08-01 北醫臨床資料的應用（一）

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北醫臨床資料的應用（一）

黃旭明/鄭光甫

前言

在臨床資料研究（Dry lab）中，全民健保相關資料無疑是最具競爭力，但多 年來大家也逐漸感受到研究資料取得與使用的瓶頸，尤其國衛院將於今年底結束 多年健保資料的供應業務，如何持續相關研究動能，就需開拓新資料的來源。 二年前台北醫學大學委以整編所屬醫院臨床資料庫的工作，初步已完成萬芳 醫院資料，在整理相關資料過程，累積對資料庫研究的看法，承閻校長交代，務 必將相關心得與大家共享，故擬利用北醫生統中心 eNews 陸續發布之，雖是野 人獻曝，但希能拋磚引玉。

本文

目前團隊整理出萬芳醫院（2006~2013 年）的臨床資料，其內容包含：病患 就醫與屬性資料；門診與住院相關就診紀錄、用藥、檢查檢驗、手術、費用等， 共分 7 個檔案（如附表一），每個檔案都有對應之譯碼簿（Coding-book），譯碼簿 中陳述各資料檔每個欄位的屬性、內容、代碼及相關資料使用應注意事項（範本 如附表二）。 團隊預計於今年底完成（2006~2014 年）北醫所屬 3 家醫院的臨床資料， 使北醫臨床資料在應用上可以彌補全民健保資料之不足，包括生化檢查檢驗資料 與非健保給付範圍如自費醫療的部分。 校方規劃於原生統中心舊址成立臨床資料中心，希以獨立作業區方式；合法 合理地提供資料與設備，供北醫及所屬醫院人員研究應用。 本文擬結合健保抽樣檔、北醫臨床資料庫（含部分健檢資料），就資料特性， 以糖尿病為例，提供資料相關研究分析之看法，希能拋磚引玉，集思廣益，擴大 北醫之研究量能，有興趣或需協助的同仁可逕洽生統中心詢問。

2 一、全民健保資料與北醫臨床資料應用 如考慮資料品質，全民健保資料最早可用年限始自 1999 年，但通常以 2000 年以後資料較為完整，健保資料適合做長期追蹤的世代研究（Cohort study）；與 全人口群疾病發生與盛行分析，即是以個人為基本單位之研究。 臨床資料與全民健保資料最大的差異，在於僅是部分人口資料，如做相關疾 病的研究，需考慮資料的代表性。 以萬芳醫院資料為例，萬芳為社區型的醫學中心，就糖尿病患的人口特性結 構與全國差異不大（如附表三），因此結合生化檢查檢驗資料可以提供比僅使用 健保資料更多的應用範圍，但基於病患忠誠度的不一，以個人為基本單位的世代 研究或有其難度，但若以「生物標記（biomarkers）」為基本單位，配以個人特性 （如性別、年齡等），將可進行相關疾病療效之追蹤研究。 生物標記的個數，可以一個亦可以多個，主要視研究的目的與資料的完整性 而定，如相關糖尿病研究，吾人將以糖化血色素（HbA1c 或 A1c）為主要生物標 記，再視需要佐以相關血脂指標（如總膽固醇或低膽固醇）或肥胖指標（如腰臀 比或體脂肪、BMI）等。 生物標記的追蹤研究雖不需全人口當資料，但仍須能在不同族群（如性別、 年齡等）中找到足夠的樣本數，以萬芳醫院的糖尿病為例，糖化血色素在人口特 性的樣本分配上相當齊一（如附表四），已足以做縱斷面或橫斷面等相關研究。 生物標記的追蹤研究，可適用於疾病嚴重程度之演化，及療效追蹤或預測， 有助於臨床研究層面的擴大。 二、糖尿病患糖化血色素與共病的關聯 如以糖化血色素（HbA1c）作為研究糖尿病患之共病研究的「生物標記」，將 歷年萬芳醫院糖尿病且有 HbA1c 檢查者，統計其各次檢查之主次診斷碼，依 ICD-9 疾病碼分類統計，以瞭解糖尿病患共病之分布。 如下表所示，觀察糖尿病患各類共病佔率，循環系統疾病達 23.8%最高：而

