目前心房顫動患者合併抗血小板藥物和抗凝血劑治療的醫學證據

目前心房顫動患者合併抗血小板藥物和 抗凝血劑治療的醫學證據

黃天祈¹　　林宗憲^1,2　　溫文才^1,2　　賴文德^1,2　　許勝雄^1,2

1高雄醫學大學附設醫院　心臟血管內科

2高雄醫學大學醫學院　內科學科

摘　要

心房顫動患者中風機會、中風嚴重度都比無心房顫動的患者來得高，歐洲心臟學會 2010 年以及美國心臟學會 2014 年的指引，一致建議針對非瓣膜性心房顫動患者使用 CHA₂DS₂- VASc score 來評估中風危險的程度，若大於等於 2 分則需要使用抗凝血劑治療。然而心房顫 動患者合併有冠狀動脈疾病者不少見，若曾接受經皮冠狀動脈介入性治療或發生心肌梗塞，

必須合併使用抗血小板藥物，因此會增加患者出血的風險，然則若減少其中一種藥物則可能 增加患者血管再栓塞的危險。本篇參考美國和歐洲的心房顫動指引，其中 2014 年美國心房顫 動指引建議心房顫動且 CHA2DS₂-VASc score ≧ 2 的患者若有接受冠狀動脈疾病的治療，應使 用 clopidogrel 和口服 Vitamin K 抗凝血劑，而 aspirin 則不建議。至於新一代抗凝血劑如何搭配 抗血小板藥物使用，目前美國和歐洲指引都沒有給予明確的建議和搭配方式。另外 PIONEER AF-PCI 和 RE-DUAL 試驗正在進行中，希望能給予我們更清楚的答案。

關鍵詞：心房顫動(Atrial fibrillation)

抗血小板藥物(Antiplatelet agents) 抗凝血劑(Anticoagulant)

前　言

眾所皆知，心房顫動患者中風的機會比無 心房顫動的患者來得高 5 倍¹，且中風的嚴重 度增加，以及相對於無心房顫動的中風，30 天 內的死亡率亦增加 (25% 比 14%)²。非瓣膜性心 房顫動患者，Gage 氏於 2001 年曾率先提出使 用 CHADS₂ score 來評估是否要使用抗血小板藥 物或抗凝血劑³，而在歐洲心臟學會 2010 年以 及美國心臟學會 2014 年的指引，一致建議針對

非瓣膜性心房顫動患者使用 Lip 等人於 2009 年 所提出的 CHA₂DS₂-VASc score⁴來評估，更能 針對中風的危險做出分析，大於等於 2 分一致 建議單靠抗血小板藥物並不足夠，必需使用抗 凝血劑治療 (Class I)，而 0~1 分在美國 2014 年 版 則 不 需 要 治 療 (0 分：Class IIa、1 分：Class IIb)⁵。除了傳統的抗凝血劑 warfarin 之外，目前 也有新一代的抗凝血劑 (New oral anticoagulants, NOAC) 正在如火如荼地研究和上市而可供選 擇 用 於 CHA₂DS₂-VASc score ≧ 2 的 患 者，

聯絡人：林宗憲　通訊處：80708 高雄市三民區自由一路 100 號　高雄醫學大學附設中和醫院心臟血管內科

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例 如 dabigatran、rivaroxaban、apixaban、 或 edoxaban。

心 房 顫 動 患 者 合 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 者 不 在少見，然而由於冠狀動脈疾病若合併使用經 皮冠狀動脈介入性治療 (percutaneous coronary intervention， 簡 稱 PCI) 及 支 架 置 放 (coronary stenting)，必須同時使用兩種抗血小板藥物，

包 括 aspirin 和 P₂Y₁₂-ADP 受 體 拮 抗 劑 ( 例 如 clopidogrel, prasugrel 或 ticagrelor)，在 2011 年美 國心臟學會的經皮冠狀動脈介入性治療指引更 提到，若患者無法使用兩種抗血小板藥物，就 不建議支架的置放 (Class III)⁶。

若同時使用兩種抗血小板藥物和之前即在 使用的抗凝血劑，三藥併用 (triple therapy) 會增 加患者出血的風險，然則若減少其中一種藥物 改為兩藥併用 (dual therapy)，則會增加患者血管 再栓塞的機會，底下將逐步探討目前所建議的 合併治療方式。

心 房 顫 動 患 者 有 栓 塞 危 險 因 子：

Warfarin

Clopidogrel + aspirin (ACTIVE W trial)

