107，43 卷 1 期，53-78 頁 DOI: 10.6172/BSE.201803_43(1).0003
本研究欲了解學齡期注意力不足過動症—混合表現型（Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder-Combined Presentation, ADHD-C）兒童執行功能表現，並檢 視執行功能作業表現作為區分ADHD-C 及一般兒童之區辨效能。研究對象共 60 名兒童，為國小一年級至六年級學童，包括30 名目前未服藥且無其他精神科共病 的ADHD-C 兒童，以及配對年齡、智商與性別之 30 名控制組兒童；另有兒童家 長及教師。探討二組兒童於五項執行功能領域（含八細項）之能力差異，分別為 抑制（抑制正進行反應及干擾控制）、工作記憶（語文及視覺空間工作記憶）、 認知彈性、計畫、流暢度（語文及非語文流暢度）。兒童依序接受WISC-IV 簡式 版及執行功能作業，家長與教師填答注意力缺陷過動症中文版。進行輪廓分析及 典型區辨分析，探討執行功能差異及作業的區辨效能。結果顯示，ADHD-C 兒童 的執行功能整體輪廓與控制組並無不同，但整體表現低於控制組，且以干擾控制 能力、視覺空間工作記憶能力、認知彈性能力顯著較差，而計畫、流暢度能力亦 有偏低現象。各項作業上，以敲與拍作業、空間記憶廣度分測驗及兒童數－色測 驗等三項，可有效區辨二組兒童，區辨分析指出整體區辨正確率為78.3%。總結 來說，學齡期ADHD-C 兒童執行功能呈現全面性偏低的能力，尤其在抑制、視覺 空間工作記憶及認知彈性上更為明顯。本文最後提出未來研究上的發展及在臨床 及教育上的應用。 關鍵詞：注意力不足／過動症—混合表現、執行功能、學齡期
學齡期注意力不足過動症—
混合表現型兒童執行功能研究
＊本文以姜忠信為通訊作者(chchiang@nccu.edu.tw)黃敏怡
財團法人為恭紀念醫院精神醫療中心 臨床心理師朱慶琳
屏東大學教育心理與輔導學系 助理教授姜忠信 *
政治大學心理學系／心智大腦與學習研究中心 教授葉啟斌
國軍三軍總醫院精神醫學部 部主任 ＊＊致謝： 本研究能完成，要感謝所有參加研究的兒童、家長及教師們，以及國 軍三軍總醫院精神部莊偉辰醫師及同仁、國北教大實小趙致欣及閻寶 平老師等，在行政及收案各方面給予之協助。緒論
注意力不足／過動症（Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder, ADHD） 具 有 高 異 質 性，歸納其主要行為表現為：與其年齡不相 稱的注意力集中困難、活動過度或衝動行為 （American Psychiatric Association, APA, 2000, 2013）。在《精神疾病診斷準則手冊》第五 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder， 簡 稱 DSM-5） 中，ADHD 的 診 斷 準則，將第四版的亞型（subtype）以表現型 （presentation）取代之，分別為注意力不足／ 過動症—混合表現型（combined presentation, ADHD-C）、注意力不足／過動症—不專注 主 顯 型（predominantly inattentive presentation, ADHD-PI）、注意力不足／過動症—過動 ／ 衝 動 主 顯 型（predominantly hyperactive/ impulsive presentation, ADHD-HI） 三 類。 在 學齡兒童青少年中，雖然ADHD-PI 社區研 究 的 盛 行 率 較 高（5.1% ～ 5.7%、ADHD-C 為 1.1% ～ 3.3%、ADHD-HI 為 1.1% ～ 2.9%），但 ADHD-C 較易被轉介至臨床場域 中（Willcutt, 2012）。 當代對ADHD 心理病理的看法不一，例 如：Welsh 與 Pennington（1988）將執行功能 定義為：個體為了達到目標，而處於能有效 解決問題的能力，包括能：一、抑制或延遲 某一反應；二、策略性地執行一連串行動計 畫；三、把任務予以心理表徵化。Pennington 與Ozonoff（1996）則將執行功能分為認知彈 性、計畫、工作記憶、情境式記憶（contextual memory）、抑制和流暢度六項領域，各領域 作 業 與 前 額 葉 受 損 有 相 關。Barkley（1997, 2006）認為，行為抑制缺陷的執行功能模式 理論占有重要地位，此能力連結了工作記憶、 自我調節、內化的語言及重新建構等四項執 行功能，帶來動作控制、流暢度及條理化的 行為。Sergeant、Geurts 與 Oosterlaan（2002） 則從神經心理學的角度，認為執行功能應區 分為抑制、認知彈性、工作記憶、計畫和流 暢度等五項執行功能領域，以結合腦功能 的探究。Brown（2009）提出的執行功能模 式，定義了六項核心認知功能，包含活化 （activation）、聚焦（focus）、努力（effort）、 情緒（emotion）、記憶（memory）以及行動 （action），而這六項功能的障礙嚴重地影響 了ADHD 患者的日常生活。Dawson 與 Guare （2012）則定義執行功能為計畫與指揮行動 的認知過程，包含作業的抑制並貫徹、工作 記憶、持續性注意力、監控自我的表現、衝 動的抑制以及目標導向的持久度（goal-directed persistence），並依此作為對執行功能受損兒 童的介入方向。 學界對於執行功能有上述不同的看法， 主要是因不同理論取向所致，諸如發展心理 病理學、神經心理學或治療學等角度。本研 究採取神經心理學的觀點，希望未來的系列 研究能結合藥物治療對執行功能的療效進行 探討。因此，依據Sergeant 等人（2002）對執 行功能的神經心理學分類，將同時針對抑制、 認知彈性、工作記憶、計畫和流暢度等五項 執行功能領域，來進行ADHD 兒童執行功能 表現輪廓的探討。而近年來臺灣對於ADHD 的專業知能提升，除了醫療系統所提供的藥 物及行為治療之外，針對學齡期兒童，教育 系統則有特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以 下簡稱鑑輔會）進行鑑定及教育安置（洪儷 瑜，2014）。未來，如能提供適合國內教育 醫療環境的ADHD 執行功能障礙評估方式， 將可作為如何協助這些兒童的參考依據。基 於未來實務現場使用的目的，本研究在選擇 適當的測驗上，施測的便利性、測驗工具的
流通性將會是重要的考慮因素。由於執行功 能的發展，至青少年仍在進行，鑑於不同發 展時期適合的測量作業並不相同，因此，本 文縮小範圍聚焦於6 ～ 12 歲兒童。以下將對 五項執行功能領域的文獻現況，在此年齡層 做逐一回顧。
一、ADHD 之執行功能障礙