3 循環系統疾病中則以高血壓疾病為大宗占約 7 成；高血壓疾病又以本態性高血壓 與高血壓性心臟病為最多。 未來可思考的方向： 由各類共病在不同 HbA1c 的分布，應可得知 HbA1c 與各共病間之關聯，探 討共病發生的進程或演化，萬芳醫院資料可以提供各類共病之大中小細分類的分 總計 5以下 6 7 8 9 10 11 12 12以上 總計 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 食物中毒與腸道傳染病 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.01% 0.00% 0.01% 0.03% 傳染病 0.76% 1.25% 0.76% 0.65% 0.77% 0.88% 0.83% 1.00% 1.12% 1.25% 腫瘤 0.39% 0.50% 0.42% 0.38% 0.38% 0.38% 0.41% 0.38% 0.38% 0.43% 內分泌及代謝疾病 56.35% 54.74% 57.00% 57.27% 55.83% 55.04% 55.12% 55.20% 55.34% 54.92% 精神疾患 1.73% 1.72% 1.95% 1.72% 1.62% 1.75% 1.95% 1.70% 1.69% 1.80% 神經系統疾患 0.79% 2.12% 0.80% 0.72% 0.79% 0.81% 0.86% 0.87% 0.99% 1.17% 眼部疾患 0.61% 0.40% 0.36% 0.49% 0.77% 0.74% 0.68% 0.63% 0.63% 0.95% 耳部疾患 0.15% 0.08% 0.15% 0.16% 0.16% 0.11% 0.10% 0.06% 0.09% 0.19% 循環系統疾病 23.79% 21.14% 22.25% 23.93% 24.50% 24.08% 23.33% 22.82% 22.48% 20.19% 肺部疾病 1.53% 2.36% 1.54% 1.40% 1.58% 1.63% 1.76% 1.70% 1.72% 1.85% 口腔疾病 0.03% 0.00% 0.02% 0.03% 0.02% 0.03% 0.03% 0.06% 0.05% 0.05% 消化道疾病 6.16% 7.02% 5.98% 5.84% 6.21% 6.63% 7.00% 7.21% 6.25% 5.71% 泌尿系統之疾病 2.55% 3.87% 3.01% 2.39% 2.37% 2.75% 2.60% 2.89% 3.08% 3.66% 男性生殖器官相關疾病 0.51% 0.19% 0.53% 0.52% 0.50% 0.52% 0.49% 0.42% 0.45% 0.57% 女性生殖器官及生產相關疾病 0.06% 0.05% 0.05% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.08% 0.06% 0.11% 皮膚及皮下組織疾病 0.52% 0.42% 0.47% 0.40% 0.49% 0.72% 0.79% 0.90% 0.84% 1.30% 骨、關節等相關病變 1.72% 1.80% 2.01% 1.77% 1.73% 1.57% 1.56% 1.34% 1.43% 1.41% 周產期病態與先天畸形 0.03% 0.11% 0.04% 0.02% 0.02% 0.03% 0.06% 0.08% 0.13% 0.09% 診斷欠明病態 1.90% 1.56% 2.23% 1.87% 1.75% 1.82% 1.84% 2.13% 2.44% 3.14% 損傷及中毒 0.18% 0.53% 0.12% 0.14% 0.16% 0.23% 0.29% 0.30% 0.46% 0.66% 其他 0.25% 0.13% 0.30% 0.23% 0.27% 0.25% 0.22% 0.23% 0.34% 0.53% HbA1c 總計 5以下 6 7 8 9 10 11 12 12以上 不詳 總計 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 風濕性心臟病(ICD393-398) 0.04% 0.00% 0.01% 0.05% 0.04% 0.03% 0.03% 0.02% 0.00% 0.00% 0.00% 高血壓疾病(ICD401-405) 67.12% 63.78% 66.30% 67.44% 66.86% 66.75% 68.31% 69.15% 67.64% 62.83% 60.61% 缺血性心臟病(ICD410-414) 15.69% 9.52% 12.86% 15.10% 16.77% 17.06% 15.96% 15.82% 16.43% 17.27% 0.00% 其他心臟病(ICD415-417,420-429) 5.95% 7.39% 5.55% 6.27% 5.65% 5.68% 5.80% 5.42% 6.67% 8.30% 0.00% 腦血管疾病(ICD430-438) 8.42% 15.66% 11.64% 8.50% 7.96% 7.71% 7.10% 7.11% 6.75% 8.17% 39.39% 動脈及毛細血管疾病(ICD440-448) 2.28% 3.01% 2.94% 2.21% 2.28% 2.20% 2.13% 1.90% 1.75% 2.50% 0.00% 循環系統及淋巴管疾病 0.50% 0.63% 0.69% 0.43% 0.44% 0.58% 0.67% 0.59% 0.76% 0.92% 0.00% HbA1c 總計 5以下 6 7 8 9 10 11 12 12以上 不詳 高血壓疾病(ICD401~405) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 本態性高血壓 43.26% 36.53% 37.93% 38.73% 37.65% 35.34% 36.17% 37.52% 40.17% 42.91% 37.50% 高血壓性心臟病 54.70% 60.27% 60.46% 59.78% 61.12% 63.37% 62.86% 61.31% 59.05% 55.49% 62.50% 高血壓性腎臟疾病 0.91% 2.28% 0.59% 0.58% 0.47% 0.46% 0.38% 0.28% 0.10% 0.23% 0.00% 高血壓性心臟及腎臟疾病 0.83% 0.91% 0.56% 0.59% 0.49% 0.52% 0.45% 0.67% 0.68% 1.14% 0.00% 續發性高血壓 0.31% 0.00% 0.45% 0.32% 0.27% 0.31% 0.14% 0.22% 0.00% 0.23% 0.00% HbA1c