ACTIVE W這個試驗，一開始是因為 warfarin 需要頻繁監測血中濃度，而抗血小板藥物不用監 測而有的想法。此試驗為大型雙盲，於 6706 位 心房顫動的患者進行試驗，這些患者至少有其中 一項危險因子，例如年齡 >75 歲、高血壓、中風 病史、非中樞神經栓塞、左心室收縮分率 <45%、

周邊血管疾病，若年紀在 55-74 歲且無上述危 險因子，則至少有糖尿病併藥物控制或冠狀動 脈疾病。這群患者隨機分配使用 clopidogrel 合 併 aspirin 或 是 單 獨 使 用 warfarin，追 蹤 超 過 一 年半後顯示，使用兩種抗血小板藥物無論於中 風、心肌梗塞、非中樞神經栓塞、血管原因而死 亡的比例都遠比 warfarin 來得高 (p=0.0003)，而 出血的比例也明顯增加 (p=0.001)，特別是小出 血 (p=0.0009)。研究上顯示在心房顫動的患者，

warfarin 是遠優於 clopidogrel 合併 aspirin，也告 訴我們在心房顫動且有栓塞危險因子的患者，

至少 warfarin 是必要的⁷。

心房顫動合併經皮冠狀動脈介入性 治療的患者是否該三者併用：Clopi-

dogrel + warfarin 優於 clopidogrel + aspirin + warfarin (WOEST trial)

經皮冠狀動脈介入性治療或心肌梗塞的患 者必須使用兩種抗血小板藥物，為了解決併用 抗血小板藥物和抗擬血劑的難題，在 Lamberts 氏 的 回 溯 性 研 究 中 收 集 了 12165 個 心 房 顫 動 且 因 心 肌 梗 塞 或 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 的 患 者， 分 別 接 受 aspirin、clopidogrel、warfarin 的 單 用、 任 一 兩 藥 使 用 或 三 者 併 用。 結 果 顯 示，相對於三者併用，clopidogrel 併 warfarin、

aspirin 併 warfarin、aspirin 併 clopidogrel 皆無統 計意義的心血管事件差異 ( 風險比分別為 0.69、

0.96、1.17； 信 賴 區 間 分 別 為 0.48-1.0、0.77- 1.19、0.96-1.42)， 但 是 aspirin 併 clopidogrel 有 較 高 的 中 風 機 會 ( 風 險 比 1.50；95% 信 賴 區 間 1.03-2.20)， 而 aspirin 併 warfarin 或 是 aspirin 合 clopidogrel 相對於三者併用有著較高的死亡率 ( 風險比：1.52、1.60, 95% 信賴區間：1.17-1.99、

1.25 to 2.05)。 另 外 出 血 部 分，clpidogrel 併 warfarin 相對於三者併用並無顯著差異 ( 風險比 0.78；95% 信賴區間 0.55-1.12)，但是 aspirin 併 warfarin 或是 aspirin 併 clopidogrel 則相對於三者 併用較低 ( 風險比：0.69、0.48, 95% 信賴區間：

0.53-0.90、0.38 to 0.61。這篇研究顯示，因為可 以在不增加出血的前提下，維持較少的心血管事 件、中風機會或死亡率，clopidogrel 併 warfarin 相對於三者併用或其他組合較被推薦⁸。

WOEST 隨機試驗於 2013 年發表於 Lancet，

針對 15 家比利時和荷蘭的醫院針對有使用抗凝 血劑 (INR 控制於 2.0) 及經皮冠狀動脈介入性治 療的 573 位患者，隨機分配到服用 clopidogrel 或 是服用合併 aspirin 及 clopidogrel，結果發現一年 內出血的機會分別為 19.44%:44.4% (P<0.0001)，

總死亡率分別為 2.5%:6.3% (p=0.027)，但是心因 性死亡 (p=0.207) 或非心因性死亡 (p=0.069) 則沒 差。然而心肌梗塞、再次經皮冠狀動脈介入性 治療、中風、支架再栓塞則皆無顯著差異。研 究上顯示使用 warfarin 併 clopidogrel 優點等同於

warfarin 併 clopidogrel 併 aspirin，卻又能大幅減 少出血的事件。⁹

三 者 併 用 轉 為 可 行 的 方 式： 控 制

INR

(CHADS

2

)

