申請就業促進津貼實施辦法相關津貼切結書
本人同意 單位運用就業促進津貼實施辦法協助本人就業 或參加職業訓練，並確實回答下列事項且完成切結：
是 否
1. □ □ 已領取公教人員保險養老給付、勞工保險老年給付、軍人退休 俸、公營事業退休金：
□已領取，惟具有下列資格(可複選)，並檢附證明文件影本：
□社會救助法低收入戶資格 □社會救助法中低收入戶資格
□領有中低收入老人生活津貼 □領有身心障礙者生活補助費者 2. □ □ 本人確實無工作。
3. □ □ 本人確實因家庭因素(具體事由： )退出職 場已逾 2 年以上。(二度就業婦女請勾選此項)
4. □ □ 本人確實無公司法或商業登記法等規定所稱法定負責人身分。
5. □ □ 本人同意公立就業服務機構、職業訓練單位依業務需要代為查 詢本人之勞工保險、戶役政、就業服務及職業訓練等資訊系統 相關資料(查詢之資料將依個人資料保護法相關規定處理保管)。
6. □ □ 目前投保在工會、農會、漁會、裁減續保或職災續保。
若勾選「是」，且目前確實無工作，並請續填第 7 項。
7. 本人於 年 月 日起至 年 月 日止有下列情形，但確實無工作：
□投保於職業工會 □投保於農會 □投保於漁會
□投保裁減續保 □投保職災續保
臨時工作津貼
8. 本人確實瞭解於領取津貼期間已就業，含上工時間或非上工時間投保部分 工時，將依就業促進津貼實施辦法第 16 條規定，予以撤銷、廢止、停止或 不予給付臨時工作津貼。
職業訓練生活津貼
已報名參加 年 月 日至 年 月 日開辦之(訓練班次名稱)：
1
9. 本人於訓練期間若已就業、中途離訓或遭訓練單位退訓，瞭解不得領取該 訓練班次職業訓練生活津貼。
10.本人依就業促進津貼實施辦法領取職業訓練生活津貼期間，未領取就業保 險法之失業給付或職業訓練生活津貼。
11.本人不具有非自願離職身分，無需優先請領就業保險法職業訓練生活津貼。
（系統會持續勾稽至結訓後 2 年，若發現有違反規定之情形，將依規定，撤 銷及追繳已領取之津貼。）
12.本人自本次開訓日起往前推算 2 年內，合併領取「就業保險法」及「就業促 進津貼實施辦法」所定之職業訓練生活津貼：
□未超過 6 個月（一般特定對象身分參訓者）
□未超過 12 個月（身心障礙者身分參訓者）
以上填寫資料屬實，如有不實經撤銷，本人同意依就業促進津貼實施辦法 第 28 條規定繳回已領取之津貼款項，並負一切法律責任。特此切結為憑。
立切結書人： (簽名或蓋章) 身分證統一編號：
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法定代理人(父母或監護人)： (簽名或蓋章) 身分證統一編號：
聯絡電話：
聯絡地址：
中華民國 年 月 日
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