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析，配合檢驗、用藥與處置得知糖尿病病控制與嚴重程度的演化與關聯。 三、糖尿病患糖化血色素的演化

糖尿病患服用相關藥物治療，一年常有數次的血糖測試，就歷年資料中，找 出上下年均有 HbA1c 檢驗者，再統計其上下年 HbA1c 值的變化，HbA1c 值分別 以各該年最後一次檢驗值；或各該年最大檢驗值分別統計。 如以各該年最後一次檢驗值觀察，整體而言：以『不變』者比率居多，『惡 化』者與『改善』者比率相當，全體前一年 HbA1c 值的平均數為 7.79%；次年 HbA1c 值的平均數則略降為 7.68%，減幅約 1.4%。 但如以各該年最大檢驗值觀察，整體而言：仍以『不變』者比率居多，但『惡 化』者比率 24.8%，則較『改善』者比率 26.7%為低，全體前一年 HbA1c 值的平 均數為 8.18%；次年 HbA1c 值的平均數則略降為 7.93%，減幅約 3.2%。 總計 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12以上 總計 100.0% 0.0% 0.0% 0.4% 8.8% 40.2% 27.6% 11.7% 5.6% 2.9% 1.5% 1.3% 3 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4 100.0% 0.0% 41.7% 50.0% 8.3% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 5 100.0% 0.0% 0.4% 32.9% 55.3% 7.9% 2.6% 0.9% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 100.0% 0.0% 0.0% 2.2% 49.4% 40.3% 5.4% 1.5% 0.7% 0.2% 0.0% 0.1% 7 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 8.0% 64.9% 22.0% 3.5% 0.9% 0.3% 0.1% 0.2% 8 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 2.1% 30.1% 46.0% 15.1% 4.4% 1.5% 0.5% 0.4% 9 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 1.6% 13.3% 32.6% 30.4% 13.7% 5.3% 1.9% 1.2% 10 100.0% 0.0% 0.0% 0.2% 1.5% 9.1% 20.8% 27.3% 22.0% 11.5% 5.0% 2.7% 11 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.8% 7.5% 14.0% 18.6% 23.7% 18.0% 10.4% 7.0% 12 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.9% 9.0% 12.6% 15.1% 15.5% 19.5% 15.6% 11.9% 12以上 100.0% 0.0% 0.0% 0.3% 2.1% 8.8% 12.0% 12.4% 12.9% 12.6% 12.9% 26.1% 各該年最後一次 次年Hba1c 前 一 年 H b a 1 c 總計 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12以上 總計 100.0% 0.0% 0.0% 0.2% 5.0% 31.7% 30.7% 14.9% 8.0% 4.7% 2.4% 2.4% 3 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4 100.0% 0.0% 40.0% 60.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 5 100.0% 0.0% 1.0% 40.6% 43.6% 8.9% 3.0% 2.0% 0.0% 1.0% 0.0% 0.0% 6 100.0% 0.0% 0.0% 1.4% 51.0% 40.5% 4.5% 1.4% 0.5% 0.4% 0.1% 0.2% 7 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 5.1% 66.0% 23.6% 3.4% 0.9% 0.4% 0.2% 0.2% 8 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.0% 22.5% 53.4% 16.3% 4.3% 1.4% 0.5% 0.5% 9 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.8% 8.8% 31.8% 34.9% 15.0% 5.7% 1.8% 1.1% 10 100.0% 0.0% 0.0% 0.1% 1.0% 6.3% 16.7% 27.9% 26.3% 14.2% 4.6% 3.0% 11 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.1% 6.6% 12.9% 16.0% 23.5% 21.4% 11.4% 7.1% 12 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.9% 7.7% 12.1% 10.9% 15.2% 19.6% 18.7% 13.8% 12以上 100.0% 0.0% 0.1% 0.0% 2.9% 10.0% 14.2% 10.7% 10.8% 11.9% 12.4% 27.0% 前 一 年 H b a 1 c 各該年最大值 次年Hba1c