三者併用可以減少栓塞但增加出血機會，

那麼如何減少出血機會呢？第一個想法是控制 INR 是否可行。Rossini 氏於 2008 年所做的前瞻 性研究，雖然不是完全針對心房顫動，但是收 案含 102 個必須使用 warfarin ( 排除金屬瓣膜 ) 的 患者，在置放支架後分別使用 warfarin 併 aspirin 與 clopidogrel 或只有使用兩種抗血小板藥物，追 蹤 18 個月後，發現 INR 若控制在 2-2.5 則出血 事件無顯著差異 (4.9%:4.9%)，但若 INR>2.6 的 患者，則出血機會明顯上升 ( 危險比 19.2、信賴 區間 4.3-44.6、p=0.0003)¹⁰。

第 二 個 想 法 是 如 果 三 者 併 用 僅 限 於 較 高 風 險 的 患 者 是 否 較 好。 在 Sambola 所 發 表 的 MUSICA 前 瞻 性 研 究， 則 是 針 對 本 身 有 服 用 抗凝血劑的 405 位患者，在接受經皮冠狀動脈 介入性治療或支架置放後，分別接受抗凝血劑 併兩種抗血小板藥物、抗凝血劑併一種抗血小 板藥物或是只用兩種抗血小板藥物，追蹤 180

天，結果顯示在中度 (CHADS₂:2-3 或有肺栓塞 或左心室血栓 )/ 高度 (CHADS₂>3、金屬瓣膜、

中風 ) 栓塞風險的患者，三者併用可以得到不增 加的出血事件 (p=0.419)、並且相較於其他兩者 確實有較低的心血管事件 (p=0.006)，因此建議 在栓塞風險較高 (CHADS₂≧ 2) 的患者身上可考 慮三者併用¹¹。

2010

2014

在 前 文 引 用 了 許 多 的 研 究 並 且 各 有 利 與 弊，接著是探討指引的部分。在 2010 年歐洲心 臟學會心房顫動指引中，根據 HAS-BLED 分級 並建議如表所示，在 2012 年更新版的文中亦維 持不變 ( 表一 )。

然而在美國 2014 年心房顫動指引則大幅 簡化且有所不同，引用之前 Dewilde 的研究結 果⁹，裡面提到心房顫動的患者若需置放心血管 支架，應優先考慮置放裸金屬支架來減少同時 使用兩種抗血小板藥物的時間 (Class IIb)，並且 提到 CHA₂DS₂-VASc score ≧ 2 的患者若有接受 冠狀動脈的介入性治療，應使用 clopidogrel 和口 服抗凝血劑，而 aspirin 則不建議 (Class IIb)。

表一：2010年歐洲心臟學會心房顫動指引對於有冠狀動脈患者治療的建議

出血機會 心導管治療類型 支架 建議治療

low or intermediate risk (0-2 分 )

選擇性 裸金屬支架

(bare metal stent, BMS)

(1) Aspirin+clopidogrel+warfarin 1 個月 (INR:2-2.5)

(2) 接著 warfarin(INR:2-2.5)+clopidogrel or aspirin 維持至 1 年 (3) 之後 warfarin 單用 (INR:2-3)

選擇性 塗藥支架

(drug-eluting stent, DES)

(1) Aspirin+clopidogrel+warfarin 使用 3 (-olimus 類 ) 至 6 (paclitaxel) 個月 (INR:2-2.5)

(2) 接著 warfarin (INR:2-2.5)+clopidogrel or aspirin 維持至 1 年 (3) 之後 warfarin 單用 (INR:2-3)

急性冠心症 裸金屬 / 塗藥支架

(1) Aspirin+clopidogrel+warfarin 使用 6 個月 (INR:2-2.5) (2) 接著 warfarin (INR:2-2.5)+clopidogrel or aspirin 維持至 1 年 (3) 之後 warfarin 單用 (INR:2-3)

high risk ( ≧ 3 分 ) 選擇性 裸金屬支架 (1) Aspirin+clopidogrel+warfarin 2-4 週 (INR:2-2.5) (2) 之後 warfarin 單用 (INR:2-3)

急性冠心症 裸金屬支架 (1) Aspirin+clopidogrel+warfarin 使用 4 週 (INR:2-2.5) (2) Warfarin (INR:2-2.5)+clopidogrel or aspirin 維持至 1 年 (3) 之後 warfarin 單用 (INR:2-3)

384

新 型 口 服 抗 凝 血 劑

(new oral anti- coagulants; NOAC)

