復健相關知識的衛教及運動介入等多面向的癌症復健，除能改 善乳癌患者之疲憊感及增加運動耐受力外；亦能減少個案的焦慮、增 加疾病知識、減少負向情緒及改善疾病治療之整體效果(van Weert et al., 2005)。故本研究以走路方案介入探討乳癌術後及接受治療期間之 疲憊與運動耐受力。 方法 一、 研究設計
本研究為隨機對照實驗性研究設計 (experimental design with randomized control trial )，參與者經隨機分配至運動組或對照組，所
有參與者在五週內會接受三次的問卷測量及六分鐘走路測試，時間 分別為:術後 24 小時 (前測)、術後第三週(後測 1)及第五週(後測 2)。測 量時間的選擇是根據文獻查證、臨床個案會談及癌症復健概念整合結 果，前測即收案當天，並開始運動介入，第二次測量在運動介入後 三週，因文獻顯示運動介入至少三週即可顯出成效(Dimeo, Thomas, Raabe-Menssen, Pröpper, & Mathias, 2004)，第三次測量在運動介入後 五週，為能偵測運動對治療副作用的成效。 收案樣本數計算是依據Stevens (2002)重複測量分析的樣本數測 定，依據重複測量之間平均相關係數、統計檢定力、效力量、第一型 誤差和重複測量總數。平均相關係數設定為.5 是依據 Wang 等人 (2011)的研究，統計檢定力設定.8，效力量是依據系統性文獻回顧探 討主要研究假設疲憊變項的結果設定為中等效力量.35(Markes et al., 2006)，第一型誤差設定為.05，這個研究有三次測量，依據 Stevens 重複測量分析表得知每一組須30 個樣本數。本研究探討兩組的差異 性，故研究樣本數需60 人。根據文獻資料顯示六週運動介入性研究 的流失率為1.6-9% (Wang et al., 2011)，本研究運動介入時間較短， 故設定流失率為10％，本研究共需收案 66 人。 二、 研究對象 以中部某醫學中心初診斷乳癌病患為研究對象，收案時間為手 術後24 小時，收案條件為年滿 20 歲以上女性、0-III 期初診斷乳癌術
後患者、無心肺疾病、可以國語或閩南語溝通，無閱讀或聽寫障礙且 願意參加本研究，並填寫研究同意書。排除條件為惡性高血壓及不穩 定性心臟病、近3 個月內接受過膝或髖關節置換術、走路障礙、無法以 國語或台語溝通，有閱讀或聽寫障礙、醫師不建議運動者、嚴重呼吸 困難、患有精神疾病及目前有診斷其它癌症且正在治療中。 三、 研究工具 (一) 個人基本資料問卷 個人基本資料問卷包含個人資料及疾病史。個人資料內容包括年 齡、身高、體重、婚姻狀態、子女數、居住狀態、教育程度、工作狀態、宗 教信仰、生病前及目前運動狀況。疾病史包括是否停經、診斷期數、部 位、術式、病理切片報告、術後治療方式、過去疾病史、家族史、體重。 (二) 慢行疾病治療功能性評估-疲憊量表 由Yellen、Cella、Webster、Blendowski 和 Kaplan（1997）發展， 主要測量受訪者過去7 天的疲憊、虛弱、疲勞、活力、睡眠、活動等狀 態，共13 題，每題評分從 0 分(一點也不)到 4 分(非常)，總分 0-52 分，分數越高表示疲憊越少。本問卷具有良好信度--內在信度 Cronbach’s α .95，再測信度.87，並已建立其建構效度、聚合效度及 區別效度(Yellen et al., 1997)。此量表已翻譯將近 50 種語言，中文量 表採雙還原翻譯法(double-back-translation method)，並考量文化差異， 以罹患乳癌，肝癌、大腸直腸癌及血癌等15 位台灣人為對象，顯示
良好內在信度(Cronbach’s α .86; FACIT-F Scale Report, 2007)。 (三) 六分鐘走路測試
為評估運動能力及耐受力之簡易測試，和攝氧高峰值(VO2 peak)
