臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書
101.3版 醫事人員類 別
□醫師 □中醫師 □牙醫師 □護理師(士) □助產士 □心理師
□醫事檢驗師(生) □醫事放射師(士) □物理治療師(生)
□職能治療師(生) □呼吸治療師 □其他 照 片 黏貼處 (歇業免貼)
臺中市 最新 執業處所 基本資料
姓 名：_________________ 出生年月日：_____/_____/_____
身分證統一編號：_________________
執業機構名稱：_臺中榮民總醫院_ 執業機構代碼：0617060018
執業機構地址：_臺中市西屯區臺灣大道 4 段 1650 號_ 電話： 04-23592525 執業科別：__________________科
*具有多重醫師人員資格者，依「具有多重醫事人員資格者執業管理辦法」第3條第2項規定，
得申請於執業執照上加註(具資格且擬申請者請勾選)：
醫師 (兼具中醫師執業資格) 醫師 (兼具牙醫師執業資格) 醫師(兼具中醫師、牙醫師執業資格)
牙醫師(兼具醫師執業資格) 牙醫師(兼具中醫師執業資格) 牙醫師(兼具醫師、中醫師執業資格)
中醫師(兼具醫師執業資格) 中醫師(兼具牙醫師執業資格) 中醫師(兼具醫師、牙醫師執業資格)
申請事項
一、□ 執(從)業登記 執(從)業日期：自_____/_____/_____起 二、□ 歇業(註銷) 離職日期：_____/_____/_____
(一) □ 單純歇業
(二) □變更執業場所（註銷原執業執照，重新申請執業登記）
原登記機構 ，離職日_____/_____/_____
變更後機構 ，到職日_____/_____/_____
三、□變更登記
執業科別：原登記 ，變更後 資格變更：原登記 ，變更後 其 他：原登記 ，變更後 四、□ 遺失補發、損毀換發執業執照：
※請檢附：醫事人員證書正本、3 個月內 1 吋正面脫帽照片 2 張、遺失切結書（執照遺失 者）、原領執業執照（執照損毀者）、規費 300 元。
□有效期限到期，更新執業執照：
※請檢附：原領執業執照、最近 3 個月內 1 吋脫帽半身照片 2 張、繼續教育學分證明、醫 事人員證書正本、專科醫師證書影本（非專科醫師免附）、規費 300 元。
□加註有效期限，換發執業執照：
※請檢附：原領執業執照、最近 3 個月內 1 吋正面脫帽半身照片 2 張、醫事人員證書正本。
申請人簽章：______________ 代理人簽章：____________ 申請日期：_____/_____/_____
公會戳章欄：
第三層決行
擬辦：□經審核符合規定，准予執業、歇業、變更、執照更新。
□經審核符合規定，准予補、換發。
□經審核與規定不符，檢還原件。
照片浮貼處