(dabigatran)、

Xarelto

(rivaroxaban)、Eliquis

(apixaban)

新 型 口 服 抗 凝 血 劑 合 併 抗 血 小 板 藥 物 的 研究還在進行中，目前惟一有證據可和抗血小 板 藥 物 使 用 的 藥 物， 僅 RE-LY 試 驗 有 提 到 使 用 dabigatran 110 mg (1 天 2 次 ) 或 150 mg (1 天 2 次 ) 的患者相較於使用 warfarin 的患者有略多 但無統計意義的心肌梗塞機會 ( 分別為 0.82%, 0.81%, 0.64%，110 mg 的 p 值 =0.09，150 mg 的 p 值 =0.12)。 該 族 群 患 者 分 別 有 使 用 aspirin、

clopidogrel 或兩者併用¹²。雖然 rivaroxaban 2.5 mg 或 5 mg (1 天 2 次 ) 也有研究顯示對於急性冠 心症患者有幫忙¹³，但是 rivaroxaban 用在心房 顫動的劑量需為 20 mg 則無相關研究。Apixaban 的 研 究 顯 示 使 用 預 防 中 風 的 劑 量 5 mg (1 天 2 次 ) 在 急 性 冠 心 症 的 患 者 並 且 合 併 aspirin 及 clopidogrel，心血管事件無法減少並增加大出血 的機會 ( 風險比 2.59、95% 信賴區間 1.50-4.46、

p=0.001)¹⁴。

心房顫動合併經皮冠狀動脈介入性 治療的患者：新型抗血小板藥物如

Brilinta

(ticagrelor)

Effient

(pra- sugrel)

Prasugrel 或 ticagrelor 這 2 個 藥 物 分 別 在 TRITON-TIMI 38¹⁵和 PLATO¹⁶被 證 實 在 急 性 心肌梗塞效果優於 clopidogrel，雖這兩種藥物 並未如同 clopidogrel 在預防心房顫動引起的中 風有研究的證據 (ACTIVA A¹⁷、ACTIVE W⁷)，

但是在急性冠心症或心絞痛經塗藥支架置放，

合併心房顫動、左心室血栓、機械性瓣膜、肺 栓 塞 或 深 層 靜 脈 栓 塞 而 使 用 三 者 併 用 的 患 者 (aspirin, clopidogrel, warfarin)，使用 prasugrel 來 代替 clopidogrel，結果會增加大出血和小出血的 機會，卻不會改善中風、支架栓塞、或心肌梗 塞的機會¹⁸。Ticagrelor 部分，目前也有類似的 大型隨機試驗正在進行中 (NCT02206815)，預計

收案至 2016 年，針對心房顫動並接受冠狀動脈 介入治療的患者，比較 ticagrelor + warfarin 或是 clopidogrel + aspirin + warfarin，經 1.5 年後，何 者會有較低的出血機會。

2013

(new oral anticoagulants; NOAC)

美 國 心 臟 學 會 的 2014 心 房 顫 動 指 引⁵在 這個部分仍提到證據不足無法建議，但是歐洲 心臟學會於 2013 年已有較詳細的指引可供參 考¹⁹，雖然仍傾向未有足夠定論。

( 圖 一 ) 和 ( 表 二 ) 為 歐 洲 心 臟 學 會 2013 年 關於心房顫動患者已有使用 NOAC 患者，若發 生急性冠心症的處置流程圖，以及血管處置部 分的補充說明。建議先停 NOAC，若是 ST 上升 之心肌梗塞建議做緊急經皮冠狀動脈擴張術優 於血栓溶解術，若為非 ST 上升之心肌梗塞則 需等 NOAC 藥效過後方可施行血管攝影。高出 血 風 險 者 建 議 先 單 用 aspirin，clopidogrel 不 被 建議，低出血風險者仍需使用兩種抗血小板藥 物，aspirin 必備外，需加上 ticagrelor、prasugrel 或 clopidogrel( 其中 ticagrelor 或 prasugrel 較被建 議 )。之後穩定性若要加回 NOAC，需視出血和 栓塞可能而調整劑量。