的相關性為0.81(Brown & Wise, 2007)。測量方式是請病人在硬的表 面且平坦的地面上快速走路六分鐘內所測得的距離。被測試者較能夠 承受及測出其運動耐受狀況，也比其他走路測試較能反映出日常的 活動力(ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical
Pulmonary Function Laboratories, 2002)。在六分鐘的走路測試中，病 患會配戴手錶型血氧監測器(NONIN 3100 nVISION)，持續監測血氧 變化及每四秒監測心跳。血氧監測事先經過Nellcor NPB-290 oximeter 校準，無差異性(<1％; Trauer, Gielen, Trauer, ＆ Steinfort, 2012)，研 究者以監測的最高心率，作為計算運動強度的依據。
四、 介入措施
對照組僅接受一般常規性照護及衛教。運動組個案除一般常規性 照護及衛教外；在完成六分鐘走路測試後，會依個人測試結果設計 漸進式中等強度五週走路方案。運動強度以美國運動醫學學會 (American College of Sports Medicine, 1991)建議的最大心跳量(heart rate maximum, HRmax)，即 220 減年齡為每分鐘最大心跳數的預測值， 中等運動強度55-69% HRmax (Pollock et al., 1998)。運動頻率及持續 時間由每週三次、每次30 分鐘開始逐漸增加至每週五次、每次 50 分
鐘。 五、 研究過程 研究者會先向符合的參與者說明研究目的及研究過程，並徵得 參與者同意及填寫參與研究之同意書，不同意參加的個案研究者會 給予個案一般衛教(術後衛教及復健方式)和運動衛教。同意的參與者 須完成前測後，再隨機分配至對照組或運動組。 所有參與者皆需接受一般衛教及記錄運動週記，對照組運動週 記內容包括運動日期、運動持續時間、運動種類和心情分享，運動組 則增加運動前後心跳，紀錄內容做為兩組運動量的分析。針對運動組 會依六分鐘走路前測之心跳數據設計個別的運動計劃表，並依據每 週運動目標逐漸增加運動量，於運動時配戴運動戒指(pulse plus iDoc-501, 台灣)，以監測運動期間參與者的心率能達到中等運動強度 55-69% HRmax，並將運動前、後心跳數據記錄於運動週記中。所有 參與者於術後第三週與第五週再測量。 六、 資料分析 統計資料以SPSS 17.0 for Windows 套裝軟體進行建檔及資料分析 統計方法包括，以描述性統計分析採用平均數、標準差、次數和百分 比呈現參與者之基本屬性、疾病相關變項、慢行疾病治療功能性評估-疲憊量表及六分鐘走路測試之得分情形。推論性統計以卡方檢定、 t-test 檢定二組基本屬性及疲憊與運動耐受力於前測之差異。以廣義線
性模式下的一般線性模式，分析走路方案對運動組及對照組在疲憊 與運動耐受力的影響，運用廣義估計方程式(generalized estimating equations,GEE)分析走路方案對運動組及對照組在疲憊與運動耐受力 重複測量產生的相關性及影響。 七、 倫理考量 收案前已通過收案醫院認可之中區研究倫理委員會審查(CMU-REC-100-019)。研究對象須同意且簽署書面參與研究同意書，才會納 入收案對象。顧及研究對象的權益及隱私，所提供之個人相關資料僅 做學術上統計分析用。 結果 一、 研究對象基本屬性 研究期間收案共66 名，運動組及對照組各 33 名。第三週追蹤時 因參與者轉院不願再追蹤及無法配合追蹤時間，有2 名退出研究； 第五週追蹤時因參與者無法連絡上及無家人陪伴和支持而退出研究 的有2 名，最後完成研究共 62 名，其中運動組 30 名、對照組 32 名。 流失率為6.06%。 所有參與者平均年齡為46.77 歲(SD=9.7)，多為已婚(77.3%)的小 家庭(66.7%)，教育程度多為高中程度(66.7%)，目前全職工作的有 53.0%，89.4%參與者並沒有因罹患癌症而辭去工作，60.6%的參與 者在生病前有運動習慣，確定癌症診斷後運動習慣改變的有22.7%。
