臺中市政府衛生局受理醫事人員停業(復業)申請書
備註：(1)本申請案件應於停業事實發生日起 30 日內，檢附機構停業證明文件(或於機構核章欄蓋章)後，
向本局核備完成。
(2)復業日期如有異動，請於事實發生日前，檢附機構復業證明文件(或於機構核章欄蓋章)後，向 本局核備完成。
(3)聘有代理負責人之醫療院所(或醫事機構)，應另檢附代理負責人本人及其執業機構同意書，另 代理負責人應依相關醫事人員法規定，向執業登記所在地之主管機關辦理報備支援事項。
(4)代理負責人應具備相關負責人資格（如：專科醫師資格、2 年醫療院所(醫事機構)負責人資格…）。
基本資料
醫事人員 類別
■醫師 □中醫師 □牙醫師 □護理師(士) □物理治療師(生)□助產師(士)
□職能治療師(生) □醫事檢驗師(生) □醫事放射師(士) □心理師
□呼吸治療師□語言治療師□聽力師□牙體技術師(生) □驗光師(生)
姓名 身分證
統一編號
執業機構名稱 臺中榮民總醫院 執業機構代碼 0617060018 文書送達
地 址 聯絡電話
申請事項 □ 停業
日期 自 年 月 日起至 年 月 日止
事由
□出國進修 □旅遊 □機構內部整修 □育嬰留停
□休養 □其它
■ 復業 日期 自 年 月 日起(復業日如有異動，請提前辦理)
※以下欄位機構負責人停業必填，非機構負責人無需填寫。
停業期間有無代理負責人：□有(請詳填以下代理負責人資料) □無(以下無需填寫) 代理負責人
(或醫師) 姓名
執業場所 執業機構代碼
執業執照 中市衛 執字第 號 執業縣市
申請人
(簽名或蓋章)
代辦人
(簽名或蓋章)
申請日期 / /
機構核章欄 公會核章欄
(請先行詢問是否需經公會核章)
