學生回家填寫版 學生回家填寫版 學生回家填寫版 學生回家填寫版
(請與請與請與「請與「「正式申請書「正式申請書正式申請書正式申請書」」」」寄回本會寄回本會寄回本會寄回本會，，，，無繳交者恕不接受申請無繳交者恕不接受申請無繳交者恕不接受申請無繳交者恕不接受申請)
★ 請家長主動且同意提供表列請家長主動且同意提供表列請家長主動且同意提供表列「請家長主動且同意提供表列「「「各項填寫資料各項填寫資料各項填寫資料、各項填寫資料、、相關證明文件、相關證明文件相關證明文件相關證明文件」，」，」，」，如不同意者請勿申請如不同意者請勿申請如不同意者請勿申請如不同意者請勿申請。。。 。
★ 表列之資料與證明表列之資料與證明表列之資料與證明，表列之資料與證明，，，本會僅作助學金審查本會僅作助學金審查本會僅作助學金審查本會僅作助學金審查/本會聯繫之用本會聯繫之用本會聯繫之用，本會聯繫之用，，，不作其他用途不作其他用途不作其他用途不作其他用途。。。。
★ 由學校彙整後由學校彙整後，由學校彙整後由學校彙整後，，，由老師進行由老師進行由老師進行「由老師進行「「「線上填報線上填報線上填報→線上填報→→列印正式申請書→列印正式申請書列印正式申請書列印正式申請書→→→參閱→參閱參閱參閱 校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料」校方郵寄資料」」。」。。。 步驟一步驟一
步驟一步驟一：：：：填寫申請人基本資料填寫申請人基本資料填寫申請人基本資料 填寫申請人基本資料 戶號
(請查看「左斜上方」號碼) 身份類別 □ 一般生
□ 身心障礙 □ 重大傷病(含癌) 請繳證明
本人本人本人
本人與家長與家長與家長已與家長已已同意提供已同意提供同意提供同意提供「「「申請「申請申請人資料申請人資料人資料////家屬資料人資料 家屬資料家屬資料家屬資料////家長繳交證明家長繳交證明家長繳交證明」家長繳交證明」」給」給給給予本予本予本予本學期王品戴水助學金專案審核使用學期王品戴水助學金專案審核使用學期王品戴水助學金專案審核使用學期王品戴水助學金專案審核使用。。。。不同意者請勿簽名不同意者請勿簽名不同意者請勿簽名不同意者請勿簽名
申請人姓名 出生 民國 年 月 日 身分證號碼 性別 □ 男 □ 女
班級 年 班 導師 導師行動電話
申請人聯絡電話 ( ) 行動電話 (擇其一) 申請人通訊地址
步驟二步驟二
步驟二步驟二：：：：填寫申請人家屬資料填寫申請人家屬資料填寫申請人家屬資料 填寫申請人家屬資料
★主要請填寫:父母、兄弟姐妹、祖父母、或其他養育人
1.請告知導師：請家長主動清楚告知家庭成員狀況，以利導師填寫「家庭狀況描述」
2.身份類別填寫選項身份類別填寫選項身份類別填寫選項：身份類別填寫選項：：：1.無無無無 2.外籍人士外籍人士外籍人士外籍人士 3.原住民原住民原住民原住民 4.身心障礙身心障礙身心障礙 5.重大傷病身心障礙 重大傷病重大傷病重大傷病(含癌含癌含癌含癌) (注意注意注意：注意：：填寫：填寫填寫填寫「「「「4.身心障礙身心障礙身心障礙身心障礙 5.重大傷病者重大傷病者重大傷病者」，重大傷病者」，」，」，請繳交證明影本給導師請繳交證明影本給導師請繳交證明影本給導師請繳交證明影本給導師) NO. 稱謂 姓名 身份類別
(填碼)
身障/醫療 證明繳交
(有繳請打勾)
存 殁 年
齡 教育
程度 是否
在學 就業
狀況 職業 月收入 (必填) 1
2 3 4
★此表填滿時，導師可自行製表給予續填。
★★★家長繳交家長繳交家長繳交家長繳交證明證明證明證明★★★
全部證明請由家長主動同意提供 全部證明請由家長主動同意提供 全部證明請由家長主動同意提供
全部證明請由家長主動同意提供，，，，本會主要以審核為用途本會主要以審核為用途本會主要以審核為用途本會主要以審核為用途，，，，不作不作不作不作其他使用其他使用其他使用。其他使用。。 。 本欄為必繳交本欄為必繳交本欄為必繳交本欄為必繳交
·檢附 證明文件
(請擇一) (可複選)
□低收入 份
□中低收 份
□特殊 境遇 份
□清寒證 份
□醫療證 份
□災害證 份
□變故證 份
全戶戶籍謄本影本(含記事) 注意繳交戶口名簿者：
審核列為繳交謄本之後
學生照片一張(格式不拘) 證明繳交 共 份
·說明
1. 醫療證明：如身心障礙手冊、重大傷病卡、醫療診斷證明書等。
2. 災害證明：如火災等重大災害證明。
3. 變故證明：如死亡證明書、服刑等。
4. 以上證明：接受影本。