癌症分期以I 期(31.8%)和 II 期(42.4%)居多，乳癌罹患部位於左側 (42.4%)與右側(50%)人數相近，僅有一名診斷時同時發生在兩側 (1.5%)。手術方式以乳房保留切除式(77.3%)占多數，50%的參與者接 受化學治療，69.7%參與者接受放射線治療。六分鐘走路測試結果平 均409.56 公尺(SD=85.3)。疲憊部分，慢行疾病治療功能性評估-疲憊 量表平均35.33 分(SD=8.1)。以獨立 t 檢定及卡方檢定分析運動組及對 照組基本屬性、疾病相關變項及研究主要變項前測結果之差異，兩組 並無顯著差異(表一)。 二、 走路方案於乳癌術後疲憊之變化 根據五週期間重複測量結果顯示:運動組的分數持續上升，對照 組則是先升後降(圖一)。以 GEE 探討兩組在疲憊程度之差異，兩組在 疲憊程度並無顯著差異(p=.521)，在時間效應上亦無顯著差異 (p=.122;表二)。結果顯示，兩組疲憊程度雖有些許差異，但未因走路 方案之介入而有顯著差異。 三、 走路方案於乳癌術後運動耐受力之變化 兩組於六分鐘走路測試重複測量結果均持續上升，運動組在第 一週到五週期間走路距離平均上升127.8 公尺，對照組平均上升 114.6 公尺(圖二)。以 GEE 探討兩組在運動耐受力之差異，兩組結果 並無顯著差異(p=. 613)，在時間效應上有顯著差異(p<.001)(表三)。結 果顯示:五週期間，隨著時間的增加，兩組的運動耐受力雖有改善，
但未因走路方案之介入而有顯著差異。 討論 一、 走路方案於乳癌術後疲憊之變化 本研究結果顯示，五週走路方案介入對於疲憊狀態有改善，但 未達統計上顯著差異。運動組的疲憊狀態在五週期間持續改善，平均 分數上升2.1 分，慢行疾病治療功能性評估-疲憊量表的綜合報告中 提到，疲憊分數上升或下降3-4 分方具臨床上顯著意義 (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy, 2007)。本研究措施雖未達統計 上之顯著差異，但已接近臨床上之顯著意義。 分析本研究結果無顯著差異的可能原因如下。(一)運動介入時機 的選擇與介入期間較短：本研究介入時機在術後24 小時，多數研究 運動介入時間為化學或放射線治療其間或之後；再者，本研究運動 介入為期五週，有25.8%病患會在第四週時接受化學治療，導致第 五週時疲憊感增加，兩組無顯著差異。Yang 等人(2011)提供乳癌接受 化學治療患者，十二週中等強度走路運動，顯示運動組在治療期間 之疲憊感、睡眠障礙及情緒障礙顯著低於控制組，該研究的運動介入 為化學治療期間且介入期間較長，可能因此與本研究結果不同。(二) 未考量心理壓力問題：Fillion 等人(2008)提供四週走路運動加上壓力 管理心理教育之介入，顯示疲憊感及身體層面生活品質有顯著改善， 與本研究差異之處在於，該研究納入對象均完成放射線治療，且運
動介入外加「壓力管理心理教育」，可能加成了運動成效。(三)對照組 運動量增加：根據Carayol 等人(2013)文獻回顧結果顯示，每週 90-120 分鐘中等程度低運動量(<12MET h/week)能有效改善疲憊和生活 品質。從運動週記得知，運動組有81.8%確實執行且完全符合本運動 計畫，42.4%的對照組在研究期間有達到低運動量，依據文獻結果， 此運動量已能有效改善疲憊狀態。 運動組有81.8%符合本運動計畫的運動量，但接受化學治療的運 動組在第四週接受化學治療後，有11.8%病患第五週的運動量比第 三週低，由運動週記中的心情分享及會談時病患表示「化療後很疲憊 不太想動」，與Dodd 等人 (2010)的研究結果相符，接受治療期間病 患的疲憊感會增加，完成治療後即恢復。運動介入的成效與參與者剛 被診斷癌症和正在接受癌症治療有非常大的相關性(Courneya et al., 2007; Dimeo et al., 2004)。