入院病歷（Admission Note）
(一) 入院病史的收集
病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病 歷資料時 ， 可進行啟發 ， 但切忌主觀片面和暗示。詢問病史時要關心患者，有同理心獲取患 者信任和合作，而且注意病人的隱私。詢問時既要全面性又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入 為主。
一般項目：
姓名、性別、年齡，婚姻、種類、民族、職業、出生地、現住址、工作單位、電話、入 院時間、記錄時間、病史敘述者 (註明可靠程度) 。
填寫要求：
1. 職業應寫明具體工作類別 ， 如公務員 (文書)、待業、教師、退休教師等 ， 不能籠統地寫為工人、副理等。
2. 入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
3. 病史敘述者 ; 成年患者由本人敘述 ; 神志不清者要寫明代訴人姓名及與 患者的關係等。
主 訴 (Chief comp1aint)：
1. 主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質、程度或部 位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭。
2. 不以診斷或檢驗結果為主訴內容 ( 確無症狀者例外 )。主訴多於一項時，
可按主要次要或發生時間的先後分別列出。
現病史 (Present i11ness)：
現病史是病史的主體。以主訴為中心，按症狀出現的先後，詳細記錄從發病到就診時疾 病的發生、發展及其變化的經過和歷次診療情況，而且包括就醫經過及治療狀況。現病 史的收集，其實也是鑑別診斷的開始。其內容主要包括：
1. 起病情況：
發病於何時、何地、如何起病。起病的緩急，發病的可能原因和誘因 (必要時包 括起病前的一些狀況 )
2. 主要症狀的發生和演變過程：
(1) 主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度、持續時間、
緩解或加劇的因素及其演變過程之詳細描述、直至入院為止。
(2) 對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發 時的情況和重大變化以及最近一次發作直至入院的情況。
3. 伴隨症狀：
伴隨症狀與主要症狀之間的相互關聯與其發生時間特點和演變情況。對具有鑑別 診斷意義的重要陰性症狀和體徵也應加以記載。
4. 診治經過：
曾在何時何地就診，診斷為何病，做過何種重要檢查，接受那些治療，效果如何，
有無不良反應，應重點加以記錄。對曾用過的重要特殊藥物要記明用法、劑量和 所用時間。
5. 一般情況：
發病以來的一般情況，應簡要記述患者食慾、食量、睡眠、體力狀況、體重變化、
何時無法工作或臥床。
6. 與現病有關的病史：
風濕性心瓣膜病患者的現病史應從風濕熱患病時開始，心肺病合併感染患者的現 病史要從慢性支氣管炎發病時開始。不論有關病史年月多久，仍屬現病史。
既往史 (Past history)
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，其內容主要包括：
1. 既往一般健康狀況。
2. 有無患過傳染病、地方性疾病 (如烏腳病)和其他重要內科疾病，發病日 期、使用藥物及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷確定者可用病名 ; 對診斷不肯定者，簡述其症狀。
3. 有無預防接種、外傷、手術史（應包括手術原因、病理檢查結果及手術時 間）。
過敏史 (A11ergy history)
藥物、食物和其他接觸物之過敏史等 (包括時間、症狀及處理情形)。
藥物史 (Drug history)
長期用藥史、維他命、健康食品或補品等 (包括藥名、劑量和所用時間)。
系統回顧 (Systemic review)
按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病 ， 這是病歷不可缺少的部分 ， 它可以幫助 醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過疾病 ， 以及這些已發生過的疾病與 本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
1. 呼吸系統 : 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
2. 循環系統 : 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓史等。
3. 消化系統 : 有無食慾改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、
黑便、黃疸史等。
4. 泌尿生殖系統 : 有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排 尿困難、腰痛、水腫 史等。
5. 造血系統:有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻出血、牙齦 出血史等。
6. 內分泌系統及代謝;有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、
多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。
7. 神經系統:有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、
性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
8. 肌肉骨骼系統:有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙孿、萎縮、癱瘓史，有無關節 腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
個人史
1. 出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區)，受 教育程度和業餘愛好等，運動習慣等。
2. 煙酒嗜好及其攝入量，有無其他嗜物和麻醉毒品攝入史。
3. 過去及目前職業、工作環境。須了解患者有無經常與有毒有害物質接觸 史，並應註明接觸時間和程度。
4. 是否患過下疳及淋病等性病。
5. 精神狀態有無重大精神創傷。
旅遊史 (Trave1 history)
有無出國(註明國家、時間、地點及旅遊概況)、有無至疫區。
接觸史 (Contact history)
最近是否去醫院(註明那一家醫院、做什麼事)，是否探病(病人有什麼病，是否發燒、有 什麼症狀)，親友是否有類似疾病症狀。
婚姻、月經及生育史
1. 結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時 間。
2. 女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、
閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：
）等。
白帶情況（多少及性狀
、 經量、顏色、有無經痛 或絕經年齡
、末次月經時間 天
月經週期 天
初潮年齡、 行經期 ( )
) (
) (
3. 已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱 史，計劃生育避孕藥等情況。男性患者有無生殖系統疾病。
家族史
1. 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺 傳有關的疾病，死亡者應註明死因及時間。
2. 有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等，如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
3. 有無傳染病史及與遺傳有關的疾病，必要時應繪出家系圖。
4. 必要時尚應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
5. 各專科應記載是否有與家族相關的特殊疾病，例如 B 型肝炎。
(二)身體或理學撿查
身體檢查必須仔細認真，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體徵。對病人 態度要和藹、嚴肅，手法須輕柔。注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，
先進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ;不要搬動過多，以免病情加重。其具體內容如下:
1. 生命體徵