( 圖 二 ) 和 ( 表 三 ) 則 為 歐 洲 心 臟 學 會 2013 年關於已經有冠心症患者，若發生新的心房顫 動的治療建議，也有包含 NOAC 的部分。冠心 症為最近一年之內，CHA₂DS₂-VASc score ≧ 2 分、HAS-BLED ≧ 3 分 且 為 輕 度 / 中 度 栓 塞 風 險之患者，若無置放塗藥支架，1-3 個月後可單 線用 Vitamin K 抗凝血劑，若有置放塗藥支架則 至少要等到 6 個月以上才能使用 Vitamin K 抗凝 血劑，而高栓塞風險患者又 HAS-BLED<3 分則 可考慮再加上 clopidogrel。冠心症大於一年則 單線用 Vitamin K 抗凝血劑而不用任何抗血小板 藥物，NOAC 若要當替代選擇則以 dabigatran 優 先。

目前在這個領域上仍有新的研究，例如知 名的 PIONEER AF-PCI 試驗，針對心房顫動且有 支架置放的患者，使用 rivaroxaban 併用 aspirin

與 clopidogrel。另外尚有 RE-DUAL PCI 試驗，

針對心房顫動且有接受經皮冠狀動脈介入術的 患 者， 比 較 使 用 dabigatran 加 上 clopidogrel 或 ticagrelor 與三種藥物併用 (aspirin 併 warfarin 併 clopidogrel/ticagrelor) 的效果。

亞洲族群的心房顫動患者於治療上 的差異

合併抗血小板及抗凝血藥物的研究其實不 多，而亞洲族群的相關資料又更少。由北京安貞 醫院費氏所發表的前瞻性研究，共有 622 位心房

顫動經塗藥支架置放的患者，比較出院時已使 用抗血小板藥物的狀況下，有無使用抗凝血劑 的差異 (INR 控制在 1.8~2.5)，結果發現有使用抗 凝血劑的患者，有稍高的出血機會 (p=0.035)、

較低的心臟或腦血管事件 (p=0.007)、較低的中 風機會 (p=0.029) 和無差別的總死亡率、心肌梗 塞、以及支架栓塞的機會²⁰。

另 外 由 京 都 大 學 後 藤 氏 所 做 的 回 溯 性 研 究，次族群中共收錄 1057 位做過第一次冠狀 動脈介入治療合併心房顫動的患者，必須使用 抗血小板藥物。經過五年的追蹤，相較於出院 表二：歐洲心臟學會2013年關於心房顫動併使用NOAC患者，若有急性冠心症關於血管處置的補充說明

1. 若患者的血管可執行經皮冠狀動脈介入術 (a) 建議橈動脈介入

(b) 如果符合只用氣球擴張的適應症，能不用支架就不用，減少三者藥物併用的機會 (c) 儘量放置裸金屬支架，減少兩者或三者藥物併用的時間

(d) 需開始針劑抗凝血劑 ( 不管 NOAC 的最後一劑為何時 )

(e) Bivalirubin 半衰期短且出血機會低，可在心導管過程術中給予，術後則停用 (f) 避免使用 glycoprotein IIb/IIIa

2. 若患者的血管有多處需要被處理，建議冠狀動脈繞道手術，減少三者藥物併用的時間 處置流程圖

心房顫動使用NOAC患者有急性冠心症，停止NOAC 1.重新開始使用NOAC，需視出血和栓塞機會而減量。

2.Prasugrel/ticagrelor和warfarin/NOAC合併治療，需要更多研究結果

出血風險評估

非高出血風險

低劑量Aspirin(起 始150-300mg，

維持每天75- 100mg)，並搭配

下述ADP受體拮 抗劑

較建議 ticagrelor或

prasugrel

替代可用 clopidogrel

高出血風 險

單用aspirin，

不建議 clopidogrel

區分冠心症類型

ST上升的心肌梗塞

緊急經 皮冠狀 動脈(較

建議)

若只能用血栓 溶解術，要等 NOAC效果過後

再用heparin或 enoxaparin

非ST上升的心肌梗塞

血管攝影需等 NOAC效果過後，

針劑抗凝血劑偏 好heparin或

bivalirudin

圖一：歐洲心臟學會2013年關於心房顫動併使用NOAC患者，若有急性冠心症的處置流程圖。

386

沒加上抗凝血劑，出院有用抗凝血劑的患者有 較低的心肌梗塞 (p=0.001)，較低的支架再栓塞 (p=0.03)，對於 總 死 亡率、大 出 血、 缺 血 或 出 血性中風則均無影響。但是也發現在使用口服 抗凝血劑的患者中，若能有 65% 以上的時間將 INR 能 控 制 在 1.6~2.6 之 間， 不 但 有 益 於 預 防 缺血性中風 (p=0.01) 和改善總死亡率 (p=0.02)，