本研究運動組並沒有因為接受治療而增加 疲憊感，反而改善疲憊狀態，對照組在第五週時疲憊感卻增加，所 以如果延長走路方案介入時間至整個治療結束，可能會顯示其成效。 考慮到參與者接受不同治療所產生的疲憊程度及發生時間的不 同，如本研究的參與者大多於接近第五週或之後才開始接受放射線 治療，接受化學治療者大多於第四週左右開始，第五週已達血球低 下時期(nadir)，所以將所有參與者分成有接受化學治療(n=33)及無接 受化學治療(n=33)，再以 GEE 分析運動組及對照組在疲憊程度之差
異。結果顯示，無接受化學治療者，兩組在前測上無顯著差異 (p=.296)；但到第五週已達顯著差異(p<.001)。接受化學治療者，兩組 在前測上也無顯著差異(p=.706)；到第三週兩組疲憊已達顯著差異 (p=.006)，但到第五週兩組疲憊感皆增加，但無顯著差異(p=.870)。 以上事後分析顯示，接受化學治療的參與者在第五週時因已接 受第一次治療或處於血球低下時期，所以疲憊感增加；無接受化學 治療的參與者，則不受化學治療影響，隨著時間的增加而改善疲憊 程度。 二、 走路方案於乳癌術後運動耐受力之變化 本研究結果顯示，隨著時間的增長，兩組運動耐受力都有明顯 改善，但兩組運動耐受力未達顯著差異。從運動週記得知，運動組有 3 人未達運動目標，但達到低運動量，81.8%確實執行且完全符合本 運動計畫，而42.4%的對照組在研究期間有規律運動，且達到低運 動量，高於Mock 等人(2005)研究的 39%。在倫理考量上，研究者無 法強迫對照組參與者在研究期間完全不運動，以至於有四成的對照 組參與者因相信運動對癌症的助益，在家屬的陪同與鼓勵下而增加 運動的動機，所以導致兩組的運動耐受力都明顯改善，這可能是兩 組在運動耐受力部分無法達到顯著差異的原因。Mock 等人(2005)探 討控制組中有39%參加者規律運動的因素可能是：乳癌患者急於想 採用有潛在助益或健康促進的療法，或門診期間運動組熱情分享運
動帶來的助益，而影響控制組的運動動機。 結論與實務應用 走路方案對乳癌術後疲憊及運動耐受力具有成效，但未達統計 上顯著差異。本研究對護理實務、行政及教育方面提出以下建議。 護理實務方面，Faul 等人(2011)建議在開始化學治療前就應該鼓 勵病人運動，且中等程度運動即可有效改善疲憊狀態；故建議在病 患住院接受手術時就應該提供運動衛教，鼓勵養成運動習慣，可選 擇自己喜歡且方便執行的運動方式，最少每週3 次，每次 30 分鐘逐 漸增加至每週5 次，每次 50 分鐘的中等強度運動。本研究使用的漸 進式走路方案是最經濟、簡單且容易執行的方式，適用於癌症病患。 如Mock 等人(2005)提出在促進病患運動行為上，護理人員是最佳的 諮商者、轉介者、運動計畫規劃、監測或參與執行者等之角色。於護理 實務上，如能與臨床醫師及癌症團隊合作，推廣走路運動於乳癌群 體，對乳癌患者是一大助益。 行政方面，建議能組織癌症復健團隊，團隊人員應包含復健科 醫師、社工師、心理師、營養師、支持團體如希望協會、腫瘤科醫師、會 診醫師、個案管理師及腫瘤護理師。當診斷癌症後，護理人員可以評 估病患狀況，治療前即將個案轉介至此團隊，配合臨床治療提供一 連續相關性的全面性照護，如提供個別性的走路運動衛教、心理支持 營養衛教及手術側的復健，以提升整體照護品質、降低治療副作用、