Sergeant 等人（2002）曾對不同發展障 礙兒童的五項執行功能領域進行回顧，認為 ADHD 雖顯現了某些執行功能的障礙，但仍 有不一致之處，他們並對ADHD 執行功能提 出了輪廓研究的建議。以下依此架構，整理在 2002 年之後，對 ADHD 兒童執行功能的研究 成果，以了解目前學界對此領域的發展現況。 （一）抑制能力 抑制能力定義為抑制某認知活動、歷程 或訊息表達，讓其他認知過程能有效地進行， 以達成特定的目標，包含忽略無關視覺訊息 的干擾控制作業，以及抑制優勢反應的抑制 作業（Lezak, 1995）。Barkley（1997）認為， ADHD核心的問題就在於行為抑制（behavioral inhibition）的缺陷。「Stroop 色—字測驗」 （Stroop Color-Word Test）（Ozonoff & Jensen, 1999）是常被使用於測量干擾控制能力的工 具。Sergeant 等人（2002）回顧以 Stroop 色— 字測驗為測驗工具的15 篇文獻中，有 13 篇 （87%）研究結果指出 ADHD 的表現比控制 組來得差，僅有兩篇指出與控制組無差異， 證據多支持ADHD 抑制能力上有障礙。 不過，當控制上述研究可能的混淆因子 後，針對ADHD 和控制組的抑制能力卻有不 同的發現。Willcutt 等人（2001）針對閱讀障 礙此一混淆變項進行釐清，發現不論有無共 病 閱 讀 障 礙 的ADHD 兒童，在 Stroop 色— 字測驗的表現是相同的。此外，使用何項 Stroop 色—字測驗指標進行分析，也會影響 研究結果，Van Mourik、Oosterlaan 與 Sergeant （2005）的 17 篇文獻整合分析結果發現，當 以色卡與色字卡之反應時間差值作為分析指 標，並排除反應速度此一混淆因素後，ADHD 兒童與控制組兒童的表現並無差異，也獲得 其他研究支持（Semrud-Clikeman, Walkowiak, Wilkinson, & Butcher, 2010; Xiao et al., 2012）。有一類干擾控制作業則設計動作上的抑 制， 例 如：NEPSY 敲與拍作業。Mahone 等 人（2006）使用衝突動作反應作業，當研究 對象看到施測者比出手掌時，研究對象要抑 制動作模仿（mimic）的本能去比食指，結果 發現7 ～ 12 歲 ADHD 兒童之動作干擾控制 力較弱。
停止信號作業（stop signal task）是常被 使用於測量抑制正進行反應的作業，研究對 象須抑制對信號按鍵的慣常反應。Sergeant 等 人（2002）回顧八篇文獻中，有七篇文獻顯 示ADHD 兒童的停止信號反應時間平均比一 般兒童慢，傾向支持ADHD 兒童於抑制能力 上有障礙。不過，Alderson、Rapport 與 Kofler （2007）則指出，ADHD 兒童在此作業上與 其他兒童的反應時間差異，並非行為抑制能 力，而可能是更廣泛的注意力及認知處理的 障礙所造成。畫圓作業是另一項用於測量抑 制正進行反應的作業，不同於停止信號作業 的是，它可提供抑制的持續性能力。Scheres 等人（2004）發現，ADHD 兒童持續去抑制 正 進 行 反 應 的 能 力 比 控 制 組 弱。Marzocchi 等人（2008）則同時測量了干擾控制與抑制 正進行反應的能力，作業包含相反世界作業 （opposite worlds task）以及停止信號作業與 畫圓測驗，結果發現ADHD 兒童僅在相反世 界作業表現較差。
兒童的干擾控制能力存在障礙，抑制正進行 反應的能力的實證結果並不一致。本研究在 選用測驗時，考量Stroop 色—字測驗及相反 世界作業因為牽涉閱讀能力，而ADHD 易共 病閱讀障礙，而敲與拍作業則能排除此混淆 變項，故選用此測驗測量干擾控制能力。至 於測量抑制正進行反應之能力，停止信號作 業具有測量微細的反應時間差異的優勢，但 工具取得與施測不便，畫圓作業可測量抑制 的持續性能力，具生態效度，因此納入後者。 （二）工作記憶 Barkley（2006） 將 工 作 記 憶 分 成「 非 語文工作記憶」、「語言內化（語文工作記 憶）」兩類，整合分析研究一致指出ADHD 兒童之工作記憶障礙，特別是非語文工作 記 憶 落 差 更 大（Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005）。 非 語 文 工 作 記憶常用的有劍橋神經心理測驗（Cambridge Neuropsychology Testing Automated Battery, CANTAB）（Robbins et al., 1994） 之 視 覺 空 間 記 憶 作 業（Spatial Working Memory Task, SWM） 和 空 間 記 憶 廣 度 作 業（Spatial Span Task, SST），以電腦施測。SWM 的任務是在 多個箱子中搜尋目標物，除了要記住曾經搜 尋過的箱子，並須記住哪些箱子放有目標物？ 箱子數會逐步增加以增加難度。SST 則是呈 現數個白色方塊，會依序變色並逐漸增加變 色數量，研究對象須能依序記住變色的方塊 位置及顏色。研究結果發現，ADHD 兒童不 論是在SWM（Goldber et al., 2005; Kempton et al., 1999）及 SST 都呈現障礙（Tripp, Ryan, & Peace, 2002）。語文工作記憶常用的有工作記 憶句子廣度（working memory sentence span） 及逆序記憶廣度（digits backward）作業，魏 氏智力測驗中亦有類似作業，整合分析研究 指出ADHD 兒童在語文工作記憶亦有障礙 （Willcutt et al., 2005）。 不過，ADHD 兒童在此二類工作記憶能 力 可 能 存 有 落 差。Brocki、Randall、Bohlin 與Kerns（2008） 使 用 類 似 SWM 的 視 覺 空 間工作記憶遊戲、自控點選作業（Self-order Pointing Task, SoP）測量非語文工作記憶、以 魏氏兒童智力測驗中數－字序列分測驗測量 語文工作記憶，結果發現到平均年齡為9.97 歲的ADHD-C 男童，雖然在語文和視覺空間 工作記憶相關作業上都比一般控制組來得差， 但語文工作記憶作業的平均效果量卻高於兩 項視覺空間工作記憶作業的效果量。Sinha、 Sagar 與 Mehta（2008） 使 用 N-Back 作 業 測 量語文和視覺空間工作記憶，發現6 ～ 14 歲 （平均年齡9.57 歲）、智商均高於 80 的印度 ADHD 兒童，二種工作記憶作業上的表現均 比一般兒童差，但他們本身的視覺空間工作 記憶並沒有比語文工作記憶表現來得差。 綜合來說，ADHD 兒童的非語文及語文 工作記憶表現皆比一般發展兒童差。在選用 測驗上，考量CANTAB 因版權費高而不容易 在臨床及教育場域使用，魏氏智力測驗及記 憶測驗則為國內常備的標準化評估工具。參 酌施測便利及易取得性，本研究將選用記憶 廣度與空間記憶廣度測驗來探討工作記憶。 （三）認知彈性 認知彈性指的是個體根據所屬情境狀態， 彈性調整原本想法或行為，不堅持原有的想法 或行為的能力。當個體認知彈性不佳時，便可 能以重複僵化的方式來解決問題，且個體所持 的想法或行為會有困難調節及修正。威斯康 辛卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Task, WCST）是最常用來測量兒童認知彈性的工 具（Ozonoff & Jensen, 1999）。Sergeant 等 人（2002）回顧過去研究文獻發現，在使用