甚 至 連 大 出 血 機 會 都 有 無 統 計 意 義 的 下 降 (p=0.06)，且不增加出血性中風的機會²¹。

結語

心 房 顫 動 且 CHA₂DS₂-VASc score ≧ 2 的 患者若有接受冠狀動脈的介入性治療，可能可 以考慮只使用 clopidogrel 和 warfarin。至於新一 代抗凝血劑如何搭配抗血小板藥物使用，雖然 目前美國和歐洲指引都沒有給予肯定的建議和 搭配方式，希望 PIONEER AF-PCI 和 RE-DUAL PCI 試驗的研究結果出來後，能給予我們更多的 答案。

表三：冠心症合併新的心房顫動(配合NOAC使用) 1. 最近一年內的冠心症

(a) NOAC 若要用，雖然會小量但無統計意義地增加心肌梗塞的風險，仍然優先建議使用 dabigatran。

(b) Dabigatran 若要用，建議 110 mg，並搭配低劑量 aspirin 或 clopidogrel。

(c) 在心房顫動的患者身上，低劑量的 rivaroxaban (2.5 mg 或 5 mg，1 天 2 次 ) 結合兩種抗血小板藥物並沒有研究 2. 大於一年的冠心症

(a) 對比於 warfarin，雖然 dabigatran 會稍微但無統計意義地增加心肌梗塞的風險，目前並不偏好使用哪一個 NOAC，

(b) 在患者有高栓塞風險伴隨低出血風險，如果要用 dabigatran，低劑量 (110 mg，1 天 2 次 ) 加上低劑量的 aspirin 可作 為一個選項 ( 若 aspirin 過敏可考慮 clopidogrel)

圖2. 歐洲心臟學會 2013 年關於冠心症合併新的心房顫動治療建議

新的心房顫動合併冠心症

最近一年內冠心症

CHA₂DS₂- VASc score

≧2分

輕度或中度栓塞 風險(GRACE risk<118) ，特別

是HAS-BLED≧3 分

無置放DES

1-3個月後 可單線用 Vitamin K 拮抗劑

置放DES

應於6個月 後方可單線 使用Vitamin

K拮抗劑

高度栓塞風險 (GRACE risk>118) ，特

別是HAS- BLED<3分

單一抗血小 板藥物(建議

clopidogrel)

CHA₂DS₂-VASc score≦1分且 Grace risk>118

可考慮用兩種抗 血小板藥物，而 不用抗凝血劑

大於一年的冠心症

Vitamin K拮 抗劑可單線 使用，而不 搭配抗血小

板藥物

NOAC可作 為Vitamin K拮抗劑之 外的有效 的、替代 的選擇

圖二：歐洲心臟學會2013年關於冠心症合併新的心房顫動治療建議。

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21. Goto K, Nakai K, Shizuta S, et al. Anticoagulant and anti- platelet therapy in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2014; 114:

70-8.

388

Update in the Combination of Antiplatelet and Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation

Tien-Chi Huang¹, Tsung-Hsien Lin^1,2, Wen-Chol Voon^1,2, Wen-Ter Lai^1,2, and Sheng-Hsiung Sheu^1,2

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital¹; Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, College of Medicine,

Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan²

The possibility and severity of stroke in patients with atrial fibrillation are higher than those without atrial fibrillation. Both European Society of Cardiology (ESC) and American Heart Association (AHA) guidelines recommend the CHA₂DS₂-VASc score to evaluate the risk of stroke for patients with the non-valvular atrial fibrillation. If the score is greater than or equal to 2 points, we should prescribe anticoagulant therapy. However, patients with atrial fibrillation and coronary artery disease are not uncommon. If they had ever received percutaneous coronary stenting or had a history of acute coronary syndrome, the guideline would suggest to combine two antiplatelet agents with anticoagulant which would increase the risk of bleeding. Discontinuation of one of 3 drugs may increase the risk of vascular thrombosis. The guideline favors the combination of clopidogrel and oral vitamin K antagonist in patients with CHA₂DS₂-VASc score ≧ 2 and coronary artery disease. As for how to combine the new oral anticoagulants with antiplatelet agents, the current AHA and ESC guidelines do not give clear recommendations. The ongoing PIONEER AF-PCI and RE-DUAL trials will answer the questions. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 381-388)