5 未來可思考的方向： 上下年 HbA1c 值的變化的意義何在，相同的 HbA1c 值者為何會有不同的變 化？其影響因子與機轉為何？係來自個人的健康管理照護的合適性？或是受不 同處置或是用藥的影響？臨床的照護指引有無需要改進之處？ 四、糖尿病患糖化血色素用藥組合及療效 萬芳醫院糖尿病患經常用藥（1 至 4 線用藥）多為 MET(Metformin)、Glargine、 SU(Sulfonylureas)、Pioglitazone、Sitagliptin、Linagliptin、Vildagliptin 組合。 一線用藥：除 Pioglitazone 外，其餘 6 類藥品皆屬一線用藥內容，其中以 MET 使 用為最大宗；其次為 SU。Met 與 Sitagliptin 都用於 HbA1c 值較小（7%以下）者。 二線用藥：有 7 類組合，其中 MET 與 Glargine 、Sitagliptin、SU 組合的二線用藥 最多；其次為 SU 與 Linagliptin、Sitagliptin、Vildagliptin 組合其他 3 類的二線用藥； Pioglitazone 與 Sitagliptin 組合的二線用藥最少，都為 HbA1c 值較小者使用。

萬芳醫院糖尿病患與糖化血色素之關聯

三線用藥：有 4 類組合，其中(MET + SU + Sitagliptin)為三線用藥的大宗；其次分 別為(MET + Pioglitazone + Sitagliptin)、(MET + SU + Glargine)、(SU + Pioglitazone +

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Sitagliptin)，前兩者三線用藥組合偏重在 HbA1c 值 7%與 8%者使用。

四線用藥：則有 MET + SU + Pioglitazone + Sitagliptin，使用者 HbA1c 值以 8%以下 者居多。 未來可思考的方向： 不同用藥組合的療效、副作用、併發症的發生、治療費用、病患生命年數的 損失等；及在新藥 SGLT2 即將廣泛引進，其對病患照護結果與醫療成本可能的影 響評估等。 另一重要課題，在糖尿病「特色新藥」的開發（根據美國 FDA 註冊法規 505b2 的定義，特色新藥係指：新衍生化合物、新複方、新適應症、新使用途徑、新劑 型、新使用單位與新劑量等），糖尿病特色新藥在新興國家糖尿病患人數激增近 3 億人，提供潛在廣大的市場，特色新藥開發風險較低、研發投資報酬率高，將 是僅次於新成分新藥(NCE)，成為國際藥廠新藥開發的主流，萬芳醫院糖尿病用藥 組合、使用對象與療效等，可提供特色新藥研發所需的新複方、新使用單位、新 劑量、新適應症、新使用途徑等重要參據。（未完待續） 下期預告： 生物標記在不同健康程度者的應用，以糖尿病（DM）為例：糖化血色素（HbA1c） 如何應用於 1.DM 患者；2.preDM 者；3.非 preDM 者之健康照護與健康促進。 第 7 頁至第 9 頁為本文附表： 附表一、2006 年~2014 年 3 月萬芳醫院臨床資料各檔筆數 附表二、譯碼簿範本 附表三、萬芳醫院糖尿病患與全國糖尿病患結構比較 附表四、萬芳醫院糖尿病患 2006-2013 年 HbA1c 值分布

7 附表一、2006 年~2014 年 3 月萬芳醫院臨床資料各檔筆數 附表二、譯碼簿範本

萬芳醫院檢誤合併後資料庫

資料年月：09501-10303 編號 檔名 中文檔名 筆數 01 EDEBIB 生化檢驗資料 37,236,588 02 OPD_BASIC 看診主檔 11,276,414 03 OPD_FEE 門診(檢驗)計價檔 66,428,963 04 OPD_MED 門診診間藥品檔 26,543,871 05 IPD_BASIC 入出院基本資料 195,563 06 IPD_FEE 住院(檢驗)計價檔 28,675,977 07 UD_ORDER UD 藥囑 8,171,046