WCST 測量認知彈性的 26 篇文獻中，有 17 篇（65%）結果顯示 ADHD 患者在此能力呈 現困難。後續採取WCST 的作業探究 ADHD 兒童的認知彈性，在不同國家、不同作業方 式（如用電腦施測），結果則不一致（Scheres et al., 2004; Sinha et al., 2008; Tripp et al., 2002; Tsuchiya, Oki, Yahara, & Fujieda, 2005）。導致 這樣結果不一致的理由雖可能與年齡及研 究設計有關，但Sergeant 等人（2002）認為 WCST 測驗內容涉及許多能力，像是問題解 決及理解施測者回饋的能力，也與抽象概念 形成、注意力維持，以及面對不斷變化的概 念規則時，能夠將認知靈活轉向，以改變應 對策略並抑制不適當回應的能力有關。 CANTAB 中的內向度／外向度轉換作業 （intra-dimensional/extra-dimensional sift task, 簡 稱ID/ED 轉換作業）或路徑描繪測驗 B（Trail Making Test-B, TMT-B）也常被用來當作測量 ADHD 認知彈性的工具。ID/ED 轉換作業中， 研究對象需要從主試者正向或負向的回饋中 嘗試錯誤，從所呈現的兩個圖案中選擇一個 正確的圖案。TMT-B 要求研究對象連結 25 個圓圈，連結圓圈的方式會依據某種序列規 則，這些序列由數字（1-13）或字母（A-L） 所構成，例如：1-A-2-B-3-C，而研究對象需 要根據主試者所給予的正向或負向回饋，迅 速地調整連結的方式。目前少數的研究中， 有的支持ADHD 兒童認知彈性障礙（Shuai, Chan, & Wang, 2011），有的不支持（Goldberg et al., 2005; Kempton et al., 1999）。兒童數－ 色 測 驗（Children’s Color Trial Test, CCTT） （Llorente et al., 2009） 與 TMT-B 相 似， 但 以顏色而非字母設計的方式（排除語言能力 之影響），更適用於比較不同臨床族群之 認 知 彈 性。Corbett、Constantine、Hendren、 Rocke 與 Ozonoff（2009） 發 現 ADHD 使 用
ID/ED 轉換作業和 CCTT 測得之認知彈性並 未與一般發展兒童有所不同。 簡言之，採用較單純的規則轉換作業， 目前尚無明確證據指出ADHD 兒童有認知 彈性障礙；但若使用牽涉多種認知能力的 WCST 施測，則傾向支持 ADHD 兒童在認 知彈性上有障礙。兒童數—色測驗施測上 較WCST 便利許多，且所費時間較為簡短， CANTAB 則如前所述提及之限制，因此，本 研究將選用兒童數—色測驗來評估認知彈性。 （四）計畫能力 計畫能力是一種「為未來設想」的能力， 個體得去建構一個計畫，並且在過程中評估 及監控該計畫的執行（Lezak, 1995; Sergeant et al., 2002），個體須不斷評估、修正、選擇 適當的步驟，是複雜高階的認知歷程。常使 用的測量工具有塔系列作業，例如：河內塔 （Tower of Hanoi, TOH）與倫敦塔（Tower of London, TOL），與塔作業相似之 CANTAB 中 的 長 襪 作 業（stocking of Cambridge task, SOC），以及波特氏迷津測驗（Porteus Maze Test, PMT）。Willcutt 等 人（2005） 曾 針 對 1980 ～ 2004 年間，83 篇探討 ADHD 執行功 能的文獻進行整合分析，指出以TOH、TOL 或PMT 測量之計畫能力，ADHD 與一般發展 兒童相較有落差，具中等效果值.51 ～ .69。 但之後仍有少數研究並未發現ADHD 計畫 能力較差，例如：Goldberg 等人（2005）以 SOC 作業測量、Sinha 等人（2008）以 PMT 測量，皆未發現ADHD 兒童與一般兒童存在 差異。 當 排 除 混 淆 變 項 的 影 響，Kempton 等 人（1999） 比 較 了 未 服 藥 之 ADHD 兒 童， Scheres 等人（2004）配對年齡與智商，以及 Marzocchi 等 人（2008） 同 時 比 較 ADHD、 閱讀障礙兒童及一般兒童，均發現ADHD 兒
童 較 低 的TOL 得分。Shuai 等人（2011）則 同時考慮年齡、智商、共病等變項，發現平 均年齡為9.98 歲、智商高於 80（平均智商為 108.68）的中國 ADHD 兒童在 TOH 的表現比 一般發展兒童來得差。 整體來說，目前研究似乎支持ADHD 兒 童具有計畫能力的障礙。不過，本研究目的 在全面了解ADHD 兒童執行功能的障礙，因 此仍納入計畫領域的測量。NEPSY 為常見 且標準化的評估工具，因此，本研究將選用 NEPSY 分測驗中的塔作業來測量計畫能力。 （五）流暢度 流 暢 度 可 分 成 語 文 流 暢 度（verbal fluency） 與 非 語 文 流 暢 度（nonverbal or behavioral fluency） 兩 類（Barkley, 1997, 2006），通常請研究對象針對主試者所給 予 的 刺 激 情 境 來 產 生 一 系 列 的 適 當 回 應 （Sergeant et al., 2002）。控制性口語詞彙連 結測驗（Controlled Oral Word Association Test, COWAT）常用以測量研究對象的語文流暢度 （Scheres et al., 2004; Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004, 2005），包含語意 （semantic）與字母（letter）兩種，其中，語 意流暢度作業要求研究對象於時限內產生特 定類別的詞彙，字母產生作業則要求產生以 該字母開頭的詞彙。非語文流暢度方面，則 多採用設計流暢度作業（design fluency test） 來測量（Pennington & Ozonoff, 1996; Sergeant et al., 2002），研究對象須在給定的圓點或線 條數目條件下，於時限內產生多種圖形。 Sergeant 等人（2002）回顧研究發現， 在以ADHD 為研究對象的文獻中，學者多 著重於語文流暢度的探討，且字母流暢度作 業可區分兩組。在九篇以字母流暢度作業探 討ADHD 兒童流暢度的研究中，有六篇顯 示ADHD 兒童字母流暢度比控制組差，三篇 顯示兩組研究對象無顯著差異；在以語意流 暢度作業探討ADHD 兒童流暢度的九篇研究 中，僅有兩篇顯示ADHD 兒童與一般兒童的 表現有差異，其他七篇顯示ADHD 兒童與一 般兒童並無差異。近來流暢度的研究結果較 不一致，乃因各個研究控制的變項有異，有 些研究發現到ADHD 兒童有語文流暢度的障 礙（Geurts et al., 2004; Scheres et al., 2004; Tripp et al., 2002），有些則否（Corbett et al., 2009; Marzocchi et al., 2008; Sinha et al., 2008; Shuai et al., 2011）。 目前ADHD 兒童非語文流暢度的研究較 少。Tripp 等人（2002）發現 ADHD 兒童在設 計流暢度作業上的表現都比一般兒童來得差； Sinha 等人（2008）則是發現 ADHD 兒童，僅 在自由反應部分表現比一般兒童差，固定反 應部分兩組兒童的表現則未有顯著差異。 整 體 看 來，ADHD 兒童語文流暢度能 力是否較一般兒童弱，目前的研究結果並不 一致，可能受到各研究是否控制相關混淆變 項，例如：閱讀障礙共病所影響。雖然非語 文流暢度方面研究較少，但目前累積的證據 仍指出此能力存在障礙。因此，本研究也將 排除共病混淆因素，進一步釐清流暢度的障 礙。為了施測便利及易取得性，測驗將選用 NEPSY 語文流暢度及設計流暢度作業。
二、本研究目的與假設
綜合上述文獻回顧，結果發現ADHD 兒 童在抑制、工作記憶及計畫領域存在障礙， 但是，認知彈性及流暢度領域的研究結果較 不一致，因此，有必要再做一次全面性的了 解，並且同時控制相關的混淆變項。本研究 測量八項執行功能，包括：（一）抑制正進 行反應、（二）干擾控制、（三）語文工作 記憶、（四）視覺空間工作記憶、（五）認知彈性、（六）計畫、（七）語文流暢度、（八） 非語文流暢度。以單一表現型ADHD-C 兒童 為對象，控制年齡、智商、藥物治療等變項， 預期學齡期ADHD-C 兒童與一般發展兒童相 較，在（一）、（二）、（三）、（四）、（六）、 （七）等六項呈現障礙；於（五）及（八） 二項則無障礙。整體來說，ADHD-C 兒童執 行功能各領域表現輪廓與一般發展兒童不同。 對國內實務工作者而言，提供需時短、 施測便利性高、可為鑑別或療效指標之作 業，亦有其重要性。研究者另一目的為依據 結果挑選合適的作業，檢視其區辨ADHD-C 與一般發展兒童之效能，探討其實務運用的 適合度。