體溫(T)(℃)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(mmHg)。
2. 一般狀況
發育(正常與異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫或輾轉不安 )，
步態，面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜)，神志(清晰、
模糊、昏睡、昏迷)，能否與醫師合作。
3. 皮膚及粘膜
顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、
淤點、淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛髮分布情況等，如有，應 記述部位，範圍 (大小)及形態等。
4. 淋巴結
全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、癭管、
疤痕等 )。
5. 頭部及其器官
(1) 頭顱 :大小、形態、有無壓痛、包塊，頭髮(量、色澤、分布、
禿發及斑禿)。
(2) 眼 :視力(必要時檢查)，眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水 腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜 (充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、混濁、反 射)，瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調節反應)。
(3) 耳 :聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
(4) 鼻 :有無畸形、鼻翼扇動、(nasa1 f1are)分泌物、出血、阻塞、副 鼻竇區壓痛。
(5) 口 :口腔氣味，唾液分泌，唇(畸形、顏色、 ? 疹、激裂、潰瘍、
口角偏斜 )，牙 (齲齒、缺齒、義齒、殘根)，牙齦(色澤、腫脹、
溢膿、出血、鉛線)，粘膜(發疹、潰瘍、出血)，舌(形態、舌質、
舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，扁桃體(大小、充血、分泌物、
假膜)，咽(色澤、分泌物、反射)，喉(發音清晰或嘶啞、喘鳴、
失音)。
6. 頸部
是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺 (大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)
7. 胸部
(1) 胸廓(對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、
深度)，有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描 述。
(2) 肺臟：
視診：呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻髮感。
叩診：叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音)，有無乾、濕性囉音及胸膜摩擦音，
語音傳導 (注意對稱部位)等。
(3) 心臟：
視診：心尖搏動(位置、範圍、強度)，有無心前區隆起。
觸診：心尖搏動(性質、位置、範圍、強度)，有無震顫(部位、期間)和心包摩 擦感。
叩診：心臟左、右濁音界(相對濁音界)，用各肋間距正中線的距離表示，並在 表下註明鎖骨中線到前正中線的距離。
聽診：心率，心律，心音(強度、分裂、P 2 與 A 2 的比較、額外心音、奔馬 律)，有無雜音 (部位、性質、時期、強度、傳導方向)和心包摩擦音。
8. 血管檢查
(1) 橈動脈:脈率，節律(規則或不規則、脈搏短絀)，有無奇脈、交替脈，
左右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。
(2) 周圍血管徵:有無毛細血管搏動、槍擊音、水衝脈。
9. 腹部
(1) 視診：外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，臍，有無皮疹、
條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張 (如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動 波、上腹部搏動。
(2) 聽診：腸鳴音(正常、增強、減弱或消失)，有無振水音、血管雜音。
(3) 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區 叩擊痛。
(4) 觸診：
腹壁 :腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態、
硬度、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。
肝臟 :大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少 厘米表示之)，質地，表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊 :大小，形態，有無壓痛。
脾臟 :大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示(圖 1)。
腎臟 :大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱 膨脹。
10. 肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛 ? 。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內 痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動 度等 )。指檢退出時應注意指套便染的顏色。
11. 外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
(1) 男性:陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，
精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
(2) 女性:必要時請婦科檢查。男醫師檢查時必須有女醫務人員陪同。
12. 脊柱及四肢
(1) 脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。
(2) 四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓 或肌張力增強，關節 (紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。
13. 神經系統
(1) 生理反射:角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，
膝腱反射，跟腱反射。
(2) 病理反射:巴彬斯基(Babinski)徵等。
(3) 腦膜刺激征:頸項強直，布魯辛斯基(Brudzinski)徵，克尼格(Kernig)徵。
(4) 必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
14. 專科情況
記錄專科疾病的特殊情況 (參見各專科病歷書寫要點)
血液腫瘤科病歷寫作要點
1.現病史(1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、
吞咽困難、嘔心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。
(2)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻出血，有無醬油色或葡萄酒色尿。
(3)有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。
(4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氦 基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸 血史，及過去化療情況。
2.過去史、個人史
患者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、
農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕微創傷後出血史，有無誘發 DⅠC 疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長