8 附表三、萬芳醫院糖尿病患與全國糖尿病患結構比較 （一）萬芳醫院糖尿病患且接受 HbA1c 檢查人數之年齡結構 （二）全國糖尿病患健保就診人數之年齡結構 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 合計 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% ~19歲 0.3% 0.4% 0.3% 0.3% 0.3% 0.2% 0.1% 0.2% 20-39歲 4.8% 4.9% 4.5% 4.5% 4.4% 4.2% 4.0% 3.9% 40-54歲 25.0% 24.7% 24.1% 24.1% 22.5% 21.8% 21.5% 20.5% 55-64歲 25.0% 25.6% 26.1% 27.1% 27.9% 28.8% 29.5% 29.9% 65-74歲 24.7% 24.2% 24.0% 23.2% 22.9% 22.3% 22.0% 22.4% 75歲以上 20.2% 20.3% 21.1% 20.9% 21.9% 22.7% 22.8% 23.1% 男性合計 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% ~19歲 0.3% 0.3% 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.1% 0.1% 20-39歲 6.0% 6.2% 5.4% 5.0% 4.9% 4.8% 4.7% 4.5% 40-54歲 30.1% 29.8% 29.3% 29.6% 28.1% 27.0% 27.0% 25.9% 55-64歲 23.9% 25.0% 25.9% 26.6% 28.5% 30.0% 30.5% 31.4% 65-74歲 20.9% 19.8% 19.6% 19.2% 18.2% 17.6% 18.1% 18.8% 75歲以上 18.9% 18.9% 19.6% 19.3% 20.1% 20.4% 19.5% 19.4% 女性合計 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% ~19歲 0.3% 0.4% 0.3% 0.3% 0.4% 0.3% 0.2% 0.2% 20-39歲 3.6% 3.6% 3.5% 3.9% 3.8% 3.5% 3.3% 3.2% 40-54歲 19.8% 19.3% 18.5% 18.2% 16.5% 16.1% 15.6% 14.9% 55-64歲 26.0% 26.1% 26.4% 27.5% 27.2% 27.5% 28.3% 28.3% 65-74歲 28.7% 28.8% 28.5% 27.4% 28.2% 27.3% 26.3% 26.2% 75歲以上 21.6% 21.9% 22.8% 22.6% 23.9% 25.3% 26.4% 27.1%

9 附表四、萬芳醫院糖尿病患 2006-2013 年 HbA1c 值分布 總計 6%以下 7% 8% 9-10% 11%以上 合計 100.00% 9.78% 40.32% 27.05% 16.78% 6.07% ~19歲 100.00% 11.71% 22.13% 16.05% 31.45% 18.66% 20-39歲 100.00% 14.39% 27.83% 20.25% 21.67% 15.86% 40-54歲 100.00% 9.79% 36.36% 25.49% 19.65% 8.70% 55-64歲 100.00% 8.01% 40.55% 27.96% 17.38% 6.09% 65-74歲 100.00% 8.88% 41.81% 28.80% 15.89% 4.62% 75歲以上 100.00% 12.20% 44.67% 26.80% 13.12% 3.21% 男性合計 100.00% 10.51% 40.26% 26.36% 16.67% 6.20% ~19歲 100.00% 12.05% 22.29% 18.07% 22.89% 24.70% 20-39歲 100.00% 13.64% 26.68% 21.13% 21.82% 16.73% 40-54歲 100.00% 10.41% 36.94% 24.94% 19.03% 8.68% 55-64歲 100.00% 9.38% 40.91% 27.32% 16.84% 5.55% 65-74歲 100.00% 9.86% 43.47% 27.91% 14.66% 4.09% 75歲以上 100.00% 12.27% 43.90% 26.59% 13.92% 3.33% 女性合計 100.00% 8.99% 40.39% 27.78% 16.89% 5.94% ~19歲 100.00% 11.53% 22.03% 14.92% 36.27% 15.25% 20-39歲 100.00% 15.53% 29.56% 18.93% 21.44% 14.54% 40-54歲 100.00% 8.69% 35.34% 26.48% 20.75% 8.74% 55-64歲 100.00% 6.49% 40.16% 28.67% 17.98% 6.70% 65-74歲 100.00% 8.16% 40.59% 29.45% 16.79% 5.01% HbA1c