研究方法
一、研究對象
本研究經過北部某醫學中心人體試驗審 議 會 審 核 通 過（IRB 編 號：100-05-218）。 研究對象為60 名國小一年級至六年級兒童 及其家長和教師。ADHD-C 組兒童須符合下 列條件：（一）經由具臨床經驗10 年以上 之兒童精神專科醫師（為本文第三作者）， 確立診斷符合DSM-IV 診斷系統中 ADHD-C 診斷標準，並以臨床觀察與會談程序，排除 其他精神疾病共病診斷，例如：亞斯伯格 疾 患（Asperger’s disorder）、妥瑞氏症候群 （Tourette’s disorder）、 學 習 疾 患（learning disorders）、 對 立 反 抗 疾 患（oppositional defiant）、品行疾患（conduct disorder）及情 感性疾患（mood disorders）等；（二）未接 受過ADHD 藥物治療，或停藥超過一年以上， 以排除藥物混淆因子的影響；（三）無其他 重大生理與神經損傷的障礙病史；（四）智 商在85 以上。 控制組為國小一至六年級一般發展兒 童，透過網路廣告、家長、國小教師宣傳等 方式招募，符合下列條件：（一）未曾被診 斷符合DSM-IV 中任一疾病診斷；（二）無 其他重大生理與神經損傷的障礙病史；（三） 家長與教師填答注意力缺陷過動症中文版 （Swanson, Nolan, and Pelham, Version IV， 簡 稱SNAP-IV）（劉昱志等人，2006），不專 心及過動／易衝動分量表均低於85百分位數； （四）智商在85 以上。 在2011 至 2013 年，共招募 98 名兒童參 加本研究，包括53 名 ADHD 兒童，以及 45 名一般發展兒童，評估地點包含北部某醫學 中心精神部、某大學心理系，以及某教育大 學附設實驗小學。ADHD-C 組當中，排除 23 名共病（亞斯伯格疾患兩名、對立反抗疾患 10 名、情感性疾患九名、品行疾患一名）及 一名智商等於80 的兒童，最後共 30 名兒童 納入分析，此組後續均接受了藥物治療。 控制組完成研究程序後，排除在 SNAP-IV 注意力不集中、過動／易衝動兩項分量表 分數，家長及教師填寫任一結果高於85 百 分位數，共六名兒童。剩下39 名控制組與 ADHD-C 組配對組間生理年齡和智商，最後 共30 名納入為控制組。二組基本資料如表一 所示。控制組的SNAP-IV 百分位數範圍如下： 家長版注意力不集中分量表小於20 ～ 80、家 長版過動／易衝動分量表小於20 ～ 80、教師 版注意力不集中分量表小於20 ～ 70、教師版 過動／易衝動分量表小於20 ～ 65。二、研究流程
（一）研究對象招募程序 ADHD-C 組招募，是由兒童精神專科醫 師於門診時間，如兒童經診斷為ADHD-C，則向兒童本人及其法定代理人初步說明有一 研究可參加，並轉介感興趣者給非醫師研究 人員（已接受過心理衡鑑訓練之實習臨床心 理師、本文第二作者）進行後續說明。研究 人員於當日向兒童及家長詳細說明研究內容， 在取得兒童及其法定代理人同意並簽署知情 同意書後，方進行後續研究程序。 控制組透過網路、學校及家長等宣傳招 募，研究者會先以電話向家長說明，並安排 面談及評估時間，經詳細說明，家長簽署知 情同意書後，當日即安排受試兒童評估。研 究進行地點為大學心理系兒童實驗室或小學 的安靜教室，以家長與兒童交通方便為主要 考量。 （二）資料蒐集程序 同意參與研究的兒童會依序進行魏氏兒 童智力測驗第四版（WISC-IV）中文版（陳榮 華、陳心怡，2007）的簡式版本，以及八項 執行功能作業（參閱「三、研究工具」）， 於同一日內完成。全程約需時半小時至一小 時15 分鐘不等，視兒童反應狀況而定。過程 中，若兒童疲憊會給予適度的休息。兒童接 受評估的同時，家長填寫SNAP-IV，研究者 在徵得家長同意下與教師聯繫說明此一研究 計畫，教師並未得知兒童診斷的相關資訊。 以郵寄方式取得教師填寫之SNAP-IV，回收 率100%。ADHD-C 組在完成資料蒐集後，安 排兒童與家長接受兒童精神專科醫師診斷會 談。上述程序於一個月內完成。
三、研究工具
研究工具包括三部分：（一）智能測驗 表一 ADHD-C 組與控制組之基本資料 ADHD-C 組 （N = 30） 控制組 （N = 30） 平均數（標準差） 平均數（標準差） χ2/t p 男：女a 27:3 24:6 1.18 .47 年齡（歲） 8.64（1.67） 9.09（2.12） -0.92 .36 智商 104.50（9.22） 106.93（9.57） -1.00 .32 SNAP-IV 家長版 注意力不集中 16.77（5.32） 6.03（2.51） 10.00 < .001 過動／易衝動 12.47（7.57） 4.17（3.01） 5.58 < .001 對立反抗 10.30（5.60） 5.50（3.35） 4.03 < .001 教師版 注意力不集中 15.17（5.67） 4.27（3.70） 7.95 < .001 過動／易衝動 10.13（7.66） 2.80（3.19） 4.84 < .001 對立反抗 6.90（6.23） 1.17（1.95） 4.81 < .001 註：a表人數。工具；（二）SNAP-IV；（三）執行功能作業。 （一）智能測驗工具 本研究採用WISC-IV 中文版作為兒童 智能的測驗工具。WISC-IV 是專門測量 6 歲 0 個月到 16 歲 11 個月兒童智力功能的個別 化測驗工具（陳榮華、陳心怡，2007）。為 減少兒童受測全套WISC-IV 的疲勞效果影響 後續執行功能作業表現，本研究根據Sattler （2008）的建議，使用類同及矩陣推理分 測驗之簡式版本來推估智商，簡式版信度 為.92、效度為 .86 俱佳。 （二）SNAP-IV SNAP-IV 包含注意力不集中、過動／易 衝動、對立反抗三項分量表，常用於臨床篩 檢、輔助診斷ADHD，以及評估治療療效與 症狀改善程度。劉昱志等人（2006）的研究 發現，家長版與教師版SNAP-IV 各分量表 內在一致性高（Cronbach’s 皆大於 .88）， 家長版的注意力不集中、過動／易衝動和對 立反抗量表再測信度分別為.72、.67、.59， 教 師 版 在 三 項 分 量 表 的 再 測 信 度 分 別 為.84、.73、.60，兩版本再測信度均良好。 效 度 方 面 則 採 納 同 時 效 度，SNAP-IV 三項 分 量 表 和 兒 童 行 為 檢 核 表（Child Behavior Checklist，簡稱 CBCL）相似行為分量表則具 有 高 度 相 關（r 介 於 .51 ～ .72），SNAP-IV 具備良好的效度。本研究參酌劉昱志等人的 建議，控制組兒童在家長版與教師版 SNAP-IV 中的注意力不集中、過動／易衝動兩項分 量表分數均需低於85 百分位數。 （三）執行功能作業 執行功能作業之選定，尚須考慮臨床實 務之可運用性，因此除了釐清ADHD 之表現 輪廓之外，施測之便利性亦納入考慮。五項 領域八項執行功能內涵，分別以八項作業量 測之，依認知複雜度安排簡單至複雜依序施 測，如複雜度相近，則交錯操作類作業及語 文作業以減少疲累，其順序如表二所示。本 研究採用原始分數進行分析。 1. 畫圓作業
畫圓作業（circle drawing task）測量抑制 正進行反應的能力，此作業為心理學實驗派 表二 五領域八項執行功能及對應之作業 執行功能 作業及施測序 （一）抑制 抑制正進行反應 （1）畫圓作業 干擾控制能力 （2）敲與拍作業 a （二）工作記憶 語文工作記憶 （3）記憶廣度分測驗 b 視覺空間工作記憶 （4）空間記憶廣度分測驗 c （三）認知彈性 （5）兒童數－色測驗 （四）計畫 （6）塔作業 a （五）流暢度 語文流暢度 （7）語文流暢度作業 a 非語文流暢度 （8）設計流暢度作業 a