★★★校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料★★★
·郵寄郵寄郵寄 郵寄 應檢附資料 應檢附資料 應檢附資料 應檢附資料
共 共 共 共 5 項項項項
□1.學生助學金申請書(2 張) (線上填寫列印之表單)
□2.學生回家填寫版(1 張)
□3.在學證明 或 學生證影本
□4.全戶戶籍謄本影本 (含記事)-優先審核 繳
繳 繳
繳戶口名簿者戶口名簿者戶口名簿者-審核列為戶口名簿者審核列為審核列為後審核列為後後 後
□5.檢附證明文件 (上欄勾選之各項證明文件)
最新版
導師說明填寫版 導師說明填寫版 導師說明填寫版 導師說明填寫版
(此單請老師進行線上填報 此單請老師進行線上填報 此單請老師進行線上填報 此單請老師進行線上填報， ， ，無需寄回 ， 無需寄回 無需寄回本會 無需寄回 本會 本會) 本會
★ 請導師填寫請導師填寫請導師填寫「請導師填寫「「「導師說明填寫版導師說明填寫版導師說明填寫版導師說明填寫版」，」，」，」，清楚說明推廌之申請人家庭狀況清楚說明推廌之申請人家庭狀況清楚說明推廌之申請人家庭狀況清楚說明推廌之申請人家庭狀況，，，，以利本會瞭解家庭以利本會瞭解家庭以利本會瞭解家庭以利本會瞭解家庭。。。 。
★ 由學校彙整後由學校彙整後，由學校彙整後由學校彙整後，，，由老師進行由老師進行由老師進行由老師進行「「「「線上線上線上線上填報填報填報填報→→→→列印正式申請書列印正式申請書列印正式申請書列印正式申請書→→→→校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料」」」」。。。 。
★「「「「校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料校方郵寄資料」」」」請參閱上表底端請參閱上表底端請參閱上表底端，請參閱上表底端，，共，共共共 6 項項項項((((另另另另含助學金郵寄清冊含助學金郵寄清冊含助學金郵寄清冊----參閱手冊含助學金郵寄清冊參閱手冊參閱手冊參閱手冊 P12)，，請郵寄回本會進行審核作業，，請郵寄回本會進行審核作業請郵寄回本會進行審核作業。請郵寄回本會進行審核作業。。。 步驟三
步驟三 步驟三
步驟三：：：：導師說明申請人家庭狀況導師說明申請人家庭狀況導師說明申請人家庭狀況 導師說明申請人家庭狀況 申請人養育親屬 □ 無親 □ 單親 □ 雙親
□ 祖親 □ 親友 主要養育人稱謂
檢附證明文件(可複選) □低收入 □中低收 □特殊境遇證□清寒證 □災害證
□醫療相關證 □災害證 □變故證 □無證明(請填導師說明事件證明) 家庭狀況描述
家庭狀況描述 家庭狀況描述 家庭狀況描述
★
★★
★填寫注意事項填寫注意事項填寫注意事項：填寫注意事項：：：
1.描述對象：以學生回家填寫版中「申請人家屬資料」之成員為主。
2.請導師務必清楚詢問家長家庭狀況，以達「學生回家填寫版」 、「導師說明填寫版」相符。
申請人近況 申請人近況申請人近況 申請人近況
請要述請要述請要述
請要述個案狀況：(各約 25 字即可) EX.身體、學習、心理、特殊身分等
1. 約 25 字即可
2. 約 25 字即可
家庭成員狀況 家庭成員狀況家庭成員狀況 家庭成員狀況
請要述 請要述請要述
請要述成員狀況：(各約 25 字即可) EX.身體、學習、心理、特殊身分等
1. 約 25 字即可
2. 約 25 字即可
經濟狀況 經濟狀況經濟狀況 經濟狀況
請要述 請要述請要述
請要述經濟狀況：(各約 25 字即可) EX.收入、職業、必要支出等
1. 約 25 字即可
2. 約 25 字即可 導師說明導師說明導師說明
導師說明事件事件事件事件證明證明證明證明 提醒您：
1. 此欄於系統上可填 (請參閱操作手冊 P9 之四) 2. 導師若無法線上填寫，可
直接書寫於此欄，再黏貼 於正式版學生助學金申請 書「導師說明事件證明」
欄位上。
(請參閱操作手冊 P10)
若欲黏貼，可由此線撕下黏貼於「正式」學生助學金申請書上(請參閱手冊 P10)
備註備註
備註備註：：：：學生回家填寫版學生回家填寫版學生回家填寫版學生回家填寫版＋＋＋＋導師說明填寫版導師說明填寫版導師說明填寫版導師說明填寫版＝＝＝＝線上填報線上填報線上填報線上填報【【【【學生助學金申請書學生助學金申請書學生助學金申請書學生助學金申請書】】】(參閱操作手冊】參閱操作手冊參閱操作手冊參閱操作手冊 P7~P9) 2013.09 版