增加運動耐受力、改善疲憊及提高生活品質。 教育方面，運動是癌症復健中最重要的一環，這個觀念在護理 教育上並未被推廣，建議教育者可結合運動醫療系的相關資源，於 學校課程、醫院在職教育或研習會中納入相關主題，以教育學員及臨 床工作者，並了解運動對癌症病患的成效，讓醫護人員在臨床實務 中可以有效運用課程所學。 研究限制與建議 本研究在取樣之限制為參與者接受不同治療方式，以至於追蹤 時疲憊程度有程度不一的差異，建議依治療方式分層隨機分配，以 更了解走路方案對不同治療之疲憊成效。介入措施的限制為參與者加 入本研究時已認同運動會有非醫藥外的助益，故控制組的個案有四 成達到低運動量，基於倫理考量，研究者無法強迫對照組參與者在 研究期間完全不運動，建議未來研究可以客觀性測量工具連接雲端 科技以確知兩組運動的實際情況。 表一 研究對象之人口學特質與主要變項前測結果 (N=66) 參與者(n=66) 運動組(n=33) 對照組(n=33) 項目 n(%) M±SD n(%) M±SD n(%) M±SD p 人口學特質 年齡(歲) 46.77±9.7 46.45±10.4 47.09±9.2 .793 病前運動頻率(次/週) 2.52±2.8 2.64±2.9 2.41±2.7 .740 目前運動頻率(次/週) 1.97±2.9 1.79±3.2 2.15±2.7 .614 分期 0 I 7(10.6) 21(31.8) 4(12.1) 8((24.2) 3(9.1) 13(39.4) .402
II III 28(42.4) 10(15.2) 14(42.4) 7(21.2) 14(42.4) 3(9.1) 手術方式 BCS MRM 51(77.3) 15(22.7) 25(75.8) 8(24.2) 26(78.8) 7(21.2) .769 化學治療 有 無 33(50.0) 33(50.0) 17(51.5) 16(48.5) 16(48.5) 17(51.5) .806 放射線治療 有 無 46(69.7) 20(30.3) 23(69.7) 10(30.3) 23(69.7) 10(30.3) 1.000 研究變項 FACIT-F 35.33±8.1 36.09±8.7 34.58±7.5 .452 6MWD 409.56±85.3 411.41±70. 5 407.71±99.0 .862 註：BCS: Breast Conserving surgery 乳房保留手術；MRM: Modified radical mastectomy 改良式乳房根除
術；FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue 疲憊量表；6MWD: 6-minute walk distance 六分鐘走路測試。 註：E=運動組，C=對照組，T1=前測，T2=第三週，T3=第五週。 圖一 兩組之於疲憊評估 表二 走路方案於乳癌術後之疲憊成效 (N=66) 95% 信賴區間 假設檢定 項目 β SE 下界 上界 Wald 卡方 p FACIT-F
截距 34.74 1.25 32.28 37.19 767.80 <.001 運動組 vs 對照組 1.08 1.68 -2.21 4.37 0.41 .521 時間(以前測為參考組)
第三週 1.91 1.10 -0.24 4.07 3.02 .082 第五週 2.38 1.30 -0.17 4.93 3.34 .068 註：FACIT-F：Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue 疲憊量表。
註：T1=前測，T2=第三週，T3=第五週。 圖二 兩組之六分鐘走路測試 表三 走路方案於乳癌術後之運動耐受力成效(N=66) 95% 信賴區間 假設檢定 β SE 下界 上界 Wald 卡方 p 6MWD 截距 405.47 14.67 376.71 434.23 763.61 <.001 運動組vs 對照組 8.17 16.13 -23.45 39.79 0.27 .613 時間(以前測為參考組) 第三週 104.58 11.18 82.67 126.49 87.54 <.001 第五週 120.79 10.63 99.97 141.62 129.21 <.001
註：6MWD：6-minute walk distance 六分鐘走路測試。 誌謝
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