典 的 作 業，Wallace、Newman 與 Bachorowski （1991）指出，衝動的成人在此作業的反應 時間會較一般人短，可用於測量抑制能力。 Scheres 等人（2004）則用於 6 ～ 12 歲兒童， 此作業要求兒童以食指去追蹤畫在珍珠板上 的大圓圈。圓圈直徑約為50.80 公分，畫在 方型的紙板上。圓圈上以不同顏色小線條標 示起點和終點，綠色小線條為起點，紅色小 線條為終點。包含首次畫圓與慢速畫圓兩項 作業。 首次畫圓作業時，主試者會先給予中性 指導語：「用食指沿著圓圈畫」，並記下兒 童完成的時間（首次畫圓時間）。待兒童完 成後，接著進行慢速畫圓作業，主試者會再 給予兒童新的指導語：「再一次用食指沿著 圓圈畫，但這次速度要盡可能地慢下來」， 並記下兒童完成的時間（慢速畫圓時間）。 這兩種作業的最大時限都是12 分鐘，但兒童 並不知道有時間的限制，整個作業通常需時 3 ～ 5 分鐘可完成。 本作業計算：（1）首次畫圓時間；（2） 慢速畫圓時間；（3）慢速畫圓時間減去首次 畫圓時間。其中，慢速畫圓時間減去首次畫 圓時間為畫圓作業中的主要指標，反映兒童 抑制正進行反應的能力。 2. NEPSY 敲與拍作業 本研究選用NEPSY 敲與拍作業（knock and tap task）（Korkman, Kirk, & Kemp, 1998），適用於 5 ～ 12 歲兒童，測量兒童的 干擾控制能力。此作業包含兩個部分，兩個 部分正式施測前都會先給予兒童一些練習題， 正式題有第一部分與第二部分各15 題，共 30 題。主試者以每兩秒呈現一個動作的速度施 測，並逐題記錄兒童正確或錯誤的反應。若 超過五秒，兒童均沒有做出任何反應，則進 入下一題繼續施測，當兒童連續四題均無得 分時，則結束作業，需時約3 ～ 5 分鐘。 第一部分，當主試者用拳頭輕敲桌面時， 兒童要用掌心輕拍桌面；反之，當主試者用 掌心輕拍桌面時，兒童要用拳頭輕敲桌面。 第二部分，當主試者用拳頭輕敲桌面時，兒 童要將拳頭側立；反之，當主試者將拳頭側 立時，兒童則要用拳頭輕敲桌面；而當主試 者掌心輕拍桌面時，兒童則不能做任何動作。 「敲與拍」作業中，兒童每做一次正確反應 便得1 分，作業滿分為 30 分。本作業計算： （1）第一部分得分；（2）第二部分得分； （3）總得分。總得分為敲與拍作業第一部 分得分和第二部分得分的加總，因此採納總 得分作為敲與拍作業的主要依變項。NEPSY 測驗編製手冊中，提供了完整的信、效度資 料。信度方面，本作業屬於NEPSY 注意力／ 執行核心領域的分測驗，注意力／執行核心 領域的5 ～ 12 歲的信度係數 .82 為良好，校 正後平均再測信度係數.67，敲與拍作業的再 測一致性百分比為65%，信度為中等。效度 方面，透過NEPSY 與魏氏智力測驗第三版 （簡稱WISC-III）的相關來探討建構效度： 語言與記憶學習核心領域二者，和語文智商 與語文理解指數相關最高，與專心注意指數 的相關也高；視覺空間處理核心領域和作業 智商及知覺組織指數相關最高；而注意力／ 執行與感覺動作核心領域此二者，和所有智 商與指數分數存在中低相關，以上結果支持 NEPSY具備建構效度。單看敲與拍作業本身， 與WISC-III 各個分測驗亦呈現低度相關，相 關係數介於-.01 ～ .19 之間，提供了區辨效度 證據。 3. 魏氏兒童智力量表中文版第四版（簡稱 WISC-IV）記憶廣度分測驗 WISC-IV適用於6～16歲之兒童青少年， 採用其中的記憶廣度分測驗測量兒童語文工
作記憶能力（陳榮華、陳心怡，2007）。記 憶廣度分測驗分成順序背誦題和逆序背誦題 兩種題型。順序背誦題要求兒童按照主試者 所唸的數字內容，依相同的順序照樣唸出來； 逆序背誦題則要求兒童根據主試者所唸的數 字內容，依相反的順序唸出來，需時約5 ～ 8 分鐘。 本作業計算：（1）順序題得分；（2） 逆序題得分；（3）總得分。總得分為記憶廣 度分測驗順序題得分和逆序題得分的加總， 因此採納總得分作為記憶廣度分測驗的主要 依 變 項。WISC-IV 編 製 時， 提 供 了 良 好 的 信、效度資料。記憶廣度分測驗之內部一致 性係數為.88，信度良好。建構效度方面， 記憶廣度分測驗與其他WISC-IV 分測驗的 相關顯示，與同屬工作記憶指數的數．字序 列分測驗相關最高為.58，與算術替代分測 驗相關.53，而與其他指數分測驗的相關介 於.16 ～ .46 之間，提供了效度證據。 4. 魏氏記憶量表第三版中文版（簡稱 WMS-III 空間記憶廣度分測驗 本研究採用魏氏記憶量表第三版中的 空間記憶廣度分測驗測量兒童視覺空間工作 記憶能力，需時約5 ～ 8 分鐘（花茂棽等人， 2005）。WMS-III 原先設計用於評估 16 ～ 85 歲之記憶能力，但指導語簡單，學齡兒童可理 解，為了施測便利及易取得性，因此選用之。 WMS-III 本作業計算：（1）順序題得分； （2）逆序題得分；（3）總得分。總得分為 空間記憶廣度分測驗順序題得分和逆序題得 分的加總，因此採納總得分作為空間記憶廣 度分測驗的主要依變項。測驗編製之內部一 致性係數為.87，信度良好。效度方面，在 與各個分測驗的相關指出，空間記憶廣度與 同屬於工作記憶的數．字序列分測驗相關最 高.39，而與其他記憶分測驗的相關較低，介 於.08 ～ .32，提供了效度證據。 5. 兒 童 數 — 色 測 驗（Children’s Color Trial Test, CCTT） 本研究採用兒童數—色測驗作為測量 兒 童 認 知 彈 性 能 力 的 工 具（Llorente et al., 2009）。分成兩個部分，第一部分要求兒童 按照正確的順序連結不同顏色的單一數字序 列；第二部分測驗刺激內容較為複雜，每個 數字均有兩種顏色，兒童連結下一個數字時， 需要選擇跟前一個數字不同顏色的數字，像 是紅色1 連到黃色 2。第一部分（簡稱 CCTT-1）與第二部分（簡稱 CCTT-2）需在進行完 練習題後正式施測，主試者告知兒童正確且 愈快完成作業為佳，再記錄兒童兩部分所需 的時間，整體需時約5 ～ 8 分鐘。 本作業計算：（1）第一部分與第二部分 時間總分；（2）第一部分與第二部分數字序 列錯誤次數；（3）第二部分顏色序列錯誤次 數；（4）第一部分與第二部分接近失誤次數， 即兒童自行訂正或連至錯誤目標但卻中途轉 向正確目標的總次數；（5）提示次數，即兒 童若10 秒內未連至下一個正確目標時，給予 提示的總次數；（6）干擾指標，即第二部分 時間總分減去第一部分時間總分之數值，再 除以第一部分時間總分。干擾指標為在更複 雜的作業中，所需耗費且增加的處理時間， 最能反映兒童的認知彈性能力，因此採納干 擾指標作為兒童數—色測驗的主要指標。 Llorente 等人（2009）發現對 6 ～ 16 歲兒童， 間隔8 週及 16 週進行再測信度，CCTT-1 與 CCTT-2 反應時間的信度係數介於 .46 ～ .68 之間，為中等範圍；干擾指標的信度係數介 於.75 ～ .78 之間，為中等至良好範圍。效度 方面，則是以腦部外傷、其他外傷控制及一 般控制三組兒童進行驗證，發現三組兒童在 CCTT 表現具有相似的三組因素結構，具備建
