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申請人 E-MAIL:
申 請 人 姓 名
性 別
出生
日期 年 月 日 戶籍
地址
就 讀 學 校
校名 通訊
地址 科系
年級 申
請 人 學 年 度 平 均 成 績
學業成績 家屬
稱謂 姓名 年
齡 就業或就學狀況
入學
日期 民國 年 月 電話 手機
相片黏貼處 (務請黏貼)
檢 附 證 件
一、本申請書 二、自傳 三、切結書
四、學生證影本(或在學證明正本) 五、學年度(上、下學期)成績單正本 六、清寒證明或(中)低收入戶證明正本
操行情形
就讀師範等院校非公費學生者，請提出繳納學費證明文件影本。
此致 申請人 簽名及蓋章
財團法人永裕文教基金會 (務請簽名蓋章)
中 華 民 國 年 月 日 審查
結果
審查 意見
右列所填具之申請書及應檢附文件除作為審核獎助學金外，本會不作其他用途且不予退還。不全或逾期者，恕不受理。
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