構效度，支持CCTT 可用於測量執行功能， 包含認知彈性、易受干擾性及抑制能力。 6. NEPSY 塔作業（Tower Task） 本 研 究 採 用NEPSY 中 的 塔 作 業， 適 用於5 ～ 12 歲兒童，測量兒童的計畫能力 （Korkman et al., 1998）。正式施測塔作業測 驗題前，主試者會先將目標刺激本與塔模組 放在兒童的面前，一邊教導示範，一邊讓兒 童了解作業規則：包含一次只能移動一顆色 球；桿子上其他不移動的色球不可以拿下來 放在桌上、腿上或是另一隻手上；一旦手離 開球，就算一次移動等。若兒童違反上述作 業規則，則會記錄犯規。正式測驗題共20 題， 兒童於時限內，並且在規定的移動次數內完 成題項要求即得1 分，滿分為 20 分。需時約 10 分鐘。 本作業計算：（1）總得分；（2）犯規 次數。總得分反映兒童於塔作業上的表現， 因此採納總得分作為塔作業的主要指標。塔 作業屬於NEPSY 注意力／執行核心領域的 分測驗，此領域的信、效度資料已於前面第 2. 項述及，塔作業本身的信度係數 .82 為良 好、再測信度.53 為中等。效度方面，單看 塔作業本身，與WISC-III 各個分測驗呈現中 低度相關，相關係數介於.13 ～ .31 之間， 提供了區辨效度證據。
7. NEPSY 語文流暢度作業（Verbal Fluency Task） 本研究採用NEPSY 中的語文流暢度作 業，適用於5 ～ 12 歲兒童，測量兒童的語文 流暢度（Korkman et al., 1998）。語文流暢度 作業分成語意題與語音題兩部分。語意題部 分，主試者會依序給予兒童「動物」與「食物」 兩個類別，每一個類別會要求兒童在一分鐘 的時限內，盡可能地產生屬於該類別的辭彙。 語音題部分，考慮到施測時的文化差異，本 研究將NEPSY 中語文流暢度作業中語音類別 的兩個英文字母「s」、「f」譯轉成中文注音 符號中音相似的「ㄕ」、「ㄈ」兩個母音， 同樣要求兒童在一分鐘內，盡可能地產生以 該注音符號母音開頭拼出的字音。計分方式 為一個正確反應記為1 分，語意題與語音題 兩部分的分數加總即為總得分。本作業需時 約3 ～ 5 分鐘。 本作業計算：（1）語意題得分；（2） 語音題得分；（3）總得分。總得分為語文流 暢度作業語意題得分和語音題得分的加總， 因此採納總得分作為語文流暢度作業的主要 指標。本作業屬於NEPSY 語言核心領域的分 測驗，此領域的5 ～ 12 歲的信度係數 .87、 校正後平均再測信度係數.76 為良好，語文流 暢度本身的信度係數.74、再測信度 .72 為良 好。NEPSY的效度資料已於前面第2.項述及， 單看語文流暢度作業本身，與WISC-III 語文 分測驗的相關較高，相關係數介於.31 ～ .38 之間，而與作業分測驗的相關較低，相關係 數介於.14 ～ .25 之間，提供了效度證據。
8. NEPSY 設計流暢度作業（Design Fluency Task） 本研究採用NEPSY 中的設計流暢度作 業，適用於5 ～ 12 歲兒童，測量兒童的非語 文流暢度（Korkman et al., 1998）。設計流暢 度作業內容分成結構題與隨機題兩部分，兩 者均要求兒童在有限的時間內將五個點連結 起來成為不一樣的設計圖。結構題部分，主 試者會規定兒童點連結的起點與終點，隨機 題部分則無此規定。無論是結構題或隨機題 部分，均要求兒童於一分鐘內盡可能地產生 多種不同樣式的設計圖。一個正確不重複的 設計圖得一分，結構題與隨機題兩部分分數 加總即為總得分，作業滿分為70 分。需時約 3 ～ 5 分鐘。
本作業計算：（1）結構題得分；（2） 隨機題得分；（3）總得分。總得分為設計流 暢度作業結構題得分和隨機題得分的加總， 因此採納總得分作為設計流暢度作業的主要 指標。設計流暢度作業屬於NEPSY 注意力／ 執行核心領域的分測驗，此領域的信、效度 資料已於前面第2. 項述及，設計流暢度作業 本身的信度係數.59、再測信度 .59，皆為中 等。效度方面，單看設計流暢度作業本身， 與WISC-III 各個分測驗的相關中，與符號替 代分測驗的相關最高為.34，而與其他分測驗 呈現中低度相關，相關係數介於-.04 ～ .29 之 間，提供了效度證據。
四、統計分析
統計分析以SPSS 19.0 統計套裝軟體進 行。兒童基本資料分析方面，ADHD-C 與控 制組兩組性別比率差異以卡方檢定進行，年 齡、智商、SNAP-IV 家長與教師版之總分及 分量表，以獨立樣本t 檢定進行差異分析。 兩 組 兒 童 執 行 功 能 各 項 作 業 表 現 型 態，使用每項作業的指標分數，以輪廓分析 （profile analysis）來探討。由於各項執行功能 作業分數範圍相異，每人於每項作業分數參 照所有60 名兒童得分後，皆轉為 z 分數，以 進行各作業表現差異的輪廓分析。由於各領域 執行功能作業殊異，不適宜進行組內各作業之 間比較，但輪廓分析有助於澄清兩組在整體能 力及組型是否存在差異。由於過去文獻多支 持ADHD 有執行功能障礙，為了避免降低統 計檢定力，事後比較 值仍設 .05，以獨立樣 本t檢定進行。之後以典型區辨分析（canonical discriminant function）探討執行功能作業對 於ADHD-C 組與控制組兒童的區辨效能， 受限於樣本數不大，則選取顯著性高的前三 變項放入分析。在正確區辨率對機率決斷值 的 比 例 上， 根 據Hair、Anderson、Tatham 與 William（1998）的建議，整體正確區辨率應 高於機率決斷值25% 以上，本研究共二組人 數相同，取機率決斷值為.5，整體正確區辨 率應達62.5%（0.5 × 1.25 = 0.625）以上。結果
一、研究對象基本資料
研究對象基本資料如表一所示。ADHD-C 組與控制組兩組在性別、年齡與智商無顯著 差異。SNAP-IV 結果指出，ADHD-C 組之各 項量表分數皆高於控制組，指出較高的注意 力不集中、過動／易衝動、對立反抗分數。二、執行功能表現型態
本研究主要探討兩組兒童於各項執行功 能作業表現型態，以輪廓分析進行分析，結 果如圖一及表三所示。首先，將兒童於八項 執行功能作業上的主要指標，以研究中60 名 兒童於各項作業表現作為常模，分別轉化為 z 分數，當中兒童數—色測驗干擾指標則乘 上-1，使各項作業指標統一為分數愈高愈佳， 以能進行輪廓分析。 輪廓分析第一步驟為探討交互作用是否 存在（平行檢定，parallelism test），結果顯 示兩組兒童在八項執行功能作業表現上無顯 著交互作用（Wilks’ Λ = .84, F (7,52) = 1.46, p = .20, η2 = .17）。第二步驟是組間比較（水 平檢定，levels test），結果顯示控制組執行 功能表現優於ADHD-C 組（F (1, 58) = 20.48, p < .001, η2 = .26），為大效果值。由於測驗 間具異質性，未進行組內比較（平坦檢定， flatness test）。 組間事後比較顯示，在敲與拍作業、空間記憶廣度分測驗、兒童數—色測驗、塔作 業、語文流暢度作業及設計流暢度作業等六 項作業表現，控制組優於ADHD-C 組。這顯 示ADHD-C 組的干擾控制能力、視覺空間工 作記憶能力、認知彈性能力、計畫以及語文 與非語文設計流暢度，都較控制組來得弱。 註： 1- 畫圓作業、2- 敲與拍作業、3- 記憶廣 度分測驗、4- 空間記憶廣度分測驗、5-兒童數－色測驗、6- 塔作業、7- 語文流 暢度作業、8- 設計流暢度作業，z 分數愈 高表示表現愈佳。 *p < .05, **p < .01
三、執行功能作業之區辨效能
依據上述組間執行功能變項分析結果， 選取三變項：敲與拍作業、兒童數—色測驗 及空間記憶廣度分測驗，進行典型區辨分析， 結果指出此三變項能區辨（Wilks’ Λ = .67， χ2(3, N = 60) = 22.31, p < .001）。所得標準化 係數指出，執行功能作業變項對區辨兩組兒 童的效能大小依序是：敲與拍作業（.73）、 兒童數—色測驗（-.42）、空間記憶廣度分測 驗（.22）。 表四是依此三變項所得區辨函數 分類的結果，函數式如表中所列，整體正確 分類比例為78.3%。ADHD-C 組 30 名兒童中， 能正確分類21 名，但有九名兒童被誤判為控 制組，三項執行功能作業對ADHD-C 兒童的 區辨率為70%；控制組 30 名兒童中，能正確 分類26 名，但有四名兒童被誤判為 ADHD-C 組兒童，三項執行功能作業對控制組兒童的 區辨率為86.7%。討論
本研究主要目的為探討學齡期ADHD-C 兒童的執行功能的表現輪廓，在控制年齡、 智商、性別、共病以及用藥等混淆變項下， 同時量測了抑制、工作記憶、認知彈性、計 畫和流暢度這五項領域的執行功能，以了解 ADHD-C 兒童的障礙情形。其次，探討執行 功能作業用以區辨ADHD-C 與一般發展兒童 的區辨效能。實務上，則期待透過較嚴謹的 研究設計後，探究這些執行功能作業在作為 療效或鑑別指標的適合度，以利於臨床或教 育場域中運用。一、ADHD 之執行功能及區辨力
本研究中，ADHD-C 兒童與一般發展兒 童的執行功能表現型態如圖一所示。以整體 執行功能表現來看，發現ADHD-C 兒童的執 行功能存在障礙，且呈現整體能力低於一般 兒童的現象，當中又以干擾控制、視覺空間 工作記憶、認知彈性三細項差距較明顯，次 之為計劃、語文及非語文流暢度。本研究假 設原先預期在抑制正進行反應、干擾控制、 語文工作記憶、視覺空間工作記憶、計畫、 語文流暢度等六項呈現障礙，除了抑制正進 圖一 ADHD-C 組與控制組各項執行功能 之 Z 分數表現型態ADHD-C 組 （N = 30） （N = 30）控制組 組間事後比較 執行功能評估工具 平均數（標準差） 平均數（標準差） t p 1- 畫圓作業a 抑制指標 28.49 （62.23） 70.17 （140.90） -1.48 .15 首次畫圓 13.87 （8.93） 13.93 （6.75） 慢速畫圓 42.36 （62.00） 84.11 （139.41） 2- 敲與拍作業 總分 26.20 （2.73） 28.73 （1.29） -4.59 <.0001 第一部分 12.97 （1.79） 14.40 （0.81） 第二部分 13.23 （1.61） 14.33 （0.84） 3- 記憶廣度分測驗 總分 18.20 （3.13） 19.23 （3.17） -1.27 .21 順序題 11.97 （2.19） 12.50 （2.11） 逆序題 6.23 （1.89） 6.73 （1.86） 4- 空間記憶廣度分測驗 總分 10.90 （4.32） 13.60 （2.72） -2.90 .006 順序題 5.73 （2.18） 7.03 （1.75） 逆序題 5.17 （2.39） 6.57 （1.48） 5- 兒童數－色測驗 干擾指標 ,b 1.80 （0.82） 1.18 （0.69） 3.19 .002 第一部分時間a 26.88 （9.72） 26.69 （10.59） 第二部分時間a 71.05 （21.36） 54.79 （19.33） 顏色序列錯誤 .90 （1.19） .33 （ .71） 數字序列錯誤 .03 （ .18） 0 （0） 接近失誤 .60 （ .89） .17 （ .38） 提示 .73 （1.05） .07 （ .25） 6- 塔作業 總分 10.03 （3.58） 11.73 （2.74） -2.07 .04 犯規次數 3.03 （3.00） 1.43 （1.76） 7- 語文流暢度作業 總分 32.97 （11.99） 42.23 （18.27） -2.32 .02 語意題 24.83 （9.09） 29.13 （11.47） 語音題 8.13 （4.95） 13.10 （7.77） 8- 設計流暢度作業 總分 19.83 （6.35） 24.70 （9.07） -2.41 .02 結構題 9.57 （3.60） 12.13 （5.24） 隨機題 10.17 （3.35） 12.57 （4.45） 表三 二組於各執行功能作業表現 註： 用於分析之測驗指標；a表秒；b表（第二部分時間－第一部分時間）／第一部分時間，分數 愈低表示認知彈性愈佳。
行反應與語文工作記憶並未呈現障礙，與預 期不符之外，其餘四項則與預期相符呈現障 礙；另外，原先假設認知彈性與非語文流暢 度無障礙，但結果指出二者亦存在障礙，與 預期不符。以下依序討論。 首 先， 關 於 抑 制 能 力，ADHD-C 兒 童 呈現較弱的動作干擾控制能力，但抑制正 進 行 反 應 能 力 則 相 同， 與Marzocchi 等 人 （2008）研究結果一致。干擾控制能力測量 為語文類之相反世界作業，與本研究使用之 動作類之敲與拍作業不同，但同樣指出干擾 控制能力較差。本研究與Marzocchi 等人研 究 相 較， 受 試 兒 童 均 為ADHD-C、相似平 均年齡與智商（平均年齡為9.21 歲，平均 智 商 為106.74），以及控制了智商及閱讀 能力等。因此，在減少混淆變項影響情況 下，ADHD-C 兒童干擾控制能力還是弱於 一般發展兒童，但是抑制正進行反應則能有 相似表現，也就是相對來說，抑制正進行 反應並非ADHD 在抑制能力上的主要障礙 （Alderson et al., 2007; Castellanos, Sonuga-Barke, Milham, & Tannock, 2006）， 關 鍵 的 障礙是在干擾控制能力上。 工作記憶部份，本研究發現ADHD-C 兒 童的視覺空間工作記憶能力比一般發展兒童 差，與過去研究結果相似，然而語文工作記 憶 並 未 較 差， 則 與Brocki 等 人（2008） 結 果不同。Brocki 等人之研究樣本與本研究相 似， 皆 為ADHD-C 之 7-12 歲兒童，控制智 商變項並停藥一天，不過，他們採用的測驗 是WISC-IV 英文版的數－字序列分測驗， 本研究則採用記憶廣度測驗，是否因測驗不 同造成結果相異，需後續研究釐清。此外， Thaler、Bello 與 Etcoff（2013）利用集群分析 探討ADHD 兒童在 WISC-IV 的能力表現時， 發現存在亞群，有一群是處理速度呈現障礙， 另一群是同時在處理速度與工作記憶呈現障 礙，因此，以能力來區分亞群的議題，也是 未來研究的挑戰。本研究當時未採用 WISC-IV 中文版的數－字序列分測驗，主要因過去 實務經驗發現實施此分測驗的過程中，常發 現兒童理解指導語困難和使用方言記憶文字 等因素，須改以替代分測驗來執行。未來研 究上，對ADHD 兒童語文工作記憶上的測量 方式及其內在能力差異的探究，須不同研究 來澄清。 認知彈性部分，本研究發現ADHD-C 兒 童的表現低於一般發展兒童，細看CCTT-2 的表現，其所費時間、顏色序列錯誤、接近 錯誤及提示次數等，均高於一般發展兒童。 Nigg、Blaskey、Huang-Pollock 與 Rappley （2002）指出測量認知彈性時，可能受精 預測結果 合計 總正確率 ADHD-C 組 控制組 實際組別 ADHD-C 組 21（70.0%） 9（30.0%） 30 78.3% 控制組 4（13.3%） 26（86.7%） 30 合計 25 35 60 表四 以三項作業進行區辨之結果 註：函數：0.34 × 敲與拍作業 + 0.06 × 空間記憶廣度分測驗 -0.55 × 兒童數—色測驗 -9.28
細動作能力干擾，本研究ADHD-C 兒童之 CCTT-1 所費時間與一般發展兒童相當，可初 步排除精細動作之影響。Shuai 等人（2011） 進行大樣本的研究，同樣發現ADHD 男童在 未服藥情況下，認知彈性低於一般發展兒童。 Corbett 等人（2009）與 Goldberg 等人（2005） 卻未發現ADHD 兒童存在認知彈性的障礙， 這些研究與本研究的ADHD 兒童年齡相當， 與本研究結果不一致，可能因為他們研究中， 部份兒童已接受藥物治療一段時間，已改善 了認知彈性。 在計畫能力方面，本研究以NEPSY 塔作 業測量，發現ADHD-C 兒童呈現計畫能力障 礙。過去Kempton 等人（1999）、Scheres 等 人（2004）及 Marzocchi 等人（2008）的研究， 未能在同一研究中同時排除藥物、智力及共 病之影響，而本研究在控制這些混淆因素之 後，再度驗證ADHD-C 兒童計畫能力有障礙。 如與使用PMT 測量計畫能力的研究相較，本 研究結果與Willcutt 等人（2005）整合分析結 果也一致，不過， 與 Sinha 等人（2008）之 結果不同。Sinha 等人研究的樣本大小及年齡 範圍與本研究相似，結果相異的原因可能是， 其ADHD 受試兒童包含三種亞型，且未排除 共病診斷。 流暢度能力部份，Sergeant 等人（2002） 回顧過去相關的研究發現，多著重於語文流 暢度的探討，且鮮少控制兒童的智力及共病 （特別是學習疾患）的議題，而上述這兩項 因素均會影響到兒童於語文流暢度上的表 現。以ADHD 為研究對象的非語文流暢度研 究也有同樣的困境，不僅研究量少，混淆變 項也未有良好的控制。本研究中ADHD-C 兒 童排除了學習疾患共病，也控制智力因素， 以輪廓分析進行主要依變項事後比較的結果 顯示，ADHD-C 兒童的語文流暢度和非語文 流暢度能力與一般發展兒童存在顯著差異。 彙整上述各領域的執行功能結果，本研 究發現ADHD-C 兒童在整體執行功能作業表 現上，並未呈現異於一般發展兒童的特殊執 行功能表現型態，而是整體表現普遍偏低。 因此，實務上並不適合以不同表現型態的方 式來區分出ADHD-C 兒童。本研究進行之 初，希望能找出合適的能區分兩組的作業， 最終以抑制－干擾控制能力、視覺空間工作 記憶能力、認知彈性能力這三項作業進行區 辨分析，但由於兩組得分差距不夠大，臨床 顯著性不足，實際使用此函數進行區辨存在 困難。而控制組排除了SNAP-IV 得分偏高的 6 名兒童，降低了控制組的異質性，這也會 膨脹了區辨函數的有效性。不過，區辨分析 結果可提供ADHD 病理學之線索，本結果指 向此執行功能內表型與疾病行為表現型的連 結性。Holmes 等人（2010）曾檢視執行功能 作業用於區辨ADHD 兒童與一般發展兒童的 區辨效能。他們的研究發現，使用測量反應 抑制、語文及視覺空間工作記憶、視覺空間 短期記憶等四項執行功能作業，整體正確區 辨率可達82%。雖然本研究與 Holmes 等人 所使用的執行功能作業不盡相同，但皆指出 干擾控制與視覺空間工作記憶能力，在學齡 期ADHD 神經心理病理上具有重要性。
二、研究貢獻及限制
過去研究在探討ADHD 執行功能時， 常因為測驗工具的選擇不同、年齡、智力、 性別、共病、藥物使用狀況等因素，使得研 究結果受到上述混淆變項影響，不僅影響研 究的內在效度，也有研究結果難以並列討論 的缺點。本研究試圖解決上述問題，以無共 病的ADHD-C 兒童為對象，並配對他們與一 般發展兒童的生理年齡、智力、性別等，使兒童的執行功能作業結果不受這些混淆變項 的影響。此外，納入ADHD-C 組的兒童，也 必須是未接受過藥物治療，或曾接受藥物治 療，但停藥超過一年以上的病患，藉此讓兒 童執行功能作業結果受混淆變項影響的可能 性減到最低。結果發現ADHD-C 兒童雖無異 於一般兒童的執行功能型態，但的確呈現整 體的障礙。 本研究所選用的執行功能作業，除了涵 蓋各領域，且為國內外熟悉、易施測、時間 短及易取得的評估工具，可增加相關研究時 比較之可能性。其中測量干擾控制能力的敲 與拍作業、空間記憶廣度分測驗、及測量認 知彈性能力的兒童數－色測驗，ADHD-C 兒 童較一般發展兒童的表現更低，雖然實務上 作為區辨指標並不理想，但這些測驗涉及的 神經心理病理基礎，可供未來研究探討的方 向，以及進一步作為治療方針的選項。 儘管本研究已經以嚴謹的設計控制混淆 因素，以下限制仍須述及： （一） 診 斷 的 標 準 化 議 題。 本 研 究 中 ADHD-C 兒 童 的 診 斷 及 共 病 診 斷， 主要透過兒童精神專科醫師進行研究 導向的專業診斷，未再輔以其他研究 診斷工具如DSM 之結構式診斷晤談 量 表（Structured Clinical Interview for DSM Disorders）來排除一些常見共 病，如對立反抗疾患、品行疾患，對 於國小一年級的兒童，學校尚未完成 閱讀與學習障礙鑑定程序，更須仰賴 客觀測驗資料。雖然進行診斷的醫師 資深且經驗達15 年以上，但若能輔以 其他標準化評估工具，鑑別診斷程序 將更具說服力。至於控制組兒童則未 經醫師診斷，不過，已透過轉介學校 的初步篩檢，並經實習臨床心理師透 過簡短會談、行為觀察以及SNAP-IV 作為輔助，咸信納入ADHD 兒童之可 能性相當低。 （二） 發展年齡議題。本研究雖在診斷及藥 物治療等方面，盡力降低研究對象內 的異質性，不過，研究對象雖皆為小 學生，其年齡範圍達6 歲，此雖已較 過往研究之年齡範圍窄，但Thissen 等 人（2014）指出執行功能在不同族群 間有不同之發展路徑（developmental trajectories）存在，本研究對象執行功 能發展異質情形尚不清楚，未來任何 研究都需加以注意。 （三） 統計分析上，由於本研究各項執行功 能作業得分指標並沒有一致的常模， 故以轉化為相互可比較的標準分數， 而以研究樣本計算z 分數來進行輪廓 分 析， 造 成 統 計 推 論 的 強 度 受 到 限 制，也不適合進行細項間比較。這部 分的議題需要在作業的設計及樣本規 模中再做加強。 （四） 學界對於實驗室中量測的執行功能， 是否能對應實際日常生活執行功能， 存有相當的懷疑，因此使用一些量表 以偵測日常生活的執行功能亦成為 趨 勢， 例 如：Roth、Isquith 與 Gioia （2014）認為 BRIEF（Behavior Rating Inventory of Executive Function）是一 個非常好的工具。本研究採取作業皆 為實驗室量測之作業，ADHD 兒童在 日常生活中所遇到的執行功能障礙可 能並未被偵測到。Hovik 等人（2017） 即指出，ADHD 兒童存有與自閉症兒 童或妥瑞氏兒童相異的日常生活功能 障礙。日常生活與實驗室量測之執行 功能差異，亦應被關注（Toplak, West,
& Stanovich, 2013）。 （五） 本研究以較嚴謹的研究設計，探討 ADHD-C 兒 童 存 在 執 行 功 能 障 礙， 研究發現其表現型態與一般發展兒童 相當，這項發現有新的研究價值。不 過， 由 於 本 研 究 的ADHD-C 兒童排 除了共病因子，故減低了研究對象的 典型代表性。過往不同的研究發現， ADHD 兒童同時患有其他精神科疾患 的比例高，例如：共病對立反抗疾患 與品性疾患的比例高達40% ～ 60% （商志雍、高淑芬，2010），共病焦 慮疾患比例亦達15.62%（Tai & Chiu, 2009），這些患者本研究都未納入。 本研究自門診招募ADHD-C 兒童，結 果男生比例偏高，可能存有樣本選擇 偏誤。再者，測量時雖已減少作業項 目以避免兒童疲倦，也沒有兒童無法 完成評估，但受試兒童的動機不足或 情緒調控困難等可能的干擾因素，本 研究並未透過相關評估來加以控制。 本 研 究 採 用 的 測 驗， 除 了WISC-IV 分測驗之外，尚無國內常模資料，即 便這些測驗涉及較少的語文能力，已 避開文化背景的干擾，然適用性上仍 需不同研究來持續驗證。基於上述議 題，本研究得出的ADHD 兒童執行 功 能 表 現， 並 不 能 反 映 所 有ADHD 兒童的樣貌，在類推本研究結果時仍 宜謹慎。
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